Immunoterapia specifica

Una via respiratoria, Una malattia,Un approccio terapeutico integrato e armonizzato

Malattia

Allergica

Allontanamento

dell’allergene

Terapia farmacologica

Immunoterapia

Educazione delpaziente

PATTERNGENETICO

AmbienteFattori MaterniInfezioni

ATOPIA Mast cell

Th1 TH2

INFIAMMAZIONE

Fase immediata

Treg

Lo sviluppo di atopia

Una via respiratoria, Una malattia, Un approccio terapeutico integrato

Diversi punti di intervento

IgE + Antigene Infiammazione Sintomi

Immunoterapia Steroidi

Antistaminici

ß2-agonisti

Moderata/severaUna o più di:

. Disturbi sonno

. Limitazione attivitàquotidiane. Riduzione rendimento scuola/lavoro. Altri sintomi

Lieve no disturbi sonno& no limitazione attività quotidiane& limitazioni lavorative o scolastiche& non altri sintomi

Intermittente < 4 giorni/settimana o < 4 settimane

Persistente > 4 giorni/settimana and > 4 settimane

ARIA Position Paper, JACI, 2001

RINITE ALLERGICA

Trattamento sintomatico della rinite allergica – ARIA

Decongestionante nasale (<10 giorni) o orale

Antistaminico non sedativo orale o locale

Cromone uso locale (incluso oculare)

Steroidi per via intranasale

Intermittente

Lieve

Intermittente

Moderata - grave

Persistente

Lieve

Persistente

Moderata - grave

Modificato da Bousquet J et al. J Allergy Clin Immunol 2001; 108: S147-334.

Profilassi ambientale

Immunoterapia

ASMA:

Quante probabilità di successo abbiamocon gli attuali trattamenti?

• La maggior parte degli approcci terapeutici trattano solo i sintomi delle malattie allergiche

• Il 62% dei pazienti sottoposti a trattamento sintomatico ottimale standard mostrano un ridotto controllo dei sintomi

White P et al. Clin Exp Allergy 1998; 28: 266-70.

Immunoterapia (SCIT o SLIT)

Bonifica ambientale

Rinite: trattamento sintomatico

Gra

vità

Rinite

Asma

Allergica

Asma: trattamento sintomatico

Importanza dell’immunoterapia specificaConsiderazioni in merito ai benefici apportati dall’impiego di

base dell’immunterapia

L’immunoterapia per modificare la malattia:linee guida attuali

L’immunoterapia ‘interferisce con i meccanismi alla base dell’allergia...alleviando i sintomi immediatamente ... un effetto preventivo di lunga durata’ – ARIA

‘Per rendere il paziente il più possibile libero dai sintomi...si dovrebbe ricorrere precocemente all’immunoterapia’ – ARIA

‘L’ITS può essere indicata nei pazenti con asma allergica, da lieve a moderata, specialmente quando l’asma è associata a rinite. Lo scopo è quello di ridurre I sintomi ed il consumo di farmaci, nonchè di interferire con la storia naturale della malattia.’ – GINA Italia 2005

Bousquet J et al. J Allergy Clin Immunol 2001; 108: S147-334.GINA ITALIA 2006.

APC

IgE

IL-4

IL-5 Allergicresponse

EosinophilsTh2

B-cell

+

+

Treg

IL-10

TGF-β

--

+

IT

Th1

IgG4IFNγ B-cell

IT -CD4

CD80/86

T cell

Allergen

TCRHLA

CD28

+IgA2

?

FAP(from Nouri-Aria, 2004, modified)

Meccanismi dell’ITS

Il ruolo di IL10 nella regolazione della risposta allergica

•Inibisce l’attivazione e la produzione di citochine dei mastociti•Inibisce la produzione di citochine da parte degli eosinofili

e ne riduce la siopravvivenza• Riduce la capacità di presentare l’antigene da parte delle APC•Favorisce lo switch isotipico nei linfociti B in modo da indurre

un rapporto IgG4/IgE più elevato•Induce (loop autocrino) la proliferazione di linfociti Treg

DURATA dell’immunoterapia

L’immunoterapia, è un trattamento LONG-TERM e per essere efficace

• Deve essere praticata correttamente, da un MINIMO di 3 anni, fino a un massimo di 5 anni.

SCELTA dell’immunoterapia

Vi sono 2 principali forme di immunoterapia attualmente disponibili:

• L’immunoterapia sottocutanea (SCIT)• L’immunoterapia sublinguale (SLIT)

• La corretta scelta di una delle due modalità, condiziona l’aderenza del paziente alla terapia

SCIT O SLIT ?Fattori da considerare

SCIT SLIT

Fase di induzione Circa 2 mesi Settimane/Giorni*

Somministrazione Iniezione Sublinguale

Osservazione dopo la somministrazione

Essenziale Non indispensabile

Frequenza assunzione

Mensile Nella maggior parte dei casi giornaliera

SCIT O SLIT ?Fattori da considerareFattori da considerare

SCIT SLIT

Compliance e aderenza alla terapia

Controllata da medico

Controllata dal paziente

Impiego di risorse Somministrazione da parte di medico competente

Somministrazione domiciliare

SCIT O SLIT ?Fattori da considerare

SCIT SLIT

FATTORI SOCIALI -Residenza fuori sede ( studio- lavoro )- Paura iniezioni

Non gradimento posologia giornaliera e digiuno correlato

FATTORI ECONOMICI Riordino mantenimento orientativamente annuale

Riordino mantenimento trimestrale

ITS iniettiva

• Se l’ITS iniettiva (SCIT) è prescritta e praticata correttamente, può essere considerata

un trattamento sicuro.

