La gestione dei disturbi del comportamento in contesto scolastico Annarita Milone Dirigente NPI IRCCS Stella Maris

Laura Ruglioni Dirigente Psicologa IRCCS Stella Maris

La gestione dei disturbi della comportamento

I disturbi del comportamento in età evolutiva: le tipologie di presentazione, le caratteristiche cognitive, relazionali e emozionali.

Fattori etiologici, parenting e contesto scolatico

Prevenzione e intervento in contesto clinico

Il contesto scolastico

può essere un

contesto di

prevenzione?

I possibili modelli di

analisi delle

problematiche e di

intervento nel

contesto scolastico

Partiamo dal teorema che…….

Stato dell’arte: DC in letteratura internazionale

• DCD: patologia che rappresenta uno dei più frequenti motivi di richiesta di consultazione e di trattamento nei servizi di psichiatria dell’età evolutiva

• Elevato costo sociale

• Conduct disorder come”ombrello” che raccoglie patologie con cause, comorbidità, decorso, risposta al trattamento diverse

• Identificazione di fattori di rischio individuali, familiari e ambientali

• Identificazione di trattamenti specifici ed efficaci

• Interventi di prevenzione primaria e secondaria

Stime prevalenza Disturbo Condotta (DC) in popolazione generale composta da maschi e femmine tra 5-18 aa: Maschi 3.6% (3.3–4.0) Femmine 1.5% (1.4–1.7). Costo medio annuo per paziente con DC 7.500 Euro

0.00

5.00

10.00

15.00

20.00

25.00

30.00

Internalizzazione Esternalizzazione Totale

lecco conegliano milano pisa rimini roma cagliari

Confronto tra i punteggi medi alle scale riassuntive nel campione diviso per area urbana

3418 minori 10-14 aa (2002 -2004) CBCL screening I step 631 II step (SDQ, DAWBA, HoNOSCA, C-GAS)

• 9,8% caso clinico • 8,,2% diagnosi DSM-

oriented • 6,5% Emotional disorders • 5,1% Externilizing

disorders (compreso ADHD)

• 1,2% solo Conduct Problems • 14% consulenza

specialistica e intervento • 80% di minori positivi

screening CBCL non ha mai consultato specialista

• In una scuola elementare di …. in una classe II di 25 alunni, c’è un bambino di 8 anni irrequieto e aggressivo, che ha la cattiva abitudine di percuotere i compagni, e ha già mandato all’ospedale due maestre.

• I genitori degli altri bambini si lamentano con l’Usl e il Provveditorato che a parte sospendere per 3 settimane l’alunno manesco, non ha trovato una soluzione valida al problema.

• Questo alunno richiama su di sé tutte le attenzioni e cautele da parte degli insegnanti, a tal punto che nella classe ci sono bambini che non sanno ancora leggere e che sanno contare solo fino a 40.

• Terminato il periodo di sospensione, l’alunno tornerà in classe.

• Essendo che l’alunno in questione non è certificato, non c’è la necessità di un insegnante di sostegno.

• Si era tentato di affiancare il bambino da un giovane in servizio civile.

• Il sindaco in completo accordo con i suoi concittadini genitori, e chiede l’allontanamento definitivo del bambino terribile.

• E intanto i genitori minacciano di non mandare i figli a scuola.

• Fonti:

• Il Gazzettino 05.11.2010

Disturbi dirompenti, del controllo degli impulsi e della condotta nel DSM-5

• La categoria include condizioni in cui vi sia un problema specifico di controllo delle emozioni e del comportamento

• Disturbi associati ad un comune spettro esternalizzante caratterizzato da una dimensione temperamentale denominata disinibizione e da una emozionalità negativa. Questo tratto di personalità presenta elevata comorbidità con SUD e evoluzione possibile in Disturbo Antisociale di Personalità

• Facilitare la individuazione di indicatori di rischio evolutivo

• Forme paucisintomatiche di DC in età preadolescenziale o nelle femmine importante a fini terapeutici e prevenzione

•Il giallo è dotato di una follia vitale, prorompente, di un'irrazionalità cieca; Il giallo indica anche eccitazione quindi può essere accostato spesso al rosso ma si differenzia da quest'ultimo. •L'azzurro è il blu che tende ai toni più chiari, è indifferente, distante, come un cielo artistico . •Il rosso è caldo, vitale, vivace, irrequieto ma diverso dal giallo, perché non ha la sua superficialità. L'energia del rosso è inconsapevole, ma può essere canalizzata

Vassili Kandinski

Disturbo Oppositivo

Provocatorio

Condotte antisociali

Impulsività

ADHD

DCD

Disturbo da Deficit di

Attenzione/Iperattività

(ADHD)

Disturbo Oppositivo

Provocatorio (DOP)

Disturbo della Condotta (DC)

Pattern sintomatologici in comune in DCD

Discontrollo impulsi e Aggressività

Condotte antisociali

Impulsività Disturbo della

Condotta Abuso sostanze

Disturbo Oppositivo

Provocatorio

Iperatti vità

ADHD

A. Un pattern persistente di umore arrabbiato/irritabile , comportamenti polemici /sfidanti o vendicativi che durano almeno 6 mesi, periodo nel quale sono stati presenti almeno 4 sintomi tra quelli presenti nelle seguenti categorie e che sono stati osservati durante l’interazione con almeno un individuo che non è un fratello.

