DDr. M. Villa

Ospedale Generale di Zona Moriggia Pelascini – Gravedona ed Uniti Dipartimento Emergenza Accettazione

U.O. Anestesia e Rianimazione Responsabile: Dr. R. Valsecchi

La gestione

della temperatura nel paziente candidato alla

chirurgia d'urgenza

IPOTERMIA

Riduzione della temperatura corporea centrale al di sotto dei 35°C

Lieve (36-34°C)

Moderata (34-30°C)

Severa (<30°C)

DDEVE ESSERE:

PREVENUTA

RICONOSCIUTA

TRATTATA

Prima che vengano depresse le funzioni cardiache, ventilatorie, renali, epatiche, del SNC e in particolare quelle coagulative.

AALTERAZIONI COAGULATIVE

Al di sotto dei 34°C:

Riduzione significativa dell'attività

enzimatica.

Inibizione aggregazione piastrinica.

Sequestro splenico piastrinico (fenomeno

reversibile dopo riscaldamento a 37°C).

Iperfibrinolisi (per riduzione dell'attività degli inibitori intrinseci della fibrinolisi – PAI alfa 2 antiplasmina).

GESTIONE DIVERSA PER PAZIENTI DIVERSI

GRANDE ANZIANO

POLITRAUMATIZZATO

TRAUMA CRANICO GRAVE ISOLATO

IL GRANDE ANZIANO

> sensibilità alla bassa temperatura ambientale:

< produzione di calore

< efficacia delle risposte termogenetiche (vasocostrizione e brivido)

“ the most effective way of cooling a man is to give him an anestetic” - Lancet 1958-:

Azione deprimente sul controllo neurovegetativo della Tc (↑ di 10 volte del range di intersoglia )

Inibizione risposta vasomotoria

Il riscontro di una grave IPOTERMIA intraoperatoria nel GRANDE ANZIANO, sottoposto ad A.G (specie ampie laparotomie), è INEVITABILE se non si ricorre a sistemi di prevenzione (dal 60 al 90% dei casi)!!

COME CI COMPORTIAMO?

Utilizzo di sistemi ad aria forzata

Riscaldamento umidificato gas anestetici

Riscaldamento dei fluidi e sangue

Riscaldamento liquidi per irrigazioni interne (addominali)

Controllo temperatura ambiente esterno

In alcuni tipi di chirurgia uso limitato

Filtri HME (scambiatori di calore)

Raccomandati se carico> 1 l/h

Imperativo in caso di ampie

laparotomie (importante

dispersione di calore)

TPOLITRAUMATIZZATO

Dal 21% al 66% di tutti i pazienti traumatizzati

> 40% nei pazienti con traumi

maggiori prima di giungere in sala operatoria

46% dei pazienti traumatizzati esce ipotermico dalla sala operatoria.

FATTORI CHE RENDONO COSTANTE L'IPOTERMIA NEL POLITRAUMA

Condizioni atmosferiche e ambientali

Abuso di alcool e droghe

Inadeguata protezione termica

Somministrazione di liquidi non riscaldati

Perdite ematiche

IPOTERMIA: FATTORE PREDITTIVO?

Pazienti con ipotermia accidentale

T.c < 32°C : 21% mortalità

Pazienti traumatizzati con

T.c < 32°C : 100% mortalità

Indipendentemente dalla presenza di shock,

dall' ISS e dal volume dei liquidi somministrati.

IPOTERMIA: FATTORE PREDITTIVO?

Il rischio di morte è 4 volte superiore per una T.C compresa tra 35 e 33°C

Il rischio di morte è 7 volte maggiore a 33°C

A 32°C 100% mortalità postoperatoria

Il paziente critico traumatizzato con

compromissione delle funzioni vitali non trattato correttamente muore per l'instaurarsi della

triade killer

ACIDOSI IPOTERMIA

COAGULOPATIA

TRATTAMENTO AGGRESSIVO IMMEDIATO!

TRAUMA CRANICO GRAVE ISOLATO

Ipotermia come strumento neuroprotettivo :

- riduzione metabolismo e consumo di ossigeno cerebrale

- riduzione effetti negativi calcio intracellulare

- riduzione produzione radicali liberi

- riduzione permeabilità vascolare cerebrale

Ipotermia riduce sicuramente la P.I.C

Non dimostrati effetti a lungo termine sull' outcome.

TRAUMATIZZATO E TRAUMA CRANICO

RAFFREDDARE O RISCALDARE:

RISCHIAMO LA SCHIZOFRENIA???

