sultata una concentrazione pro-gressiva di questi interventi inquesto ospedale. Dei centri dicompetenze sono inoltre stati de-finiti dall’Ente Ospedaliero Canto-nale, in tal modo che questa stati-stica corrisponde più o meno aquella dell’intero cantone.Quanto qui riportato completa lapresentazione fatta nell’ambitodella formazione dell’OMCT il15.10.2008. Si spera possa esseredi aiuto al medico per meglio com-prendere la problematica dei pro-pri pazienti affetti da questa neo-plasia.

IntroduzioneLe malattie dell’esofago che compor-tano una terapia eventualmente chi-rurgica sono i tumori (benigni o mali-gni), i traumi come le lesioni da causti-ci, le rotture iatrogene e la rotturaspontanea (Booherave), i diverticoli,l’acalasia, le ernie iatali e la malattia dareflusso gastro-esofageo.I tumori di questo segmento dell’ap-parato digerente rimangono associatiad una cattiva prognosi sia per il nu-mero esiguo di pazienti che può esse-re trattato a scopo curativo, sia per unalto tasso di mortalità e morbilità le-gati all’intervento, che per la ridottasopravvivenza a lungo termine. Il pre-

sente lavoro vuole fare il punto suquesta patologia, sottolineando even-tuali novità e mostrare ciò che è pos-sibile fare nel nostro cantone.

I tumori maligni dell’esofagoEpidemiologiaEssi rappresentano l’ottava neoplasiamaligna per frequenza al mondo e lasesta causa di morte per cancro.La ripartizione tra uomini e donne è di4:1 con una predilezione per la VI-VIIdecade di vita. L’incidenza globale è di4/100000 abitanti/anno ma in Russia,Turchia, Cina e Giappone essa rag-giunge i 40/100000 abitanti/anno. InEuropa (Fig. 1), questa varia tra 2 e 12casi per 100000 abitanti/anno.Dal registro dei tumori del Canton Ti-cino si evidenzia che nel periodo1996-2007, la diagnosi di neoplasiaesofagea è stata posta 279 volte su untotale di 19664 tumori (esclusi quellidella cute). La ripartizione tra i sessievidenzia una netta predominanzanell’uomo con il 77% contro il 23% didonne colpite.

Fattori di rischioGli studi hanno permesso di annove-rare i fattori di rischio principali corre-labili al cancro dell’esofago. Tra di essiprimeggiano il tabacco, l’alcool (per ilcarcinoma squamocellulare) e soprat-

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RiassuntoNel presente articolo si passeran-no in rassegna, in modo succinto, itumori maligni dell’esofago. Di-versi aspetti verranno analizzaticon lo scopo soprattutto di fare ilpunto sulla diagnostica e la tera-pia, sempre più multimodale, frut-to di una presa a carico multidisci-plinare.Patologia spesso diagnosticata aduno stadio avanzato o in pazienticompromessi sul piano generale,raramente può essere sottopostadall’inizio ad un intervento cura-tivo.Un tasso di mortalità e complican-ze postoperatorie alte, associate auna probabilità di sopravvivenza a5 anni bassa, sottolineano la gravi-tà del problema.Diverse novità e progressi sonoavvenuti negli ultimi anni, alloscopo di migliorare la qualità di vi-ta e la prognosi.Accanto a quanto si trova nella let-teratura, verrà presentata l’espe-rienza dell’Ospedale Regionale diBellinzona e Valli in quest’ambito.Dal fatto che nel 1995 sono stateimportate a Bellinzona delle com-petenze particolari nel campo del-la chirurgia dell’esofago, ne è ri-

LA CHIRURGIADEL CANCRODELL’ESOFAGOAggiornamento sul tema e analisi del-l’esperienza dell’Ospedale Regionale diBellinzona e Valli

A. Guerra, P. GertschServizio di Chirurgia, Ospedale Regionale diBellinzona e Valli

Fig. 1: Incidenza in Europa del cancro dell’esofago.

tutto la loro associazione. Altri fattorisono uno stato nutrizionale carente, latilosi (carcinoma nel 95% dei casi pri-ma dei 65 anni), la sindrome di Plum-mer-Vinson (carcinoma esofago e orlnel 10% dei casi), l’acalasia (carcinomanel 15% dei casi dopo 20 anni), le le-sioni caustiche (carcinoma nell’1-7%dei casi dopo 40-50 anni) e l’esofagodi Barrett.Quest’ultimo è il risultato nel tempodei cambiamenti della mucosa dell’e-sofago dovuti al reflusso gastro-eso-fageo cronico (acido e biliare). L’epi-telio squamoso si trasforma in epite-lio tipo cardias e quindi in metaplasiaintestinale. Questa caratterizza l’eso-fago di Barrett. In esso possono ap-parire delle displasie più o meno in-vasive e infine dei focolai di carcino-ma. Il rischio di passaggio dalla meta-plasia intestinale al carcinoma èquantificabile in 0.5-1% per anno,tra il 5 e il 10% oltre i 10 anni e tra il18 e il 36 % oltre i 50 anni. Talvoltauna persona può trovarsi ad avere uncarcinoma su esofago di Barrett sen-za aver mai avuto dei disturbi da at-tribuire a un’esofagite da reflusso.

