La Gestione dell’Iperglicemia in

Ospedale

Quali Problematiche e Quali Risposte ..

Graziano Di Cianni UOC Diabetologia e Mal. del Metabolismo -

ASL 6- Livorno

Il diabete è di frequente riscontro tra i pazienti

ospedalizzati.

Diabete in Ospedale - Entità del Problema

30 – 40 % dei pazienti di P.S.

25 % dei ricoverati

30 % degli interventi di by - pass aorto-coronarico

I diabetici rappresentano il:

(American Diabetes Association. Economic costs of diabetes in the U.S. in 2007 Diabetes Care. 2008;31: 596-615)

8360

1141

13,64%

-1000

1000

3000

5000

7000

9000

11000

Area Medica

Area Medica 8360 1141 13,64%

Tot Pz. Dimessi Tot. Pz diabetici dimessi Percentuale

P.O. LIVORNO ANALISI DRG RICOVERI ORDINARI ANNO 2011 Pazienti con diabete mellito (codici 250 e seguenti)

N° Tot. dimessi N° Tot. diabetici

Percentuale N° giornate di degenza

Cardiologia 1093 179 16.30% 937

Ematologia 250 21 8.40% 212

Malattie Infettive 533 54 10.13% 711

Med. Generale 1 1985 322 16.20% 3039

Med. Generale 2 2022 269 13.30% 2350

Medicna Urgenza 371 46 12.39% 291

Nefrologia 325 86 26.46% 820

Neurologia 648 98 15.12% 1167

Psichiatria 418 32 7.65% 594

Dermatologia 16 0 0 0

Oncologia 279 1 0.36% 4

Pneumologia 413 33 7.99% 427

Radioterapia 7 0 0 0

P.O. LIVORNO ANALISI DRG RICOVERI ORDINARI ANNO 2011 – AREA MEDICA

eventi acuti che richiedono un ricovero urgente

(ictus, IMA, infezioni, fratture o trauma)

interventi chirurgici in elezione in persone con diabete

Il ricovero ospedaliero per il paziente diabetico difficilmente è

dovuto ad eventi metabolici legati alla malattia più spesso lo

si deve a:

Diabete e Ricovero Ospedaliero (1)

(American Diabetes Association. Economic costs of diabetes in the U.S. in 2007 Diabetes Care. 2008;31: 596-615)

Gestione del Diabete in Ospedale Problematiche

Paziente critico Non critico

Paziente acuto (non critico) Si intende qualsiasi paziente (generalmente vigile) ricoverato in ambiente ospedaliero e che necessita di bassa o media intensità di cure, di norma si alimenta; Paziente critico Paziente ricoverato in ambiente ospedaliero che necessita di alta intensità di cure (patologie gravi) che richiede una terapia intensiva o semi-intensiva e che, di norma non si alimenta nelle prime 24-72 ore

Quali obiettivi glicemici ? Come standardizzare gli interventi terapeutici? Come garantire la interazione di diversi specialisti? Come garantire la continuità di cura dopo la dimissione?

Unpierrez JCEM, 2002

DIABETICI NON NOTI – PEGGIORE PROGNOSI

Pazienti non critici : medicina generale e chirurgia

Associazione tra iperglicemia e mortalità intraospedaliera, frequenza di trasferimento in ICU, durata della degenza, infezioni ospedaliere.

Aumento delle infezioni con glicemie superiori a

220 mg/dl

4.Umpierrez GE, Isaacs SD, Bazargan N, You X, Thaler LM, Kitabchi AE. Hyperglycemia: an independent marker of in-hospital mortality in patients with undiagnosed diabetes. J Clin Endocrinol Metab 2002;87:978-82

Pomposelli JJ, Baxter JK, III, Babineau TJ, Pomfret EA, Driscoll DF, Forse RA, Bistrian BR. Early postoperative glucose control predicts nosocomial infection rate in diabetic patients. J Parenter Enteral Nutr 1998;22:77-81.

6.Baker EH, Janaway CH, Philips BJ, et al. Hyperglycaemia is associated with poor outcomes in patients admitted to hospital with acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Thorax. 2006;61:284-289.