Disturbo oppositivo-provocatorio in DSM-5

Arrabbiato/

Umore Irritabile

Spesso perde il

controllo Spesso è permaloso o facilmente si annoia Spesso è arrabbiato e risentito

Polemico/

Provocatorio

1.Litiga spesso con adulti, bambini

e adolescenti 2. Spesso si rifiuta o si oppone a soddisfare le richieste di figure

Adulte 4. Spesso infastidisce

gli altri 5. Spesso biasima gli altri per errori

Vendicativo

E’ stato spietato o vendicativo

almeno 2 volte negli ultimi 6 mesi

Caratteristiche del bambino con Disturbo della Condotta

fa il prepotente,

minaccia,

intimidisce gli altri

Dà inizio

a colluttazioni fisiche

Crudele con le persone

e/o con gli animali

Ha usato un’arma

che può causare seri danni fisici

Ruba o distrugge

proprietà altrui

Appicca il fuoco

Trascorre fuori

di casa la notte,

fugge di casa

Marina la scuola

Mente per ottenere vantaggi

D. Antisociale Personalità

D.Ansia D.Umore

Infanzia Adolescenza Età Adulta

D. Uso Substanze

D.Oppositivo Provocatorio Disturbo

Condotta

ADHD Loeber et al. 2000, 2005

Tra neurobiologia, genetica e relazioni

Neuroimaging biomarkers for CD

I markers neurobiologici potrebbero differenziare sottotipi nel DC e scoprire i meccanismi evolutivi (DOP, DC, DAP)

• Letteratura attuale si basa su studi con RMN , fRMN, EEG, ERP

• RMN: DC e anomalie in aree frontali e temporali

• ERP: DC e riduzione ampiezza P300 in aree anteriori in compiti esecutivi e di monitoraggio

• fRMN : bambini con DC presentano una riduzione della risposta dell’area cingolata anteriore a stimoli emotivi(Sterzer et al., 2005; Stadler et al., 2006).

In bambini con DC

è presente una iporeattività

dell’amigdala agli stimoli

emotivi

(Sterzer et al., 2005).

Fattori di vulnerabilità individuale

Disregolazione emotiva Scarsa capacità di perseveranza e tenacia Codice emotivo e linguaggio interno povero Immaturità delle capacità di inibizione e autocontrollo Sensation seeking, novelty seeking Diff. a valutare pericolo, accettazione situazioni nuove Scarsa tolleranza frustrazioni, regole, limiti Stile attaccamento patologico

elevato rischio di disturbi comportamentali e di SUD

A) modello del funzionamento esecutivo (Pennington e Ozonoff, 1996): difficoltà nel pianificare soluzioni adeguate ai diversi contesti di vita, nell’ipotizzare le conseguenze delle proprie azioni, nel riconoscere le emozioni

B) modello socio-cognitivo di elaborazione dell’informazione (Cricke Dodge, 1994; Lochman, Whidby e Fitzgerald, 2000): percezioni erronee e/o disfunzionali presenti e determanti nella valutazione delle situazioni interpersonali e, di conseguenza, nella selezione della strategia più idonea a risolvere potenziali conflitti

I due modelli non devono essere considerati antitetici,

piuttosto elementi dell’uno possono essere inclusi nell’altro.

Che cosa caratterizza in ambito cognitivo

DOP/DC?

DCIC e ADHD: simili deficit nuropsicologici

Il controllo attentivo ha un ruolo centrale rispetto

agli altri moduli delle funzioni esecutive

Social cognition e aggressività

I bni/adol aggressivi presentano alcune distorsioni cognitive:

Difficoltà di decodifica delle informazioni sociali

Scarsa capacità di analisi degli eventi a contenuto sociale e in particolare delle intenzioni presenti nella mente dell’altro

Difficoltà a valutare i segnali non ostili di una situazione

Necessità di assumere una posizione di dominio e di rivendicazione in contesti sociali

Messa in atto prevalente di soluzioni disadattive e non mediate da canale verbale di fronte a situazioni problema

Sovrastima di conseguenze positive dei loro comportamenti aggressivi

Aspettative di successo a fronte di risposta aggressiva comportamentale

Quali sono i motivi che spingono a scegliere comportamenti sbagliati nei DCD ?

I bambini con disturbo del comportamento mostrano deficit nel processo di DECISION MAKING:

- NON valutano né prevedono le conseguenze del loro comportamento

- NON colgono o non considerano il punto di vista dell’altro

- NON riflettono sugli eventi negativi conseguenti al loro comportamento

- NON hanno adeguate aspettative rispetto al rinforzo o timore della punizione

- NON comprendono i segnali che predicono l’errore

Ne consegue un Deficit nelle strategie di problem solving in contesti relazionali e ancor più conflittuali

Teoria della mente e DCD

• Possedere una adeguata teoria della mente significa sapere che il comportamento di ognuno di noi deve essere letto e interpretato sulla base di stati mentali, cioè desideri, emozioni credenze, sentimenti e pensieri che solitamente guidano la nostra condotta sociale.

• I bambini con DC in età scolare presentano una teoria della mente “negativa”

• I bambini in età prescolare che presentano importanti difficoltà di comportamento colgono, con maggiore rapidità dei coetanei controllo, le situazioni in cui vi sono azioni ingannevoli piuttosto che quelle in cui vi sono comportamenti positivi

La famiglia multiproblematica

Famiglie caratterizzate da:

- disorganizzazione dei ruoli

- scarsa definizione dei confini del nucleo familiare

- inadeguatezza e disfunzionalità nello svolgimento del ruolo genitoriale

Non collocabile solo in fasce socioeconomiche basse

Presenza frequente in uno o entrambi i genitori:

- Patologie fisiche o psichiatriche

- Abuso di sostanze o alcool

- Dissocialità

- Instabilità lavorativa

- Conflitti di coppia

- Perdita di lavoro

Life events e trauma

• Peso di un fattore traumatico

• Sequenza storica, evolutiva e conflitti psichici preesistenti in cui il trauma si inserisce

• Aree di vulnerabilità individuale

• Modalità di rappresentazione interiore

• Riorganizzazione psicologica intorno al trauma

• Rapporto tra trauma del bambino e movimenti emotivi degli adulti di riferimento affettivo

Stile educativo e traiettorie evolutive

• Contesti familiari e socialo caratterizzati da bassi livelli di disciplina, scarso monitoraggio, scarsa coesione e condivisione sono costituiscono un fattore di rischio per antisocialità