• Secondo le stime più recenti, il rischio di reazioni fatali è inferiore a 1 / 2.000.000 di iniezioni.

D.I. Bernstein et al, Twelve-year survey of fatal reactions to allergen injections and skin testing: 1990-2001, J Allergy Clin Immunol 113 (2004), pp. 1129–1136.

L’immunoterapia:• Modifica la risposta immunologica all’allergene equindi ha effetti che i farmaci non hanno.

Effetto a lungo termine, per anni dopo la sospensione

Riduzione dell’insorgenza di nuove sensibilizzazioni

Prevenzione dell’insorgenza di asma

La SLIT riduce il rischio di sviluppare asma

0%

20%

40%

60%

80%

100%

SLIT Controllo

% d

i paz

ient

i

con asmasenza asma

N=8

N=37

N=18

N=26

Pazienti con rinite allergica. Follow-up a 3 anni

Modificato da Novembre E et al. J Allergy Clin Immunol 2004; 114: 851-7.

Odds ratio 3.60

Effetto dell’ITS e degli steroidi sull’asmaShaikh et al Clin.Exp.Allergy 1997; 27:1279-84

Mig

liora

men

to c

linic

o

Treatment discontinued

mesi3 6 9 12 15 18 21 24 0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

ICS

IT

Sospensione trattamento

ICSITS

AUTORE

Mosbech 1988

Hedlin, 1995

Jacobsen, 1997

Ariano, 1999

Durham, 2000

Eng 2002

Di Rienzo 2003

ALLERG

Gramin.

Cat/dog

Betulla

Parietar.

Gramin.

Gramin.

Acari

DURATA EFFETTO

6 anni

3 anni

6 anni

4 anni

5 anni

3 anni

5 anni

VIA

SCIT

SCIT

SCIT

SCIT

SCIT

SCIT

SLIT

DISTURBO

Rinite

Rin/Asma

Rin/Asma

Rinite

Rinite

Rinite

Asma

Durata dell’effetto della SIT dopo la sospensione

DURATA TRATTAM.

3 anni

4 anni

3 anni

2 anni

3 anni

3 anni

5 anni

L’immunoterapia riduce il rischio di sviluppare asma

% p

azie

nti

Modificato da Möller C et al. J Allergy Clin Immunol 2002; 109: 251-6.

Bambini con rinite allergica moderata/grave follow-up a 3 anni (N=205)

Odds ratio 2.52

Copyright © March 2005 ALK-Abelló

0102030405060708090

100

SIT Controllo

No asma

Asma

3,8

La ITS riduce la comparsa di nuove sensibilizzazioni

Modificato da Des Roches A et al. J Allergy Clin Immunol 1997; 99: 450-3.

10

6

4

21

0

12

8

6 6

0

2

4

6

8

10

12

14

Nessuna Gatto Cane Alt Graminacee

Nuove sensibilizzazioni

Num

ero

di p

azie

nti

SIT

Controllo

Bambini con asma di età <6 anni (sensibilizzazione HDM). follow-up a 3 anni

Copyright © March 2005 ALK-Abelló

L’immunoterapia riduce efficacemente i sintomi correlati all’asma

Copyright © March 2005 ALK-Abelló

Comparison: Allergen immunotherapy vs placebo Outcomes: Asthma symptom scores

SMD* Weight SMD Study (95% CI random) % (95% CI random)Pollen immunotherapy Ortolani et al. 1984 3.3 -2.139 (-3.490,-0.789) Bousquet et al. 1990 5.4 -1.947 (-2.617,-1.277) Reid et al. 1986 4.2 -1.149 (-2.166,-0.132) Kuna et al. 1989 4.7 -1.093 (-1.962,-0.224) Bousquet et al. 1989 5.5 -0.780 (-1.395,-0.165) Dolz et al. 1996 4.9 -0.751 (-1.553,0.050) Creticos et al. 1996 6.0 -0.474 (-0.928,-0.021) Bousquet et al. 1985 5.0 -0.463 (-1.248,0.322) Machiels et al. 1990 5.2 -0.325 (-1.047,0.396) Bruce et al. 1977 5.3 0.079 (-0.606,0.765) Hill et al. 1982 4.6 0.524 (-0.376,1.423)Total (95% CI) 54.1 -0.723 (-1.139,-0.306)Chi square 33.63 (df=10) Z=3.40 -4 -2 0 2 4 FAVOURS IMMUNOTHERAPY FAVOURS PLACEBO

* Differenza media standardizzata (tra attivi e placebo)

Durata dell’effetto della SLIT dopo la sospensione

RIEPILOGO PUNTI SALIENTI :L’immunoterapiaL’immunoterapia

• Induce tolleranza immunologica all’allergene

• Previene i sintomi di asma e rinite

• Modifica il decorso della patologia al fine di evitarne la progressione

• Può indurre remissione clinica della patologia

Bousquet J et al. J Allergy Clin Immunol 2001; 108: S147-334.