Le iperglicemie peggiorano gli esiti nei pazienti con

riacutizzazione di BPCO

Paziente non critico Obiettivi Glicemci

L’utilizzo dei principali farmaci ipoglicemizzanti orali

(secretagoghi, biguanidi, tiazolidinedioni) presenta

notevoli limitazioni in ambito ospedaliero.

Condizioni cliniche quali:

• processi infettivi

• eventi acuti cardiovascolari

• interventi chirurgici

• traumi

• necessità di trattamento con corticosteroidi ad alte dosi

Mal si conciliano con l’utilizzo degli ipoglicemizzanti orali

Terapia Ipoglicemizzante (1)

Terapia insulinica per via s.c. 1

• La terapia insulinica per via sottocutanea deve seguire

uno schema programmato integrato da un algoritmo di

correzione basato sui livelli di glicemia riscontrati

1. Il metodo di praticare insulina solamente “al bisogno” o

in base al valore dello stick deve essere abbandonato

Terapia insulinica 2

Analoghi pronti dell’insulina (Apidra, Humalog e

Novorapid) da preferire alle insuline regolari

(Humulin R, Actrapid, Insuman R)

Analoghi lenti (Lantus, Levemir, Humalog Basal)

per ottenere un’insulinizzazione basale

L’uso di formulazioni insuliniche premiscelate di regola non è consigliato. L’impiego di tali formulazioni potrà essere preso in considerazione durante la degenza in relazione al controllo glicemico e al fabbisogno insulinico.

Terapia insulinica - Metodo basal-bolus

•Analogo lento 50% della dose totale giornaliera

•Analogo pronto 50% dose totale giornaliera •20 – 30% colazione •30 – 40 % pranzo •30 – 40 % cena

Dose totale iniziale = 0,2 - 0,5 U x kg di peso

L

AMD, FADOI, SID 2012

Protocolli per la correzione dello schema programmato programmato

Orari di determinazione della glicemia L’orario da preferirsi è quello pre-prandiale in quanto di modificare la dose di analogo rapido applicando il fattore di correzione (FC) Regola del 1700 : FC= 1700/DTG (Dose totale giornaliera) FC= mg/dl di glicemia ridotti da 1 unità di insulina

Azienda U.S.L 6 Livorno Presidio Ospedaliero di Livorno

Dipartimento di Medicina Clinica e Specialistica

U.O. Diabetologia

U.O. Medicina 1

U.O. Medicina 2

U.O. Nefrologia

“Protocollo di gestione dell’iperglicemia in ambito

ospedaliero Area non critica”

Aula Biblioteca

Mercoledì 22 Giugno 2011 ore 15.00

Algoritmo di correzione terapia insulinica s.c. Analogo pronto

( Novorapid, Humalog, Apidra)

Glicemia Pre-Prandiale mg/dl

U.I. Insulina (correzioni fino a massimo di 6 UI)

Tra 100 e 180 Nessuna modifica allo schema terapeutico

Tra 180 e 200 + 2 UI

Tra 200 e 240 + 4 UI

Tra 240 e 280 + 6 UI

> 280 Bolo di 4 UI Controllo glicemia dopo 40’ poi terapia come da schema

Analogo lento (Lantus, Levemir, Humalog Basal)

Glicemia ore 22.00 mg/dl

U.I. Insulina

< 120 - 2 / 4 UI

< 80 Somministrare tazza di latte Controllo glicemia dopo 60’

> 250 Bolo di 4 – 5 UI di analogo pronto +

Analogo lento come da schema

Riduzione della durata della degenza in pazienti diabetici ricoverati presso la UO Medicina 2 PO Livorno dopo l’introduzione del protocollo di gestione della terapia insulinica

9,05

9,74

8,4

8,6

8,8

9

9,2

9,4

9,6

9,8

10

Deg

enza

med

ia (g

g)

2012 2011

P <0.02

Dati riferiti a pazienti ricoverati nell’anno 2011 (375) e 2012 (379) con diabete riportato in diagnosi prinicipale o secondaria (Cod 250 e seg.).

