La gestione del paziente a domicilio

Aspetti pratici e clinici a cura di Carla Bordone e G.M.

Iadarola

Occorre definire:

QUANDO COME CON CHI PER CHI

E’ possibile realizzare il monitoraggio domiciliare?

QUANDO?

Attraverso MOMENTI:

I contatti telefonici Le visite

ambulatoriali Le visite domiciliari

di controllo

COME?Attraverso STRUMENTI:

Scheda di programmazione annuale

Scheda di dialisi Computer Utilizzo del palmare Card per chi esegue

l’automatizzata

CON CHI? Attraverso FIGURE PROFESSIONALI:

Il personale dedicato La Dietista L’Assistente sociale La Psicologa consulente

PER CHI? PAZIENTI E LORO FAMILIARI i quali abbiano:

Buona motivazione all’autogestione Buona collaborazione con il personale

del centro Buona capacità manuale e visiva Situazione igienico-ambientale idonea

I contatti telefonici

“L’antenna telefonica” ha lo scopo di:

Da parte del pz: segnalare tempestivamente problemi relativi

al catetere o allo stato di salute generale

Da parte del centro: decidere i primi provvedimenti da adottare fornire informazioni prendere contatti con le ditte fornitrici

Le telefonate più frequenti….

“….la macchina ha suonato durante la notte …ma era tutto a posto…”

“…sono un po’ salita di peso…” “Di quanto?…” “…un paio di chili..”

“…sono rimasto senza sacche… mando mio figlio a ritirarle. Ci siete stasera?”

“…ho dolore dappertutto, cosa posso prendere?…”

……NON E’ COSI’ FACILE “STARE” AL TELEFONO!!

Visite ambulatoriali

Visite ambulatoriali

Visita dopo una settimana dall’invio a domicilio

Visite mediche periodiche Visite mediche estemporanee in

caso di problematiche insorte Esami periodici di controllo

Quali sono i compiti infermieristici nell’ambito del passaggio presso l’ambulatorio?

DISTINGUIAMO:

1. Mansioni pratico/ assistenziali

2. Mansioni burocratiche/gestionali

Mansioni pratico/assistenziali

Assistenza infermieristica durante la visita medica

Controllo dell’emergenza cutanea Esecuzione del cambio-set Misurazione della PIP Somministrazione della terapia,

esecuzione profili glicemici Somministrazione del vaccino Epatite B

Mansioni pratico/assistenziali II

Tampone nasale per ricerca stafilo aureo

Tampone dell’ostio Eventuale trattamento dialitico

supplementare presso il centro Assistenza dialitica dei pz. ricoverati Esecuzione prelievi ematici e su

dialisato

Materiale occorrente

2 Provette da 7ml Set vacutainer

Guanti Bidone Bilancia

Mansioni pratico/assistenziali:

misurazione delle clearances dialitiche

Raccolta dei campioni di dialisato

Mansioni Pratico/assistenzialiDeterminazione della membrana

Materiale occorrente: Sacca per il cambio manuale Guanti,mascherina e telino

monouso 6 provette secche Set vacutainer

Determinazione della membrana peritoneale

Esecuzione: Effettuare un cambio manuale Prelevare due campioni del liquido di

dialisi a tempo zero, due ore e quattro ore

Inserire i dati del laboratorio nell’apposito programma informatico

L’adeguatezza della dose dialitica in dialisi peritoneale

Approfondimento:

Non c’è probabilmente una definizione accettata da tutti.

Una definizione utopistica può essere:

“La dialisi è adeguata quando permette al paziente di ritornare alle condizioni precedenti il manifestarsi della malattia renale”

Come definire l’adeguatezza dialitica ?

La dialisi può essere considerata adeguata: quando consente di mantenere i soluti

uremici entro livelli considerati accettabili, in presenza di un sufficiente introito proteico

quando consente una bassa morbilità e mortalità per un lungo periodo di tempo

quando il peso corporeo secco del paziente risulta stabile e controllato

Adeguatezza dialitica in dialisi peritoneale

La dialisi può essere considerata adeguata: quando sono corretti adeguatamente lo

squilibrio acido-base, quello idrico-elettrolitico e ogni accumulo di sostanze tossiche generate dall’uremia

quando il paziente è soggettivamente in buone condizioni

quando non accusa sintomi come anoressia, astenia, disgeusia, insonnia, vomito e nausea”

Adeguatezza dialitica in dialisi peritoneale

Una considerazione pragmatica: In emodialisi le proprietà del dializzatore

sono conosciute La dialisi peritoneale è dipendente nella

sua effettuazione da una membrana vivente, le cui proprietà all’inizio del trattamento non sono note

