Patologie dell’Aorta Ascendente:Patologie dell’Aorta Ascendente:un Linguaggio Comune tra un Linguaggio Comune tra

Cardiochirurgo e Cardiologo Cardiochirurgo e Cardiologo Esperto in EcocardiografiaEsperto in Ecocardiografia

Prof. M. CotrufoProf. M. Cotrufo

Dipartimento di Scienze Cardiotoraciche e RespiratorieDipartimento di Scienze Cardiotoraciche e RespiratorieSeconda Università di NapoliSeconda Università di Napoli

Dipartimento di Chirurgia Cardiovascolare e TrapiantiDipartimento di Chirurgia Cardiovascolare e TrapiantiA.O.R.N. V.Monaldi, NapoliA.O.R.N. V.Monaldi, Napoli

La malattia dilatativa dell’aorta ascendenteLa malattia dilatativa dell’aorta ascendenteLa malattia dilatativa dell’aorta ascendenteLa malattia dilatativa dell’aorta ascendente

Tale malattia può essere parte di una Tale malattia può essere parte di una

sindromesindrome complessa sottesa da una complessa sottesa da una

patologia sistemica del tessuto patologia sistemica del tessuto

elastico (come tipicamente accade elastico (come tipicamente accade

nella S. di Marfan) o può nella S. di Marfan) o può

rappresentare un’entità clinica rappresentare un’entità clinica

isolataisolata

Tale malattia può essere parte di una Tale malattia può essere parte di una

sindromesindrome complessa sottesa da una complessa sottesa da una

patologia sistemica del tessuto patologia sistemica del tessuto

elastico (come tipicamente accade elastico (come tipicamente accade

nella S. di Marfan) o può nella S. di Marfan) o può

rappresentare un’entità clinica rappresentare un’entità clinica

isolataisolata

Malattia degenerativa della media frammentazione fibre elastiche

Malattia degenerativa della media frammentazione fibre elastiche

Malattia degenerativa della mediaperdita di cellule muscolari lisce - fibrosi

Malattia degenerativa della mediaperdita di cellule muscolari lisce - fibrosi

Malattia degenerativa della media

accumuli cistici di materiale mucoide

Malattia degenerativa della media

accumuli cistici di materiale mucoide

AnnulusAnnulusAnnulusAnnulus

Seni di ValsalvaSeni di ValsalvaSeni di ValsalvaSeni di Valsalva

Giunzione seno-tubulareGiunzione seno-tubulareGiunzione seno-tubulareGiunzione seno-tubulare

Tratto tubulareTratto tubulareTratto tubulareTratto tubulare

CuspidiCuspidiCuspidiCuspidi

Origine art. Origine art. coronariecoronarie

Origine art. Origine art. coronariecoronarie

La patologia degenerativa può coinvolgere una o più La patologia degenerativa può coinvolgere una o più delle seguenti delle seguenti strutturestrutture: anello valvolare, cuspidi : anello valvolare, cuspidi valvolari, porzione sinusale della aorta ascendente, valvolari, porzione sinusale della aorta ascendente, giunzione seno-tubulare, porzione tubularegiunzione seno-tubulare, porzione tubulare

La patologia degenerativa può coinvolgere una o più La patologia degenerativa può coinvolgere una o più delle seguenti delle seguenti strutturestrutture: anello valvolare, cuspidi : anello valvolare, cuspidi valvolari, porzione sinusale della aorta ascendente, valvolari, porzione sinusale della aorta ascendente, giunzione seno-tubulare, porzione tubularegiunzione seno-tubulare, porzione tubulare

Localizzazione della malattiaLocalizzazione della malattia

Dilatazione tratto sinusaleDilatazione tratto sinusale Dilatazione tratto tubulareDilatazione tratto tubulare

Localizzazione della malattiaLocalizzazione della malattia

Dilatazione tratto sinusaleDilatazione tratto sinusale Dilatazione tratto tubulareDilatazione tratto tubulare

Localizzazione della malattiaLocalizzazione della malattia

Aneurisma “a fiasco”Aneurisma “a fiasco” Aneurisma “fusiforme”Aneurisma “fusiforme”

Dilatazione tratto sinusaleDilatazione tratto sinusale

Funzione ValvolareFunzione Valvolare

La localizzazione annulo-aortica della La localizzazione annulo-aortica della malattia degenerativa si associa ad un grado malattia degenerativa si associa ad un grado variabile di variabile di insufficienza valvolare aorticainsufficienza valvolare aortica