• Contesti educativi rigidamente strutturati, con scarso calore affettivo e condivisione frequente fattore di rischio per atti antisociali gravi e ripetuti

Lo stile educativo genitoriale e presente nei contesti sociali di vita del minore può essere un importante fattore di rischio e favorire l’insorgenza di problematiche comportamentali

GENITORE Stress genitoriale

Low emotional responsivity

Patologie psichiatriche Condizioni socio-

economiche e culturali

BNO/ADOL Fattori

temperamentali (hard to

manage) Condotte

discontrollo

Family process Conflitti di coppia Conflitti tra comp

famiglia Scarsa coesione

familiare

Contesto scolatico

Stile educativo incoerente Coercitivo

Scarso monitoraggio

Premature autonomy Scarso monitoraggio

genitoriale Parent–youth connectedness

Sottosistema fratelli Intact vs non intact

family

Relazione con gruppo deviante di pari

Dipendenza affettiva dal gruppo dei pari

Gruppo con uso sostanze

J. Lochman

La scuola può essere un contesto di rischio o di resilienza?

“school involvement would seem to be a strategic strategy for improving young

children’s school readiness, leading to later academic success and prevention of the

development of conduct disorders.”

Carolyn Webster-Stratton, 2008

FATTORI PROTETTIVI

• Sesso femminile

• Buona intelligenza

• Orientamento sociale positivo e impegno rispetto a valori sociali

• Temperamento resiliente

• Buona competenza in almeno una area di interesse e coinvolgimento in attività extracurriculari positive

• Ansia

• Stabilità nelle relazioni familiari

• Relazioni calde e supportive con gli adulti

• Programmi sociali di supporto

Fattori di rischio e di resilienza

La frequente condizione di emarginazione sociale legata alla scarsa comprensione, da parte dei coetanei e adulti, di alcuni comportamenti problematici, rappresenta un ulteriore fattore di rischio per lo sviluppo di gravi quadri psicopatologici in età evolutiva .

Al contrario, la condivisione delle proprie difficoltà di autocontrollo e autoregolazione con altre persone e la sperimentazione di comportamenti alternativi socialmente accettabili può agire invece nella direzione opposta, favorendo l'integrazione e aumentando le capacità di socializzazione e di adattamento di questi bambini

Il Disturbo Oppositivo- Provocatorio

A scuola mi arrabbio e poi picchio … non so perchè …..la maestra mi ha detto di disegnare quando ero arrabbiato … ho fatto Saturno ed i meteoriti che arrivano sulla terra…….. ieri ho disegnato le Bermuda e poi mi sono calmato (lory, 6 aa)

AGGRESSIVITA’ NORMALE E PATOLOGICA

OUTCOME

AGGRESSIVITA’

AGGRESSIVITA’ FISIOLOGICA

AGGRESSIVITA’ PATOLOGICA

Quale rapporto

Come si modifica l’aggressività nelle varie fasi della crescita?

Sino ai 3 anni nel 70% dei bambini sono presenti comp conflittuali e aggr nei confronti di adulti e pari

Dalla scuola materna alla elementare si riducono le condotte aggr fisica e aumenta agg. verbale

In scuola elementare regolazione comp e confronto dialettico con pari e adulti. Emergenza di DOP con aggressività sia impulsiva che affettiva. Comparsa di condotte tipiche del bullismo

Diminuisce globalmente l’aggressività.

Si mantiene più elevata l’aggressività nascosta.

Compare l’aggressività legata alla dominanza nel gruppo

Quando aggressività diviene indice psicopatologico

MODULAZIONE

intensità: aggressività intensa e persistente nel tempo e non appropriata all’età

flessibilità: il comportamento è improvviso e poco sensibile ai messaggi di contenimento e ai limiti ambientali

organizzazione: manca uno spazio temporale definito, limitato e prevedibile

IMPREVEDIBILITA’ IN UN CONTESTO

il comportamento aggressivo e ripetuto non è prevedibile e non è adeguato al contesto scolastico

PERVASIVITA’

le condotte aggressive si espandono a macchia d’olio nei vari contesti

Aggressività affettiva

• Segue spesso un evento stressor • Deriva da una ipersensibilità personale

e interpersonale con rappresentazione ostile dell’altro

• Non è pianificata • E’ manifesta e non ha obiettivi

preordinati (dominio, vendetta, minaccia)

• E’ caratterizzata da agiti eterolesivi ma anche autolesivi

• Ha una rapida escalation e si accompagna ad espressione somatiche ed emozionali

• E’ seguita da uno stato di spossatezza e/o pianto

• E’ seguita spesso da senso di colpa

REAZIONI ALL’INSUCCESSO

LEARNED HELPLESSNESS: (IMPOTENZA APPRESA) depressione come risultato di situazioni stressanti che il soggetto sente di non poter controllare o modificare

FATTORI ATTRIBUTIVI (Internalità, stabilità, non controllabilità e globalità e attesa di

non contingenza)

Che cosa caratterizza i bambini con disturbo oppositivo-provocatorio?

• B. che presentano

• livelli di rabbia persistente ed evolutivamente inappropriata,

• irritabilità come stato basale

• comportamenti provocatori e oppositori che spesso possono apparire ad una prima valutazioe acontestuali e senza un manifesto scopo

• presentano importanti menomazioni dell’adattamento e del funzionamento sociale

• età di esordio prevalente: 6-8 anni

LE CRISI DI RABBIA

DOP

minacce verbali,

agiti contro gli oggetti o pantoclastici,

aggressività diretta verso familiari,

coetanei, adulti di riferimento.