Di conseguenza misurare l’adeguatezza della dialisi è almeno altrettanto importante in DP rispetto all’HD

Adeguatezza dialitica in dialisi peritoneale

Le caratteristiche del trasporto peritoneale sono sconosciute fino al momento della loro misurazione

La membrana peritoneale non può essere cambiata, quindi: “Do the best with what you got”

La membrana peritoneale è la chiave del trattamento

Valutare l’adeguatezza è difficile, vi sono diversi problemi:

• difficile quantificazione

• interferenza prodotta dalla soggettività

del paziente e del medico

• non confrontabilità dei dati raccolti in tempi

diversi

• I soli ematochimici non sono del tutto attendibili e

non tengono conto di dieta, funzione renale residua e dell’intervento farmacologico

Adeguatezza dialitica in dialisi peritoneale

I principali fattori che influenzano la stima della dose di dialisi sono: la funzione renale residuail volume del dialisato drenatoil rapporto D/P delle sostanze nel dialisato drenatole dimensioni corporee del paziente (peso, superficie corporea, volume dell’acqua totale)

Adeguatezza dialitica in dialisi peritoneale

Il problema della definizione di dialisi adeguata:

A metà degli anni ‘80 sono stati avviati numerosi studi in merito, perfezionati poi a metà degli anni ‘90

Dei numerosi indici proposti, attualmente vengono usate le clearances peritoneali delle piccole molecole (urea e creatinina), considerate come marker di tossicità uremica:

KT/V settimanale urea clearance settimanale della creatinina

Adeguatezza dialitica in dialisi peritoneale

Durante CAPD i valori ematici di urea restano stabili nel tempo. In HD i valori di urea oscillano e restano più elevati per molte ore rispetto alle concentrazioni medie (TAC dell’urea). Pertanto secondo questa teoria in HD è necessario raggiungere valori nettamente più elevati di Kt/V rispetto alla DP

Peak Concentration Hypothesis(Keshaviah, Nolph, Van Stone - 1989)

680 nuovi pazienti CAPD 10 centri canadesi e 4 U.S.A Due anni di osservazione (studio prospettico)

Lo studio suggerisce valori target superiori rispetto agli assunti precedenti:

Kt/V >2.1 ClCr 70 L/sett/1.73 m2

Il modello lineare costruito secondo i risultati dell’analisi di Cox dimostra che con l’aumento del Kt/V da 2.1 a 2.3 si ha un ulteriore aumento di sopravvivenza a 2 anni dal 78 all’81%

CANUSA Study Adeguatezza dialitica in dialisi peritoneale

30

40

50

60

70

80

90

30 40 50 60 70 80 90 100

BCrC

Sopra

vviv

enza %

Sopravvivenza stimata a due anni vs clearance della Cr (CANUSA 1996)

CANUSA (1996)

KT/Vurea BCrC

Basale 2.1 >70 L/1.73 m2

Ad Hoc Committee on Peritoneal Dialysis Adequacy (1996)

KT/Vurea BCrC

Sotto-dialisi <1.7 <50 L/week/1.73 m2

Border-line 1.7-1.89 50-59 L/week/1.73 m2

Accettabile 1.9-2.09 60-69 L/week/1.73 m2

Desiderabile >2.09 >70 L/week/1.73 m2

BCrC e Kt/V

Adeguatezza dialitica in dialisi peritoneale

KT/Vurea BCrC

CAPD (evidenza) 2.0 60 L/1.73 m2

CCPD (opinione) 2.1 63 L/1.73 m2

NIPD (opinione) 2.2 66 L/1.73 m2

BCrC e Kt/V secondo le DOQI Adeguatezza dialitica in dialisi peritoneale

Fin dagli anni ‘80 nei lavori di Rottembourg (1982), Cancarini (1986) e Lysaght (1989) si osservava come la CAPD potesse preservare più a lungo un certo grado di funzione renale residua rispetto all’emodialisi

La funzione renale residua veniva valorizzata soprattutto perché contribuisce ad un miglior controllo del volume extracellulare, riducendo la necessità di sacche ipertoniche

L’importanza della funzione renale residua

Adeguatezza dialitica in dialisi peritoneale

Dai primi anni ‘90, grazie a studi sull’adeguatezza dialitica, ha preso sempre più importanza la componente depurativa garantita dalla funzione renale residua

Maiorca et al. nel già citato studio del 1995 su NDT (“Predictive value of dialysis and …”) evidenziano che la funzione renale residua è una delle variabili che influenzano significativamente la sopravvivenza

L’importanza della funzione renale residua

Adeguatezza dialitica in dialisi peritoneale

AnalisiSopravvivenza dei pazienti in DP secondo la clearance iniziale – Dati RDPLF

