La gestione dell’instabilità emodinamica con l’ausilio delle nuove tecnologie:

misurazione non invasiva della gittata cardiaca e dell’inotropismo cardiaco

Dr. Francesco SavelliPronto Soccorso e Medicina d’Urgenza

Ospedale per gli Infermi di Faenza(Direttore Dott.ssa Raffaella Francesconi)

EMODINAMICA?

In realtà l’emodinamica non è altro che l’applicazione nella pratica clinica di principi di

fisiologia molto semplici

From the DoCOM course Prof Brendan Smith

PRINCIPI BASILARI EMODINAMICA

PRINCIPI BASILARI EMODINAMICA

MAP - CVPCVP = CO X SVR Ma ad eccezione di shock cardiogeno/ostruttivo la CVP è

generalmente trascurabile

MAP = SV x HR x SVR

USCOMCW doppler transtoracicomisura il flusso attraversovalvola aortica e/o polmonare

SV = STROKE DISTANCE X AREA VALVOLARE(Velocity Time Integral)

CO

Mean BPPVR =

(stimata automaticamente da algoritmo antropometrico validato)

Suprasternal notchAortic valve

Time

Velocity

Left sternal edgePulmonary valve

VALIDAZIONINumerose validazioni con metodiche differenti:• Termodiluizione• Metodo di Fick• Doppler esofageo• RM cardiaca• Cuore artificiale• PiCCO (settici, VM)

Acta Cardiol. 2012 Apr;67(2):177-85.

Clin Cardiol. 2010 Feb;33(2):E8-14

• Vi sono però anche risultati negativi e piuttostodiscordanti rispetto alla stessa termodiluizione

USCOM- Curva apprendimento rapida, buona ripetibilità tra

operatori diversi (< 10% diff. dopo breve training)Am J Emerg Med. 2006 Nov;24(7):828-35.

- Fallimento per non adeguata finestra acustica variadal 5% al 24% nei diversi studi

- Sovrastima in caso di steno-insufficienze Ao, peròpossibilità diagnosi stenosi Ao (calcolo gradiente)

- Non è possibile un monitoraggio continuo, mamisure ripetute e registrate forniscono un trend.

- Fornisce altri parametri utili indicativi di stato iper oipodinamico del circolo (MD), del precarico (FTc) edell’inotropismo cardiaco (Vpk, Smith MadiganInotropy Index).

- Non consumo di materiali.

Total Inotropy = PE + KE ( = blood pressure + blood flow)

Inotropy = BPm x SV x 10-3 + 1 x SV x 10-6 x ρ x Vm2

7.5 x FT 2 x FT

The Smith-Madigan FormulaThe unit of inotropy is the Watt

Smith-Madigan Inotropy Index = Inotropy (W/m2)BSA

www.learnhemodynamics.com

MISURA DELL’INOTROPISMO CARDIACO

British Journal of Anaesthesia – 2013(doi: 10.1093 / bja / aet118)

Ora sappiamo sul quale curva di Starling si trova il nosto pz

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FLUID RESPONSIVENESS: capacità di incrementare significativamente

la GC (≥ 10-15%) in risposta ad un aumento del precarico e dunque migliorare il trasporto di

ossigeno ai tessuti (DO2)

Ma all’atto pratico qual è il livello minimo di inotropismo necessario per rispondere positivamente ad un fluid challenge?

Possiamo prevedere la risposta?

Di fronte ad un paziente con segni di ipoperfusione ha senso espandere la volemia

solo se così facendo si incrementa il CO

First SMII

%ΔCO

With permission from Prof B Smith http://www.slideshare.net/uscompres/volume-responsiveness

Se SMII iniziale > 1,1 risposta + nel 92%

Inotropy Index Accurately Predicts Fluid Responsiveness In Volume Resuscitation Smith BE, Madigan VM. Emergency Medicine Australasia (2009) 21 (Suppl. 1)

↑ ≥ 10% COdopo fluid ch. 20 ml/Kg

Ma in questo studio i pazienti erano tutti “naive” Come fare invece a capire se un pz. in respiro

spontaneo sia ancora fluid responder dopo che magari ha già infuso 3-4 L di cristalloidi ed è ancora ipoteso?

