La Malattia di von WillebrandLa Malattia di von WillebrandLa Malattia di von WillebrandLa Malattia di von Willebrand

Giancarlo CastamanGiancarlo Castaman

Dipartimento di Terapie Cellulari edDipartimento di Terapie Cellulari ed Ematologia, Ospedale San Bortolo,

Vicenza

1

Family S, Föglö Island

AugustaKlas Oskar74 y78 y

Harald44 y

Anna4 y

Thomas31 y

Sylvia41 y

Dagny2 y

Runar40 y

Hjördis13 y

Greta5 y

Gerda34 y

Lars29 y

Dagny2y

† † † † † † †

Lars-Uwe1

Roger13

Helga17

Viking10

Robert17

Cecilia10

Birgitta15

Tage9

Jan Uluf1

Anders8

Monika4

Börje6

2

1 y13 y17 y 10 y 17 y 10 y15 y 9 y 1 y 8 y 4 y6 y

Emorragie severe Emorragie dubbie o lievi

SVEZIA

FINLANDIA

3

4Erik Adolf von Willebrand

(1870-1949)

MALATTIA DI VON WILLEBRAND

Diatesi emorragica ereditaria a trasmissione autosomica dovuta ad un difetto di una o più delle funzioni mediate dal fattore von Willebrand

- Prevalenza (studi epidemiologici): circa 1 % (casi lievi)

- Rilevanza clinica: 1 caso/1.000 (studi epidemiologici)1 caso/10.000 (centri; registri)

5

I f P f E i Di iI f P f E i Di iIn memory of Prof. Enrico DiniIn memory of Prof. Enrico Dini

6

7

Il fattore di von Willebrand

LOCALIZZAZIONE Plasma granuli piastrine cellule- LOCALIZZAZIONE Plasma, granuli piastrine, celluleendotelio, matrice sottoendotelio

- SECREZIONE Dalle cellule endoteliali

Adesione e aggregazione piastrinicaAdesione e aggregazione piastrinica- FUNZIONE

Stabilizzazione FVIII circolante

8

VON WILLEBRAND FACTOR (VWF): Proteolisi da parte dell’ ADAMTS-13

Sito di azione dell’

S-SMultimeri

S SPeptide Segnale

PropeptideADAMTS-13

(Y1605-M1606)

S-SDimero

Peptide Segnale

D2 D3D1D’

A1D2 D3

22763 FVIII

COOHH2N

D3 A3

D1 A1 A2 D4 B1 C1 C2 CK B3 B2 A3

Collagene I & III2813

763GP IIb/IIIa

GP IbαCollagene VI

Eparina

FVIII

9

Sintesi Proteolisi Stato di equilibrio(ADAMTS-13) (Plasma Normale)

Σ =Σ =

10EC Plasma

La carenza congenita o anticorpi contro l’ADAMTS-13 causano la Porpora Trombotica p

Trombocitopenica

11

La porpora trombotica trombocitopenica

• Microangiopatia trombotica caratterizzata d li i i t i i bitt ida emolisi, piastrinopenia, subittero, segni neurologici variabili

• Istologicamente: Trombi ialini piastriniciIstologicamente: Trombi ialini piastrinici privi di fibrina, ricchi di VWF

• Mortalità elevata prima dell’avvento del 12

plasma-exchange

La porpora trombotica t b it itrombocitopenica

13

La porpora trombotica trombocitopenica

14

Il fattore von Willebrand in coagulazione edIl fattore von Willebrand in coagulazione ed emostasi: una "colla" molecolare

Matrice sottoendoteliale

Collagene

FVIIICoagulazione Fattore von Willebrand

GP Ibpiastrine

GP IIb/IIIapiastrine

15Adesione Aggregazione

Adesione piastrinica

TF TF TF TF TF TF TF TF

p(binding VWF matrice- GpIb piastrine)

VWF

TF TFTF

TF TF TF TF

VWFVWFVWF

Release di ADP + TxA2 Attivazione piastrinica

16

Aggregazione piastrinica

TF TF TF TF TF TF TF TF

gg g p(binding fibrinogen/VWF-GPIIb/IIIa piastrina

TF TF TF TF TF TF TF TF

fibrinogeno

TF TFTF

TF TF TF TFVWF

g

17

LA DIAGNOSI DI M.VON WILLEBRANDTriade diagnostica

• Sintomi emorragiciSintomi emorragici

• Riduzione VWFRiduzione VWF

• EreditarietàEreditarietà

Sintomi emorragici (%) osservati nei pazienti italianicon malattia di von Willebrand

Sintomi emorragici Pazienti Registro Nazionale Willebrand (n = 896)

Tipo 1 Tipo 2 Tipo 3

Epistassi 63 65 67

Gengivorragie 33 39 56

Emorragie cutanee 38 46 56

Menorragie 34 36 65

Ematomi 14 15 33

Emorragie gastrointestinali 6 10 20

Emartri 3 4 46

Ematuria 2 5 12

Emorragie cerebrali 0.1 2 9

Lo Score emorragico

Tosetto et alTosetto et alJTH 2006

Validato in 300 controlli normali e753 pazienti e753 pazienti e familiari con tipo 1 (MCMDM-1VWD):

BS nei normaliBS nei normali = -1/ 0

Le sindromi emofiliche

Trasmissione via diaginica (femmine portatrici)

