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10/13 APRILE 2018, Hotel Selene, Pomezia
La donazione e il prelievo di organi a cuore fermo
Marinella ZanieratoSSD Coordinamento Donazioni e Trapianti
Dipartimento di Medicina IntensivaRianimazione I
Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo
Obiettivi Il razionale della donazione a cuore fermo
Categorie di donatori a cuore fermo
Aspetti legislativi in Italia: accertamento di morte
in arresto cardiaco
Scenari italiani
Il problema dell’ischemia e della preservazione
degli organi
Risultati italianiLa d
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erm
o
“morte cerebrale” “morte cardiaca”
criteri neurologici criteri cardiaci
DBD o HBD DCD o NHBD
Esistono definizioni differenti di morte?
Aumento dell’età media del potenziale donatore
Progressivo cambiamento nei criteri di
elegibilità per la donazione
d’organi
Nuove strategie terapeutiche nel trattamento dei pazienti neurocritici
Riduzione di incidenza di morti cerebrali
Italian DCD program started in 2007
DBD e DCD hanno risultati a lungo termine sovrapponibili
DCD classification
Maastricht Classification of DCD
Definition Where
I Dead on arrival
Spain, France, Italy
II Unsuccessful resuscitation
IIICardiac arrest awaited after withdrawal of life support in patients who are not brain dead
Belgium, United Kingdom, Netherlands, Australia, USA, New ZealandIV Cardiac arrest after brain death
MC I, II, uncontrolled
MC III, IV: controlled
L’Italia ha il tempo di accertamento di morte più lungo (20 minuti)Maggior garanzia assoluta di certezza di morte ma anche maggior tempo
di ischemia
(Lettonia)
Art. Accertamento della morte e arresto cardiaco
1. In conformità all’art. 2, comma 1, della legge 29 dicembre 1993, n. 578, l’accertamento della morte per arresto cardiaco può essere effettuato da un medico con il rilievo continuo dell’elettrocardiogramma protratto per non meno di 20 minuti primi, registrato su supporto cartaceo o digitale.
20 minuti
Il contesto italiano
DECRETO 11 aprile 2008(aggiornamento Decreto 22 agosto 1994, n. 582)
Scenari possibili in Italia
Actions for organ protection beforedeath
DCD II:Arresto cardiaco
refrattario extraospedaliero
Good quality of CPR(autopulse)- FV/TV
Time ≤ 60 min
End-tidalCO2> 10 mmHg
In h
ospita
l
Assesment of time from collapse to door
No-flow < 80 min
ECLS/DCD
Program
Assesment of end-tidal CO2
Indication for ECMO support
No-flow <10 min
Ou
t of hosp
ital
Arresto cardiaco testimoniato(CA)
BLS/ACLS
ARRIVO IN OSPEDALE
STOP ACLS e REGISTRAZIONE ECG PER 20’
Dichiarazione di morte
(DM 2008, n. 582)
Colloquio con la famiglia e richiesta di non opposizione alla donazione o all’inizio di
NRP
< 15’
< 80’
NRP
140-150’
Alba program
DecisioneMultidisciplinare
Quanto tempo abbiamo a disposizione nel DCD non controllato?
M.Zanierato, GP Azzoni
ECLSeCPR
DCD II
Programma eCPR
DCD II o DCD III
ECLS ineffective
DBD donorsNeurological
criteria
DCD donorsCardiocirculatory
criteria
CRITERI CARDIACI (DCD)
• Attendere che la residua attività cardiaca si estingua
• Porre diagnosi clinica di morte• In caso di donazione
procedere all’accertamento di morte
Se lo shock (identificabile in base allo sviluppo di acidosi lattica progressiva) non è correggibile, la va-ECMO non è più appropriata e viene sospesa:
Dannocerebrale
catastrofico
Irreversibileperdita delle
funzionicerebrali
Limitazionedelle cure
Evoluzioneverso la morte
cerebrale
Donatione dopomorte cardiaca
(DCD)
Donatione in BD (Brain Death)
DCD in ICU (DCD III)
Futilità di trattamento
End-of-life care and intensivist
Volontà della famiglia
• Espressione di volontà donativa del paziente in vita
• Nessun accanimento in caso di peggioramento
I congiunti vengono costantemente informati dell’evoluzione del quadro clinico e delle decisioni terapeutiche assunte di conseguenza
(posizionamento di introduttori, avvio esami di idoneità)
Danno ischemico
PHASE I
PHASE II
Reperfusion
NRPACC
TIME
GLOBAL ISCHEMIA
RIPERFUSION INJURY
NORMOTERMIC REGIONAL PERFUSION
Heparin bolus (300 UI/kg) before no touch periodFemoral artery and vein cannulation Fogarthy catheter inflated at the supraceliac aortaPump flow during nECMO : 1.7-3 l/minnECMO time: 240-480 min
A period of NRP after warm ischemia helps to restore cellular energy substrates, reduce levels of nucleotide degradation produtcs and improve the concentration of endogenous antioxidants
Dynamic in-situ functional assessment
NRP
• Tempi di cannulazione
• Aspetti tecnico-logistici
• Timing di somministrazione dell’eparina
Esistono parametri in grado di esprimere il potenziale danno ischemico?
Tutti gli studi esaminano markers di breve termine :
– lattati
– Metabolismo del glucosio
– Transaminasi
– Ph
– ossigenazione
…..
Parametri ideali
Monitoraggio pressione femorale durante NRP
Pressione non pulsatile> 40 mmHg
Parametri della funzionalità «artificiale» d’organo
BF costante > 1.7 l/min
Stabilità della portata
Variazione percentuale dei lattati
24%
19 fegati valutati
12 DCD II
8 prelevati
8 trapaintati
4 non prelevati
2 score bioptico
1 NRP instabile
1 WIT prolungato
7 DCD III
7 prelevati
5 trapaintati
2 non trapiantati
1 parametri PM
1 score bioptico
1 PNF
90 potential ALBA protocol activation
DCD
71 DCD II
37 esclusi
8 opposizioni famiglia
12 Problemi di cannulazione
10 controindicazione
clinica
7 WIT > 150’
34 potenziali
donatori
25 donatori effettivi (50
grafts)
30 trapiantati 20 Non trapiantati
3 no ricevente
9 resistenze elevate in PM
1 rischio oncologico
7 score bioptico
9 Eesclusi
5 NRP instability
4 valutazione macroscopica
7 DCD III
7 prelevati
5 trapiantati 2 non trapiantati
2 score bioptico
2 PNF
Aortic Balloon
Aspetto macroscopico
Perfusion Machine
Biopsia
Parametri NRP
Idoneità d’organo: processo decisionale
Protective Ventilatory strategy (CPAP or low TV ventilation) Temperature: 32 °C
Normothermic regional perfusion (NRP)Temperature: 35-36° C
Supra hepatic IVC clamp
POLMONE RENE CUOREFEGATO
Nuove prospettive: ricondizionamento degli organi
Conclusioni
La donazione a cuore fermo è una realtà
anche per l’Italia
Per ridurre il più possibile il danno ischemico
è necessaria una attenta preservazione in situ
La valutazione funzionale degli organi e la
trapiantabilità sono multifattoriali
Occorre uniformare i programmi esistenti per
creare una rete trasparente e sicura
La d
on
azio
ne
a cu
ore
fer
mo
Coordinatoreprelievi
Rianimatore
CRT
Equipe prelievo
cardiochirurgo
Famiglia potenziale donatore
Lavoro di equipe
GRAZIE PER L’ATTENZIONE