• Se lo SMII è ≤ 1,1 chiaramente ha già infuso anche troppo!• Se lo SMII è indicativo di buona contrattilità allora abbiamo 2 opzioni:- Fluid challenge test

Ma in questo studio i pazienti erano tutti “naive” Come fare invece a capire se un pz. in respiro

spontaneo sia ancora fluid responder dopo che magari ha già infuso 3-4 L di cristalloidi ed è ancora ipoteso?

• Se lo SMII è ≤ 1,1 chiaramente ha già infuso anche troppo!• Se lo SMII è indicativo di buona contrattilità allora abbiamo 2 opzioni:- Fluid challenge test - Passive leg raising test

PASSIVE LEG-RAISING

TEST

ED IL CALIBRO DELLA VENA CAVA INFERIORE INTRAEPATICA TERMINALE ED IL RELATIVO

INDICE DI COLLASSABILITA’ POSSONO RAPPRESENTARE UN VALIDO METODO

ALTERNATIVO ALLA DETERMINAZIONE DELLO STATO DI FLUID RESPONSIVENESS NEL PAZIENTE IN RESPIRO SPONTANEO?

NON PROPRIO ANCHE SE SENZ’ALTRO POSSONO ESSERE D’AIUTO

Area under theROC curve 0.77(95%CI 0.60-0.88)

DUNQUE PERCHE’ LA DETERMINZAZIONE DEL CO IN MEDICINA D’URGENZA?

Ø Inquadramento fisiopatologico e diagnosi diff. degli stati di ipotensione-ipoperfusione: - ↓ CO ↑ RVS: shock cardiogenocardiogeno (↓SMII, cava piena); shock ostruttivoostruttivo (= SMII, cava piena); shock ipovolemicoipovolemico (↓FTc, = SMII, cava vuota) - ↑ = CO ↓ RVS: shock distributivodistributivo (event. associato ad una vera deplezione di volume o a depressione miocardica, valutiamo anche l’inotropismo!)

Ø Guida ad una corretta tp infusionale accertamento “fluid responsiveness”

Ø Valutazione e monitoraggio della risposta alle amineØ (Diagnosi differenziale della dispnea)Ø (Monitoraggio effetti emodinamici della ventilazione)

CASO CLINICO• Donna di 78 anni, dolore addominale ed ipotensione,

pregressa dissezione aortica di tipo A con estensione fino all’emergenza del tripode celiaco. Tp: carvedilolo 25 mg, ramipril 5 mg

• PA 95/45 mmHg; Fc 70 bpm; SpO2 90%; EGA aa: pH 7.37;PaCO2 37; PaO2 62; HCO3 21,5; Lattato 3 mmol/L

• Rx-addome: marcata distensione anse intestinali conlivelli declivi. Rx-torace: cardiomegalia moderata. Ecofocused addominale: non versamento libero, l’aortasembra nei limiti, non visibile IVC

• Lab: Hb 11.6 g/dl; WC 6.59 x 10^9/L; creatinina 1.76mg/dl; PCR 8.5 mg/L; INR 1.81; D-dimero 10000 μg/L

EVOLUZIONE

Nonostante l’infusione di 1 L di fisiologicanell’arco di un’ora la pressione

↓ 75/45 mmHg!↓ 75/45 mmHg!

Prima di correre in TC, facciamo uno studio emodinamico “FAST”…

Prima misurazione USCOM

↓ INO (SMII) 1 W/m2

↓ RVS 653 ds cm-5

↑ CI 4,1 L/min/m2

↑ SVI 60 ml/m2

↑ TFc 421 msec

Profilo emodinamico caratterizzato da gittatacardiaca elevata e basse resistenze, indicativo di

shock distributivo piuttosto che ipovolemico-emorragico

FTc (indice di precarico) e SVI (60 ml/m2) elevati, congiuntamente all’inotropismo depresso (SMII

1 W/m2), non sono predittivi di una buona risposta all’espansione volemica

Tuttavia decidiamo di tentare un Fluid Challenge con Fis 1000cc….

Dopo Fluid Challenge

Modesto incremento della Pa a 80/45 ma SV e CO invariati come ci si aspettava!