Seuls les patients pris de première intention en DP ont été inclus. Ils ont été divisés en deux groupes selon que la clearance rénale de créatinine initiale était supérieure à 12 ml/mn (début charge précoce) ou comprise entre 5 et 10 ml/mn (début tardif). La survie pour ceux qui avaient débuté précocément avait été calculée initialement dès leur début de traitement et s’avérait deux fois meilleure. Pour confirmer ces résultats de manière plus précises, nous avons refait le calcul ici en prenant comme date de début de traitement pour le groupe début précoce la date à partir de laquelle ils avaient la même clearance que le groupe tardif. Ainsi les deux groupes sont comparés à partir d’un niveau de clearance identique, le groupe 1 ayant débuté en fait plus précocément. Il apparaît clairement qu’un début de dialyse précoce assure à la fois une meilleure survie du patient et un maintien plus long sur la technique. Les deux groupes étaient identiques en âge, répartition des sexes et pourcentages de diabétiques.

AnalisiSopravvivenza della metodica di DP secondo il Kt/V – Dati RDPLFLe V a été calculé avec la formule de

Watson. La « cible » habituelle d’un Kt/V égal ou supérieur à 2,2 semble devoir être maintenue car c’est à ce niveau que la différence de survie est la plus évidente dans les centres du RDPLF. Il convient de noter qu’il s’agit là d’un Kt/V cumulé Rein et DP avec toutes les critiques que cela soulève au plan conceptuel et mathématique. Nous l’avons néanmoins retenu car largement utilisé par convention. Il est hautement probable dès lors que c’est davantage la fonction rénale résiduelle que la dose de dialyse même qui influence le plus à ce niveau. Cela n’enlève rien à la valeur du chiffre qui dans ce cas plaide toujours en faveur de la nécessité de préserver au mieux la fonction rénale résiduelle.

AnalisiSopravvivenza pazienti in DP - Kt/V adattato vs non adattato - Dati RDPLF

Les patients qui avaient un KT/V cumulé initial compris entre 1.7 et 2.2 et qui ont baissé leur fonction rénale résiduelle ont été divisés en deux groupes selon que la dose de dialyse a été augmentée ou non. Ceux qui ont eu une augmentation de la dose de dialyse ont une survie significativement plus longue à 40 mois. Le rapprochement des courbes visible à 60 mois n’est pas significatif en raison du faible nombre de sujets.

Analisi

Efficienza depurativa - Casistica G. Bosco

±1.96*Dev.Std.

±1.00*Dev.Std.

Media

Plot Box & Whisker: KTVTOT

MODALITY

KTV

TOT

-1,0

-0,5

0,0

0,5

1,0

1,5

2,0

2,5

3,0

3,5

4,0

CAPD CCPD

±1.96*Dev.Std.

±1.00*Dev.Std.

Media

Plot Box & Whisker: KTVDIAL

MODALITY

KTV

DIA

L

-1,0

-0,5

0,0

0,5

1,0

1,5

2,0

2,5

3,0

3,5

4,0

CAPD CCPD

±1.96*Dev.Std.

±1.00*Dev.Std.

Media

Plot Box & Whisker: KTVRES

MODALITY

KTV

RE

S

-1,0

-0,5

0,0

0,5

1,0

1,5

2,0

2,5

3,0

3,5

4,0

CAPD CCPD

p=0.00076 p=0.00000

p=0.00034

Kt/V Totale Kt/V Dialitico Kt/V Renale

CAPD CCPD CAPD CCPD CAPD CCPDAPD APD APD

•H: alti trasportatori•HA: medio-alti trasportatori•LA: medio-bassi trasportatori•L: bassi trasportatori

Tipi di trasporto peritoneale

Adeguatezza dialitica in dialisi peritoneale

Peritoneal Equilibration Test (PET)

E’ il metodo di più semplice esecuzione e calcolo per determinare le caratteristiche della membrana peritoneale

Scambio di 2 litri 2.27% - 4 ore di permanenza Durante l’infusione, ogni 400 ml di infuso il pz ruota sul

fianco dx e sx per 3 volte per miscelare il liquido fresco con il residuo

Finita l’infusione inizia il conto del tempo e dopo aver ancora ruotato il pz, dopo aver eliminato 20-30ml (spazio morto di catetere e linee) si esegue un prelievo di dialisato di 30ml

Si ripete il prelievo con modalità simile a t 60, 120, 240 min Un prelievo ematico si può eseguire al t 0 o 120 min A t 240 min si drena tutto il dialisato e se ne misura il volume

5.6

30.9

53.1

10.4

0

10

20

30

40

50

60

Per

centu

ale

pz.