• difetti nella elaborazione delle

informazioni sociali,

• intolleranza alle frustrazioni, limiti

e/o regole,

• scarsa consapevolezza delle

conseguenze

•scarso senso di colpa

DOP e traiettorie evolutive

Irritabile/ emozionalità negativa

Dannoso/ aggressivo premeditato

Ostinato/ impulsivo

DISTURBO DA DEFICIT DI

ATTENZIONE/IPERATTIVITÀ

ADHD e deficit di inibizione comportamentale

Deficit di inibizione

Deficit memoria di lavoro

Deficit capacità

generativa

Deficit di linguaggio interno

Deficit motivazionale

ADHD e deficit di inibizione comportamentale

• Deficit di memoria di lavoro:

difficoltà a mantenere attive le informazioni rilevanti per un compito perché disturbati da altri stimoli. Provoca incapacità a seguire, mantenere una regola, una indicazione nel tempo.

• Limiti nella capacità generativa:

deficit nell’abilità di scomporre un’attività complessa in passi consecutivi e di generalizzare o applicare a contesti diversi un’esperienza appresa (strategie di problem solving). Porta a commettere ripetutamente lo stesso errore.

ADHD e deficit di inibizione comportamentale

• Immaturità del linguaggio interno: capacità essenziale per autoregolazione. Mi ripeto mentalmente le istruzioni, linguaggio interno che guida il comportamento se manca aumenta impulsività e disregolazine

• Deficit motivazionale: ridotta capacità di mantenere attivi nella memoria di lavoro gli obbiettivi da perseguire

ADHD e il modello tripartito di Fedeli

Limitato orientamento e persistenza nel

compito Difficoltà memoria

lavoro Ridotta pianificazione Alterata percezione

del tempo

Deficit di inibizione cognitiva

Deficit di linguaggio interno

Scarsa tolleranza a frustrazioni

Rigidità cognitiva

Deficit di controllo motorio

Irrequietezza motoria Aggressività

ADHD e deficit di inibizione comportamentale

• L’inibizione comportamentale è l’abilità di fermare una risposta impulsiva e mettere in atto un comportamento mirato ad un obbiettivo preciso

• Nei minori ADHD sono presenti importanti deficit nella inibizione e autoregolazione comportamentale

• Nei minori ADHD sono presenti importanti deficit si autoregolazione emotiva, motivazionale e relazionale

• Nei minori con ADHD è presente una ipersensibilità agli stimoli ambientali, un elevato arousal che può motivare reazioni comportamentali eccessive e poco controllate

Comportamento antisociale

Allontanamento dalla scuola

Abuso di sostanze stupefacenti

Disturbo di condotta

Demotivazione

Difficoltà di apprendimento

Disturbo

oppositivo

Disturbo

dell'umore

Comportamento provocatorio

Bassa autostima

Scarse attitudini sociali

Problemi di appr

Comp

distruttivo

Dist relazioni familiari

Solo ADHD

Età

ADHD ed evoluzione psicopatologica

Vediamo pochi ADHD in età prescolare e in età scolare quadro clinico tende a complicarsi

Difficoltà relazionali

- Emarginazione da parte dei coetanei - Scarse amicizie durature - Tendenza all’isolamento -Rapporti con bambini più piccoli o più instabili

Difficoltà scolastiche

- Rendimento inferiore alle potenzialità per:

- Disturbo attentivo

- Stile cognitivo impulsivo

- Deficit delle capacità metacognitive

- Disturbo del comportamento

- Comorbidità con disturbi specifici

- Effetto sul piano emotivo-affettivo

Bassa autostima

- Difficoltà di rendimento scolastico - Rimproveri da genitori ed insegnanti - Emarginazione da parte dei coetanei - Rapporti con bambini piccoli o instabili - Bassa autostima, inadeguatezza - Solitudine, sentimenti abbandonici - Senso di colpa - Rischio di un disturbo depressivo

Prova di scrittura di parole

Quando dietro al disturbo del comportamento ci sono

problematiche depressivo-ansiose

“L’emozione è una reazione soggettiva a un evento saliente, caratterizzata da cambiamenti fisiologici, esperenziali e comportamentali” (Alan Sroufe, 1996)

Regolazione emotiva: complesso di processi mentali che rendono possibile l’analisi, il monitoraggio e la eventuale modificazione delle reazioni emotive (intensità, tempistica, espressione comportamentale) e che portano al raggiungimento di un obiettivo adattivo.

Al termine dell’età prescolare il bambino dovrebbe aver acquisito sufficienti strategie di autoregolazione emotiva

Scarsa regolazione emotiva e problematiche comportamentali

Una serie di ricerche evidenziano come una inadeguata regolazione

delle emozioni di rabbia ed eccitazione si associ a problemi del

comportamento sia nel contesto scolastico che familiare, mentre una

scarsa regolazione delle emozioni di paura e tristezza è correlata a

problemiemozionali e ansia sociale

Disregolazione emotiva (DE) : è espressione di un deficit della regolazione adattiva

1) Espressione delle emozioni è eccessiva rispetto alle norme sociali e inappropriata rispetto al contesto

2) Sono presenti cambiamenti emotivi rapidi e scarsamente controllabili (LABILITY)

3) E’ presente una ipersensibilità o un eccessiva focalizzazione attentiva su alcuni stimoli

L’espressione clinica DE è un frequente stato di irritabilità accompagnato da un’aggressività di tipo reattivo e da frequenti crisi di rabbia

Disregolazione emotiva ed ansia

Di fronte a situazioni stressogene, il minore non riesce a gestire con successo l’aumento delle sensazioni di ansia e di disagio e può quindi

scegliere strategie (evitamento, aggressività, chiusura, somatizzazione acuta)

per ridurre immediatamente lo stato di attivazione ansiosa (arousal).

Queste strategie sono comunque inadeguate e comportano una nuova escalation dello stato d’ansia che tende così ad autoalimentarsi.

