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La Malattia Renale Cronica

Obbiettivi del Corso1. Conoscenze di base di fisiopatologia2. Elementi principali di diagnostica3. Indicazioni e modalità terapeutiche

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Stadiazione della malattia renale cronica

1. Creatininemia ( calcolo del GFR)2. Esame delle urine ( albuminuria/ematuria)

Tali alterazioni devono persistere per almeno 3 mesi !

STADIO DESCRIZIONE

I GFR >90 + albuminuria/ematuria

II GFR 89-60 + albuminuria/ematuria

III GFR 59-30

IV GFR 29-15

V GFR <15

CKD in fase dialitica: un’epidemia in crescita

1990 2000 2010

1.0milioni

0.5milioni

2.0milioni

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Malattia Renale Cronica (CKD) in dialisi:Dati Italiani al 2009

10,007 45,892 167 765

Malattia Renale Cronica (CKD) in dialisi:Dati Italiani al 2009

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10.000 pz/anno

(1/5 da DM)

Incidenza ESRD in Italia (1999-2009) Malattia Renale Cronica (CKD) in dialisi:Dati Italiani al 2009

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Mortalità di pazienti dializzati vs popolazione generale stratificati per età

25-34 35-44 45-54 55-64

Age(years)

65-74 75-84 >85

0.01

0. 1

100

10

1

NKF Task Force AJKD 1998

Dializzati

Pop. generale

Proiezioni della prevalenza di dializzatie relativi costi in USA

390,437300

250 281,355200

2000 2005 201030

28,3

520,240500

450400

350

550

20,6

1514,2

10

20

25

2000 2005 2010

Miliardi di $

Dialisi

Xue JASN 2000

In Italia:

Tx sostitutivo = 0.08% popolazione

Costi = 2.5% Fondi SSN

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Diabetes

Sopravvivenza in dialisiper età e diabete

La popolazione di pazienti HD è solo…… la “punta dell’iceberg”

HD

CKD

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Stime di prevalenza della CKD non-HD

Studio Periodo Paese Campione N Prevalenza

NANHES III 1988-94 USA Pop. generale 15.488 11.0 (CKD 1-5 )

NHI 2003 Taiwan Pop. generale 176.365 9.8 (CKD 1-5 )

PREVEND 1997 Olanda Pop. generale 8.459 11.6 (CKD 1-5 )

HUNT 1995-97 Norvegia Pop. generale 65.181 10.2 (CKD 1-4 )

NANHES IV 1999-04 USA Pop. generale 13.233 13.1 (CKD 1-4 )

ICELAND 1967-96 Islanda Pop. generale 19.381 7.2 (CKD 3-5)

BIRNH 1980-84 Belgio Pop. generale 8.913 7.5 (CKD 3-5)

GUBBIO 1989-92 Italia Pop. generale 4.574 6.0 (CKD 3-5)

NEOERICA 1998-03 U.K. Pazienti in MG 38.262 8.5 ( CKD 3-5 )

BEIJING 2000 Cina Pop. generale 13.925 13.0 (CKD 3-5)

AUSDIAB 2002 Australia Pop. generale 11.247 11.2 (CKD 3-5 )

SIN-HS 2003 Italia Pazienti in MG 77.630 9.3 ( CKD 3-5 )1.7 milioni 1.0 milione

De Nicola, per GS CARHES, GIN 2011

Prevalenza CKD in Italia(HES-Progetto Cuore, ISS-ANMCO-SIN)

4,6

8,1

3,5

7,8Uomini (tot: 1786)

Donne (tot: 1773)

5,3

2,4

2

0

4

6

8

10

CKD stadio I-V CKD stadio I-II CKD stadio III-V

%

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Rischio cardiovascolare in CKD non-HD(USA; N=1.120.295; 17.5% GFR <60; FU: 2.8 anni)

eGFR (mL/min/1.73 m2)Go, NEJM 2004

2,13,7

11,3

30

21,8

2014,1

36,6

0,8 1,1

4,8

11,4

0

10

40

> 60 59-45 44-30 29-15 < 15

n/10

0pt

s/ye

ar

CV Events Mortality

Rischio CV nel paziente infartuato con CKD(VALIANT; N= 14.527; FU: 3 anni)

HR for death

1.70 (1.50-1.93)

1.38 (1.24-1.54)

1.14 (1.02-1.27)

Anavekar, NEJM 2004

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Sarnak, Circulation 2003

Fattori di rischio in CKD Markers principali di rischio cardio-renaleMeta‐analyses in GP, high‐risk and CKD cohorts (N=1.5 Millions)

—macroalbuminuria—microalbuminuria— no albuminuria

Levey, KDIGO, KI 2011

GFR e Albuminuria:

Adjusted for age, sex, race, DM, smoking, CVD history, SBP, and total cholesterol.