La disfunzione valvolare può essere La disfunzione valvolare può essere secondariasecondaria alla dilatazione della strutture di alla dilatazione della strutture di sostegno (annulus, giunzione seno-tubulare) sostegno (annulus, giunzione seno-tubulare) o dipendere da una concomitante patologia o dipendere da una concomitante patologia degenerativa degenerativa dei lembi (fino alla “floppy dei lembi (fino alla “floppy aortic valve”)aortic valve”)

La localizzazione annulo-aortica della La localizzazione annulo-aortica della malattia degenerativa si associa ad un grado malattia degenerativa si associa ad un grado variabile di variabile di insufficienza valvolare aorticainsufficienza valvolare aortica

La disfunzione valvolare può essere La disfunzione valvolare può essere secondariasecondaria alla dilatazione della strutture di alla dilatazione della strutture di sostegno (annulus, giunzione seno-tubulare) sostegno (annulus, giunzione seno-tubulare) o dipendere da una concomitante patologia o dipendere da una concomitante patologia degenerativa degenerativa dei lembi (fino alla “floppy dei lembi (fino alla “floppy aortic valve”)aortic valve”)

Bellitti R, Caruso A, Festa M, Mazzei V, Iesu S, Falco A, Cotrufo M, Agozzino L. Prolapse of the "floppy" aortic valve as a cause of aortic regurgitation. A clinico-morphologic study.

Int J Cardiol 1985

Bellitti R, Caruso A, Festa M, Mazzei V, Iesu S, Falco A, Cotrufo M, Agozzino L. Prolapse of the "floppy" aortic valve as a cause of aortic regurgitation. A clinico-morphologic study.

Int J Cardiol 1985

Degenerazione della mediaDegenerazione della media

Degenerazione mixomatosa della valvolaDegenerazione mixomatosa della valvola

Floppy aortic valveFloppy aortic valve Rigurgito valvolareRigurgito valvolare

Geometria della DilatazioneGeometria della Dilatazione

La malattia degenerativa e la La malattia degenerativa e la dilatazione che ne consegue sono dilatazione che ne consegue sono generalmente generalmente circonferenzialicirconferenziali, a , a livello annulo-aorticolivello annulo-aortico

In alcuni casi la dilatazione può però In alcuni casi la dilatazione può però essere essere asimmetricaasimmetrica, colpendo uno o , colpendo uno o due seni di Valsalva e risparmiando due seni di Valsalva e risparmiando l’altro/gli altri due.l’altro/gli altri due.

La malattia degenerativa e la La malattia degenerativa e la dilatazione che ne consegue sono dilatazione che ne consegue sono generalmente generalmente circonferenzialicirconferenziali, a , a livello annulo-aorticolivello annulo-aortico

In alcuni casi la dilatazione può però In alcuni casi la dilatazione può però essere essere asimmetricaasimmetrica, colpendo uno o , colpendo uno o due seni di Valsalva e risparmiando due seni di Valsalva e risparmiando l’altro/gli altri due.l’altro/gli altri due.

Un caso particolare è costituito Un caso particolare è costituito dall’dall’aneurisma di un solo senoaneurisma di un solo seno……Un caso particolare è costituito Un caso particolare è costituito dall’dall’aneurisma di un solo senoaneurisma di un solo seno……

SCDSCD

… … condizione che può successivamente condizione che può successivamente generare una fistola con una cavità generare una fistola con una cavità cardiaca (atrio dx, ventricolo sn)cardiaca (atrio dx, ventricolo sn)

… … condizione che può successivamente condizione che può successivamente generare una fistola con una cavità generare una fistola con una cavità cardiaca (atrio dx, ventricolo sn)cardiaca (atrio dx, ventricolo sn)

SNCSNC

ADAD

Dilatazione Aortica Dilatazione Aortica AsimmetricaAsimmetricaOsservazione IntraoperatoriaOsservazione Intraoperatoria

Anche la struttura macroscopica della Anche la struttura macroscopica della parete risultava alterata alla convessità e parete risultava alterata alla convessità e conservata alla concavitàconservata alla concavità

Anche la struttura macroscopica della Anche la struttura macroscopica della parete risultava alterata alla convessità e parete risultava alterata alla convessità e conservata alla concavitàconservata alla concavità

