La gestione del rischio infettivologico nella...

Profilassi Malattie Infettive – Dipartimento di Prevenzione

La gestione del rischio

infettivologico nella scuola

Oliviero BoscoProfilassi Malattie Infettive

Dipartimento di Prevenzione


L’ATTIVITA ’

• Le scuole sono annoverate tra i cosiddetti “ambienti indoor” (ambienti confinati di vita e di lavoro).

• In esse si svolgono sia attività didattiche in aula, in palestra, e/o in laboratorio, sia attività amministrative.

• Per il rischio biologico, un’attenzione particolare meritano gli istituti che hanno indirizzi particolari quali quello microbiologico o agrario. In tali scuole, infatti, spesso vengono svolte attività in laboratorio che richiedono il contatto con colture microbiologiche o esercitazioni nel settore agricolo e zootecnico.


FONTI DI PERICOLO BIOLOGICO� Cattivo stato di manutenzione e igiene dell’edificio; � Inadeguate ventilazione degli ambienti e manutenzione di

apparecchiature e impianti (ad es. impianti di condizionamento eimpianti idrici);

� Arredi e tendaggi;� Per il tipo di attività svolta, in ambienti promiscui e densamente

occupati, il rischio biologico nelle scuole è legato anche alla presenza di coloro che vi studiano o lavorano (insegnanti, studenti, operatori e collaboratori scolastici) ed è principalmente di natura infettiva (da batteri e virus).

� A ciò si aggiunge il rischio di contrarre parassitosi, quali pediculosi e scabbia e il rischio allergico (da pollini, acari della polvere, muffe, ecc.)

� Fonti di pericolo specifiche per alcuni istituti (ad indirizzo microbiologico o agrario) possono essere le colture microbiologiche, le sostanze o i prodotti vegetali e animali, ecc.


EFFETTI SULLA SALUTE� Infezioni, infestazioni (pediculosi, scabbia),

allergie, intossicazioni, disturbi alle vie respiratorie, Sick Building Sindrome (SBS), Building Related Illness (BRI)

�Particolare attenzione richiedono: – insegnanti di discipline che prevedono l’utilizzo di

laboratori microbiologici;– soggetti particolarmente suscettibili

(immunodefedati, sensibilizzati o allergici), – donne in gravidanza.


PREVENZIONE E PROTEZIONE

� Manutenzione periodica dell’edificio scolastico, degli impianti idrici e di condizionamento

� Idoneo dimensionamento delle aule in relazione al numero di studenti (evitare sovraffollamento)

� Benessere microclimatico (temperatura, umidità relativa, ventilazione idonee)

� Adeguate e corrette procedure di pulizia degli ambienti e dei servizi igienici con utilizzo di guanti e indumenti protettivi; mascherine in caso di soggetti allergici

� Vaccinoprofilassi per insegnanti e studenti� Sorveglianza sanitaria dei soggetti esposti� Controlli periodici delle condizioni igienico-sanitarie dei locali, inclusi

controlli della qualità dell’aria indoor e delle superfici� Formazione e sensibilizzazione del personale docente e non

docente, degli allievi e delle famiglie in materia di rischio biologico


Pericolositàdegli agenti biologici

PatogenicitPatogenicitààriferibile alla capacità di produrre

malattia a seguito di infezione;

l’infettivitàintesa come capacità di un

microrganismo di penetrare e moltiplicarsi nell’ospite;

la trasmissibilitàintesa come la capacità di un

microrganismo di essere trasmesso da un soggetto infetto ad un soggetto

suscettibile

la neutralizzabilitàintesa come la disponibilità di efficaci

misure profilattiche per prevenire la malattia o terapeutiche per la sua cura

Pericolositàdegli agenti biologici

PatogenicitPatogenicitààriferibile alla capacità di produrre

malattia a seguito di infezione;

l’infettivitàintesa come capacità di un

microrganismo di penetrare e moltiplicarsi nell’ospite;

la trasmissibilitàintesa come la capacità di un

microrganismo di essere trasmesso da un soggetto infetto ad un soggetto

suscettibile

la neutralizzabilitàintesa come la disponibilità di efficaci

misure profilattiche per prevenire la malattia o terapeutiche per la sua cura


Rischio di contrarre una malattia …

Il rischio di contrarre una malattia all’interno di una collettività dipende non solo

