UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI BARI “ALDO MORO”

DIPARTIMENTO DI SCIENZE BIOMEDICHE E ONCOLOGIA UMANA

Clinica Medica “G. Baccelli” ‐ Direttore: Prof. Angelo Vacca

La cute nelle vasculiti: dal sintomo alla diagnosi

In collaborazione con la Prof.ssa Caterina Foti, Dermatologia, UNIBA

Agorà 2016Congresso Nazionale di Allergologia e Pediatria

Bari, 18-20 Febbraio, 2016

Le vasculiti sistemiche

PICCOLI VASIVasc. ANCA‐associateGranulomatosi con poliangioite(Wegener’s)Poliangioite microscopicaSindrome di Churg‐Strauss

Vasc. da immunocomplessiCrioglobulinemiaHenoch‐SchönleinVasculite orticarioideGoodpasture (anti‐GMB)

GRANDI VASIArteriti a cellule giganti(Arterite di Takayasu,Arterite di Horton)

MEDI VASIKawasakiPoliarterite nodosa

TUTTI I VASIBehçetCogan

Pattern perinucleare (p‐ANCA) Pattern citoplasmatico (c‐ANCA)

ANTI‐NEUTROPHILCYTOPLASMIC ANTIBODIES (ANCA)

Granulomatosicon poliangioite(Wegener’s)

Poliangioitemicroscopica

Sindrome diChurg‐Strauss

Noduli, infiltrati,lesioni cavitarie

Emorragie alveolari Asma, emorragie,infiltrati alveolari

Il polmone è organo bersaglio costantenelle vasculiti ANCA+

Da: Carlson JA, Ng BT, Chen KR. ”Cutaneous vasculitis update: diagnostic criteria, classification, epidemiology, etiology, pathogenesis, evaluation and prognosis”.  Am. J. Dermatopathol. 2005; 27; 504–528.

V. leucocitoclasticaSchönlein‐Henoch

ANCA+, Crio, Connettivite 

Panarterite NodosaWegener’sVasculite Nodulare

Chürg‐Strauss

Eosinophilic vasculitisEosinophilic granuloma

Chürg‐Strauss

Eosinophilic vasculitisEosinophilic granuloma

Granulomatosi di Wegener(“Poliangioite con granulomatosi”)

“Naso a sella”E.D. 31 aa

Granulomatosi di Wegener(“Poliangioite con granulomatosi”)

Sclerite necrotizzante

Livedo reticularis

Granulomatosi di Wegener(“Poliangioite con granulomatosi”)

Classificazione delle vasculiti

PICCOLI VASIVasc. ANCA‐associateGranulomatosi con poliangioite(Wegener’s)Poliangioite microscopicaSindrome di Churg‐Strauss

Vasc. da immunocomplessiCrioglobulinemiaHenoch‐SchönleinVasculite orticarioideGoodpasture (anti‐GMB)

GRANDI VASIArteriti a cellule giganti(Arterite di Takayasu,Arterite di Horton)

MEDI VASIKawasakiPoliarterite nodosa

TUTTI I VASIBehçetCogan

Vasculiti cutanee “primarie”Vasculite leucocitoclastica

Primary cutaneous small vessel vasculitis (PCSVV)Immunocomplessi        C3a, C5a       Neutrofili/amine vasoattive        danno endoteliale

(Reazione di Gell e Coombs o di Ipersensibilità tipo III)

Vasculite leucocitoclastica(“Porpora”)

Da: Carlson JA, Ng BT, Chen KR. ”Cutaneous vasculitis update: diagnostic criteria, classification, epidemiology, etiology, pathogenesis, evaluation and prognosis”.  Am. J. Dermatopathol. 2005; 27; 504–528.

