1. Il dolorepostoperatorio Dott.ssa Lavinia FattoriniU.O.C Anestesia Terapia intensiva Analgesia

2. FISIOLOGIA DEL DOLORE DOLORE una percezione coscientesensoriale come il tatto, lolfatto, la vista eludito. Il dolore non , semplicemente, il prodottofinale di un sistema di trasmissioni sensorialilineare ma un processo DINAMICOcaratterizzato da continue interazioni dellevarie componenti sottocorticali e corticalidel SNC. 3. Anatomia e fisiologia del dolore Sistema algico = sistema neurormonale complesso divisibile in tre sottoinsiemi:3. Sistema afferenziale : conduce gli impulsi nocicettivi dalla periferia ai centri superiori.5. Sistema di riconoscimento che decodifica ed interpreta linformazione valutandone la pericolosit e predisponendo la strategia della risposta motoria, neurovegetativa, endocrina e psicoemotiva. 4. Anatomia e fisiologia deldolore3. Sistema di modulazione e controllo che provvede ad inviare impulsi inibitori al midollo spinale allo scopo di ridurre la potenza degli impulsi nocicettivi afferenti. 5. Sistema nocicettivo afferente 6. Nocicettori Sono terminazioni nervose libere (istologicamente non identificabili) Sono recettori ad alta soglia, stimoli di forte intensit li attivano Sono attivati da stimoli termici, meccanici, chimici; sostanze algogene liberate in caso di danno tissutale sono: Istamina,bradichinina, ioni H+ - K + , ATP, PG, Leucotrieni, neuropeptidi ed citochine. 7. Sensibilizzazione - Iperalgesia Esposizione dei nocicettori a stimoli ripetuti ostimoli di lunga durata non provocaadattamento ma induce un potenziamentodella risposte agli stimoli nocivi(sensibilizzazione, iperalgesia ). Si verifica: Abbassamento della soglia di attivazione Aumento intensit risposta agli stimoli Sviluppo di attivit spontanea Presenza di attivit residua una voltacessato lo stimolo 8. Sensibilizzazione perifericaIperalgesia primaria Iperalgesia primaria:abbassamento della sogliadolorifica con aumento della risposta agli stimolidolorifici e non. Lapplicazione di uno stimolo anche non algogeno percepito come doloroso Aumento della frequenza di stimolazione delle fibrenocicettive afferenti al neurone delle corna post.del midollo spinale. 9. Sistema nocicettivo afferente 10. Sistema nocicettivo afferente Le fibre nocicettive provenienti dal neurone somatosensoriale primario entrano nel midollo attraverso le radici posteriori ed entrano nella sostanza grigia terminando nelle lamine I-II, V e X. 11. Sistema nocicettivo afferente; Midollo SpinaleLe corna dorsali midollari sono sede di sinapsi tra lefibre afferenti primarie e i neuroni di II ordine.Contengono neuroni interessati nella trasmissionemodulazione di stimoli nocicettivi.Il II neurone capace di elaborare stimoli nociviNeuroni di II ordine sono di due tipi: Neuroni NS nocicettivo specifici(rispondonoesclusivamente a fibre A e C) Neuroni WDR ad ampio range dinamico(rispondono a stimoli nocivi e non-). 12. Sistema nocicettivo afferente tratto neo-spinotalamico Prende origine dalleafferenze deineuroni dellalamina V cheincrociano la lineamediana e formanoil tratto neo-spinotalamico chesale lungo ilquadrante lateraledel midollo spinale. 13. Sistema nocicettivo afferente tratto neo-spinotalamico un sistema rapido con poche stazioniintermedie, si attribuisce ad essolinformazione discriminativa del dolore. Termina a livello dei nuclei del talamoventrobasale (VPL VPM). Dai nuclei ventrobasali del talamo partonole afferenze che vanno alla cortecciaparietale somato sensitiva. 