Emofilia A (FVIII): ~1/10.000 maschi E fili B (FIX) 1/40 000 hi Emofilia B (FIX): ~1/40.000 maschi

Severa: FVIII/FIX < 1%; 50 % dei casiModerata: FVIII/FIX 2-5 %; 20 % dei casiLieve: FVIII/FIX 6-35 %; 30 % dei casi

La clinica delle sindromi emofiliche

Forme severe: Emartri, ematomi muscolari, i b l iemorragia cerebrale, emorragie

retroperitoneali, Artropatia emofilica

Forme moderate: sanguinamenti post- Forme moderate: sanguinamenti posttraumatici

Forme lievi: sanguinamenti post-chirurgici

La trasmissione genetica dell’emofiliaLa trasmissione genetica dell emofilia

CLASSICA

SPORADICA

Una malattia “reale”

P hè i il i tPerchè sanguina il pazientecon Emofilia ?

Difetto coagulativo (riduzione del FVIII/IX)Difetto coagulativo (riduzione del FVIII/IX)

Ritardata e ridotta generazione di trombinaRitardata e ridotta generazione di trombina

Coagulo di fibrina piccolo e fragile

T t di ti iTest diagnostici

•APTT (allungamento proporzionato all’entità della carenza);t t l i l / i trapporto tempo coagulazione normale/paziente

•FVIII:C / FIX:C (attività coagulante)•FVIII:C / FIX:C (attività coagulante)

ANAMNESI EMORRAGICA

TRASMISSIONE LEGATA AL SESSO

Inversione del gene del FVIII a causa di ricombinazione fra 2 sequenze ripetute invertite

Proprietà del complesso FVIII/fattore von Will b dWillebrand

Fattore von Willebrand

Fattore VIIIWillebrand

Sede di sintesi Endotelio, Megacariociti

FegatoMegacariociti

Attività Adesione piastrine

ProcoagulantepiastrineCarrier FVIII

Gene Autosoma 12 Cromosoma XGene Autosoma 12 Cromosoma X

Malattia M. Von Emofilia AWillebrand

LA DIAGNOSI DI M.VON WILLEBRANDTriade diagnostica

• Sintomi emorragiciSintomi emorragici

• Riduzione VWFRiduzione VWF

• EreditarietàEreditarietà

Gli effetti pleiotropici del von Willebrand factor

FVIII:C PFA-100FVIII:C PFA 100

Bleeding time VWF:RCoVWF:AggVWF:CBVWF:FVIIIB

30Nessun test riflette l’intero spettro di attività del VWF

T t di ti i (I)T t di ti i (I)Test diagnostici (I)Test diagnostici (I)

• TEMPO DI EMORRAGIA Matrice sottoendoteliale

• FVIII:CFVIIICoagulazione

Collagene

Fattore von Willebrand

• FVW:AGg

GP Ibpiastrine

GP IIb/IIIapiastrine

Fattore von Willebrand

• FVW:RCOpiastrine

Adesione

piastrine

Aggregazione

ANAMNESI EMORRAGICA31

TRASMISSIONE AUTOSOMICA

Test “funzionali” VWF basati sulla ristocetina

Test Significato fisiopatologico

Significato diagnosticofisiopatologico diagnostico

Attività cofattore Ristocetina (VWF:RCo)

Interazione VWF-Gp Ib mediata in vitro dalla

“Test funzionale”; test di screening più sensibile;Ristocetina (VWF:RCo)

con piastrine fissate in formalina a concentrazioni fisse di

mediata in vitro dalla ristocetina in vitro (ristocetina, piastrine normali plasma paziente)

screening più sensibile; disponibili test turbidimetrici con risultati simili

concentrazioni fisse di ristocetina (1 mg/ml)

normali, plasma paziente)

ELISA VWF:RCo Misura l’interazione fra VWF e frammento rGp

Test proposto in sostituzione del VWF:RCo; elevataVWF e frammento rGp

Ibα immobilizato in presenza di ristocetina

del VWF:RCo; elevata sensibilità; necessita validazione su largo numero di pazientidi pazienti

Agglutinazione delle piastrine del paziente

Soglia di ristocetina in grado di indurre 30 % aggregazione del PRP

Allows the discrimination of type 2B, characterized by reduced threshold; absent in

32

indotta da ristocetina (RIPA)

aggregazione del PRP reduced threshold; absent in type 3 at every ristocetin concentration

VWF RCoVWF:RCo

Meccanismi indagati con il test

Interazione VWF-GpIbα mediata daristocetina in vitro valutata inaggregometria

Commenti generali sul suo uso

Screening test più usato; CV solitamentealto (> 10%) e sensibilità non sempre < 6( ) pU/dL

VWF: RCo (aggregometria)gg g

Pi t i N li Fi t Dl i i i d l l d l i tPiastrine Normali Fissate + Dluizioni del plasma del paziente + RISTOCETINA [1 mg/ml]

VWF:RCo (ELISA)Anti-VWF-

VWF:RCo (ELISA)