Convessità Concavità

2001: Microscopia ottica2001: Microscopia ottica

Cotrufo M, De Santo LS, Esposito S, et al. Asymmetric medial degeneration of the intrapericardial aorta in aortic valve disease. Int J Cardiol 2001

Cotrufo M, De Santo LS, Esposito S, et al. Asymmetric medial degeneration of the intrapericardial aorta in aortic valve disease. Int J Cardiol 2001

ConvessitàConcavità

Degenerazione della media grado 1

Degenerazione della media grado 1

Degenerazione della media grado 3

Degenerazione della media grado 3

2002: Microscopia elettronica e Morfometria2002: Microscopia elettronica e Morfometria

ConvessitàConcavità

Normale arrangiamento delle lamelle elastiche

Normale arrangiamento delle lamelle elastiche

Severa alterazione dell’allineamento delle lamelle

Severa alterazione dell’allineamento delle lamelle

Agozzino L, Ferraraccio F, Esposito S, et al. Medial degeneration does not involve uniformly the whole ascending aorta: morphological, biochemical and clinical

correlations. Eur J Cardiothorac Surg 2002

Agozzino L, Ferraraccio F, Esposito S, et al. Medial degeneration does not involve uniformly the whole ascending aorta: morphological, biochemical and clinical

correlations. Eur J Cardiothorac Surg 2002

La riduzione del La riduzione del collageno tipo Icollageno tipo I (in verde) nella convessità è (in verde) nella convessità è maggiore che nella concavità (bicuspidia)maggiore che nella concavità (bicuspidia)

Cotrufo M, Della Corte A, De Santo LS, et al. Different patterns of extracellular matrix protein expression in the convexity and the concavity of the dilated aorta with bicuspid

aortic valve. J Thorac Cardiovasc Surg 2005

Cotrufo M, Della Corte A, De Santo LS, et al. Different patterns of extracellular matrix protein expression in the convexity and the concavity of the dilated aorta with bicuspid

aortic valve. J Thorac Cardiovasc Surg 2005

2005: Immunoistochimica e Microscopia Confocale2005: Immunoistochimica e Microscopia Confocale

NormaleNormale ConvessitàConvessitàConcavitàConcavità

La malattia dilatativa annulo-aortica può La malattia dilatativa annulo-aortica può essere una condizione predisponente alla essere una condizione predisponente alla dissezionedissezione, complicanza generalmente , complicanza generalmente acuta e che eccezionalmente può acuta e che eccezionalmente può cronicizzarsi.cronicizzarsi.

La malattia dilatativa annulo-aortica può La malattia dilatativa annulo-aortica può essere una condizione predisponente alla essere una condizione predisponente alla dissezionedissezione, complicanza generalmente , complicanza generalmente acuta e che eccezionalmente può acuta e che eccezionalmente può cronicizzarsi.cronicizzarsi.

Benchè la sede più frequente della breccia Benchè la sede più frequente della breccia intimale sia localizzata in aorta ascendente in intimale sia localizzata in aorta ascendente in corrispondenza del seno coronarico destro o del corrispondenza del seno coronarico destro o del seno non coronarico, qualora la dissezione seno non coronarico, qualora la dissezione abbia il tempo di abbia il tempo di estendersi prossimalmenteestendersi prossimalmente, , può provocare la dissezione della coronaria può provocare la dissezione della coronaria destra e dell’anello valvolare.destra e dell’anello valvolare.

Benchè la sede più frequente della breccia Benchè la sede più frequente della breccia intimale sia localizzata in aorta ascendente in intimale sia localizzata in aorta ascendente in corrispondenza del seno coronarico destro o del corrispondenza del seno coronarico destro o del seno non coronarico, qualora la dissezione seno non coronarico, qualora la dissezione abbia il tempo di abbia il tempo di estendersi prossimalmenteestendersi prossimalmente, , può provocare la dissezione della coronaria può provocare la dissezione della coronaria destra e dell’anello valvolare.destra e dell’anello valvolare.

