Università degli Studi di Messina A.O.U. Policlinico “G. Martino” di Messina

D. U. di Neuroscienze, Scienze Psichiatriche e Anestesiologiche D. A. I. di Anestesia, Rianimazione ed Emergenze Medico-Chirurgiche

U. O. C. Anestesia e Rianimazione

A. DAVID

La gestione del dolore acuto post-traumatico

EVENTI TRAUMATICI

incidente domestico

infortunio su lavoro incidente stradale

Traumatica

Infettiva

Infiammatoria SINDROME DOLOROSA

Neoplastica

SINDROME  DOLOROSA  TRAUMATICA  

•  Nei  pazien5  soccorsi  sul  territorio  la  sintomatologia  dolorosa  è  presente  nel  67,5%  dei  casi;  

•  La  valutazione  del  dolore  effeIuata  dal  paziente  risultata  la  seguente:    –  dolore  assente  nel  27,5%  dei  casi  –  lieve  nel  23%  – moderato  nel  27,5%  –  severo  13%  –  lancinante  4,25%  –  risposta  confusa  e  non  valutabile  nel  4,75%  

VALUTAZIONE  DEL  DOLORE  EFFETTUATA  DAL  SOCCORRITORE  •  dolore  assente  nel  27,5%  •  presente  nel  68,5%    –  lieve  nel  29,75%  – moderato  nel  31,5%  – severo  nel  7,25%  

•  non  valutabile  nel  4%  dei  casi  – scarsa  collaborazione  e/o  alterazione  dello  stato  di  coscienza  

LOCALIZZAZIONE  DEL  DOLORE  

•  al  capo  e  al  rachide  cervicale  per  il  13,75%  •  al  torace  per  l’11,75%  •  all’addome  e  rachide  lombare  per  il  19,5%  •  agli  ar5  superiori  per  l’8,25%  •  agli  ar5  inferiori  per  il  12,75%    •  diffuso  nell’1,5%  dei  casi.  

What is pain?

Nociceptors

Skin

Dorsal horn

Thalamus

Primarysomatosensorycortex

Dorsal rootganglion

IpotalamoIpotalamo

IpofisiIpofisi

+ CRF+ CRFCRF +CRF +

+ ACTH+ ACTHACTH +ACTH +

CortecciaCortecciaSurrenaleSurrenale

Midollare del Midollare del surrenesurrene

++ + + + + +

CortisoloCortisolo AdrenalinaAdrenalinaNoradrenalinaNoradrenalina

StressorStressor

IpotalamoIpotalamo

IpofisiIpofisi

+ CRF+ CRFCRF +CRF +

+ ACTH+ ACTHACTH +ACTH +

CortecciaCortecciaSurrenaleSurrenale

Midollare del Midollare del surrenesurrene

+++ + + ++ ++ ++

CortisoloCortisolo AdrenalinaAdrenalinaNoradrenalinaNoradrenalina

StressorStressor

Il dolore è uno …

… stressor molto potente

Aumentato rischio Cardiovascolare

Aumentato rischio Cardiovascolare

RISPOSTE CORTICALI

RISPOSTE RIFLESSE

SOVRASEGMENTALI

RISPOSTE RIFLESSE

SEGMENTALI

• Dolore e disagio • Componente psicologica • Paura

Tono simpatico Vasocostrizione Gettata cardiaca

Cutaneo Somato Viscero SOMATICHE

• Aumento consumo di O2 • Aumento produzione di CO2 • Ipertensione arteriosa • Aumento lavoro cardiaco • Rischio di ipoperfusione

• immobilita’ volontaria

SPASMO MUSCOLARE dolore

dolore

• Ritenzione urinaria • Alterata motilita’ gastrointest inale (distensione addominale) • Nausea vomito • Broncospasmo

• Contrattura e spasmo dei muscoli toracici ed addominali • Circolo vizioso:

• Ipoventilazione • Atelettasie polmonari • Shunt intrapolmonare • Alterato rapporto ventilazione/perfusione