Strategie adattive nella gestione dell’attivazione ansiosa (analisi della situazione,

razionalizzazione, focalizzazione su altri pensieri, ricerca di supporto) non sono nel

background personale e familiare del bambino

Fattori di vulnerabilità individuale

Temperamento fobico-ansioso Stile attaccamento patologico Codice emotivo povero Disregolazione emotiva Difficoltà relazionali e di adattamento Ripetute ospedalizzazioni e presenza di malattie croniche Sovrastima del pericolo , paura delle situazioni nuove

elevato rischio di disturbi emotivo-

comportamentali

Disturbo oppositivo e disregolazione emotiva

Aggressività affettiva

• Segue spesso un evento stressor • Deriva da una ipersensibilità personale

e interpersonale con bias ostile • Non è pianificata • E’ manifesta e non ha obiettivi

preordinati (dominio, vendetta, minaccia)

• E’ caratterizzata da agiti eterolesivi ma anche autolesivi

• Ha una rapida escalation e si accompagna ad espressione somatiche ed emozionali

• E’ seguita da uno stato di spossatezza e/o pianto

• E’ seguita spesso da senso di colpa

Molti studi dimostrano che:

i bambini e adolescenti che hanno una migliore regolazione emotiva presentano anche elevate competenze sociali, rivestono un ruolo positivo nel gruppo dei pari, sono maggiormente coinvolti in relazioni sociali positive e presentano una gamma più ampia di comportamenti prosociali rispetto ai coentanei che presentano competenze peggiori nell’area della regolazione emotiva

Molti studi dimostrano che: I disturbi del comportamento in bambini di scuola elementare sono frequentemente associate a un’immaturità e deficit delle capacità di regolazione emotiva. I bambini in età prescolare che mostrano precocemente difficoltà ad acquisire e utilizzare efficacemente strategie di regolazione emotiva sono a elevato rischio di sviluppare disturbi comportamentali

Disregolazione emotiva ed etiopatogenesi multifattoriale

Quando l’ansia motiva la la paura, l’evitamento o la rabbia

Irritabilità e aggressività affettiva in età evolutiva

In età evolutiva l’irritabilità, l’ipersensibilità agli stimoli ambientali negativi (o presunti tali) è spesso un sintomo di una labilità emotiva e di una patologia di tipo depressivo. Sono bambini che appaiono facilmente infastiditi, eccessivamente suscettibili e permalosi, con evidenti stati negativi dell’umore presenti già all’arrivo a scuola La loro attenzione è discontinua come le loro prestazioni (sia in motivazione che rendimento). La relazione con i pari è spesso fonte di vissuti negativi (non commisurati al reale scambio relazionale ). Fenomeno di ipearausal, ipersensibilità ai rumori, difficoltà di attenzione, instabile motivazione, a tratti apatia e scarsa iniziativa.

Se un bambino con elevata ansia viene provocato da altro bambino può sperimentare alti livelli di emozioni negative che ha difficoltà a regolare. Dato che il bno ansioso può temere di non riuscire ad uscire da questo contesto, ad es perché il provocatore blocca la sua strada , può agire condotte di aggressività reattiva per ottenere una via di fuga.

Anche il b.no ansioso ha bias cognitivi di interpretazione delle

situazioni ambigue sovrastimando aspetti persecutori e vive il contesto ambientale come poco prevedibile e fonte di rischi o pericoli.

Frustration-aggression model

Ansia patologica

• Il bambino con disregolazione emotiva spesso presenta un importante inibizione comportamentale in contesti di vita nuovi, in relazione con coetanei o adolescenti poco conosciuti.

• Spesso presenta alti livelli di arousal

• Ha un temperamento ipersensibile ed una elevata reattività emotiva in contesti relazionali

• Presenta spesso importanti difficoltà di autocontrollo

• Vive in contesti in cui le emozioni non si condividono ma si sopprimono

Fobia scolare

Il livello di ansia, paura e angoscia nel recarsi a scuola e restarvi sono

tali da compromettere in modo significativo una regolare frequenza

scolastica, con assenze ripetute croniche che infine possono condurre

a un blocco della frequenza.

Al momento di andare a scuola manifestano cefalea, dolori

addominali, stanchezza, sonnolenza, dolori muscolari, vomito, nausea e

diarrea

Associato o meno ad ansia di separazione

Al di là delle nuvole a scuola

Stress e insegnamento: incrementare la

consapevolezza e diminuire il senso di impotenza

Analisi funzionale lettura dell’episodio e strumento per

comprendere il punto di vista del b.no/ adol

Come lavorare con il singolo attraverso contratti e gratificazioni.

Quali punti di forza del b.no/ adol

Come intervenire nei momenti di crisi

Come coinvolgere la famiglia

Come utilizzare una token economy di classe

I Fase : Seminari di lancio

II Fase: Insieme per osservare e costruire

Quali interventi da favorire in ambito scolastico

Interventi con obiettivi di: • potenziamento delle competenze emotive e

delle capacità empatiche • Ampliamento delle capacità di riconoscimento

delle emozioni e di discriminazione dei propri vissuti emotivi;

• favorire la comprensione del punto di vista dell’altro e del legame tra emozione e comportamento

• Ampliamento delle capacità di prevedere le ripercussioni emotive e cognitive che l’azione di ognuno ha sull’altro

• Mediazione del conflitto tra pari

L’importanza di pensare ad un programma preventivo

applicabile a scuola

I bambini che presentano elevati livelli di aggressività e problemi di comportamento creano problemi alla gestione della classe e di tutto il suo assetto Questi bambini interferiscono sulla qualità dell’apprendimento di tutto il gruppo classe Interferenza sull’adattamento scolastico di tutto il gruppo Interferenza sull’ adattamento dell’Insegnate Non tutti i bambini con difficoltà comportamentali giungono al percorso di trattamento !!

l’aggressività in età evolutiva non

trattata può seguire traiettorie evolutive

quali abbandono scolastico, abuso di

sostanze, comportamenti

delinquenziali/antisociali in età adulta,

costi sociali elevati per la comunità

Lynch, Kistner, & Allan, 2014

Per il bambino a rischio Per le ricadute sull’intera classe

Che cosa rende ancora più difficile l’alleanza scuola –genitori in situazioni multiproblematiche?