dalla presenza di uno specifico agente patogeno, ma anche da alcuni requisiti

strutturali (superficie dei locali rispetto al numero di persone, condizioni di aero-

illuminazione, disponibilità di servizi igienici, arredi idonei dal punto di vista igienico) e

dalle caratteristiche organizzativo-gestionali (ventilazione, igiene delle mani,

adozione di procedure relative alla pulizia e disinfezione, alla preparazione

somministrazione di alimenti, alla gestione dei rifiuti)

Ventilazione:Ventilazione: il ricambio d’aria è

importante, in quanto evita odori sgradevoli,

un’eccessiva umidità, ma soprattutto

diminuisce le cariche microbiche.

Al fine di mantenere l’aria pura (limite

dell’0.1% di CO2), si deve ricambiare l’aria del

locale assicurando 2-3 ricambi/ora.

L’igiene delle mani assieme al uso dei guanti sono la principale misura di prevenzione


Igiene delle maniIgiene delle mani• Le mani sono un ricettacolo di germi che

circolano nell’aria o con cui veniamo in

contatto toccando le più diverse superfici.

• Quando trovano un ambiente ideale, virus e

batteri possono sopravvivere per ore sulle

superfici: giocattoli, telefoni, maniglie, tavoli,

tastiere del computer, asciugamani o altri

oggetti e da qui possono essere trasmessi al

naso, alla bocca o agli occhi, semplicemente

attraverso le nostre mani.

• E' per questo motivo che il lavaggio delle

mani rappresenta la misura più importante

per prevenire la diffusione delle infezioni.

• Per l’igiene delle mani utilizzare la frizione con

prodotti idroalcolici oppure il lavaggio con

acqua e sapone.

• Eseguire sempre il lavaggio con acqua e

sapone se le mani sono macroscopicamente

sporche

• Igienizzare sempre le mani prima di indossare

un nuovo paio di guanti


Malattie infettive Specifiche


MononucleosiLa Mononucleosi è una malattia infettiva causata dal virus di Epstein-Barr (EBV) che infetta i linfociti B i quali rispondono con una abnorme proliferazione.

La malattia si manifesta con febbre, faringite, ingrossamento della milza, dei linfonodi e del fegato. In alcuni casi può essere presente un’eruzione cutanea (esantema).

Circa il 50% degli infetti sviluppa la malattia, i restanti casi sono per lo piùasintomatici, specie se lattanti e bambini.


Trasmissione:per via aerea attraverso la saliva.

I bambini piccoli possono essere infettati dalla saliva presente sulle

mani di chi li accudisce e sui giocattoli. Il bacio può facilitare la

diffusione del virus tra i giovani adulti.

Incubazione: molto variabile, generalmente 4-6 settimane.

Contagiosità: il periodo di contagiosità non è ben definito, ma

prolungato.

Il virus può essere eliminato per molto tempo, anche un anno o più

dall’inizio della infezione.

Rischio di diffusione nella scuola: molto basso.


Provvedimenti nei confronti del malato: allontanamento dalla scuola dei casi sintomatici fino a guarigione clinica.Provvedimenti nei confronti dei conviventi e dei con tatti: nessun provvedimento particolare.Misure preventive : Usare misure igieniche per evitare la contaminazione salivare dagli individui infetti, incluso il lavaggio delle mani; evitare di bere liquidi da un contenitore comune in modo da minimizzare il contatto con la saliva.

Come interviene il Servizio Sanitario


Pediculosi


Effettuare un’accurata ispezione del cuoio capelluto, meglio con una lente di ingrandimento, e in ambiente ben illuminato per rimuovere manualmente pidocchi e lendini.

Trattare i capelli con il prodotto specifico, lasciarlo agire per il tempo indicato e risciacquare con aceto (100 gr. in un litro di acqua calda).

Dopo il trattamento con acqua e aceto, ispezionare nuovamente il capo e sfilare con pazienza tutte le lendini rimaste, servendosi di un pettine a denti molto stretti, partendo dalla radice dei capelli.Ripetere il trattamento a distanza di 7-10 giorni (il tempo necessario affinché le uova si schiudano).

