La gestione del dolore post-operatorio in Day SurgeryLa gestione del dolore post-operatorio in Day Surgery

LA PRESA IN CARICO A DOMICILIO:

ASPETTI CLINICI ED ORGANIZZATIVI

Dott. Maurizio VirdiaMedico di Medicina Generale

““Per quasi 30 anni ho studiato le ragioni Per quasi 30 anni ho studiato le ragioni dell’inadeguato trattamento del dolore dell’inadeguato trattamento del dolore

postoperatorio e queste rimangono le stesse……postoperatorio e queste rimangono le stesse……Una applicazione in propria o inadeguata Una applicazione in propria o inadeguata

dell’informazione e delle terapie disponibili è dell’informazione e delle terapie disponibili è certamente la ragione più importante per un certamente la ragione più importante per un

trattamento insufficiente del dolore postoperatorio”trattamento insufficiente del dolore postoperatorio”

((John Bonica 1990)John Bonica 1990)

La chirurgia in regime di Day Hospital risponde ad La chirurgia in regime di Day Hospital risponde ad un modello assistenziale in rapido sviluppo nel un modello assistenziale in rapido sviluppo nel

nostro paese per:nostro paese per:

• Minor invasività delle tecniche chirurgiche

• Impiego di nuovi farmaci (anestetici inalatori, ipnotici, miorilassanti, analgesici maggiori, dotati di profili farmacocinetici più vantaggiosi e flessibili )

• Nuove tecniche anestesiologiche

• Riduzione dei costi di ospedalizzazione

L’aspetto che è stato sottovalutato è L’aspetto che è stato sottovalutato è quello della gestione del dolore quello della gestione del dolore

postoperatoriopostoperatorio

• Una percentuale compresa tra il 40% e il 70% dei pazienti sottoposti a Day Surgery riferisce dolore severo dopo la dimissione (Chung F. et al. Postoperative

pain in ambulatori surgery. Anesth Analg 1997,85:808-816)

• La causa principale di ritardata dimissione o di ricovero imprevisto è da attribuire ad un inadeguato controllo del dolore postoperatorio (Pavil DJ et all. Factor affeting discharge timr in adult outpatients. Anesth Analg 1998;87:816-826)

Il dolore postoperatorio è una complicanza Il dolore postoperatorio è una complicanza dell’intervento chirurgico dell’intervento chirurgico

((al pari delle infezioni, degli squilibri idroelettrolitici, al pari delle infezioni, degli squilibri idroelettrolitici,

eccecc..)..) e come tale va trattato o meglio prevenuto e come tale va trattato o meglio prevenuto

Quindi uno dei target della Day Surgery è il controllo del dolore a domicilio

Perché trattare il dolore post-operatorio?

Oggi è ben conosciuta l’importanza degli effetti di un dolore non totalmente abolito

sul benessere e sul confort durante il decorso postoperatorio

dei pazienti chirurgici

Possibili effetti negativi di un non adeguato trattamento del dolore postoperatorio severo

Respiratori Riduzione dei volumi polmonari (Volume Tidal, CFR) , atelectasie, ridotta capacità di tossire, ritenzione delle secrez., rischio

di infezioni, ipossiemia

Cardiovascolari Tachicardia, ipertensione, aumento delle resistenze vasc. periferiche, aumentato consumo miocardico di O2, ischemia

miocardica, alterazioni di flusso ematico a livello distrettuale, TVP

Gastrointestinali Ridotta motilità gastrointestinale

Genitourinari Ritenzione urinaria

Neuroendocrini Aumentati livelli di ormoni dello stress quali catecolamine, cortisolo, glucagone, e di

ormone della crescita, vasopressina, aldosterone e insulina

Psicologici Ansietà , paura, privazione del sonno

Muscoloscheletrici Spasmo muscolare, immobilità (aumentato rischio di TVP)

Possibili effetti favorevoli per il paziente legati ad un trattamento ottimale del dolore postoperatorio

severo

Aumentato comfort del paziente: ridotto stress mentale e fisico, aumento della motivazione e capacità ad una mobilizzazione attiva