Piano valvolarePiano valvolare

Origine art. coronaria destra

Origine art. coronaria destra

Età <18 aa: 1.02 + (0.98 x BSA [m2])

Età 18-40 aa: 0.97 + (1.12 x BSA [m2])

Età >40 aa: 1.92 + (0.74 x BSA [m2])

Età <18 aa: 1.02 + (0.98 x BSA [m2])

Età 18-40 aa: 0.97 + (1.12 x BSA [m2])

Età >40 aa: 1.92 + (0.74 x BSA [m2])

Indicazione al Trattamento Chirurgico di Indicazione al Trattamento Chirurgico di una Dilatazione Annulo-aorticauna Dilatazione Annulo-aortica

Roman MJ et al. Two-dimensional echocardiographic aortic root dimensions in normal children and adults. Am J Cardiol 1989;64:507-12

Roman MJ et al. Two-dimensional echocardiographic aortic root dimensions in normal children and adults. Am J Cardiol 1989;64:507-12

Diametro aortico normale predetto in Diametro aortico normale predetto in base all’età ed alla superficie corporea:base all’età ed alla superficie corporea:

Aortic Ratio =Aortic Ratio =Diametro aortico misuratoDiametro aortico misurato

Diametro predetto sec. formula di RomanDiametro predetto sec. formula di Roman

Indicazione chirurgica:

• Forme non sindromiche:- A.R. >1.5

• Forme sindromiche (Marfan):- A.R: >1.3

• Forme associate a bicuspidia congenita:- A.R. >1.4

Indicazione chirurgica:

• Forme non sindromiche:- A.R. >1.5

• Forme sindromiche (Marfan):- A.R: >1.3

• Forme associate a bicuspidia congenita:- A.R. >1.4

Ergin MA, et al. Surgical treatment of the dilated ascending aorta: when and how? Ann Thorac Surg 1999; 67: 1834-9

Ergin MA, et al. Surgical treatment of the dilated ascending aorta: when and how? Ann Thorac Surg 1999; 67: 1834-9

Trattamento Chirurgico: TecnicheTrattamento Chirurgico: Tecniche

1.1. Intervento di WheatIntervento di Wheat: sostituzione separata : sostituzione separata della valvola aortica e dell’aorta ascendente della valvola aortica e dell’aorta ascendente con protesicon protesi

1.1. Intervento di WheatIntervento di Wheat: sostituzione separata : sostituzione separata della valvola aortica e dell’aorta ascendente della valvola aortica e dell’aorta ascendente con protesicon protesi

In caso di dilatazione annulo-aortica tale In caso di dilatazione annulo-aortica tale tecnica non è consigliabile. tecnica non è consigliabile.

Può essere però applicata in forma Può essere però applicata in forma “ibrida” nei casi di dilatazione “ibrida” nei casi di dilatazione asimmetricaasimmetrica, in cui è possibile impiantare , in cui è possibile impiantare prossimalmente la protesi tubulare sul prossimalmente la protesi tubulare sul tessuto sinusale del/i seno/i non coinvolto/i tessuto sinusale del/i seno/i non coinvolto/i e sull’annulus per la rimanente e sull’annulus per la rimanente circonferenza. circonferenza.

Qualora la porzione sostituita comprenda Qualora la porzione sostituita comprenda l’emergenza di una coronaria, il suo ostio l’emergenza di una coronaria, il suo ostio va reimpiantato sulla protesiva reimpiantato sulla protesi

In caso di dilatazione annulo-aortica tale In caso di dilatazione annulo-aortica tale tecnica non è consigliabile. tecnica non è consigliabile.

Può essere però applicata in forma Può essere però applicata in forma “ibrida” nei casi di dilatazione “ibrida” nei casi di dilatazione asimmetricaasimmetrica, in cui è possibile impiantare , in cui è possibile impiantare prossimalmente la protesi tubulare sul prossimalmente la protesi tubulare sul tessuto sinusale del/i seno/i non coinvolto/i tessuto sinusale del/i seno/i non coinvolto/i e sull’annulus per la rimanente e sull’annulus per la rimanente circonferenza. circonferenza.