Disinfestare le lenzuola e gli abiti, che vanno lavati in acqua calda o a secco, eventualmente lasciarli all’aria aperta per 48 ore (i pidocchi non sopravvivono a lungo lontano dal cuoio capelluto).

Lasciare all’aria aperta anche pupazzi o peluche venuti a contatto con la persona infestata.Lavare e disinfestare accuratamente spazzole e pettini.Nel caso di infestazione delle ciglia, i parassiti e le uova vanno rimossi con l’aiuto di pinzette, previa applicazione di vaselina.


Principioattivo

Nomecommerciale

Concentrazione principio attivo

PERMETRINA NIX crema fluida 1%

MALATHIONAFTIR

gel antiparassitario0.5%

DIMETICONEDimeticone 4% lozione galenica

4%


Morbillo


Complicanze del Morbillo Frequenza

Qualsiasi complicanza 7 – 16%

Diarrea 6%

Otite media 7 – 9%

Polmonite 1 – 6%

Encefalite 0,05 – 1 % (i)

Panencefalite Subacuta Sclerosante (PESS) 0,001

Ricovero 1 – 5

Letalità 0,01- 0,1

i. Di questi il 15% muore ed il 25% ha sequele cerebrali permanentiii. Il rischio di complicanze è maggiore nei bambini nel primo anno di vita e negli adultiiii. Riportare anche trombocitopenia, epatite, pericardite

1. Piano Nazionale Prevenzione Vaccinale - PNPV 2017-20192. WHO WPRO - Immunization safety surveillance: guidelines for immunization

programme managers on surveillance of adverse events followingimmunization. (third edition) 2016

● Malattia acuta causata da un virus a RNA con un solo tipo antigenico, nella famiglia dei Paramyxoviridae.

● Si manifesta con febbre elevata, congiuntivite, tosse, rinite, esantema caratteristico (macchie di Koplik: chiazze biancastre nel cavo orale) e con un esantema maculo papulare eritematoso, che compare dopo 3–5 giorni dalla comparsa della febbre, inizia dal volto, si diffonde prima al tronco e poi agli arti.

● L’esantema si attenua nell’arco di 3–4 giorni dando luogo ad una desquamazione cutanea.

● La malattia può complicarsi, più spesso nei bambini piccoli, con otite media, broncopolmonite, laringotracheobronchite (croup) e diarrea. L’ encefalite acuta si verifica in circa 1/1000 casi, spesso con esiti di encefalopatia permanente.

● La mortalità si presenta in 1-3 su 1000 casi riportati principalmente per complicanze respiratorie e neurologiche.


Che fare?

� Diagnosi precoce� Isolamento� Trattamento tempestivo� Profilassi dei contatti� Vaccini


MPR

http://www.vaccinarsi.org/contro-la-disinformazione/vaccini-non-sono-pericolosi.html

Vaccino del morbillo, della parotite e della rosoli a (vivo)Virus del morbillo(1) ceppo Enders Edmonston (vivo, attenuatoVirus della parotite(1) ceppo Jeryl Lynn™ (Livello B) (vivo, attenuato) Virus della rosolia(2) ceppo Wistar RA 27/3 (vivo, attenuato)

(1) Prodotto su cellule embrionali di pollo.(2) Prodotto su fibroblasti di polmone diploidi umani WI-38.

Può contenere tracce di albumina umana ricombinante (rHA). Contiene una quantità in tracce di neomicina.


Vaccinazione: Morbillo

Vedi comunicato stampa


▬ Tempi di segnalazione:entro 12 ore dal sospetto diagnostico al Servizio Igiene Sanità Pubblica competente.

▬ Scheda specifica di Flusso: SI

▬ Periodo di incubazione:è in genere di 8–10 giorni dall’esposizione all’inizio dei sintomi;, con un rangedi 7–18 giorni.

▬ Periodo di contagiosità: i pazienti sono contagiosi da 1–2 giorni prima dell’inizio dei sintomi (3–5 giorni prima dell’esantema) fino a 4 giorni dopo la comparsa dell’esantema.