•Genitore •Aspetti individuali

•Aspetti relazionali

•Comprensione del problema del minore

•Sostegno

•Evoluzione

•Insegnante/i •Aspetti individuali

•Il contesto di equipe

•Il contesto classe

•Le risorse della scuola

•Il rapporto con gli specialisti

•Evoluzione

Genitore: variabili individuali

Stile educativo

Problematiche psicologiche o

di salute

Provenire da culture diverse

Variabili personologiche e dell’esperienza genitoriale

Genitore: variabili relazionali

Genitore single La coppia

La relazione con gli altri genitori

Essere genitori e variabili del funzionamento genitoriale

Genitore: comprensione del problema del minore

Completa comprensione e accettazione

Rifiuto e negazione

Ricerca di aiuto Accoglienza dei suggerimenti Alleanza con le figure di aiuto

Sfiducia Sospetto Ritiro Esclusione

Dolore e Delusione

Genitore: Sostegno e Evoluzione

Insegnante: variabili individuali

Stile educativo Lo stress

professionale

Le difficoltà di comunicazione

Variabili personologiche e dell’esperienza professionale

Insegnante: il contesto di equipe e il contesto di classe

Le classi multiproblematiche

Le equipe cooperative

Le dinamiche tra alunni

L’insegnate di sostegno tra fantasia e realtà

Insegnante: Le risorse della scuola e il rapporto con gli specialisti

Cercare insieme spazi e attività

Il rapporto con gli specialisti

Insegnante: Evoluzione

Rapporto scuola -famiglia

• Analisi del contesto familiare • Analisi delle difficoltà

comunicative • Comprendere insieme le

difficoltà dell’alunno • La realtà scolastica e la

realtà familiare • Punti di forza del minore e

sue fragilità • Comunicare che è necessaria

una valutazione specialistica • Cooperazione possibile?

Lo specialista in aiuto Suggerimenti e strategie da condividere Gratificazione e sospensioni di privilegi L’importanza dell’inserimento nel gruppo classe Quando il bambino fa a scuola cose positive che il genitore non si aspetta Insieme è possibile !

Quali cambiamenti culturali sono necessari

TENERE SILENTI LE DIFFICOLTA’ COMPORTAMENTALI IN CLASSE

Laura Ruglioni, Dirigente Psicologa IRCCS Stella Maris lruglioni@fsm.unipi.it

I problemi di condotta nella scuola

I problemi di aggressività e condotta si manifestano

in modo importante a scuola

Interferiscono con il contesto di

apprendimento e con il rendimento scolastico della

classe

Influenzano il benessere emotivo e sociale della classe,

difficilmente gestibili dai docenti

Limitano la capacità degli

alunni di raggiungere il

loro pieno potenziale

Difficoltà nel Comportamento

Difficoltà nel rispetto delle NORME che regolano la vita scolastica.

Difficoltà relazionali

Stare seduti, Stare attenti, Stare in silenzio, Finire il compito… Autoregolazione

cognitiva Autoregolazione affettiva

Irritabilità e elevata conflittualità coi compagni e/adulti

Manifestazioni principali

• IRRITABILITA’

• OPPOSITIVITA’

• PROVOCATORIETA’

• Crisi di Rabbia

CRISI DI PIANTO ANGOSCIA

Probabili fonti di irritabilità

FRUSTRAZIONI- ANSIE- ANGOSCE

• Dal compito ? Problema di apprend./attenzione?

• Dalla relazione con l’altro/ altre….?

DA DOVE DERIVANO??

I° LIVELLO DI ANALISI

Giorno: Comportamento Problematico. Dove si verifica il comportamento problema? In classe, in palestra…? In quale momento (quale materia e quale ora, la prima….) Con i bambini o le insegnanti? Quali?

Comportamento

problematico.

Cosa ha fatto e detto?

Con quale intensità?

Quanto è durato?

Cosa accade dopo? Cosa

hanno fatto le insegnanti ?

Cosa hanno fatto i

compagni? Sono state

coinvolte persone fuori

dalla classe?

Come si è risolta la

situazione?

UN AIUTO ALL’ANALISI DEL COMPORTAMENTO PROBLEMATICO: ANALISI FUNZIONALE

Devo cercare di non arrabbiarmi. Mi comporterò da adulto, non

scoppierò.

Resisti

Rimani calmo. Rilassati.

Rallenta. Respira profondo…

Non ha senso arrabbiarsi.

Perché è successo?

ACCIDENTALE

PROSOCIALE

AMBIGUO

INTENZIONALE

•Attività con immagini

•Le ragioni nel cappello

•Le intenzioni

«C’è un problema da risolvere!»

IDENTIFICAZIONE

DEL PROBLEMA

SCELTA

DELLE

SOLUZIONI

VALUTAZIONE

DELLE

CONSEGUENZE

Problemi sul compito

Spesso problemi di comportamento associati a DSA o ADHD

Se il bambino non ha una diagnosi

mi devo comunque chiedere: avrà qualche difficoltà nell’apprendimento o di attenzione? Posso iniziare a osservare specifiche variabili e cercare di mandare i genitori dallo specialista

SE IL BAMBINO HA UN PROBLEMA DI APPRENDIMENTO O DELL’ATTENZIONE

Per tenere bassa l’irritabilità il primo passo da fare è ridurre lo stress ambientale

SEGNALI SPIA

• Non porta a termine i compiti • Sembra perso nel vuoto • Giocherella col materiale didattico • Non riesce a stare seduto composto • Fa molti errori ortografici • Scambia spesso alcuni grafemi:m/n, p/b,

s/z…. • La lettura è piuttosto lenta e sillabica • Non memorizza verbi e tabelline • Appare svogliato e pigro • Difficoltà a copiare alla lavagna • …………………………………

Primi passi per aiutarlo

Fare un adeguato Piano Didattico Personalizzato (PDP) con lo specialista che segue il bambino e porvi la dovuta attenzione durante la quotidianità….

il PDP non è un foglio di carta da tenere in segreteria!!