Qualora la porzione sostituita comprenda Qualora la porzione sostituita comprenda l’emergenza di una coronaria, il suo ostio l’emergenza di una coronaria, il suo ostio va reimpiantato sulla protesiva reimpiantato sulla protesi

2.2. Intervento di BentallIntervento di Bentall: sostituzione con : sostituzione con un’unica protesi del complesso annulo-aortico un’unica protesi del complesso annulo-aortico con reimpianto degli osti coronaricicon reimpianto degli osti coronarici

2.2. Intervento di BentallIntervento di Bentall: sostituzione con : sostituzione con un’unica protesi del complesso annulo-aortico un’unica protesi del complesso annulo-aortico con reimpianto degli osti coronaricicon reimpianto degli osti coronarici

Il primo tratto (circa 5 mm) del tronco Il primo tratto (circa 5 mm) del tronco comune e della coronaria destra devono comune e della coronaria destra devono essere opportunamente essere opportunamente isolatiisolati per per permetterne la mobilizzazione ed il permetterne la mobilizzazione ed il reimpianto sulla protesi senza distorsioni.reimpianto sulla protesi senza distorsioni.

Questa manovra è tanto più semplice Questa manovra è tanto più semplice quanto maggiore è la distanza degli osti quanto maggiore è la distanza degli osti coronarici dall’anello valvolarecoronarici dall’anello valvolare

Tale misura può essere indirettamente Tale misura può essere indirettamente stimata sulla base della stimata sulla base della distanza fra piano distanza fra piano valvolare e giunzione seno-tubularevalvolare e giunzione seno-tubulare all’ecocardiografiaall’ecocardiografia

Il primo tratto (circa 5 mm) del tronco Il primo tratto (circa 5 mm) del tronco comune e della coronaria destra devono comune e della coronaria destra devono essere opportunamente essere opportunamente isolatiisolati per per permetterne la mobilizzazione ed il permetterne la mobilizzazione ed il reimpianto sulla protesi senza distorsioni.reimpianto sulla protesi senza distorsioni.

Questa manovra è tanto più semplice Questa manovra è tanto più semplice quanto maggiore è la distanza degli osti quanto maggiore è la distanza degli osti coronarici dall’anello valvolarecoronarici dall’anello valvolare

Tale misura può essere indirettamente Tale misura può essere indirettamente stimata sulla base della stimata sulla base della distanza fra piano distanza fra piano valvolare e giunzione seno-tubularevalvolare e giunzione seno-tubulare all’ecocardiografiaall’ecocardiografia

• Una dilatazione annulo-aortica può essere accompagnata da un Una dilatazione annulo-aortica può essere accompagnata da un grado variabile di elongazione della radice aortica, con dislocazione grado variabile di elongazione della radice aortica, con dislocazione distale degli osti coronarici.distale degli osti coronarici.

• L’L’EcoEcoTTTT può darne una stima indiretta misurando la distanza può darne una stima indiretta misurando la distanza annulus annulus giunzione. giunzione.

• Il valore normale è fra Il valore normale è fra 1.71.7 e e 1.91.9 cm. cm.

• Una dilatazione annulo-aortica può essere accompagnata da un Una dilatazione annulo-aortica può essere accompagnata da un grado variabile di elongazione della radice aortica, con dislocazione grado variabile di elongazione della radice aortica, con dislocazione distale degli osti coronarici.distale degli osti coronarici.

• L’L’EcoEcoTTTT può darne una stima indiretta misurando la distanza può darne una stima indiretta misurando la distanza annulus annulus giunzione. giunzione.

• Il valore normale è fra Il valore normale è fra 1.71.7 e e 1.91.9 cm. cm.

Distanza: piano valvolare Distanza: piano valvolare piano seno-tubularepiano seno-tubulare

Qualora gli osti coronarici risultino Qualora gli osti coronarici risultino stenotici o dissecati è necessario stenotici o dissecati è necessario procedere all’impianto di procedere all’impianto di by-passby-pass aorto- aorto-coronaricicoronarici

L’anastomosi L’anastomosi distaledistale della protesi tubulare della protesi tubulare aortica sarà eseguita lì dove l’aorta torna aortica sarà eseguita lì dove l’aorta torna ad un calibro normalead un calibro normale

Qualora gli osti coronarici risultino Qualora gli osti coronarici risultino stenotici o dissecati è necessario stenotici o dissecati è necessario procedere all’impianto di procedere all’impianto di by-passby-pass aorto- aorto-coronaricicoronarici

L’anastomosi L’anastomosi distaledistale della protesi tubulare della protesi tubulare aortica sarà eseguita lì dove l’aorta torna aortica sarà eseguita lì dove l’aorta torna ad un calibro normalead un calibro normale