Ipossia Pneumonia

Infezioni Cutaneo Somato Viscero

VISCERALI

RISPOSTA NEUROENDOCRINA

RISPOSTA INFIAMMATORIA

• ACTH Cortisolo • ADH Aldosterone • Catecolamine Angiotensina I I • Glucagone • Testosterone Insulina

• IL1 - IL6 • TNF (Tumor necrosis factor)

Catabolismo proteico Glicemia Ritenzione idro-salina PA, FC, Vasocostrizione

Anabolismo proteico Difese immunitarie

ACTH β -endorfina Proteine fase acuta Pirogeno Attivazione linfociti T e B

Catabolismo proteico lipidico

glucidico

Effetti sistemici del dolore acuto

Cutaneo  superficiale  

Soma5co  profondo  

Viscerale  profondo  

cute  tessuto  soIocutaneo  membrane  mucose  

muscoli,  tendini,  ar5colazioni,  ossa  

viscerale  localizzato  e  riferito  parietale  localizzato  e  

riferito  

s5moli  termici  e  chimici,  lacerazioni,  contusioni,  

tagli,  infezioni  

traumi,  infiammazione,  infezioni,  ischemia  

distensione,  contrazione,  s5ramento  o  spasso,  

infiammazione,  ischemia  

DOLORE  ACUTO  

Possibili  complicanze  da  inadeguato  traIamento  del  Dolore  post-­‐trauma5co  

Respiratorie  

INFEZIONIIPOSSIEMIA

ATELETTASIERitenzione di catarro

a) Riduzione dei volumi polmonarib) Depressione del riflesso della tosse

Dolore e/o residui anestesia

Possibili  complicanze  da  inadeguato  traIamento  del  Dolore  Post-­‐Operatorio    Cardiovascolari  

Aumentorischio di trombosi

Aumento dellastasi venosa

Riduzione dei movimenti

Aumento dellospasmo muscolare

Ritardo di cicatrizzazionedelle ferite

Riduzione del flussoperiferico di sangue

PERICOLO DIISCHEMIA MIOCARDIACA

a) Ipertensioneb) Tachicardia

c) Aumento del consumo di O2

STIMOLAZIONE DELSISTEMA NERVOSO SIMPATICO

DOLORE

TRATTAMENTO  DEL  DOLORE  POSTTRAUMATICO  

OBIETTIVO  

•  inibire  gli  impulsi  nocice^vi  indo^  dal  trauma  aIutendo  le  risposte  riflesse  autonomiche  e  soma5che  dovute  al  dolore  

•  migliorare  il  recupero  delle  funzioni  vitali  permeIendo  quindi  al  paziente  di  respirare,  tossire  e  muoversi  più  facilmente  riducendo  infine  le  complicanze  trombo  emboliche  e  respiratorie  

PERCHE’  

Il  dolore    •  aumenta  il  consumo  di  ossigeno,  tale  da  compromeIere  ulteriormente  la  compliance  miocardica,  

•   può  interferire  con  la  meccanica  respiratoria,  alterando  la  tosse  e  la  inspirazione  profonda  e  compromeIendo  la  precoce  mobilizzazione  del  paziente.        

ELABORAZIONE  DI  UNA  STRATEGIA  ANTALGICA  MODULATA  

•  E’  indispensabile  prevedere  e  prevenire  il  dolore  correlato  a  manovre:  – diagnos5che  – di  messa  in  trazione  e/o  di  riduzione  delle  fraIure    – di  riduzione  delle  lussazioni  – al  confezionamento  di  apparecchi  di  immobilizzazione.  

Analgesia  ideale  ed  adeguata  

deve  essere  :  •  Tailored  (confezionata  su  misura  per  ogni  paziente)  •  Sicura  e  senza  gravi  effe^  collaterali  •  Efficace,  valida  e  sperimentata  •  Adeguata  alle  risorse  •  Sempre  applicabile  e  facile  da  ges5re  •  Compliante  e  tollerata  dal  paziente  •  Possibilmente  economica  

QUALI  FARMACI?  

TERAPIA  MULTIMODALE  

•   SfruIare  gli  effe^  sinergici  di  diversi  farmaci  •   Ridurre  gli  effe^  collaterali  dei  singoli  farmaci  

Paracetamolo

NO DOLORE !