Low Low Average High Average High

Distribuzione percentuale delle tipologie di membrana peritoneale (CANUSA, 1996)

3.7

22.2

50

24

0

10

20

30

40

50

60

Perc

entu

ale

pz.

Low Low Average High Average High

Distribuzione percentuale delle tipologie di membrana peritoneale (G. Bosco, ‘99-2000)

Trasporto: UF: Depurazione: Consigliata:

Alto Scarsa Adeguata APDMedio alto Adeguata Adeguata CAPD o APDMedio basso Buona Scarsa CAPD o APD*Basso Eccellente Inadeguata CAPD o APD*

Emodialisi

* ad alti volumi

Variazioni dello schema DP in base alle caratteristiche di trasporto del peritoneo(Catizone, 1995)

Aspetti clinici

Conservare la diuresiFattori influenzanti negativamente la funzione renale (Shingal et al. Perit Dial Int. 2000; 20; n. 4)

• Farmaci nefrotossici (aminoglicosidi)

• Elevata frequenza di peritoniti

• Elevato grado di disfunzione ventricolare sinistra

• Inadeguato controllo dei valori pressori

• Diabete mellito

• Proteinuria 24h elevata

• BMI elevato

Aspetti clinici

Conservare la diuresi

Fattori influenzanti positivamente la funzione renale in DP

• Diuretici dell’ansa (aumentano solo l’UF)

Medcalf JF et al. Kidney Int. 2001 Mar;59(3)

• ACE inibitori (come nefroprotettori)

Li PK et al. Ann Intern Med. 2003 Jul 15;139(2)

Aspetti clinici Ottenere la migliore depurazione

•Sorveglianza delle clearances dialitiche

•Sorveglianza delle clearances urinarie

•Sorveglianza delle caratteristiche di membrana

•Adattare il trattamento al variare delle precedenti

Aspetti pratici:misurazione delle clearances dialiticheQuando misurare le clearances?

Necessità minime:

• Test valutazione tipologia di membrana: ogni 12 mesi

• Misurazione delle clearances urinarie e dialitiche: ogni sei mesi

• Misurazione estemporanea quando lo richiedano sospette variazioni dello status quo

Aspetti pratici :Ottimizzazione delle clearances dialiticheSorveglianza della funzione del catetere

Mansioni burocratiche/gestionali

Aggiornamento della cartella clinica in occasione della visita periodica

Trascrizione dei provvedimenti prescritti

Prenotazione di- esami strumentali e delle visite

specialistiche - esami per il CT

Mansioni burocratiche/gestionali II

Inserimento informatizzato degli esami Inserimento dei dati per la clearance e

per il PET Controllo delle sedute dialitiche via:

Software monitoraggio APD (db su flash card) Software monitoraggio CAPD (pocketPC e

GSM) Riunione settimanale con l’equipe

La scheda di programmazione annuale

La Card personale

Il palmare

La scheda di dialisi per la modalità manuale

La scheda di dialisi per la modalità automatizzata

I controlli a domicilio

Visita domiciliare di controllo

Cadenza Ogni sei mesi ed ogni volta si ritenga

necessario, in un orario che corrisponda alla dialisi;

Modalità Programmata per tempo avvisando

sempre prima, senza avere caratteristiche di troppa fiscalità.

Visita domiciliare di controllo

Finalità: Verifica dell’accettazione delle disposizioni

precedenti Correzione delle personalizzazioni Verifica delle modalità stoccaggio materiale Verifica delle date di scadenza dei materiali

e farmaci Controllo delle condizioni ambientali,

familiari e psicologiche

Visita di controllo

Aspetti riabilitativi: il reinserimento sociale

Adattare la dialisi ai ritmi o turni di lavoro Organizzare la rifornitura del materiale nei

luoghi di villeggiatura Modificare temporaneamente i programmi

dialitici in occasione di uscite con rientro in giornata

Segnalare alla psicologa eventuali problemi

Riassumendo:

La dialisi peritoneale prevede una particolare organizzazione e metodologia legate alla caratteristica di autogestione.

Per questa ragione oltre al personale dedicato sono direttamente coinvolti il paziente e i familiari

La monitorizzazione deve essere rivolta non solo alla valutazione dialitica e dei parametri clinici ma anche allo stato psicologico e qualità di vita del paziente

Riassumendo:

Per fare ciò occorrono dei MOMENTI, STRUMENTI e FIGURE professionali

La figura dell’infermiere rappresenta spesso il primo punto di riferimento per chiarimenti, informazioni e problematiche varie

Uno degli obiettivi è far si che il trattamento si inserisca nella vita del pz rispettando il più possibile le abitudini quotidiane

E’ la dialisi peritoneale che deve adattarsi alla vita del pz!