V. leucocitoclasticaSchönlein‐Henoch

ANCA+, Crio,Connettivite 

Panarterite NodosaWegener’sVasculite Nodulare

Vasculite leucocitoclasticaPrimary cutaneous small vessel vasculitis (PCSVV)

Immunocomplessi        C3a, C5a       Neutrofili/amine vasoattive        danno endoteliale (Reazione di Gell e Coombs o di Ipersensibilità tipo III) 

Crioglobulinemia mista IgG/IgMk (HCV‐correlata)

Porpora di Henoch‐SchönleinImmunocomplessi ad IgA (con anomalie nella glicosilazione); oppure ad IgG

immunocomplessi               C3‐ C5a           linfociti, macrofagi, neutrofili                  danno endotelialeReazione di Gell e Coombs o di ipersensibilità di III tipo

Vasculite LivedoideA) Idiopatica: microtrombotica (trombofilia)B) Secondaria: malattie autoimmuni sistemiche (o infezioni, tumori)

Vasculite Orticarioide‐ Più spesso: Arti superiori, troncoA) IdiopaticaB) Secondaria: malattie autoimmuni sistemiche (o infezioni, neoplasie)

‐Immunocomplessi         C1q        flogosi parvicellulare(80% dei casi: Reazione di Gell e Coombs o di Ipersensibilità di tipo III)

Da: Carlson JA, Ng BT, Chen KR. ”Cutaneous vasculitis update: diagnostic criteria, classification, epidemiology, etiology, pathogenesis, evaluation and prognosis”.  Am. J. Dermatopathol. 2005; 27; 504–528.

V. leucocitoclasticaSchönlein‐Henoch

ANCA+, Crio, Connettivite 

Panarterite NodosaWegener’sVasculite NodulareVasculite necrotizzante

Vasculite Necrotizzante

Reazione di Ipersensibilità di III e IV tipo

In corso di Crioglobulinemia

In corso di Artrite Reumatoide

Vasculite Necrotizzante(In corso di Artrite Reumatoide)

Vasculite Necrotizzante(da farmaci)

Vasculite NecrotizzantePanarterite Nodosa “Cutanea”

Necrosi fibrinoide del vaso

Autoanticorpi nella sindrome da anticorpi anti-fosfolipidi (APS)

o “sindrome di Hughes”

(APS primaria; 1/3 dei pazienti con LES)

- Anti-β2 glicoproteina I

- Anti-cardiolipina

- Lupus anticoagulant:anti-B2 glicoproteina ed anti-protrombinadiagnosi: prolungamento di almeno1 testdi coagulazione fosfolipide-dipendente(dRWT, TTT); fallimento della correzionecon plasma normale; correzione conl’aggiunta di fosfolipidi

Vasculite Necrotizzante(sindrome da anticorpi anti‐fosfolipidi)

Sindrome da anticorpi anti-fosfolipidi(microtrombosi arteriolare distale)

Sindrome da anticorpi anti-fosfolipidi(coinvolgimento digito-ungueale)

Eritema Nodoso(Panniculite)

A) IdiopaticoB) Secondario: Infezione streptococcica, malattia infiammatoria cronica

intestinale, sarcoidosi, LH/LNH

Reazione di Gell e Coombs o di Ipersensibilità ritardata di IV tipo

Eritema NodosoInfiammazione parvicellulare, con molti neutrofili nei setti del tessuto adiposo

Pioderma GangrenosoA) IdiopaticoB) Secondario: IBD, infezione da HIV e HCV‐crio, AR, LES, Takayasu

Pioderma Gangrenoso

‐Microascessi di neutrofili, linfociti perivascolari

Vasculite Infettiva

Vasculite gonococcica Vasculite tubercolare 

Batteriemia da Neisseria GonorreaePatogenesi: Immunocomplessi e tossicosi

(vasculite, tenosinovite, artrite)

Tubercolosi polmonare/vasculite leucocitoclasticaTubercolosi polmonare/vasculite Schönlein‐HenochTubercolosi polmonare/vasculite da rifampicina