Medesimi risultati dalle misurazioni sulla

polmonare

prima...

e dopo fluidchallenge

Spandimento di mdc in fase precoce, che aumenta lievemente in fase tardiva, a livello dell’apposizione trombotica dell’arco aortico… marcata dilatazione delle

anse intestinali e dell’intero colon in assenza di evidenti stensi viscerali… diffusaimbibizione edemigena dei foglietti peritoneali con discreto versamento libero…

arterie mesenteriche normoperfuse, no aria libera

Con infusione di dopamina 6 γ/Kg/min situazione emodinamica invariata

Con incremento a 10 γ/Kg/min finalmente ↑ significativo dello SV a 94 ml (con assai modesto ↑ PA)

In tp intensiva verrà supportata con noradrenalina, il giorno successivo intervento per peritonite

stercoracea da perforazione colon

Lieve ↑ SMII a 1,1 W/m2 RVS 539 invariate

assenza di effetto α !

ALTRO CASO CLINICO

• Donna 89 aa, ipertesa, stenosi Ao lieve-moderata, lichen bolloso in tp con ciclosporina

• Evidente quadro clinico-laboratoristico di sepsigrave con ipotensione 80/40 mmHg, ↑ lattato4,52 mmol/L ed IRA

• Dopo infusione in PS di 3000 cc cristalloidi: PA90/40, persiste anuria.

• IVC 2,3 cm fissa con gli atti respiratori,valutazione visiva qualitativa Vsn: contrattilitàdepressa

Misurazione dalla valvola aortica diagnostica per stenosi aortica lieve:- Vpk 3 m/sec- Gradiente medio transvalvolare: 16 mmHg

(Pmn)

↓ SVI 28 ml/m2↓RVS 534 d.s.cm-5↓ ↓ INO 0,43 W/m2

CI 2,8 L/min/m2 non è crollato grazie alla Fced al post carico ridotto!

RVS 504 d.s.cm-5 invariate effetto puramente β

↑↑ SVI 44 ml/m2 e CI 4,8 L/min/m2↑↑ INO 1,2 W/m2

SOTTO DOPAMINA 6 γ/kg/min ↑ PA 108/44, SBLOCCO DIURESI

EVOLUZIONE

• Sblocco diuresi, stabilizzazione PA,progressiva normalizzazione del lattato fino a0,81 mmol/L il gg seguente

• Prosegue dopamina a dosaggio betastimolante per 4 gg, risposta agli antibiotici

• Diagnosi di sepsi da E. Coli a partenzasconosciuta (positive solo le emocolture)

• Alla sospensione dell’inotropo mantienebuoni parametri emodinamici…

SOSPESO REVIVAN

RVS 897 ds cm-5 quasi completamente normalizzate

OK è un gioco divertente, ma all’atto pratico cambia l’outcome

dei pazienti?

1023: Decreased Mortality, Morbidity and Emergency Transport in Septic Shock; A New Protocol Based on Advanced Noninvasive Haemodynamics and Early AntibioticsSmith, Brendan; Phillips, Robert; Madigan, Veronica; West, MalcolmPresented: SCCM 2013 Published: Critical Care Medicine. 40(12):1-17 (abstract only)

Results: Since the introduction of the Bathurst-USCOM protocol in 2007, over80% of studied patients were hemodynamically optimised in less than 60minutes, and mortality in septic shock patients has fallen by 94%

Poster at http://www.uscom.com.au/doc/UscomSepsis.pdf

USCOM is not new science!USCOM is not new science!

Its just Doppler-mode echocardiography,

semi-automated and put in a box,with a CPU for doing the sums,

and a couple of clever bits added! Prof Brendan Smith, the DoCOM course

• LA VERA INNOVAZIONE E’ CULTURALE: CERCARE DI ESTENDERE LA MENTALITA’

E L’APPROCCIO INTENSIVISTICO AL DIFUORI DELLE ICU FINO AL PS, AL

REPARTO DI DEGENZA, AL DOMICILIO DEL PZ….

• QUESTO GRAZIE ALLA SEMPRE MAGGIOR DISPONIBILITA’, A TUTTI I

LIVELLI, DI STRUMENTI NON INVASIVI

GRAZIEGRAZIE