▬ Provvedimenti nei confronti del malato:isolamento domiciliare per 5 giorni dalla comparsa dell’esantema.

▬ Provvedimenti nei confronti di conviventi e contatt i:per i contatti suscettibili di un caso di morbillo, si raccomanda la vaccinazione per controllare e prevenire la diffusione della malattia. Valutare l’opportunità di applicare l’art.42 e seguenti Titolo V, del DPR n.1518 del 22.12.1967 per lecollettività infantili (asili nido e scuole materne).

▬ Profilassi:vaccinazione il vaccino vivo attenuato, se somministrato entro 72 ore dall’esposizione, risulta protettivo in un gran numero di soggetti.


TubercolosiDescrizione:� Malattia causata da Micobacterium tubercolosis complex che, dopo la prima

infezione polmonare, può colpire qualsiasi organo e apparato. � Ai sintomi comuni, quali febbre, soprattutto serotina, sudorazione notturna, calo

ponderale, astenia, inappetenza, si aggiungono quelli legati allo specifico organo colpito.

� Il sintomo più comune della TB polmonare è la tosse produttiva e persistente.

Periodo di incubazione:� Circa 4-12 settimane dall’infezione a una lesione primaria dimostrabile.

Periodo di contagiosità:� Per i pazienti con TB polmonare, per tutto il tempo in cui vengono liberati nello

sputo bacilli tubercolari vitali (paziente bacillifero). � Si presume una contagiosità fino a tre mesi prima della diagnosi.

Modalità di trasmissione:� Attraverso nuclei aerei di goccioline prodotti da persone con TBC polmonare o

laringea con la tosse, il canto o le secrezioni nasali;� Attraverso consumo di alimenti quali latte o formaggi non pastorizzati

contaminati.


Tempi di segnalazione:� Entro 48 ore dal sospetto

diagnostico, al Servizio Igiene Sanità Pubblica competente.

Scheda specifica di Flusso: SI� Scheda di notifica per TBC e

Micobatteriosi;� Scheda di sorveglianza

dell’esito del trattamento nella TBC polmonare.


Provvedimenti nei confronti del malato:� Isolamento nel caso di paziente bacillifero: ospedaliero o domiciliare se ne

ricorrono i presupposti (condizioni cliniche, condizioni abitative, adeguata assistenza e scrupoloso utilizzo di mascherina chirurgica al fine di evitare la diffusione);

� Modalità di riammissione: certificazione del Medico che ha in cura il paziente per la riammissione in collettività, dopo verifica della cessata contagiosità(contemporaneità di: negatività dell’esame microscopico dell’espettorato, netto miglioramento della sintomatologia, assunzione di adeguata terapia per almeno 30 giorni);

� Gestione del malato cronico: attivazione delle strutture territoriali di assistenza in caso di fallimento terapeutico (generalmente dovuto a MDR) e dell’isolamento domiciliare in caso di paziente bacillifero.


Provvedimenti nei confronti dei conviventi e contat ti:� Sorveglianza delle persone:

– esecuzione dell’indagine epidemiologica con ricerca progressiva dei contatti stretti, regolari, occasionali (di norma solo per TBC polmonare);

– esecuzione dell’indagine tubercolinica o quantiferon nei contatti di TBC polmonare o in altri casi selezionati (al tempo 0 e dopo circa 2 mesi se negativi); Rx Torace e visita pneumologica qualora necessari;

– somministrazione di eventuale chemioprofilassi ai contatti a rischio e in caso di ITBL.

� Profilassi attiva e passiva:– Adeguato utilizzo di DPI nell’assistenza al paziente bacillifero– Vaccino BCG attualmente ancora registrato ma non disponibile (D.P.R.

465/2001).

Provvedimenti sull’ambiente:� Adeguata aerazione dei locali; pulizia accurata degli ambienti e delle

suppellettili; � Adeguato smaltimento delle secrezioni respiratorie.