14. Corteccia somatosensoriale sistema di riconoscimento 15. TrattopaleospinotalamicoVia polisinaptica lenta, nonorganizzata somatotopicamente.Prende collegamento con lipotalamo,lamigdala, il sistema limbico e contutta la corteccia associativa.Modula la risposta motoria e riflessivegetativi al dolore, contribuisce agliaspetti affettivi, cognitivi ed valutatividella sensazione dolorosa.Via nocicettiva afferente 16. Sensibilizzazione centrale 17. Sensibilizzazione centrale A livello delle corna post. del MS i neuroni di II ordine esposti a stimoli nocicettivi ad alta frequenza veicolati dalle fibre C rispondono: Aumento di eccitabilit di membrana Riduzione della soglia di attivazione Aumento del numero di recettori eccitatori(mutamenti fenotipici) WIND UP ampliamento delle lamine di Rexed edellarea di eccitabilit Limbica 18. Iperalgesia secondaria sensibilizzazionecentrale Stimoli non algogeni applicati ad un areaesterna a quella danneggiata provocanodolore. il prodotto della sensibilizzazione centrale.Le afferenze provenienti dai nocicettoriperiferici sensibilizzati sononecessari a mantenere liperalgesiasecondaria. 19. Sistema di modulazione Via discendente reticolo spinale che attiva interneuroni inibitori a livello delle corna posteriori del midollo che bloccano sia lingresso dei segnali dolorifici sia lattivazione della via spino talamica. 20. Sistema Nocicettivo 21. Sistema Nocicettivo 22. Sistema Nocicettivo 23. Sistema Nocicettivo Valet M. et al, Distraction modulates connectivity of thr cingulo-frontal cortex andthe midbrain during pain- an fMRI analysis. Pain 109(2004)399-408 24. Sistema Nocicettivo Valet M. et al, Distraction modulates connectivity of thr cingulo-frontal cortex and the midbrain during pain- an fMRI analysis. Pain109(2004)399-408 25. Sistema Nocicettivo Berna C., et al;Induction of depressed Mood disrupts emotion regulationneurocircuitry and enanches pain unpleasantness. BiolPsych.2010;67:1083-1090. 26. Virtual Reality Pain ReductionUniversity of Washington Seattle and U.W.HarborviewBurn Center 27. Virtual Reality Pain ReductionUniversity of Washington Seattle and U.W. Harborview Burn Center 28. Fisiologia del dolore Il dolore fisiologicamente un sistemamultidimensionale, che si articola in tredimensioni: Sensoriale- discriminativa (localizzazione edeterminazione dello stimolo) Motivazionale affettiva (riflessi autonomici,motori ed tonalit affettiva) Cognitiva valutativa (memorizzazione,comparazione ed interpretazione dellostimolo doloroso) 29. Terapia antalgica 30. Farmaci non oppiodiFarmaci antinfiammatori non steroidei Analgesica Antinfiammatoria AntipireticaPrincipale via di somministrazione :Endovenosa ad orario od infusionecontinuaOrale ad orario 31. Meccanismo dazione dei FANSPGH2 PROSTAGLANDINEPROSTACICLINETROMBOSSANIFANS riducono la sintesi dei prostanoidi che svolgono unaazione di sensibilizzazione a livello del nocicettoreperiferico (PGE) e del secondo neurone.Luso nel dolore acuto post-operatorio giustificato dalfatto che nellinsulto chirurgico provoca una reazione simil-infiammatoria. 