PAZIENTE CRITICO

Paziente Critico - definizione

iperglicemia Malattia acuta

Aumentato livello degli ormoni dello stress ( gluconeogenesi epatica, catabolismo, lipolisi)

Terapia corticosteroidea Nutrizione artificiale

Riduzione dell’attività fisica

Stress ossidativo

Disfunzione endoteliale Potenzia l’ischemia miocardica e cerebrale

Soppressione del sistema immunitario Aumento dei fattori dell’infiammazione

Stato procoagulativo

. Modificato da: Inzucchi SE. Management of hyperglycemia in the hospital setting. N Engl J Med 2006;355:1903-11.

• Malmberg K et al, Circulation 1999 • Capes ES et al, Stroke 2001 • Krinsley JS, Mayo Clin Proc 2003 • Sung J et al, J Trauma 2005 • Whitcomb BW et al, Crit Care Med 2005 • Gale SC et al, Am J Surg 2007 • Van den Berghe G et al, N Engl J Med 2001

1548 patients, randomly assigned to intensive insulin therapy (target glucose range, 80 to 110 mg/dl) or standard care (target glucose range, 180 to 200 mg/dl)

Hyperglycemia is associated with adverse outcomes, including mortality, in acutely ill patients

Terapia del Diabete in Corso di IMA Lo studio DIGAMI

“Diabetes Insulin Glucose Infusion during Acute Myocardial Infarction” Malmberg,J Am Coll Cardiol 26,57,1995

620 diabetici colpiti da IMA nel 1995 e seguiti con un follow-up medio di 3,5 anni Studio randomizzato: gruppo di intervento (306) e gruppo di controllo (313) Protocollo di trattamento

infusione di insulina/glucosio/K+ per 24 ore e terapia insulinica a dosi multiple per almeno 3 mesi

vs

trattamento convenzionale con I.O. e insulina a schema variabile

Mortality After MI Reduced by Insulin Therapy in the DIGAMI Study

Malmberg, et al. BMJ. 1997;314:1512-1515.

All Subjects (N = 620) Risk reduction (28%) P = .011

Standard treatment

0

.3

.2

.4

.7

.1

.5

.6

0 1 Years of Follow-up

2 3 4 5

Low-risk and Not Previously on Insulin (N = 272) Risk reduction (51%) P = .0004

IV Insulin 48 hours, then 4 injections daily

0

.3

.2

.4

.7

.1

.5

.6

0 1 Years of Follow-up

2 3 4 5

6-11

Malmberg, et al. BMJ. 1997;314:1512-1515

STUDIO DIOGAMI MORTALITA’ AI DIVERSI TEMPI DI FOLLOW-UP

Studio DIGAMI Problemi Aperti

LO STUDIO DIGAMI 2

DIGAMI 2 Mortalità

DIGAMI 2 EVENTI COMBINATI

…DOPO IL DIGAMI 2

Lo studio Digami 2 ha confermato ancora una volta che: •L’iperglicemia è uno dei più importanti predittori prognostici negativi

•Un aumento della glicemia i 54 mg/dl o della HbA1c del 2% è associato ad un aumento della mortalità del 20%

•Strategie differenti per ottenere un buon controllo metabolico ottengono gli stessi risultati

Ma quali obiettivi e quali strategie terapeutiche per l’IMA e per il paziente critico in genere ?

necessità di valutare con attenzione il rapporto rischio-benficio di obiettivi

glicemici così stringenti durante il ricovero ospedaliero

THE NICE- SUGAR STUDY

Decessi 27,5% nel gruppo intensivo 24,9% nei controlli p=0,02

Ipoglicemie severe (<40 mg/dl) 6,8% nel gruppo intensivo 0,5% nei controlli p=0,03

In conclusion, our trial showed that a blood glucose target of less than 180 mg per deciliter resulted in lower mortality than a target of 81 to 108 mg per deciliter. On the basis of our results, we do not recommend use of the lower target in critically ill adults.