1. INCHIESTA EPIDEMIOLOGICARaccolta di informazioni su:

• caratteristiche del caso di TB• contatti• ambiente del contatto• durata e tipo di contatto

Contatti di caso: FASI DELLO SCREENING

Durante l’indagine epidemiologica deve essere svolta attività di educazione sanitaria : tra cui informare correttamente il paziente sulle caratteristiche e la contagiosità della malattia e piegare la necessità e il significato dell’indagine epidemiologica al fine di identificare tutti i contatti. Inoltre istruire sulle norme igieniche e comportamentali da seguire

La prima segnalazione al SISP è fatta più spesso dall ’ospedale (PS, Malattie Infettive) dove è ricoverato il malato.Raramente è fatta dalla scuola di appartenenza


2. VALUTAZIONE DEL RISCHIO DI TRASMISSIONE:• contagiosità del caso indice• ambiente del contatto• tipo di contatto• fattori di rischio delle persone esposte

3. Ricerca dei “CONTATTI”• La ricerca attiva dei contatti finalizzata allo

screening ed alla valutazione è tra le piùimportanti misure preventive della TB ed èuno dei più specifici compiti della SanitàPubblica.


OBIETTIVO: il raggiungimento della totalità dei contatti a magg ior rischio (in ambiente familiare, lavorativo, ricreat ivo, ecc..)


Per riassumere …Cosa fa il SISP?1. Esegue l’inchiesta epidemiologica per capire quali sono i contatti a rischio (famiglia,

scuola)2. Telefona alla scuola per informare e per capire la tipologia della scuola (dimensioni,

organizzazione, ecc)3. Predispone le misure di profilassi con il dirigente scolastico4. Tiene la comunicazione con i genitori e il personale della scuole, mediante una lettera

informativa ed eventuali incontri.

Cosa deve fare la scuola?1. Contattare telefonicamente il SISP per l’eventuale segnalazione del caso2. Su richiesta del SISP fornire l’elenco nominativo di tutti i bambini frequentanti la

classe/scuola con i relativi numeri telefonici3. Distribuire una lettera di comunicazione ai genitori predisposta dal SISP od

organizzare un incontro4. Collaborare con il SISP per l’organizzazione di riunioni informative per l’eventuale

effettuazione presso la scuola delle indagini tubercoliniche5. Consegnare eventuale materiale informativo ai genitori predisposto dal SISP6. Lavare e disinfettare le superfici di lavoro (banchi, suppellettili)7. Aerare i locali8. Lavare e disinfettare i giochi


MeningiteForme batteriche invasive da - HAEMOPHILUS INFLUENZAE- PNEUMOCOCCO- NEISSERIA MENINGITIDIS


Meningite meningococcica

Descrizione:� Malattia batterica acuta causata da Neisseria meningitidis, cocco Gram

negativo. Si conoscono 13 sierogruppi di meningococco: i siero-gruppi A, B, C, Y e W135 sono quelli più frequentemente implicati nelle forme sistemiche.

� L’esordio dei sintomi è rapido, il decorso in alcuni casi è fulminante, con un tasso di letalità dal 5 al 15% e determina sequele permanenti in circa un quinto di coloro che sopravvivono.

� Si manifesta più comunemente sotto forma di meningite, ma anche come setticemia oppure con la presenza di entrambe.

� Infezione diffusa in tutto il mondo con picco da fine inverno a inizio primavera.� L’uomo è l’unico serbatoio della malattia.

Periodo di incubazione:� Da 2 a 10 giorni, mediamente 3-4 giorni.

Periodo di contagiosità:� Fino a 24 ore dall’istituzione di una corretta terapia antimicrobica, che

raggiunga adeguate concentrazioni nelle secrezioni orofaringee.

Modalità di trasmissione:� Per contatto diretto attraverso le secrezioni respiratorie della persona infetta.


Procedura di notifica

La prima segnalazione al SISP è fatta più speso dall’ ospedale (PS, Malattie Infettive) dove è ricoverato il malato.Raramente è fatta dalla scuola di appartenenza.

Il medico che fa diagnosi di caso, anche sospetto d i meningite meningococcica invia tempestivamente (entro 12 ore) la notifica al SISP .