32. zuppaproinfiammatoria 33. Effetti collaterali dei FANS Azione gastrolesiva (riducono i livelli di PGche stimola la secrezione di muco a livellogastrico) Azione antiaggregante (azione inibitoria suCox 1 posseduto dalle piastrine) Alterazione della funzione renale (in pz conlieve insuff. Renale o condizioni diipoperfusione le PG azione vasodilatatrice alivello delle arteriole renali) Reazioni asmatiche (in soggetti atopici,aumento dei leucotrieni) 34. FANS Via di somministrazione principaleENDOVENA ad orario o infusione continua Notevole legame proteine plasmatiche Buona distribuzione nel liquido sinoviale Subiscono metabolismo epatico Vengono eliminati attraverso il rene 35. Ketorolac Ottima aziona analgesica, minore azioneantinfiammatoria. Potenza analgesica simile a 8-10 mg dimorfina Onset iv 30 min, Massima [ Pl] 1-2 h Durata azione in media 6-8 ore Bolo 15-30 mg; 65 anni dose massima 60 mg/die Controindicato luso sotto i 16 anni Terapia ev mantenuta al massimo due giorni 36. KetoprofenePotere analgesico equivalente al ketorolac, maggiore azione antinfiammatoria.Onset 30 min.Massima [Pl] : 1-2 hDurata dazione 8-10 oreBolo 100 mg evDose massima 200 mg/dieDurata della terapia ev massimo due giorni 37. Paracetamolo Non riesce ad agire a livello deileucociti attivati, piastrine edtessuti infiammati. Nessuna azione a livello gastrico,renale ed funzionalit piastrinica Azione a livello SNC, riduce lasintesi PGE2. Interagisce con le vie discendentioppioidi- correlate Sembra attivare vie discendentiserotoninergiche Interazione con i recettori per icannabinoidi. 38. Paracetamolo Somministrazione ev. in bolo rapido non pidi 15 minuti. Somministrazioni ad orario ogni 6 o 8 ore Onset 30 minuti Durata dazione 4-6 ore Controindicato in caso di grave epatopatia,soggetti malnutriti, alcolisti Induce emolisi nei soggetti con deficitdellenzima glucosio 6 fosfato deidrogenasi(favismo) 39. Interazione FANS - Paracetamolo Azione analgesica sinergica; particolarmentespiccato con Ketorolac, Ketoprofene, nimesulide ediclofenac. Sono farmaci efficaci nel controllo del dolorenocicettivo nella componente somaticasuperficiale e profonda. Controllo del dolore di intensit lieve e moderato 40. OppiaceiSono farmaci efficaci nel controllo del dolore nocicettivo soprattuttonella componente viscerale esomatica profonda. 41. Meccanismo dazione degli oppiaceiVie discendente reticolo spinale anteriore(mediatori,serotonina,noradrenalina) ed laterale (endorfine) prendono originedal Grigio periacqueduttale, nucleo del rafe magno, nucleo giganto reticolare,ampia distribuzione dei recettori degli oppiacei. 42. Meccanismo dazione degli oppiaceiVia reticolo spinale modula la trasmissione della nocicezione attraverso due meccanismi2. Riduzione dellattivazione della via spinotalamica (azione inibitoria sinaptica)3. Riducendo lingresso impulsi nocicettivi a livello delle radici posteriori dove decorrono le fibre che trasmettono gli stimoli algogeni (via inibitoria presinaptica ) 43. Recettori degli oppiacei 1 2 AnalgesiaSopraspinale AnalgesiaAnalgesia AnalgesiaEuforia spinale SpinaleSpinaleAumenta Nausea/VomitoSedazione Miosirilascio PRL DepressioneRiduceStipsiSpasmo sfint. RespiratoriaADHOddi StipsiRitenzioneurinaria 44. Effetti collaterali oppioidi Depressione respiratoria immediata e tardiva. Riduzione della frequenza resp. ma non dellaprofondit del respiro. Riduzione della risposta del centro respiratoriomidollare allo stimolo ipercapnico