Add substrateRead OD492 nm

HRP ConjugatedPolyclonal Antibody

492 nm

antiVWF

DilutedPlasma

+Ristocetin

rGPIbαanti-

GPIbαMoAb

VWF

antiVWF

VWF

AIVWF

AIAI

C D EBA C D EBA

SENSIBILITA’ di VWF:RCo:SENSIBILITA di VWF:RCo:ELISA-RCo versus Agglutinazione

100010VWF:RCo (ELISA-RCo)

mm 1.0

VWF:RCo (Agglutinazione)

100

lop

e m

m

D. 4

92 n

SO.D 0.10

1.6 3.1 6.25 12.5 25 50 100

0.01 10

Federici et al 2004VWF:RCo (U/dl) Federici et al 2004Haematologica

VWF: Ag (by ELISA)g ( y )

Test diagnostici utili per differenziare ilTest diagnostici utili per differenziare il Tipo (II)

• Aggregazione indotta ristocetina del PRP (tipo 2B)

• Analisi multimerica (tipo 2 )

• Legame del FVIII al FVW (tipo 2 N)

• Analisi contenuto piastrinico

• Infusione-test con desmopressina

38

Test Significato SignificatoTest Significato fisiopatologico

Significato diagnostico

Binding del FVIII al VWF

Interazione del FVIII normale con il VWF plasmatico del

Permette l’identificazione del tipo 2N, caratterizzato da ridotto legame epaziente da ridotto legame e sospettato in preenza di ridotto VIII:C/VWF:Ag

Closure time PFA-100

Simula l’emostasi primaria dopo lesione di piccoli vasi

Più sensibile del TE nello screening; scarsa sensibilità nelle carenze plievi di VWF

Propeptide Misura la t i d l

Aumentato VWF /VWF A id tifi iELISA concentrazione del

VWFpp nel plasma; rapporto 1:1 con VWF

VWFpp/VWF:Ag identifica i pazienti con breve emivita del VWF dopo

39

desmopressina; ancora in uso per ricerca

VON WILLEBRAND FACTOR: RIPARistocetin induced platelet agglutinationRistocetin induced platelet agglutination

Normal VWD 2A VWD 2Bsi

on

mg/

ml

rans

mis

s

toce

tin m

Tr

Ris

t

1 min. 1 min.1 min.

Platelet Rich Plasma from Patients + RISTOCETIN [0.2-2.0 mg/ml]

PFA-100TM Test PrinciplepIn Vivo HemostasisIn Vivo Hemostasis PFA-100TMPFA-100TM

aperture 150µmaperture 150µmepinephrin

e

endothelial cellendothelial cell - 40 mbar- 40 mbar

e or

ADP

von Willebrand Factorvon Willebrand Factor

collagen fibrilscollagen fibrils

collagen coatingcollagen coating

membranemembrane

l t l tl t l t

erythrocyteerythrocytefibrinogefibrinoge

von Willebrand Factorvon Willebrand Factor

plateletplatelet

FLOWFLOW

nn

plateletplatelet

capillary 200µmcapillary 200µmlumenlumenerythrocyteerythrocyte

BLEEDING TIME

Thromb Haemost 1999; 82:35-9

PFA 100 COLLAGEN ADP

Thromb Haemost 1999; 82:35-9

0 0

PFAPFA--100 nello studio MCMDM100 nello studio MCMDM--1VWD1VWD

0025

030

0e

time,

sec

0025

030

0e

time,

sec

100

150

2A-

AD

P cl

osur

e

100

150

2A-

EP

I clo

sur

50PFA

0 50 100 150 200VWF:Ag (IU/dL)

50PFA

0 50 100 150 200VWF:Ag (IU/dL)

250

300

me,

sec

250

300

me,

sec

015

020

0D

P cl

osur

e tim

015

020

0P

I clo

sure

tim

5010

0P

FA-A

D

0 50 100 150 200

5010

0PF

A-E

0 50 100 150 200

44

VWF:RCo (IU/dL) VWF:RCo (IU/dL)

Castaman et al, BJH 2010

La struttura multimerica del fattore von Willebrand

45

VWF STRUCTURE of VWD2A

Classificazione della malattia di vonClassificazione della malattia di vonClassificazione della malattia di von Classificazione della malattia di von Willebrand Willebrand (Concetti generali)(Concetti generali)

Difetto quantitativo

- Tipo 1: carenza quantitativa parziale (circa 60-70 % dei casi)- Tipo 3: carenza quantitativa assoluta (circa 1-2 % dei casi)

Difetto qualitativo

- Tipo 2: fvW disfunzionale (circa 25-30 % dei casi)- A: assenza multimeri alto peso molecolareA: assenza multimeri alto peso molecolare- B: aumentata affinità per Gp Ib- M: varianti peculiari, con pattern multimerico normale

N id tt l FVIII C47

- N: ridotto legame FVIII:C

FLOW CHART PER LA DIAGNOSI DI M. VON WILLEBRAND

l A Assente Type 3Type 3Tipo 3a) plasma vWF:Aga) a) plasma vWF:Agplasma VWF:Ag Assente Type 3Type 3Tipo 3

Presentef) f) f) VWF piastrinico

Consensuale(0.6 - 1.2) Type 1Type 1Tipo 1 Consensuale

b) plasma vWF:RCo vs vWF:AgvWF:(RCo/Ag)

b) b) plasma vWF:RCo vs vWF:Agplasma VWF:RCo vs VWF:AgvWF:(RCo/Ag)VWF:(RCo/Ag) c) plasma Factor VIII:C vs vWF:Agc) c) plasma Factor VIII:C vs vWF:Agplasma Factor VIII:C vs VWF:Ag