Miglioramento delle funzioni polmonari e riduzione delle complicanze polmonari

Ridotto stress del sistema cardiovascolare

Riduzione delle complicanze tromboemboliche

Ripresa più rapida della motilità gastroenterica

Riduzione delle complicanze settiche

Ridotta disfunzione del sistema immunitario

Riduzione della mortalità nei pazienti ad alto rischio

Riduzione dei tempi di recupero dopo l’intervento

Minore insorgenza di dolore cronico post-chirurgico di tipo neuropatico

Riduzione dei costi del trattamento sanitario

Al fine di garantire il controllo del dolore Al fine di garantire il controllo del dolore a domicilio, a domicilio,

ed una reale continuità terapeutica, il ed una reale continuità terapeutica, il Medico di Medicina Generale (MMG) Medico di Medicina Generale (MMG) dovrebbe essere coinvolto in tutto il dovrebbe essere coinvolto in tutto il

percorso terapeutico-assistenziale che percorso terapeutico-assistenziale che riguarda il pazienteriguarda il paziente

Percorso terapeutico-assistenzialePercorso terapeutico-assistenziale

Conoscenza delle linee guida con le precise indicazioni e controindicazioni, sia assolute sia relative,alla chirurgia breve

Criteri di selezione del paziente In relazione alle condizioni generali di salute In relazione a fattori socio ambientali

Dimissione del paziente

Rientro a domicilio e presa in carico

Classe I Paziente sano e cioè senza disturbi organici, fisiologici, biochimici, psichiatrici

Classe II Paziente con malattia sistemica di lieve entità che può essere causata dall’affezione chirurgica da trattare, ovvero da altra condizione morbosa

Classe III

Paziente con malattia sistemica limitante la sua attività ma non invalidante: diabete grave, ipertensione, insuff. epatica o respiratoria o renale, angina pectoris, pregresso IMA

Classe IVPaziente con malattia inabilitante e con costante minaccia alla sopravvivenza; scompenso respiratorio, cardiocircolatorio, renale, ecc…

Classe V Paziente con grave compromissione dello stato generale

Criterio di classificazione ASA (American Society of Anestesiology)per la selezione dei pazienti in relazione alla condizioni di salute

I pazienti appartenenti alle classiI pazienti appartenenti alle classiASA I ASA I ee ASA II ASA II

cono considerati i candidati ideali allacono considerati i candidati ideali alla Day Surgery Day Surgery

I pazienti I pazienti ASA IIIASA III trovano indicazione, trovano indicazione, previo accordo tra anestesista e chirurgo, previo accordo tra anestesista e chirurgo, quando la patologia di base è stabilizzata quando la patologia di base è stabilizzata sotto trattamento idoneo e l’intervento non sotto trattamento idoneo e l’intervento non

interferisce con la patologia di baseinterferisce con la patologia di base

Selezione dei pazienti in relazione a fattori Selezione dei pazienti in relazione a fattori socio-ambientalisocio-ambientali

Il paziente deve essere in grado di comprendere ed accettare l’iter proposto

Possibilità per i pazienti di essere assistiti da un familiare o altra persona di fiducia, opportunamente istruita, che garantisca l’assistenza necessaria a domicilio (soprattutto nelle prime 24 ore)

Possibilità di comunicare telefonicamente con l’ospedale (almeno nelle prime 24 ore)

Risiedere in un luogo che non disti più di un ora dalla una struttura ospedaliera di riferimento

Parametri ospedalieri per la dimissione del pazienteParametri ospedalieri per la dimissione del paziente

• Recupero completo dell’orientamento spazio-temporale• Confermata stabilità cardiocircolatoria• Confermato recupero dei riflessi di protezione delle vie aeree• Assenza di problemi respiratori• Confemato ripristino della minzione spontanea• Assenza di sanguinamento• Minima sensazione di dolore e nausea, compatibili con una

gestione domiciliare• Confermata capacità di assumere liquidi• Confermata capacità deambulatoria (consentita dal tipo di

intervento)• Controllo e medicazione della ferita• Confermata presenza di un accompagnatore

La dimissione del paziente La dimissione del paziente dall’ospedale va concordata con il dall’ospedale va concordata con il MMG al fine di programmare una MMG al fine di programmare una corretta assistenza domiciliare corretta assistenza domiciliare

(ad esempio attivazione dell’ADI per (ad esempio attivazione dell’ADI per pazienti non deambulabili)pazienti non deambulabili)