Attento monitoraggio nel paziente con BPCO,condizioni di sleep apnea, et estreme. In caso di depressione respiratoriasomministrare ossigeno, allertare lanestesista,somministrare Naloxone (Narcan) 1 fialadiluita a 10 ml, iniziare con un bolo da 3-5 ml. 45. Effetti collaterali degli oppiacei Nausea e vomito, utili farmaci chevelocizzano lo svuotamento gastrico ed gliantiemetici ad azione centrale come lozofran ed il droperidolo. Prurito Stipsi Ritenzione Urinaria 46. Oppiacei Morfina: somministrata ev, intratecale , periduraleed sottocutanea. Sufentanil: somministarto ev, intratecale eperidurale Fentanyl: somministrato per via ev, intratecale,peridurale, transmucosale, transdermica. Sono agonisti puri per i recettori degli oppiacei,interazione con il recettore produrr il massimoeffetto possibile. 47. Tramadolo Debole agonista recettori ed inibizione delreuptake della noradrenalina e facilita ilrilascio della serotonina a livello della viareticolo spinale (modulazione impulsinocicettivi) 1/10 meno potente della morfina Miscela di due enantiomeri Metabolita attivo sui recettori Efficace nel dolore nocicettivo edneuropatico Somministrazione ev e per os 48. VIA INTRATECALE Iniezione del farmaco nello spazio subaracnoideocompreso tra laracnoide e la pia madre in cuicircola il liquor (vol.tot=90-150 ml). Diffusione attraverso il liquor azione sulle radicinervose ed a livello del corno posteriore Diffusione attraverso la dura, assorbimento vasiperidurale e passaggio nel circolo sistemico 49. Modalit di somministrazione endovenosa Si esegue una titolazione del farmaco attraversouna dose di carico (bolo). Mantenimento:infusioni ad orario fisso (NO AL BISOGNO)infusione endovenosa continuainfusione continua + boli gestiti dal paziente (PCA)Patient Controlled Analgesia 50. Presidi per lasomministrazioni deifarmaci analgesici 51. Elastomero; a velocit variabile 52. Elastomero; velocit di infusionevariabile 53. Pompa elettronica 54. Patient controlled analgesia La dose di farmaci da somministrare non fissata arbitrariamente dal medico ma dalpaziente che il miglior giudice del propriodolore. Viene impostata una dose bolo ossia laquantit di farmaco da erogare ad ognirichiesta. Tempo di lock out: T. che deve intercorrere tradue boli successivi Dose massima oraria 55. Terapia antalgica Multimodale FANS in associazione con oppiacei risparmiodelloppioide di circa il 30% Paracetamolo in associazione con oppiaceirisparmio delloppiaceo del 24% 56. Anestetici locali Bloccano in maniera reversibile e prevedibile lagenerazione dellimpulso elettrico a livello dellafibra nervosa senza la compromissione dello stato dicoscienza. Inattivano i canali del Sodio voltaggio dipendenti,responsabile della generazione dellimpulsoelettrico 57. Se il catetere periduralenon mediale puverificarsi una condizionedi ipoestesia e/o riduzione della forza aduno dei due arti inferiori.3.Sospendere linfusioneperidurale per circa 2-3ore.4.Ritirare il catetere di 1 2cm.5.Riconfezionare lamedicazione. 58. VIA PERIDURALE Vol. totale che varia da 50 a 100 ml. Spaziopotenziale. Costituito da vasi sanguigni e linfatici, radici nervosepost. ed ant. e tessuto grasso. Azione dei farmaci: radici spinali, gangli spinali,nervi spinali ed corna dorsali (diffusione verso lospazio subaracnoideo). 