Discre ante

Discrepante(< 0 6) Tipo 2

Discrepante

Type 2 NType 2 NTipo 2 N(< 0.6) Tipo 2 Type 2 NType 2 Np

g)FVIII binding assayg)g) FVIII binding assayFVIII binding assayd)Ristocetin Induced platelet aggiutinationd)d) Ristocetin Induced platelet aggiutinationRistocetin Induced platelet agglutination(0 2 0 8)Aumentato

(0 2-0 8)(0 2-0 8) g) FVIII binding assayg) g) FVIII binding assayFVIII binding assayd) Ristocetin Induced platelet aggiutinationR.I.P.A. (mg/ml)

d) d) Ristocetin Induced platelet aggiutinationRistocetin Induced platelet agglutinationR.I.P.A. (mg/ml)R.I.P.A. (mg/ml)

(0.2-0.8)(0.2-0.8)(0.2-0.8)

AbsentAbsentAssenti Type 2 AType 2 ATipo 2 A

48

Type 2 BType 2 BTipo 2 B(>1.2)

Ridotta(>1.2)(>1.2) e) plasma High Multimerse) e) plasma High Multimersplasma HMW Multimeri

PresentPresentPresent Type 2 MType 2 MTipo 2 M

Malattia di von Willebrand clinicamente significativag

Vaccinazione antiepatite B

Infusione-test con desmopressina

Risposta

D i

SINODesmopressina

(1^ scelta)

NO

Concentrati di FVIII/FVW ad alta ointermedia purezza

Monitoraggio del FVIII:C

Il monitoraggio del TE può essere richiesto in particolari situazioni (es.emorragie gastroenteriche)

49Trasfusione di concentrati piastrinici in particolari situazioni

( g g )

LA DIAGNOSI DI M.VON WILLEBRANDTriade diagnostica

• Sintomi emorragiciSintomi emorragici

• Riduzione VWFRiduzione VWF

• EreditarietàEreditarietà

50

Type 3 VWD Mutation TypeSplice Small deletion

Type 3 VWD Mutation TypeSplice Small deletion

Large deletion

Nonsense

Insertion

Nonsense Missense

80% mutations predicted to lead to non-expressed VWF (null alleles)

Exon 2 3-10 11-17 18-20 20-28 28 28 28-32 33-34 35-39 40-42 -44 45-48 49-52

Domain S D1 D2 D’ D3 A1 A2 A3 D4 B1-B3 C1 C2 CK

51Mutations throughout VWF

MCMDM 1VWD MutationsMCMDM-1VWD Mutations

Nonsense SpliceMissense

NonsenseDeletion

Splice

Promoter

Insertion

85% i t ti 10% ll ll l52

85% missense mutations, ∼10% null alleles

Features of Type 2 A VWD

• Variants with decreased platelet-dependent f ti (L VWF RC d RIPA) ft i dfunction (Low VWF:RCo and RIPA), often increasedproteolysis by ADAMTS-13

• VWF:RCo/Ag ratio < 0.6g• Absence of high molecular weight multimers• Autosomal dominant (most cases)• Frequent GI Nose and Uterine Bleedings• Frequent GI, Nose, and Uterine Bleedings• Rare hemarthroses (normal FVIII)

G1505E/R - S1543F - V1607D

A1

G1505E/R S1543F V1607DV1630E - S1506L - Q1556RG1609R - E1638K - F1514CL1562P - P1627H - L1639P

K1518E - R1597G/Q/W - I1628TP1648S L1540P V1604F G1629R

A2

A1C

1272C

1458

1872C

1686C

P1648S - L1540P - V1604F - G1629RL1657I - V1665E - G1672R

A3

Features of Type 2B VWD

• Variants with increased affinity for platelet GPIb• Variants with increased affinity for platelet GPIb• Autosomal Dominant in most cases • ↑ Ristocetin-Induced Platelet Agglutination (RIPA)gg ( )• Thombocytopenia (basal and after Desmopressin)• Loss of High Molecular Weight Multimers (not always)

S1310FI1309V

W1313CV1314F/LI1309V

R1308C/P/LR1306Q/L/WM1304InsMC1272G/RH1268DP1266L

A1V1316MP1337LR1341L/

Q/WL1460VA1461VP1266L

A3A2C

1272C

1458

1872C

1686C

A1461V

54

A3

Trattamento dei vari tipi e sottotipi dil tti di Will b dmalattia di von Willebrand

Tipo di VWD Emorragie minori Emorragie maggioriTipo di VWD Emorragie minori Emorragie maggiori

Tipo 1 Desmopressina Desmopressina o p p pFVIII – VWF concentrato

Tipo 2 A Desmopressina (in alcuni) FVIII – VWF concentratop p ( )FVIII – VWF concentrato

Tipo 2 B FVIII – VWF concentrato FVIII – VWF concentratop

Tipo 2 M Desmopressina FVIII – VWF concentrato

Tipo 2 N Desmopressina FVIII – VWF concentrato

Tipo 3 FVIII – VWF concentrato FVIII – VWF concentrato

55

p

Approccio generale al paziente con malattiaApproccio generale al paziente con malattiadi von Willebrand