Pertanto l’informazione pre-operatoria sul Pertanto l’informazione pre-operatoria sul coinvolgimento dell’coinvolgimento dell’arco aorticoarco aortico è è necessaria per pianificare un’eventuale necessaria per pianificare un’eventuale procedura in arresto ipotermico di circolo, procedura in arresto ipotermico di circolo, con perfusione cerebrale selettivacon perfusione cerebrale selettiva

Pertanto l’informazione pre-operatoria sul Pertanto l’informazione pre-operatoria sul coinvolgimento dell’coinvolgimento dell’arco aorticoarco aortico è è necessaria per pianificare un’eventuale necessaria per pianificare un’eventuale procedura in arresto ipotermico di circolo, procedura in arresto ipotermico di circolo, con perfusione cerebrale selettivacon perfusione cerebrale selettiva

3.3. Intervento di David e Intervento di YacoubIntervento di David e Intervento di Yacoub: : “valve sparing operations”, applicabili se “valve sparing operations”, applicabili se l’insufficienza valvolare associata non è l’insufficienza valvolare associata non è severa ed è secondaria alla dilatazione severa ed è secondaria alla dilatazione annulare piuttosto che ad una patologia annulare piuttosto che ad una patologia degenerativa dei lembi con prolassodegenerativa dei lembi con prolasso

3.3. Intervento di David e Intervento di YacoubIntervento di David e Intervento di Yacoub: : “valve sparing operations”, applicabili se “valve sparing operations”, applicabili se l’insufficienza valvolare associata non è l’insufficienza valvolare associata non è severa ed è secondaria alla dilatazione severa ed è secondaria alla dilatazione annulare piuttosto che ad una patologia annulare piuttosto che ad una patologia degenerativa dei lembi con prolassodegenerativa dei lembi con prolasso

In conclusione:In conclusione:

L’ecocardiografista deve fornire al chirurgo le L’ecocardiografista deve fornire al chirurgo le seguenti informazioni:seguenti informazioni:

• Diametro dei segmenti annulare, sinusale, sino-Diametro dei segmenti annulare, sinusale, sino-tubulare, tubulare, ed arcotubulare, tubulare, ed arco

• Valutazione dell’Aortic Ratio a livello del Valutazione dell’Aortic Ratio a livello del maggior diametromaggior diametro

• Valutazione della simmetria o asimmetria della Valutazione della simmetria o asimmetria della dilatazionedilatazione

• Distanza piano valvolare-giunzioneDistanza piano valvolare-giunzione

• Condizioni funzionali (entità rigurgito) e Condizioni funzionali (entità rigurgito) e strutturali dei lembi valvolaristrutturali dei lembi valvolari

L’ecocardiografista deve fornire al chirurgo le L’ecocardiografista deve fornire al chirurgo le seguenti informazioni:seguenti informazioni:

• Diametro dei segmenti annulare, sinusale, sino-Diametro dei segmenti annulare, sinusale, sino-tubulare, tubulare, ed arcotubulare, tubulare, ed arco

• Valutazione dell’Aortic Ratio a livello del Valutazione dell’Aortic Ratio a livello del maggior diametromaggior diametro

• Valutazione della simmetria o asimmetria della Valutazione della simmetria o asimmetria della dilatazionedilatazione

• Distanza piano valvolare-giunzioneDistanza piano valvolare-giunzione

• Condizioni funzionali (entità rigurgito) e Condizioni funzionali (entità rigurgito) e strutturali dei lembi valvolaristrutturali dei lembi valvolari

Qualora la dilatazione sia complicata da Qualora la dilatazione sia complicata da

dissezione occorre sapere:dissezione occorre sapere:

• Estensione prossimale e distale del Estensione prossimale e distale del

processo dissettivoprocesso dissettivo

• Breccia di entrata e brecce Breccia di entrata e brecce

supplementarisupplementari

• Eventuale dissezione degli osti coronarici Eventuale dissezione degli osti coronarici

e dell’anello valvolaree dell’anello valvolare

Qualora la dilatazione sia complicata da Qualora la dilatazione sia complicata da

dissezione occorre sapere:dissezione occorre sapere:

• Estensione prossimale e distale del Estensione prossimale e distale del

processo dissettivoprocesso dissettivo

• Breccia di entrata e brecce Breccia di entrata e brecce

supplementarisupplementari

• Eventuale dissezione degli osti coronarici Eventuale dissezione degli osti coronarici

e dell’anello valvolaree dell’anello valvolare