59. CANALE PERIDURALE 60. MANDRINO LIQUIDO 61. POSIZIONAMENTO CATETERE 62. FISSAGGIO CATETERE PERIDURALE 63. Via peridurale-Azione Anestetici locali Blocco delle radici nervose chepercorrono lo spazio peridurale perraggiungere i forami intervertebrali. Volume iniettato regola lestensionedel blocco Concentrazione del farmaco regola laselettivit del blocco (sensitivo,motorio). 64. Peridurale continua-posizionamento catetereAlto addome T7-T9Basso addome T10-T12T10 Chir. Arti inferiori, parto analgesia L2-L4 65. Dermatomeri sensitivi 66. Modalit di somministrazione per viaperidurale e perinervosa Infusione continua infusione continua + boli gestiti dal paziente(PCA) Patient Controlled Analgesia Anestetici locali azione sinergica con glioppiacei. 67. Prevenzione complicanze emorragiche Monitoraggio del paziente per tutta lapermanenza del catetere ed dopo lasua rimozione Monitoraggio della sensibilit e dellafunzione motoria almeno ogni 4 ore nelimmediato post-operatorio prime 48-72ore Alla rimozione del cateteremonitoraggio della sensibilit e dellafunzione motoria per almeno 12 ore 68. Prevenzione e trattamento delle complicanze emorragiche Protocollo per la gestione dellematomaspinale Sintomi di allarme sono :alterazioni dellasensibilit,blocco motorio anormale, dolorelombare, alterazioni della funzione dellavescica o sfintere anale, paresi. Allertato Anestesista o Acute Pain Service Sospensione immediata dellinfusioneperidurale e rivalutazione a distanza di dueore. Esecuzione RMN in caso di persistenza deisintomi (possibilit di esecuzione h 24 ) 69. Prevenzione e trattamento delle complicanzeemorragiche Valutazione neurologica e neurochirurgia Eventuale laminectomia Fondamentale la diagnosi precoce poichse la decompressione chirurgica avvieneentro le 8 ore migliori probabilit di recuperocompleto. 70. Gestione perioperatoria del pz che riceve anestesia perimidollare Prima somministrazione di EBPM dopo 8 oredalla puntura perimidollare. La seconda dosedopo 24 ore dalla prima. Eventuale ritardo di 24 ore per lasomministrazione della prima dose su decisionemedica. 71. Gestione perioperatoria catetereperidurale Rimozione del catetere perimidollare almeno 12ore dopo la somministrazione di Clexane. Prima della rimozione controllo del profiloemocoagulativo. Somministrazione della successiva dose diClexane dopo 12 ore dalla rimozione delcatetere. 72. Gestione perioperatoria catetere peridurale In caso di utilizzo di Fondaparinux (Arixtra) lesecuzionedella puntura perimidollare deve avvenire dopo 36-42ore dallultima somministrazione. La successiva dopo 12 ore dalla puntura. Rimozione del catetere perimidollare dopo 42 oredallultima somministrazione di Fondaparinux. Prima della rimozione effettuare un controllo del profilocoagulativo ematico . 73. Complicanze da inadeguatotrattamento dolore post operatorioRESPIRATORIE 74. Complicanze da inadeguatotrattamento dolore post operatorioCARDIACHE 75. Complicanze da inadeguatotrattamento dolore post operatorioENDOCRINO-METABOLICHE GASTRONTERICHEGENITOURINARIE 76. DISPOSIZIONI PER GARANTIRELACCESSO ALLE CURE PALLIATIVEE ALLA TERAPIA DEL DOLORE 77. Legge 15 marzo 2010, n. 38 Art. 7 (obbligo diriportare la rilevazione del dolore nella cartellaclinica) 1) Allinterno della cartella clinica, nelle sezionimedica ed infermieristica, devono essereriportati: Le caratteristiche del dolore rilevato e della suaevoluzione nel corso del ricovero; La tecnica antalgica e i farmaci utilizzati; I relativi dosaggi e il risultato antalgicoconseguito. 