• Rassicurare paziente e familiari

Istruzioni su farmaci da evitare e farmaci consentiti• Istruzioni su farmaci da evitare e farmaci consentiti

• Vaccinazione antiepatite B

• Sport da praticare e da evitare

• Suggerimenti di approccio domiciliare conservativo o con antifibrinolitici

ai sanguinamenti minori (epistassi, menorragie)

• Estroprogestinici quando indicato• Estroprogestinici quando indicato

• Trattamento domiciliare con desmopressina

56

ConclusioniConclusioniConclusioni Conclusioni

L l tti di Will b d ` l i ` f t l tti i• La malattia di von Willebrand e` la piu` frequente malattia emorragica ereditaria

• La maggior parte dei casi presenta sintomi di lieve gravità, ad espressione prevalentemente post-traumatica

• La diagnosi e` posta in presenza di sintomatologia emorragica a trasmissione autosomica, associata a ridotti livelli di fvW

• La desmopressina e` il farmaco di prima scelta per il trattamento della larga maggioranza dei casi

• Nei pazienti non responsivi alla desmopressina la terapia sostitutiva rimane fondamentale

57

rimane fondamentale

DISORDINI CONGENITI

DELLA FUNZIONEDELLA FUNZIONE

PIASTRINICAPIASTRINICA

58

UN CASO CLINICO TIPICOUN CASO CLINICO TIPICO

•uomo di 55 anni, ricoverato in ORL per epistassi protratta

•anamnesi positiva per sanguinamento prolungato per piccole ferite ed estrazioni dentarie

•emocromo e test emocoagulativi di screening normalig g

•due figli asintomatici, non hanno eseguito interventi chirurgici

l ll i i i d• la sorella aveva riportato sanguinamento importante dopo tonsillectomia in età pediatrica e successivamente una metrorragia post-partopost-parto

59DIAGNOSI: SPD da DEFICIT dei GRANULI DENSI

I disordini piastrinici congeniti possono essere isolati o associatip g pa deficit interessanti il tessuto emolinfopoietico o

altri organi (osso, rene, occhio, cuore, apparato uditivo)

I sintomi clinici si manifestano in modo eterogeneo anche nella stessa famiglia; la diatesi emorragica è mucocutanea, immediata d il t ò gra e dopo stressimmediata dopo il trauma, può essere grave dopo stress

traumatico o chirurgico

60

Emostasi, ruolo delle glicoproteine Ib e IIbEmostasi, ruolo delle glicoproteine Ib e IIb--IIIa IIIa della membrana piastrinica e Coagulazionedella membrana piastrinica e Coagulazionedella membrana piastrinica e Coagulazionedella membrana piastrinica e Coagulazione

GP IIb III

Piastrina

Piastrina

GP IIb-IIIaGP Ib

GPIIb-IIIa media l’aggregazione piastrinica legando il fibrinogeno

Le piastrine aderiscono al sottoendotelio tramite l’interazione tra VWF e GPIb

Le piastrine attivate forniscono la superficie per il legame e

Procoagulant SurfaceProcoagulant SurfaceProcoagulant SurfaceProcoagulant Surface

Le piastrine attivate liberano sostanze che promuovonola superficie per il legame e

l’attivazione dei fattori della coagulazione

sostanze che promuovono l’emostasi

61Modificato da Rao AK. Am J Med Sci 1998;316:69-76

Disordini ereditari dell’interazione piastrineDisordini ereditari dell’interazione piastrine--parete vascolare e della funzione piastrinicaparete vascolare e della funzione piastrinicaparete vascolare e della funzione piastrinicaparete vascolare e della funzione piastrinica

M. Von Willebrand

Piastrina

Piastrina

GP IIb-IIIaGP Ib

PiastrinaSindrome di

Bernard-Soulier Trombastenia diGlanzmann

Deficit di attività

Procoagulant surfaceProcoagulant surfaceProcoagulant surfaceProcoagulant surface

Disordini ereditari dellaDeficit di attività procoagulante

Disordini ereditari della funzione piastrinica (Storage pool, Difetti di secrezione)

62

DISORDINI PIASTRINICI: EPIDEMIOLOGIA

BERNARD-SOULIER OMOZIGOTE: 1/1 000 000BERNARD-SOULIER OMOZIGOTE: 1/1.000.000

FREQUENZA STIMATA DELL’ETEROZIGOTE: 1/500

MALATTIE RARE (case reports o serie di pazienti di centri specialistici)

FREQUENZA GLOBALE SOTTOSTIMATA (difficoltà diagnostiche)

63

DIAGNOSI PIU’ FREQUENTI IN ITALIA

Deficit di secrezione (20% delle piastrinopatie)

Bernard-SoulierBernard Soulier

Sindromi MHY9 correlate

Tromboastenia di Glanzmann

64

SOSPETTA PIASTRINOPATIA: ALGORITMO DIAGNOSTICO

PT, PTT, TT, VWF

ALGORITMO DIAGNOSTICO

Normali

PFA100 > o = con storia forteforte

T.E. >VETRINO

AGGREGAZIONE / RIPA

+_ +

STOP CITOFLUORIMETRIA……..