Classificazione delle vasculiti

PICCOLI VASIVasc. ANCA‐associateGranulomatosi con poliangioite(Wegener’s)Poliangioite microscopicaSindrome di Churg‐Strauss

Vasc. da immunocomplessiCrioglobulinemiaHenoch‐SchönleinVasculite orticarioideGoodpasture (anti‐GMB)

GRANDI VASIArteriti a cellule giganti(Arterite di Takayasu,Arterite di Horton)

MEDI VASIKawasakiPoliarterite nodosa

TUTTI I VASIBehçetCogan

Malattia di Behçet

Aftosi orale ricorrente

Mlattia di Behçet

Aftosi scrotale ricorrente

Malattia di Behçet

Aftosi vulvare ricorrente

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Malattia di BehçetManifestazioni cliniche cutanee

Vasculite pustolosa con infiltrazione linfocitaria (“reazione dipatergia”), eritema nodoso, noduli acneiformi

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Iridociclite Acuta Cellule infiammatorie in camera anterioreCellule infiammatorie sulla superficie posteriore della cornea)

Ipopion ricorrente

Malattia di BehçetManifestazioni cliniche oculari

Malattia di BehçetManifestazioni cliniche oculari

Sinechiein camera anteriore

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• Vasculite ed emorragie arteriole/ capillari

• Flebite occlusiva

• Microinfarti• Atrofia del nervo ottico• Cataratta o glaucoma

Malattia di BehçetManifestazioni cliniche oculari

Retinite

Tromboangioite Obliterante(Morbo di Buerger)

LES: eritema malareLES: eritema malare con rush

Reazioni di ipersensibilità di III e di IV tipo

Fotodermatite in LES

Reazioni di ipersensibilità di III tipo

Fotodermatite in LES

Reazioni di ipersensibilità di III tipo

LES: Vasculite Cutanea

Reazioni di ipersensibilità di III e di IV tipo

Lupus eritematoso discoide (LED)

Reazione di ipersensibilitàdi III tipo (90%)

LED Subacuto: variante anulare

Reazione di ipersensibilitàdi III tipo (50%)

Reazione di ipersensibilitàdi IV tipo

Dermatomiosite: Lesioni Cutanee

“Papule – o Placche ‐ di Gottron”

Dermatopolimiosite - Papule di Gottron sulle interfalangee e metacarpofalangee

“Papule – o Placche ‐ di Gottron”

Dermatomiosite: Lesioni Cutanee

Fenomeno di Raynaud

Ulcerazioni che possono aggravarsi fino a provocare lesioni gangrenose

Fenomeno di Raynaud

Vasculiti Cutanee

La punta di un iceberg

‐ Diagnostica e diagnostica differenziale (spesso forme primarie con sintomi di presentazione aspecifici !)

‐ Diagnostica di laboratorio (autoimmunità non sempre presente! O fuorviante !)

‐ Terapia (nuovi farmaci)

Vasculiti cutanee

Flogosi della parete dei vasi sanguigni con alterazioni del flussoematico, ischemia e/o danno negli organi. Più spesso coinvolte levenule post‐capillari.

Cause:

1) Agenti infettivi e/o farmaci.

2) Manifestazioni di malattie sistemiche (connettiviti, vasculitiprimarie sistemiche, malattie infiammatorie intestinali) o dineoplasie (neoplasie ematologiche o mielodisplasie).

Terapia (generale)

Corticosteroidi, 1 mg/Kg/die per 8‐12 settimane; tapering in 6‐12 mesi: possibile remissione duratura

Recidiva: Corticosteroidi + Ciclofosfamide, 1‐2 mg/Kg/die; o + Azatioprina, 1‐2 mg/Kg/die; o + 

Methotrexate, 0,3 mg/Kg/settimana; o + Ciclosporina A, 0,2‐0,3 mg/Kg/die;

per 1 anno circaMantenimento?Terapia biologica