78. Misurazione del dolore In ottemperanza alle linee guida del progettoOspedale senza dolore, data 24 maggio2001, Gazzetta Ufficiale n. 149 del 29 giugno2001, le strutture sanitarie hanno facolt di sceglieregli strumenti pi adeguati, tra quelli validati,per la valutazione e la rilevazione del dolore dariportare allinterno della cartella clinica aisensi del comma 1 79. Scala numerica verbale (VNS) Lascala numerica verbale unasemplice scala di valutazione deldolore. E lineare. La VNS viene facilmente compresadalpazienteche scegliesemplicemente un numero fra 0 e 10per rappresentare il livello di dolore. 80. Monitoraggio dolore 81. Analgesia multimodale In base al paziente In base al tipo di procedura chirurgica In base al sistema di assistenzaperioperatoriaControllo ottimale del dolore permette una diminuzione del numero degli effetti avversi dei farmaci ed favorisce un rapido recupero con riduzione della morbilit e mortalit 82. Ottimizzare la terapia Invio del paziente in reparto con parametri vitalistabili ed SN (scala numerica )< 3. Monitoraggio postoperatorio dei parametri vitali,dello stato di sedazione ed del grado di dolore. Se dolore SN > 3 , prescrizione edsomministrazione di un farmaco di salvataggio(rescue dose) . Valutazione degli effetti avversi Durata della terapia per gli interventi dichirurgia media o maggiore pari 48-72 ore. 83. Chirurgia minore con dolore lieveo Chirurgia generale: asportazione noduli mammari,quadrantectomia, ernia inguinale-ombelicale.o Chir. Toracica: Mediastinoscopie.o Chir. Ostretica-ginecologica: RCU, isteroscopia, cerchiaggiouterino.o Chir. Urologica: varicocele, idrocele,uretrotomia,biopsiavescicale.o Chir. Ortopedica: artroscopia diagnostica, tunnel carpale, ditoa scatto, rimozione mezzi di sintesi.o Chir ORL: adenoidectomia, rimozione polipi nasali,miscrolaringoscopie. 84. Protocollo endovenoso ad orari fissiDolore lieve Somministrazione ogni 8 oreA1Ketorolac 30 mg ev. per 24 ore in 100 ml di S.F. Somministrare ogni 12 oreA2Ketoprofene 100 mg per 24 ore in 100 ml di S.F.Somministrare ogni 6 o 8A3Paracetamolo 1 grore al massimo 4 gr / die Somministrare in 100 ml diFarmaco di S.F. In 20 minuti ripetibile a Tramadolo 100 mgsalvataggio distanza di 8 -12 h. 85. Chirurgia di media gravit con doloremoderato Chir. Generale: ernioplastica bilaterale, emorroidi,mastectomia, colecistectomia VLS,appendicectomia. Chir. Urologica: TURP, circoncisione, orchidopessi. Chir. Ostetrica e ginecologica: laparoscopieoperative, TVT, taglio cesareo, miomectomia. Chir. Ortopedica: riduzione e sintesi di arti, allucevalgo, artroscopia operativa, endoprotesi per fratturafemore. Chir. ORL : tonsillectomia, settoplastica. 86. Protocolli ev dolore moderato DoloreFarmaco dimoderato salvataggioTramadolo 300 S.F. 500 ml a 20 Paracetamolo 1B1 mg + ketorolac 60 ml/ h (durata 24 h) gr. mgTramadolo 400 Morfina 1-3 mg ev. S.F. 500 ml a 20B2 mg + ogni 8 h Ripetibili dopo 4 ml/ h (durata 24 h) paracetamolo 1 grore Ketorolac 60 - 90Tramadolo 100 S.F. 500 ml a 20 mg + ogni 8 oreB3 mg ripetibile ml/ h (durata 24 h) paracetamolo 1 gr dopo 6-8 oreev. 