65CONCLUSIONI

PRIMA FASE: l’orientamentoPRIMA FASE: l orientamento

ANAMNESI di t i iANAMNESI diatesi emorragica

ES.OBIETTIVO sintomi associati

ES. STRISCIO PERIFERICO volume piastrinico

atipie dei granuli piastrinici

atipie di granulociti e emazie

TEST di AGGREGAZIONE e ADESIONE

66

SECONDA FASE: la caratterizzazioneSECONDA FASE: la caratterizzazione

CITOFLUORIMETRIA conta piastrinicaCITOFLUORIMETRIA conta piastrinica

antigeni di superficie

i ( i )secrezione (mepacrina)

STUDI GENETICI mutazioni specifiche (Bolzano, pseudo-vW)

AGOASPIRATO MIDOLLARE in casi selezionati

CARIOTIPO

67

EFFICACIA DELL’ALGORITMOEFFICACIA DELL’ALGORITMO DIAGNOSTICO

NEL 40% DEI CASI CIRCA SI RIESCE A FORMULARE LA DIAGNOSI

68

ESAMI SOFISTICATIESAMI SOFISTICATI

IMMUNOCITOCHIMICA MHY9-r.d. (spotty NMMHC-IIA)

CITOFLUORIMETRIA studi di attivazione

MICROSCOPIA ELETTRONICA anomalie dei granuli piastrinicig p

Dohle-like bodies (MHY9) in PMN

WESTERN BLOT stima semiquantitativa di proteineWESTERN BLOT stima semiquantitativa di proteine intracellulari

STUDI GENETICI ricerca della mutazione

(linkage analysis, sequenziazione)

69

DISORDINI CONGENITI DELLE PIASTRINE

FUNZIONALI

TROMBOASTENIA DI GLANZMANNTROMBOASTENIA DI GLANZMANN

BERNARD SOULIERBERNARD-SOULIER

MACROTROMBOCITOPENIAMEDITERRANEA NUMERICI

70

FUNZIONE COMPONENTE PIASTRINOPATIA

GPIb/IX/V – vW B d S liADESIONE

GPIb/IX/V – vW

GPIa/IIa – collageneBernard-Soulier

Pseudo-vW

ATTIVAZIONEGPVI-collagene Recettori per agonisti solubili

Deficit di recettore

SECREZIONE

enzimi di trasduzione

granuli

Deficit primari di secrezione

Deficit dei granuli

AGGREGAZIONE GPIIbIIIa – fibrinogeno

e c de g u(SPD)

Glanzmann

ATTIVITA’ PROCOAGULANTE

GPIIbIIIa fibrinogeno

Pserina microvescicolazione recettori per tenase e

Glanzmann

Scott71

recettori per tenase e protrombinase

Scott

Tempo di latenza

Profilo della curva

Densità ottica

72

AGGREGANTI E AGGLUTINANTI

AGONISTI AGGREGANTI

NATURALI NON NATURALIAGGREGANTI

FORTI ADP 10 microg IONOFORI DEL CACurva monofasica COLLAGENO

AC. ARACHIDONICOTROMBINATROMBINA

DEBOLI ADP 4 microgCurva bifasica EPINEFRINA

AGONISTI AGGLUTINANTI

RISTOCETINABOTROCETINA

73

AGGREGOMETRIA NELLE PIASTRINOPATIE

DISORDINE ADP1° onda

ADP2° onda

AA EPI COLLAGENE RISTOCETINA

Von Willebrand

Bernard-SoulierBernard-Soulier omozigote

Glanzmann omozigoteomozigote

Delta-SPD

Deficit primario di secrezione

74

BERNARD-SOULIER ADESIONEADESIONE

•Deficit quantitativo e/o qualitativo del complesso GPI//IX/V•Piastrine giganti moderata piastrinopenia•Piastrine giganti, moderata piastrinopenia•Diatesi emorragica spesso grave nell’omozigote•> 30 mutazioni: in Italia la metà è mut.Bolzano (val156ala GPIa) 30 mutazioni: in Italia la metà è mut.Bolzano (val156ala GPIa)

Ereditarietà AD Omozigote: Eterozigote:Ereditarietà AD a penetranza incompleta

aggregometria e citofluorimetria

di ti i

Eterozigote:citofluorimetria

è presuntiva

75

p sono diagnostici p

76BERNARD-SOULIER

ASPETTO CITOFLUORIMETRICOASPETTO CITOFLUORIMETRICO

VOLUME PIASTRINICO NORMALE

VOLUME PIASTRINICO AUMENTATO

77

BERNARD-SOULIERBERNARD-SOULIER

78

TROMBOASTENIA DI GLANZMANNAGGREGAZIONE

•Deficit quantitativo e/o qualitativo del complesso GPIIb/IIIa•Conta e ol me piastrinico normali•Conta e volume piastrinico normali•Diatesi emorragica spesso grave •> 50 mutazioni 50 mutazioni

Omozigote:Classificato:1 2b/3a 0 5%Ereditarietà AR aggregometria e

citofluorimetria di ti i

1. 2b/3a 0-5%2. 2b/3a 10-20%3. 2b/3a 50-100%

79

sono diagnostici(variante)