Goal of hyperglycemia management

Normalize glucose levels

while avoiding hypoglycemia

Nel paziente critico la terapia insulinica deve essere somministrata per via endovenosa continua secondo algoritmi predefiniti, condivisi con tutto il personale sanitario (medici e infermieri) Gli algoritmi devono essere semplici, sicuri, facili da applicare, a prevalente gestione infermieristica. Obiettivo. Ottenere la stabilità glicemica, riducendo al massimo il rischio di ipoglicemia. Glicemia compresa tra 140 -180 mg/dl

Pazienti alimentati per via parenterale e /o con iperglicemia persistente

Terapia insulinica ev.

Indicazioni principali:

Chetoacidosi diabetica

Scompenso iperosmolare

Periodo perioperatorio

Shok cardiogeno

Ictus cerebrale

Terapia steroidea ad alte dosi

Iperglicemia persistente non corretta con insulina sc

Tutte le condizioni in cui il paziente viene alimentato per via parenterale

Protocollo di Yale modificato, proposto dagli Standard Italiani per la cura del diabete mellito 2009-2010

(modificato da A.Goldberg, diabetes Spectrum 2005)

Protocollo per la somministrazione endovenosa di insulina

pompa contenente insulina rapida 50UI /100 ml di fisiologica

Velocità infusione ml / h

Se la glicemia è <80 mg/dl Sospendere infusione

Se la glicemia è compresa

80-120 mg/dl 1 ml / h (0.5 UI)

Se la glicemia è compresa

120-150 mg/dl

2 ml / h (1UI)

Se la glicemia è compresa

150 – 180 mg / dl

3 ml /h (1.5 UI)

Se la glicemia è compresa

180 – 220 mg / dl

4 ml / h (2 UI )

Se la glicemia è compresa

220 – 250 mg / dl

5 ml / h (2.5 UI)

Se la glicemia è > 250 mg / dl

6 ml / h (3 UI)

Uso del CGM nel paziente critico ospedalizzato (UTI)

Terapia Medica Nutrizionale – Obiettivi principali per il paziente diabetico ospedalizzato:

•Prevenzione e trattamento della malnutrizione •Garantire un adeguato supporto calorico e proteico negli stati di ipercatabolismo

Calorie 25-35 kcal/kg peso corporeo ideale

Carboidrati Non inferiore a 130 g (sistema basato sul totale dei Cho dei pasti) Dose insulinica determinata sulla quantità dei CHO

Proteine •Paziente mediamente stressati: 1 g/kg peso corporeo ideale •Pazienti severamente stressati 1,5 g/kg peso corporeo ideale se funzione renale e epatica normale

Lipidi Colesterolo < 200 mg/die Saturi < 7%

Fabbisogni nutrizionali dei pazienti diabetici ospedalizzati

Clement S. Diabetes Care vol.27, n.2, 2004

Tetraplegico 0,8 Deambulante 1,2 Chirurgia elettiva 1,25 – 1,50 Chirurgia complicata 1,2 – 1,3 Cancro 1,1 – 1,3 Peritonite 1,2 – 1,5 Fratture 1,4 Politrauma 1,5 – 2,2 Sepsi 1,4 – 1,8 AIDS 1,5 – 1,8 Grandi Ustioni 2

Fattori Correttivi Fabbisogno Calorico dei pazienti diabetici ospedalizzati

Nutrizione Articiale (NA) Enterale e Parenterale

La NA migliora significativamente la prognosi del paziente diabetico ricoverato, con riduzione della mortalità e morbilità e miglioramento del decorso clinico Le persone in NA devono essere considerate in condizioni critiche La NA è una procedura terapeutica destinata alle persone in cui l’alimentazione orale non è praticabile o è insufficiente a soddisfare i fabbisogni calorici. La nutrizione artificiale va iniziata di norma quando la glicemia è < 200 mg/dl, in assenza di chetonuria o complicanze come disidratazione o iperosmolarità La Nutrizione Enterale va considerata di prima scelta rispetto alla nutrizione parenterle

Preferire sempre la nutrizione enterale “Se l’intestino funziona”

Più naturale e fisiologica Meno effetti collaterali e complicanze Monitoraggio più semplice Migliora l’immunità Riduce la frequenza delle infezioni (fino al 40%) Basso costo (NE 5 euro/die, NP 56 euro/die)

Nutrizione Parenterale

La nutrizione Parenterale va considerata quando la NE non è praticabile o è insufficiente a coprire i fabbisogni energetici Composizione della sacca nutrizionale per diabete in buon compenso glicemico glucosio fino a 4-5 g/kg/di (6-7 nei non diabetici) lipidi 1-1,5 g/kg/die proteine 0,8-1,2 g/kg/die In fase iniziale bisogna garantire 100-150 g di glucosio/die; in rapporto al compenso glicemico la quantità di glucosio somministrata può aumentare di 50 g/die Nel paziente diabetico in particolari condizioni cataboliche aumentare l’apporto proteico.