87. Chirurgia maggiore con dolore elevato Chir generale: gastrectomia, resezioni intestnaliallargate, resezioni addomino-perineali,esofagectomia, ,pancreatectomia, epatectomia,colecistectomia laparotomica. Chir. Urologica :nefro- ureterectomia,surrenelectomia, prostatectomiaradicale conlinfoadenectomia,cistectomia. Chir. Ostetrica- ginecologica : colpoisterectomia +plastica, isteroannessectomia + linfoadenectomia xK.ovarico o endometrio, vulvectomia, isterectomialaparotomica. 88. Chirurgia maggiore con dolore elevato Chirurgia laparoscopica per interventi urologicimaggiori: dolore pi contenuto in termini di durataed intensit , tecniche antalgiche invasive vannoscelte in base alle caratteristiche del paziente. Chirurgia laparoscopica per interventi ginecologicimaggiori : interventi meno dolorosi rispetto alla viaaddominale laparotomica, di solito non necessarietecniche antalgiche invasive. 89. Protocollo dolore severo: infusione ev. continuaFarmaco diDolore elevatosalvataggio Elastomero 1-2-3 Ketorolac 60-90Paracetamolo 1 C1ml/h ( vol. Tot. 100mg + morfina gr. ml)0,5-1 mg/h Elastomero 1-2-3Morfina 0,5 - 1 Morfina 1-3 mg ev C2ml/h ( vol. Tot. 100 mg/ h + ogni 8 h ripetibili dopo 2 ml)paracetamolo 1 gr ore Elastomero 1-2-3 Sufentanil 1,5 - 3/Paracetamolo 1 C3ml/h ( vol. Tot. 100 h + ketorolac gr. ml)60-90 mg Elastomero 1-2-3 Sufentanil 1,5 - 3 Morfina 1-3 mg ev C4ml/h ( vol. Tot. 100 / h + ogni 8 hripetibili dopo 2 ml) paracetamolo 1 grore 90. Dolore severo: peridurale lombare continua Farmaco di salvataggio Elastomero 5-7-12 ml Ropivacaina 2Paracetamolo 1D1 vel.media 5 ml o mg/ ml (600 mg/ gr o ketorolacpompa elettronica 300 ml) 15/30 mg Elastomero 5-7-12 ml Levobupivacaina Paracetamolo 1D2 vel. Media 5 ml o1,25 mg/ ml (375 gr o ketorolacpompa elettronicamg/300 ml)15/30 mgRopivacaina 1,5 Elastomero 5-7-12 mlParacetamolo 1mg/ml (450 mg/D3 vel. Media 5 ml ogr o ketorolac300ml) + morfinapompa elettronica 15/30 mg6-10 mg/48hLevobupivacaina Elastomero 5-7-12 ml Paracetamolo 11 mg/ml (300 mg/D4 vel. Media 5 ml o gr o ketorolac300 ml) + morfinapompa elettronica15/30 mg6-10 mg / 48 91. Dolore severo: peridurale toracica continua Farmaco di salvataggio Ropivacaina 1,5Elastomero 5-7-12 ml Paracetamolo 1 grmg/ml + sufentanilD5 vel.media 5 ml o pompao ketorolac 15/300,2-0,4/ml elettronicamg(60-120/48 h)Levobupi 1 mg/mlElastomero 5-7-12 ml Paracetamolo 1 grsufentanilD6 vel.media 5 ml o pompao ketorolac 15/30 0,2-0,4/ml elettronicamg (60-120/48 h)Ropivacaina 1,5Elastomero 5-7-12 ml Paracetamolo 1 grmg/ml + fentanilD7 vel.media 5 ml o pompao ketorolac 15/30 0,5-1/ml elettronicamg(150-300/48h)Elastomero 5-7-12 ml Levobupi 1 mg/ Paracetamolo 1 grD8 vel.media 5 ml o pompa ml fentanil 0,5-1/ o ketorolac 15/30 elettronicaml (150-300/48h)mg 92. Protocollo dolore severo:PCALock Dose max AnalgesicoSoluzioneBolo outoraad orarioMorfina 0,5 mg/ml = 2 ml = Ogni 8Max 6 boli KetorolacF1 morfina 50 mg/ 100 ml 1 mgmin ora=6 mg/h15/30 mg /8 hs.f.Morfina 0,5 mg/ml =Paracetamolo 1 2 ml = Ogni 8Max 6 boliF2 morfina 50 mg/ 100 mlgr ev ogni 6 o 1 mgmin ora=6 mg/hs.f.8 ore 93. Dolore acuto post operatorio Il problema del trattamento del dolore acuto postoperatorio non pu essere risolto applicandosemplicemente le indicazoni scritte su di un cookbook che elenchi farmaci o tecniche ma da unaprocedura che consideri: Il Paziente La tecnica chirurgica anestesiologica Il controllo assistenziale post operatorio. 94. Grazie per lattenzione