GLANZMANN

80

DEFICIT DI SECREZIONEDEFICIT DI SECREZIONE

•Comprendono una miscellanea di entità con deficit dei R per agonisti solubili, vie di trasduzione e granuli piastrinicig , g p•Conta e volume piastrinico sono variabili (piastrine grigie)•Diatesi emorragica spesso moderata, comunque variabileP i i l i (d l SPD) i i d i•Possono presentarsi isolati (delta-SPD) o in sindromi

Ereditarietà L di iAggregometria:Ereditarietà AD o AR La diagnosi

spesso è generica

Aggregometria:manca la 2° onda, il resto è variabile

81

82GRAY PLATELET

GSTORAGE-POOL DEFICIENCY

83

DISORDINI MHY9 CORRELATIDISORDINI MHY9-CORRELATI

•Mutazione di MHY9, che codifica per la miosina IIa non muscolare•Piastrine giganti, moderata piastrinopenia, corpi inclusi nei leucocitig g , p p , p•Diatesi emorragica lieve •può associarsi a sordità, cataratta e glomerulonefrite

20 i i•> 20 mutazioni

Aggregometria: non significativaCit fl i t i

MHA e SBS:i d iEreditarietà AD Citofluorimetria:

< GPI/IXImmunocitochimica:

non sindromico

FTNS e EPTS:

84

Immunocitochimica:diagnostica

sindromico

85MAY-HEGGLIN

FARMACI INDICATI NELLEFARMACI INDICATI NELLE PIASTRINOPATIE

Disordine Trasfusione DDAVP aFVIIrdi piastrine

Bernard-Soulier SI SI ?

Glanzmann SI NO SI

Storage pool SI SI ?Storage pool disease

SI SI ?

D. primari di i

SI SI ?secrezione

86Sono disponibili solo studi non analitici

REFRATTARIETA’ ALLA TRASFUSIONE PIASTRINICAREFRATTARIETA’ ALLA TRASFUSIONE PIASTRINICA

10%? RARA

Immunizzazione verso antigeni comuni(HLA) Immunizzazione verso l’antigene

10%? RARA

(HLA)

•da aferesi

Immunizzazione verso l’antigene deficitario (BSS omozigote,

Glanzmann tipo I)•leucodeplete

•HLA-compatibile•. Ideale: da, match HLA

•utilizzo oculato delle trasfusioni

87

LINEE GUIDA TERAPEUTICHE NELLA PIASTRINOPATIA GRAVE

PREVENZIONE DEL SANGUINAMENTO E SUPPORTO

• Farmaci controindicati (ASA, FANS)

• Prevenzione delle odontopatie, terapia estro-progestinica

t f i i HBV• supporto con ferro, vaccinazione per HBV

EMORRAGIE MINORI/PROFILASSI IN CHIRURGIA MINORE

• Emostasi locale• Emostasi locale

• Ac. tranexamico, desmopressina

EMORRAGIE MAGGIORI/PROFILASSI IN CHIRURGIA MAGGIOREEMORRAGIE MAGGIORI/PROFILASSI IN CHIRURGIA MAGGIORE

• Trasfusione di piastrine

F tt VII tti t i bi t88

• Fattore VII attivato ricombinante

CENNI SUGLI ANTIAGGREGANTI

PIASTRINICI E IL LABORATORIOPIASTRINICI E IL LABORATORIO

NICOLA CIAVARELLA

89

Meccanismo d’azione dei più comuniMeccanismo d’azione dei più comunif i ti ti i t i i if i ti ti i t i i ifarmaci antiaggreganti piastrinicifarmaci antiaggreganti piastrinici

TIENOPIRIDINICI

CLOPIDOGRELC

PRASUGREL

ADP

ADP

ADP

Collagene trombinaTXA2

INIBITORI DEL GPllb/llla

ABCIXIMAB

ASA COX

TXA2

AttivazioneTIROFIBAM

EPTIFIBATIDE

COX (ciclossigenasi)ADP ( d i dif f t )

TXA2

90

ADP (adenosin difosfato)TXA2 (trombossano A2)

1. Jarvis B, Simpson K. Drugs 2000; 60: 347–77.

Possibile meccanismo di resistenza Possibile meccanismo di resistenza d ll’ASAd ll’ASAdell’ASAdell’ASA

Fattori clinici- assenza di prescrizione- no compliance- no assorbimento - interazione con FANSinterazione con FANS

Fattori cellulari- insufficiente soppressione di COX-1- sovra espressione di COX-2 mRNA

tti i PLT i d tt d RBC- attivazione PLT indotta da RBC- aumento di noradrenalina- generazione di 8-iso-PGF2α

Resistenza all’ASA

Polimorfismi genetici- COX-1- recettore GPIIIa

recettore collagene

91

- recettore collagene- recettore vWF

Variabilità di risposta agli antiaggreganti Variabilità di risposta agli antiaggreganti i i i ii i i ipiastrinici piastrinici Possibili causePossibili cause

Recettori : polimorfismi del rec. P2Y12Enzimi: COX-1,COX-2 ,TXA

GENETICA

- No compliance- sottodosaggioFARMACOCINETICAFARMACOCINETICA- scarso assorbimento- interazione farmacologica

BIODISPONIBILITA’BIODISPONIBILITA’

- Incompleta soppressione della generazione di TXA2- accelerato turnover piastrinico- indotto stress di COX-2 nelle PLT- aumentata sensibilità delle PLT all’ADP e al coll.