SALVIAMO IL CERVELLO (CON IL “FREDDO”) O SALVIAMO IL CORPO (DAL RISCHIO

EMORRAGICO)?

L'IPOTERMIA ACCIDENTALE NON CONTROLLATA E' DELETERIA ED E' DA

EVITARE NEL PAZIENTE ACUTO CON EMORRAGIA IN ATTO.

L'IPOTERMIA MODERATA PUO' ESSERE UTILE NEL PAZIENTE TRAUMATIZZATO

ASSOCIATO A TRAUMA CRANICO EMODINAMICAMENTE STABILE.

COME RISCALDARE IL PAZIENTE? T.C 36- 34°C: riscaldamento ambiente riscaldamento esterno passivo + T.C 32-34°C: riscaldamento esterno attivo + T.C <32°C: riscaldamento interno attivo

RISCALDAMENTO ESTERNO

PASSIVO

FOGLIO TERMOSTATICO DI ALLUMINIO (METALLINA)

diretto contatto con la cute

rallenta la dispersione termica dell' 80%

efficacia scarsa per trattamenti a lunga durata

ATTIVO

SISTEMI CONVETTIVI AD ARIA CALDA

(FORCED AIR WARMING)

Solo aree del tronco per evitare vasodilatazione periferica

I più efficienti per la prevenzione dell'ipotermia perioperatoria

RISCALDAMENTO INTERNO ATTIVO

↑0,5°C/h

↑ 0,5°C/h

↑ 2-3°C/h

↑7-10°C/h

Somministrazione di fluidi

riscaldati a 42°C

Ossigeno riscaldato ed umidificato

Lavaggio cavità corporee

C.E.C o metodiche A e V-V:

organizzazione adeguata e mezzi non

disponibili ovunque

SOMMINISTRAZIONE DI FLUIDI RISCALDATI

a) Riscaldatore a secco (resistenza che riscalda una piastra metallica in cui è presente la bobina deflussore)

b)Riscaldatore controcorrente ( il fluido da infondere viaggia al centro di un sistema coassiale dove passa nella direzione opposta acqua riscaldata)

c) Riscaldatore a bagno

(la bobina deflussore passa attraverso acqua riscaldata)

a) Il riscaldamento del fluido dipende dalla distanza tra la resistenza e il paziente( se > 105 cm ∆T ca 13°C)!!

b) Il più efficiente nel riscaldamento delle infusioni, la temperatura dei fluidi è quella impostata sul termostato

c) La temperatura dipende dalla velocità di infusione del fluido

EMOCOMPONENTI

La trasfusione rapida del sangue, a temperatura di conservazione o ambiente infuso velocemente in via centrale aumenta il rischio di mortalità (aritmie letali).

T> 40°C riduce la sopravvivenza delle emazie e può esser causa di emolisi acuta.

Trasfusione di PFC a T> 37,5°C causa la coagulazione delle proteine (termolabili)

LAVAGGIO CAVITA' CORPOREE

GASTRICO E VESCICALE:

Il meno invasivo ma anche il meno efficace

PLEURICO:

Invasivo, prevede l'inserimento di 2 drenaggi ( in-out), liquidi infusi a 42°C da 10 a 120 ml/h

PERITONEALE

Molto efficace nei pazienti con indicazione a laparotomia esplorativa.

(può essere utilizzato liquido per dialisi peritoneale)

SISTEMI DI MONITORAGGIO T core - SONDA ART. POLMONARE: gold standard, sensibilità e accuratezza adeguata, invasivo e costoso. - SONDA TIMPANICA: scarsa invasività, rapidità di misurazione, buona sensibilità, costo contenuto. - SONDA NASOFARINGEA: misura temperatura branche ACI, ca 0,2°C meno dell'esofagea. - SONDA ESOFAGEA: misura la temperatura aortica, 40 cm ca dagli incisivi mediali. - SONDA VESCICALE: facile posizionamento,dubbia attendibilità se oligo\anuria.

HIGHLIGHTS…

• Strategico per la prognosi un controllo stretto della temperatura del paziente sottoposto a chirurgia in regime di urgenza

• Il controllo della temperatura va “modulato” in rapporto al tipo di patologia, alle condizioni e al tipo di paziente

• Il trauma cranico severo pùò giovarsi di una blanda ipotermia “permissiva”

• Nel nostro centro utilizziamo correntemente sistemi per il controllo della temperatura

GRAZIE PER L'ATTENZIONE