LA LETTERA DI DIMISSIONELA LETTERA DI DIMISSIONEdeve evidenziare:deve evidenziare:

Tutti gli elementi relativi all’intervento e alla procedura eseguita

Le possibili complicanze

Le prescrizioni terapeutiche eventualmente proposte

Indicazione della struttura reperibile per ogni eventuale comunicazione (recapito telefonico)

VALUTAZIONE DEL DOLOREVALUTAZIONE DEL DOLORE

• Credere sempre al paziente

• Anamnesi generale e chirurgica

• E.O. generale e algologico

• Indagare le terapie effettuate e in atto

• Valutare desideri e qualità di vita del paz.

• Agire di conseguenza

COME SI MISURA IL DOLORE COME SI MISURA IL DOLORE NELL’ADULTONELL’ADULTO

Scala analogica visuale VAS

Scala numerica verbale VNS

La scala a categorie

QUANDO VA MISURATO IL QUANDO VA MISURATO IL DOLOREDOLORE

Il dolore dovrebbe essere misurato regolarmente durante il periodo postoperatorio alla stessa stregua di come si misurano i parameri vitali

La frequenza delle rilevazioni dovrebbe aumentare se il dolore è poco controllato o se si è fatto un aggiustamento del trattamento

Come formulare un corretto protocollo Come formulare un corretto protocollo terapeutico?terapeutico?

1. Considerare il tipo di intervento chirurgico (compresa sede della ferita e trauma intraoperatorio)

2. Considerare il tipo di anestesia eseguita3. Considerare le risorse disponibili4. Stabilire con quale tecnica e da quale via

praticare la terapia del DPO5. Valutare la qualità, l’intensità e la

presunta durata del DPO

Nel trattamento del dolore vanno ricordatepoche regole semplici

1) Somministrazione dei farmaci ad orari prefissati

2) Personalizzazione dell’analgesico

3) Preferire sempre la via orale

4) Trattare sempre e sistematicamente gli effetti collaterali

5) Mai usare placebo (per il dolore)

6) Rispettare la sequenza OMS (con buon senso…) dei farmaci analgesici

Il Tribunale per i diritti del malato-Cittadinanza attiva in coll.con l’AIMEF (Associazione Italiana Medici di Famiglia) ha

presentato a fine aprile 2006 la:Carta dei diritti sul dolore inutile

1) Diritto a non soffrire inutilmente Il dolore è un sintomo e va curato per evitare che si cronicizzi

2) Diritto al riconoscimento del dolore Il paziente deve essere libero di riferire il dolore provato

3) Diritto di accesso alla terapia del dolore Pregiudizi di ordine culturale

4) Diritto ad una assistenza qualificata

5) Diritto ad una assistenza continua

6) Diritto ad una scelta libera e informata

7) Diritto dei soggetti che non “hanno voce” Bambini, anziani, ecc…

8)Diritto a non provare dolore durante gli esami diagnostici

• Nonostante sia ampiamente acquisito che il controllo del dolore post-chirurgico sia essenziale per il

paziente

• Nonostante i progressi nella conoscenza della fisio-patologia e della farmacologia degli analgesici

• Nonostante lo sviluppo di tecniche efficaci per lacura del DPO

MOLTI PAZIENTI CONTINUANO A SUBIRE UNA CONSIDEREVOLE SOFFERENZA

QUESTO PER VARI MOTIVI

• Inadeguata conoscenza dei danni del DPO

• Errata considerazione del DPO come un evento ineluttabile

• Scarsa conoscenza dei dosaggi efficaci e della durata d’azione degli analgesici

• Paura nell’uso degli oppioidi

• Scarsa padronanza delle tecniche di soppressione del dolore

• Mancanza di comunicazione tra le diverse figure professionali

MODELLO ORGANIZZATIVO

• Rapporto quotidiano col paziente per l’applicazionedei protocolli di terapia

• La comunicazione con le diverse figure professionali(chirurgo, MMG, Guardia Medica, Infermiere)

• Lo sviluppo di programmi di formazione del personale

• Utilizzo del farmaco secondo protocolli concordati e validati

• Revisione del proprio lavoro in modo da garantire sempre migliore qualità

DIVINUM OPUS

EST SEDARE DOLOREM

Ippocrate