NB: E’ importante individuare i contatti stretti per offrire attivamente la chemioprofilassi da attuarsi preferibilmente entro 24 – 48 ore dall’esordio dei sintomi; dopo 2 settimane ha poco valore

Il medico SISP , a sua, volta comunica alla Regione il caso e inserisce la notifica in SIMI WEB e attiva immediatamente l’indagine epidemiologica rilevando:

• dai clinici: informazioni più precise sulla diagnosi• dai familiari: informazioni sui contatti del caso negli ultimi 7 gg e verifica se i

contatti sono domiciliati/residenti in loco o se sono fuori ULSS; verifica se hanno un medico riferimento, sia loro che i possibili contatti

• dal Laboratorio di microbiologia per avere conferma del caso (isolamento e tipizzazione della Neisseria Meningitidis) per la profilassi


Provvedimenti nei confronti del malato, conviventi/contatti(isolamento, disinfezione, sorveglianza, chemioprof ilassi, vaccinazioni)

Malato◙ Terapia specifica in ospedale e isolamento fino a 24 ore dopo inizio di adeguata

terapia◙ Disinfezione continua delle secrezioni nasali e faringee

Contatti◙ Identificazione dei contatti stretti e non, nei 7 giorni precedenti l’esordio dei

sintomi, individuati tramite l’inchiesta epidemiologica. ◙ Chemioprofilassi dei contatti stretti e sorveglianza sanitaria per 10 giorni dei

contatti dall’ultimo contatto con il caso indice


Cosa fa il SISP?1.Esegue l’inchiesta epidemiologica per capire quali sono i contatti a rischio (famiglia, scuola, sport)2.Telefona alla scuola per informare e per capire la tipologia della scuola (dimensioni, organizzazione, ecc)3.Predispone le misure di profilassi con il dirigente medico4.Fornisce direttamente l’antibiotico per la profilassi al genitore/studente/personale scolastico5.Tiene la comunicazione con i genitori e il personale della scuole, mediante una lettera informativa ed eventuali incontri.

Casa fa la scuola?1.Su richiesta del SISP fornisce l’elenco degli studenti frequentanti la scuola/classe, compresi gli assenti fino a 7 giorni prima 2.Fornisce la lettera informativa ai genitori predisposta dai SISP3.Organizza l’incontro con genitori/studenti/personale della scuola4.Predispone le condizione affinché il SISP possa consegnare l’antibiotico e possa fornire corrette informazioni.5.Prolungata areazione dei locali e usuale pulizia

Per riassumere …


Procedure di ammissione


Procedure di ammissione

Legge 119 Legge 119 del 31 Luglio 2017del 31 Luglio 2017


Allontanamento


Allontanamento … quando?


Allontanamento


RiammissioneQualunque assenza per malattia della durata superio re a cinque giorni consecutivi, con rientro quindi dal settimo giorno in poi (compr esi sabato, domenica, festivi) necessita di certificato medico che attesti l’idone ità alla frequenza scolastica (D.P.R. 22.12.1967, n. 1518, art. 42 e dpr 314/90 a rt. 19); ciò significa che per 5 giorni di assenza non è richiesto il certificato, mentre pe r 6 giorni di assenza è richiesto il certificato .

Le assenze per motivi non di salute non richiedono il certificato di riammissione, purché la famiglia abbia informato, precedentemente, il personale della scuola.


Riammissione• I bambini che sono stati allontanati dall’asilo nido o dalla scuola per sospetta malattia,

se assenti fino a 5 giorni, sono riammessi su autodichiarazione del genitore che attesti di

essersi attenuto alle indicazioni del curante per il rientro in collettività.

• In caso di allontanamento per febbre il bambino deve essere tenuto in osservazione

per almeno 24 ore prima del rientro.

• In linea generale per la riammissione alla frequenza delle comunità della prima infanzia

non è sufficiente l’assenza di sintomi di malattia, bensì è necessario che il bambino si sia

ristabilito al punto da poter partecipare adeguatamente alle attività scolastiche e non

richieda cure particolari che il personale non sia in grado di garantire senza pregiudicare

l’assistenza agli altri bambini.

• Il bambino con Pediculosi può essere riammesso in comunità il giorno dopo l’avvio di

idoneo trattamento disinfestante, autodichiarato dal genitore.

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