Tale piano potrà GUIDARE e TUTELARE l’insegnante durante la mattinata

Quando un PDP?

IL PDP per Disturbo Specifico di Apprendimento (legge 170/2010)

PDP per i Bisogni Educativi Speciali (BES)

Bambini con bisogni specifici

quali…..

Bambini con sviluppo cognitivo borderline e Disturbo da Deficit di Attenzione e Iperattività (ADHD)

E disturbi relativi alla sfera emotiva…….

Quando un PDP viene effettuato in queste modalità cambia la qualità di vita del minore e dell’insegnante !!!

.

EFFETTI POSITIVI SULL’IRRITABILITA’, SUI COMPORTAMENTI OPPOSITIVI E PROVOCATORI

EFFETTI SULL’INSEGNANTE

…..

Iniziative utili per controllare l’eccessiva attività motoria

• Stabilire regole chiare per quanto riguarda il movimento

• Predisporre segnali che possano essere utili agli alunni quando devono stare tranquilli e quando possono parlare

• Stabilire una specifica conseguenza per la trasgressione

• Rinforzare il comportamento positivo

• Utilizzare la mediazione cognitiva «Cosa dovresti fare in questo momento?»

• Utilizzare pause e esercizi distensivi

• Integrare periodi di compiti da svolgere seduti a compiti da svolgere in piedi

Iniziative utili per limitare l’impulsività nel rispondere

• Stabilire una regola sul «prender parola» durante la lezione

• Ignorare che da risposte impulsive e non alza la mano

• Premiare i bambini che alzano la mano

• Registrare il numero di volte in cui un bambino ADHD alza la mano e ricompensare i miglioramenti settimanali: si può tenere un conteggio settimanale

Iniziative utili per controllare la mancanza di attenzione

• Coinvolgere direttamente il bambino nel processo di apprendimento, chiamandolo più volte durante la lezione

• Usare materiali particolarmente interessanti sui contenuti di app.to

• Fare domande frequenti per assicurarsi che certe parti siano acquisite

• Sottolineare parti critiche di informazione

• Rinforzare il completamento di un lavoro

• Dividere i compiti in unità più piccole

• Usare cartellini promemoria da mettere sul banco «Sono attento?»

Esempi di cartelloni delle regole

Sono attento

Penso

Aspetto

Alzo la mano

Parlo

Due grammi di psicologia

gradualità gratificazione

Due grammi di psicologia!!

Dopo l’analisi funzionale e il PDP……….

I contratti comportamentali

Token Economy di classe su traguardi individuali (Scuola primaria)

Contratto individuale (Scuola Secondaria)

I contatti comportamentali

Individuare i comportamenti da cambiare

• Riflessione su aspetti positivi e negativi; Pregi difetti

verificare l’intenzione di cambiare

• Motivare i bambini al cambiamento

Stipula del contratto

• Scelta del traguardo personale

QUANDO/COME SI UTILIZZA

• Dove altre procedure hanno fallito • Dovrebbe avere carattere di provvisorietà per il superamento dei comportamenti-problema

• Preferibile a procedure punitive • Il dare e l’avere è nella logica della vita quotidiana

• Può essere fatta con l’alunno singolo o con tutta la classe

PASSI DA SEGUIRE

• Identificare con chiarezza i comportamenti target (da premiare) per ogni alunno e redigere il contratto individuale

• Specificare e selezionare i rinforzatori

• Identificare i tipi di token • Programmare come e quando“dare il rinforzatore” (dopo quanti token)

Comportamenti target

•Comportamenti che hanno necessità di essere incrementati, decrementati o mantenuti

•Ogni volta che sia possibile i comportamenti devono essere descritti in termini positivi

IL FOGLIO DEL TRAGUARDO

CATTIVI COMPORTAMENTI BUONI COMPORTAMENTI

Litiga Discute con calma

Piange per protesta

Accetta le decisioni degli adulti

Sfida l’autorità, non obbedisce Segue le indicazioni degli adulti Obbedisce ad una regola;

Rovina cose altrui Usa gli oggetti in modo appropriato

Non considera ciò che dicono gli adulti Segue le indicazioni degli adulti e accetta le loro decisioni

Prende in giro

Mi spiega cosa vuole fare

Fa i capricci, ha delle crisi Accetta un “no”, si può fare un compromesso

Con la

parteci-

pazione

di TUTTI!

Traguardo di classe

• Concordato a inizio mese da alunni e docenti

• Può essere: visione di un film, festa in classe, una ricreazione più lunga, breve uscita ecc

Come si sceglie

• raggiungimento della nuova isola da parte di tutti i pesciolini (alunni)

• Monitoraggio costante durante la settimana

Come si valuta

• A fine mese, al termine del modulo

• Quando tutti sono sull’isola: si riceve il PREMIO di classe

Quando si valuta

Docente: stimola le condotte prosociali, di aiuto e tutoraggio per far arrivare tutti gli alunni all’obiettivo

Il cartellone dei traguardi

Il cartellone dei traguardi

La scelta dei traguardi

PREMIO DI CLASSE

Se il premio scelto dal gruppo classe è la visione di un film potrebbe essere costruita dai

bambini una piccola token economy che lo rappresenta.

Il contratto individuale nella scuola secondaria

La regola deve essere investita affettivamente

IL CASO DI IACOPO

• Età: 7 anni

• Classe frequentata: 2 classe della scuola primaria

• Notizie sulla famiglia: il minore vive con i genitori e la sorellina di 2 anni. La madre non lavora e il padre lavora come operaio in una ditta.