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KDIGO Guidelines 2012for evaluation and management of CKD (in press)

Albuminuria and ProteinuriaCategories based on cardio-renal risk

Normal Moderate Severe

Ualb (mg/24h) < 30 30-300 > 300

Ualb/Ucreat (mg/g) < 30 30-300 > 300

Uprot (mg/24h) < 150 150-500 > 500

Uprot/Ucreat (mg/g) < 150 150-500 > 500

Urine Dipstick Negative,Trace

+ > +

Rischio composito di ESRD e morte per valori di GFR e Albuminuria

Levey, KDIGO, KI 2011

Nuova classificazione della CKD:Ruolo prognostico della albuminuria

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L’elevata mortalità (10% anno), i costi elevati sociali ed

economici (50.000 euro/pz/anno) della dialisi e l’elevato

rischio CV nella fase non-dialitica impongono la

NECESSITÀ DI MINIMIZZARE LA

PROGRESSIONE DELLA CKD

…Identificare e trattare i pazienti con

GFR ridotto e/o Ualb-Uprot !!!

FisiologiaRenale

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Funzioni del Rene

Necessità: La funzionalità delle cellule dell’organismo dipende da volume e composizione del liquido che le circonda (fluido extracellulare)

Obiettivo della funzione renale:Mantenere costante volume e composizione del fluido extracellulare a fronte delle ampie variazioni giornaliere dell’introito di acqua (0-30 L/die), sale (0-50 g/die), altri soluti, proteine ed in presenza delle oscillazioni (anche di 20 mmHg) della pressione arteriosa ( nel sonno, nell’attività fisica)

Per raggiungere l’obiettivo, le funzioni renalisono sotto un fine controllo neuroumorale

F.G. costanteEscrezione ottimale di urea, H+, Na+,K+,P+..

Bilanciovasoc/vasod

Autoregolazione

Oscillazioni PA

Introito acquae sale variabile

Alterazionipress. perf. reni

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Bilancio Glomerulo-Tubulare (GTB)

–Sempre attivo–Stimolo: pressione oncotica nei capillari peritubulari–Effetto: regolazione riassorbimento tubulo prossimale

Obbiettivo: Mantenimento dell’eq. Idrosalino

a fronte di variazioni del GFR

SNGFR

RPr

ox

Feed-Back Tubulo-Glomerulare (TGF)

() apporto NaCl alla macula densa

() secrezione di adenosina

() resistenza arteriolare afferente

() SNGFR

–Sempre attivo–Stimolo: [NaCl] alla Macula Densa–Effetto: regolazione tono arteriola afferente

Obbiettivo: Mantenimento dell’eq. idrosalino a fronte di variazioni di R Prox

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Relazione tra GFR e delivery distale di NaCl

Schnermann JCI 1999

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Funzioni del Rene

1) ULTRAFILTRAZIONE GLOMERULARE:

Filtrazione sotto pressione attraverso la parete permeabile del capillare glomerulare che separa l’acqua plasmatica (con i costituenti non proteici) dalle proteine e cellule del sangue

Depurazione dalle tossine (catabolismo proteico)

Funzioni del Rene

2) RIASSORBIMENTO/SECREZIONE TUBULARE:

Processi di trasporto, attivi e passivi, di acqua ed elettroliti a livello dei tubuli renali

Recupero del 99% circa dell’ultrafiltrato con icostituenti utili all’organismo (acqua ed elettroliti)

F.G. = 120 mL/min (170 L/die) Urine 1.5 L/die

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Funzioni del Rene

3) PRODUZIONE DI SOSTANZE ORMONALI:

Vitamina D, Eritropoietina, Angiotensina II, Prostaglandine, Ossido Nitrico, Endotelina-1…

Controllo di metabolismo osseo, funzione eritropoietica, pressione arteriosa sistemica, microcircolo locale…

Il ruolo delNefrologo

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Internista

Cardiologo

Diabetologo

Urologo

Medico di Medicina Generale

IRC

Nefrologo

InternistaDiabetologo

CardiologoUrologo

Medico di Medicina Generale

Nefrologo

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PROTEINURIAValutazione (biopsia renale)Strategie antiproteinuriche

FILTRATO GLOMERULAREValutazione (Cl Cr misurata con indice creatininuria)Prevenzione e terapia della insufficienza renale acuta

PRESSIONE ARTERIOSAValutazione (Holter pressorio, Eco ed Ecodoppler renale) Terapia diuretica adeguata al valore di funzione renale Terapia delle alterazioni elettrolitiche iatrogene

DIETARestrizione introito di sodio, proteine, fosforo Valutazione compliance alla dieta (UNaV, UUN, UPV)

COMPLICANZE METABOLICHE E CARDIOVASCOLARIValutazione e terapia di acidosi, iper-PTH, anemia, rischio CV

Interventi del Nefrologo nel pazientecon nefropatia cronica

NEFROPATIA ?Proteinuria (+)e/o

funzione renale

NEFROLOGO

MEDICO NON NEFROLOGO(MMG, Internista, Diabetologo…)

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