Ripresa Alimentazione per os

Alla ripresa dell’alimentazione si attua lo schema di transizione alla terapia sottocute Calcolo Fabbbisogno insulinico (UI/die) Dose insulinica e.v. infusa nelle ultime 12 ore x 2 50% analogo lento serale 50% analogo rapido ai pasti

Dimissione

Percorso di dimissione protetta che garantisce:

La presa in carico prima della dimissione

da parte del team diabetologico

L’educazione terapeutica del paziente da

parte del personale infermieristico della UO

diabetologia

Assistenza al Paziente Diabetico Ricoverato

•IAl ricovero ospedaliero per qualunque causa, è opportuno il coinvolgimento della Struttura Diabetologica

•Devono essere previsti percorsi assistenziali condivisi: per il paziente critico; per la gestione del paziente in degenza ordinaria; per l’educazione terapeutica strutturata.

•nel caso del paziente neodiagnosticato, la presa in carico e l’educazione terapeutica strutturata sono indispensabili per renderlo autonomo e in grado di autogestirsi, prima della dimissione.

•In questo modo, si assicura una continuità assistenziale tra ospedale e territorio che posiziona il paziente al centro di una rete di servizi efficiente ed efficace,

Livorno Giornata Mondiale del Diabete 2012

La terapia intensiva con glicemie tra 80 e 110 mg/ dl in pazienti in terapia intensiva

chirurgica riduce:

van den Berghe G, et al. N Engl J Med. 2001;345:1359–1367.

Percent Reduction

Mortality Sepsis Dialysis Polyneuropathy Blood

Transfusion

34%

46% 41%

44% 50%

La presenza di diabete noto o di nuova diagnosi

Diabete e Ricovero Ospedaliero (2)

aumenta il rischio di infezioni e complicanze

peggiora la prognosi

prolunga la degenza media

determina un incremento significativo dei costi

assistenziali

il trattamento dell’iperglicemia in ospedale riduce mortalità

e morbidità

Azienda U.S.L 6 Livorno Presidio Ospedaliero di Livorno

Dipartimento di Medicina Clinica e Specialistica

U.O. Diabetologia

U.O. Medicina 1

U.O. Medicina 2

U.O. Nefrologia

“Protocollo di gestione dell’iperglicemia in ambito

ospedaliero Area non critica”

Aula Biblioteca

Mercoledì 22 Giugno 2011 ore 15.00

DOCUMENTI DI RIFERIMENTO

Standard italiani per la cura del diabete mellito 2009 -

2010

ADA Standard of medical care in diabetes 2011

Delibera Giunta Regionale (Regione Toscana) n° 447

del 19/06/2007 “Approvazione linee organizzative

dell’attività diabetologica e percorso assistenziale per

il paziente con diabete”: percorso per il paziente con

diabete durante il ricovero ospedaliero

Rivalutazione schema insulinico

Da effettuarsi almeno ogni 3 giorni durante il turno medico

del mattino.

Tenere conto di:

insulina effettivamente somministrata e registrata

nella STU

obiettivi terapeutici (140 – 180 mg/dl)

condizioni cliniche (esami, preparazioni …)

DUGAMI 2 Materiali e Metodi DIGAMI 2 Metodi

Iperglicemia e Instabilità di Placca

Pazie

Trattare l’iperglicemia per migliorare la prognosi e la mortalità intraosepdaliera

MESSAGGI EBM DEL DIGAMI 2

Iperglicemia in Ospedale Classificazione

•Iperglicemia associata a diabete -noto -non noto

•Iperglicemia da stress (follow-up negativo)