• Motivo dell’inserimento nel servizio ambulatoriale della Stella Maris ‘Al di là delle nuvole’:

- Oppositorietà/rifiuto delle attività scolastiche (bizze, si sdraia davanti alla cattedra, si mette sotto il banco)

- Scarso rendimento scolastico

- Tensioni con i compagni

- Crisi di rabbia a casa per antecedenti specifici (compiti, richieste dei genitori)

Cosa emergeva alla valutazione psicologica

…….Lo sforzo cognitivo da parte

del minore si è protratto anche

davanti ai momenti di difficoltà

relativi al compito. Tuttavia, in tali

momenti, l’atteggiamento è

diventato tendenzialmente

polemico e lamentoso. Il

comportamento è comunque

rimasto costantemente regolato

grazie all’intervento dell’adulto che

regola dall’esterno la crescente

irritabilità….

I tempi di attenzione appaiono

estremamente ridotti e riesce con

difficoltà a stare seduto per tempi

lunghi. Non si nota

particolarmente l’impulsività. ….

….La lettura di

Jacopo, appare,

infatti, troppo lenta

rispetto alla media per

l’età di riferimento

(alla lettura del brano

“I topi campanari”

legge 1, 2 sill/sec-

Richiesta Intervento

Immediato). Il tempo

che il minore impiega

per la lettura è

veramente esteso e

tale estensione ne

compromette anche la

comprensione….

…..alla scrittura di parole,

Jacopo ha commesso

molti errori di diverso tipo:

omissione di doppie e

scambio di suoni

visivamente simili per

forma o suono (la

prestazione si colloca tra il

10° e il 5° percentile).

Inoltre è presente una

marcata lentezza

esecutiva...

Diagnosi: Disturbo Oppositivo Provocatorio Disturbo da Deficit di attenzione e Iperattività Immaturità degli Apprendimenti

Strategie di aiuto suggerite

IL FOGLIO DEL TRAGUARDO

• Fare almeno 1 attività didattica (shaping….)

• Stare sopra al sedia al banco

• Accettare l’aiuto delle maestre….

Alcuni esempi….

Il cartellone dei traguardi

Linee guida per accedere allo sportello di

ascolto

SCHEDA DI SEGNALAZIONE DEL BAMBINO/

ADOLESCENTE

Classe frequentata

Notizie sulla famiglia

Qualità dell'interazione coi compagni

Qualità dell'interazione con le insegnanti

Quando sono comparsi i problemi comportamentali

Profitto scolastico

Quali sono i comportamenti disturbanti più frequenti

Cosa vi preoccupa di più del bambino

Quali sono gli aspetti migliori che vedete in lui

SCHEDA DI SEGNALAZIONE DEL BAMBINO/ ADOLESCENTE

Classe frequentata Notizie sulla famiglia Qualità dell'interazione coi compagni Qualità dell'interazione con le insegnanti Quando sono comparsi i problemi comportamentali Profitto scolastico Quali sono i comportamenti disturbanti più frequenti Cosa vi preoccupa di più del bambino Quali sono gli aspetti migliori che vedete in lui

Analizziamo insieme un episodio di discontrollo comportamentale

Dove si è verificato il comportamento problema?

In quale momento della giornata scolastica?

Chi era presente?

Che cosa era accaduto prima dell’episodio?

Quale era il clima prevalente nel contesto ambientale ?

In che cosa è consistito il comportamento problematico (azioni, verbalizzazioni) ? Che intensità lo ha caratterizzato? Quanto è durato? Quali sono le emozioni che lo hanno motivato o sostenuto? Chi è intervenuto? Che cosa hanno fatto le insegnanti? Che cosa hanno fatto i compagni?

Quali strategie di contenimento verbale sono state adottate? Quali strategie adottate non sono hanno avuto risultati positivi? Come si è risolta la situazione? Che cosa potrebbe essere utile modificare? Si è cercato di analizzare glia avvenimenti con l’alunno ? Quali conseguenze per l’alunno e per la classe?

Analizziamo insieme quali possono essere le possibili fonti di irritabilità

Stimoli stressogeni, ansiogeni:

Eventi fonte di frustrazioni

Difficoltà di apprendimento

Difficoltà attentive

Difficoltà relazionali

Quali sono state le ripercussioni dell’episodio sull’insegnante ?

Che cosa penso sia successo all’allievo e alla classe?

Che cosa ho pensato mentre accadeva quell’episodio?

Come mi sono sentita?

Quali conseguenze questo episodio ha avuto per quell’alunno?

Quali conseguenze per la relazione tra bambino ed insegnante/i?

Quali conseguenze nella relazione con i compagni?

Quali problemi ha l’alunno nella relazione con l’altro?

Percezione dell’altro come ostile

Difficoltà a accettare che l’altro può avere un altro punto di vista

Difficoltà a distanziarsi dal proprio punto di vista e cercare una mediazione con punto di vista dell’altro

Scarsa flessibilità cognitiva

Difficoltà di negoziazione

Elevata o scarsa autostima

Difficoltà nelle fasi del problem solving relazionale

Quali problemi ha l’alunno nello svolgimento dei compiti assegnati?

Ha difficoltà a iniziare autonomamente un compito assegnato

Ha difficoltà a terminare autonomamente un compito assegnato

Commette errori di distrazione

Si stanca facilmente durante lo svolgimento del compito

Non riesce a mantenere l’attenzione a lungo

La sua attenzione si riduce con il passare delle ore

Ha difficoltà a pianificare e/o organizzare le attività di apprendimento

Si oppone o evita attività percepite da lui/lei come molto difficili o potenzialmente frustranti

Quali sono i punti di forza del bno/adol?

Quali sono i punti di forza della classe ?

I punti di forza e di debolezza nella collaborazione/ comunicazione tra

scuola e famiglia

Grazie per l’attenzione