FARMACFARMACODINAMICAODINAMICAaumentata sensibilità delle PLT all ADP e al coll.

-- diabete mellitoAMBIENTEAMBIENTE

92

- diabete mellito- malattie coronariche

AMBIENTEAMBIENTEPATOLOGIE CONCOMITANTIPATOLOGIE CONCOMITANTI

Monitoraggio in corso diMonitoraggio in corso di ABCIXIMAB (1)(1)

AlgoritmoAlgoritmoconta piastrinica a T=0p

bolo di ABCIXIMAB + infusione

post bolo (2-4h) conta piastrinica No diminuzione conta piastrinica

PIASTRINOPENIAcompletare infusione ABCIXIMAB

PIASTRINOPENIA<100x109 o >40% dalla conta piastrinica al T=0

p

93

ripetere conta piastrinica alla 12-24 h dopo infusione di ABCIXIMAB

Monitoraggio in corso diMonitoraggio in corso di ABCIXIMAB (2)(2)Monitoraggio in corso diMonitoraggio in corso di ABCIXIMAB (2)(2)Strategie di azione e trattamentoStrategie di azione e trattamento

PIASTRINOPENIA<100x109 o >40% dalla conta piastrinica al T=0

Valutazione Trattamento

Altre possibili eziologie 1 Sospensione rapida ABCIXIMABWorkupAltre possibili eziologie

Pseudopiastrionopenia

1.Sospensione rapida ABCIXIMAB

2.Trasfusione PLT se <20x109/L

Workup

Ripetere conta con altri anticoagulanti (citrato)

Altri farmaci 3.Sospensione altri possibili farmaci

4 Continuare aspirina/ticlopidina se

Striscio periferico

PT,APTT,D-D,FBG

DIC

Infezioni acute

4.Continuare aspirina/ticlopidina se necessario

5.Letto per evitare caduteDosaggio anticorpi antieparina

94Altre cause6.Conta PLT/12hFarmaci che inducono

anticorpi antiplastrine

Funzionalità piastrinica Funzionalità piastrinica M t di di l b t iM t di di l b t iMetodi di laboratorioMetodi di laboratorio

Aggregazione piastrinica

1. Aggregometria a trasmissione di luce2. Aggregometria ad impedenza

Citofluorimetro

1. Attivazione del recettore GPIIb/IIIa 2. Espressione della P-selettina3. Aggregati piastrine –leucocitigg g p4. Vasodilatatore associato stimolato dalle fosfoproteine (VASP)

POCT

1. Test di aggregazione piastrinica su sangue intero (Verify-Now)2 T b l t (TEG)

95

2. Tromboelastogramma (TEG)3. Plateletworks 4. Cono e piastra analizzatore (CPA) (IMPACT)

CONCLUSIONICONCLUSIONICONCLUSIONI CONCLUSIONI •• Variabilità della risposta alla terapia antiaggregante piastrinicaVariabilità della risposta alla terapia antiaggregante piastrinica

•• Variabilità interVariabilità inter--individuale con o senza individuale con o senza terapia terapia iiantiaggregante antiaggregante

L i t ll t i ti t i t iL i t ll t i ti t i t i•• La risposta alla terapia antiaggregante ,misurata ex vivo, La risposta alla terapia antiaggregante ,misurata ex vivo, è è variabile. variabile. Le Le cause sono multifattoriali,alcune sono cause sono multifattoriali,alcune sono modificabili,altremodificabili,altre non lo sononon lo sonomodificabili,altre modificabili,altre non lo sononon lo sono

a) interazioni con farmacia) interazioni con farmaci

b) diversi stati patologicib) diversi stati patologicicc) ) scarsa scarsa compliancecompliance

•• Pochi studi correlano la variabilità della rispostaPochi studi correlano la variabilità della risposta96

•• Pochi studi correlano la variabilità della risposta Pochi studi correlano la variabilità della risposta all’all’outcomeoutcome clinicoclinico. Sono . Sono necessari maggiori datinecessari maggiori dati

CONCLUSIONICONCLUSIONI••Per identificare il test ideale di laboratorio e, per Per identificare il test ideale di laboratorio e, per

rispondere alle domande fondamentali sulla suarispondere alle domande fondamentali sulla suarispondere alle domande fondamentali sulla sua rispondere alle domande fondamentali sulla sua utilità clinica e sul costo/ efficacia, sono necessari utilità clinica e sul costo/ efficacia, sono necessari ulteriori studi prima che il loro utilizzo possa essere ulteriori studi prima che il loro utilizzo possa essere p pp praccomandato nella pratica clinica raccomandato nella pratica clinica

•• Fino ad allora il monitoraggio della terapia Fino ad allora il monitoraggio della terapia i d id l fi ii d id l fi iantiaggregante deve essere considerato solo a fini antiaggregante deve essere considerato solo a fini

investigativi investigativi

97

7th Bari International Conference7th Bari International ConferencePugnochiuso • Vieste del Gargano (FG) • Italy

• hemophilia A and B• von Willebrand• rare bleeding disorders• thrombotic microangiopathies• thrombotic thrombocytopenic purpura• hemolytic uremic syndrome

May 21May 21--23 23 •• 20112011www.bic2011.orgwww.bic2011.org

98Abstracts by 28 FebruaryAbstracts by 28 February

99