SintomiIl tumore dell’esofago si manifestaclassicamente con disfagia, sicura-mente il sintomo più frequente, dap-prima episodica poi costante, all’ini-zio per i solidi e tardivamente ancheper i liquidi. Talvolta la scialorrea(mancato deflusso salivare nello sto-maco), il rigurgito, una broncopol-monite ad ingestis, del dolore in sedeepigastrica e/o retro sternale dovutoa reflusso gastroesofageo e/o infiltra-zione delle radici nervose, un’emor-ragia grave (rara); un’anemia per ilpiù frequente continuo stillicidio, unfetore ex ore (per ristagno di alimen-ti con colliquazione del tumore), uncalo ponderale e la raucedine e/o dis-fonia per infiltrazione del nervo ricor-rente possono essere associati al can-cro dell’esofago ed esserne la loromanifestazione.

Tipi e localizzazioneDue sono i principali tipi di neoplasiedell’esofago, il carcinoma squamocel-lulare e l’adenocarcinoma. Il primorappresentava l’85% dei casi negli an-ni ’60 ma nei decenni seguenti la sua

frequenza è diminuita e attualmente siconstata un rapporto del 50%. Il carci-noma squamocellulare si localizza so-prattutto nell’esofago prossimale men-tre l’adenocarcinoma predilige l’esofa-go distale.

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Fig. 3: Classificazione in stadi.

Fig. 2: Classificazione TNM.

una neoplasia dell’esofago non rese-cabile e che il 30% dei pazienti nonsono operabili per motivi internistici.Questo porta a solo al 20% i pazientiche vengono sottoposti all’intervento.

ProcedereOgni paziente, a cui si diagnostica untumore maligno dell’esofago, deve po-ter approfittare di una discussionemultidisciplinare che sfoci in una pro-posta di chirurgia primaria oppure diterapia oncologica. Quest’ultima puòessere una terapia neoadiuvante (preo-peratoria), una radio-chemioterapia ascopo curativo, una radio-chemiotera-pia a scopo palliativo o seguire un altroschema.L’indicazione attuale alla terapia onco-logica è funzione dello stadio della ma-lattia e della localizzazione del tumore.Si differenzia tra terapia curativa e te-

rapia palliativa. Un trattamento multi-modale è caldamente consigliato perun cancro localmente avanzato (T3,T4, N1).Esistono nella letteratura numerosi al-goritmi che spesso variano a secondadel centro.

La chirurgiaL’intervento e le vie d’accessoClassicamente si tratta di un’esofagec-tomia associata a una linfadenectomia.A seconda della situazione si procedea un’esofagectomia totale che puòessere eseguita per via transiatale otransmediastinica (laparoscopia/tomia+ cervicotomia sin) (Fig. 4), oppuretranstoracica con triplo approccio (to-racoscopia/tomia destra + laparosco-pia/tomia + cervicotomia sin) o doppioapproccio (laparoscopia/tomia + tora-coscopia/tomia destra) (Fig. 5).

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Gli studi istologici e clinici hanno per-messo di differenziare la neoplasia del-la giunzione eso-gastrica in tre gruppi(Classificazione di Siewert, 1987): il ti-po I che è l’adenocarcinoma su esofa-go di Barrett che sorge tra 1 e 5 cm so-pra la linea zeta; il tipo II o carcinomadel cardia vero tra 1 cm sopra e 2 cmsotto la linea zeta; il tipo III che è il car-cinoma sottocardiale che va tra i 2 e i5 cm sotto la linea zeta.

ClassificazioneCome per altri tumori, anche nel casodella neoplasia dell’esofago si è defini-ta l’estensione della malattia secondola classificazione TNM (Fig. 2) e secon-do lo stadio (Fig. 3).

BilancioDi fronte ad un paziente che presentaun sintomo correlabile ad una patolo-gia dell’esofago, il primo esame dia-gnostico è l’eso-gastroscopia abbinataalla biopsia di eventuali lesioni riscon-trate. Una volta confermata la neopla-sia occorre eseguire un bilancio d’e-stensione della stessa.A questo scopo abbiamo a disposi-zione la Tac toraco-addominale, l’en-dosonografia dell’esofago, la pet-ct.Una broncoscopia è indicata nel casodi adenocarcinoma dell’esofago so-pracarenale e in tutti i casi di carcino-ma squamocellulare. Inoltre, con taleistologia, conviene escludere la pre-senza di altri tumori sincroni nell’inte-ra sfera ORL.La tappa seguente, di fronte ad un tu-more resecabile, è quella di eseguireun bilancio d’operabilità del pazientecon una valutazione polmonare e car-diologica, associata eventualmente adaltri esami specialistici.Qualora si sospetti di non poter utiliz-zare lo stomaco per rimpiazzare l’eso-fago asportato, una colonoscopias’impone per accertarsi dell’integritàdell’organo e della sua attitudine alloscopo.Al termine del citato bilancio si trovache circa il 50% dei pazienti hanno

Fig. 4: Esofagectomia totale per via transiatale (approccio addominale e cervicale sinistro).

In altre situazioni ci si limita a un’eso-fagectomia parziale abitualmentecon un approccio singolo (laparosco-pia/tomia o toracotomia sinistra).L’esofago resecato sarà sostituito con

lo stomaco (gastroplastica), il colon(coloplastica) o il digiuno (digiunopla-stica).Eccezionalmente si può essere obbliga-ti a ricorrere ad un trapianto libero di

un segmento d’intestino, il che richie-de delle anastomosi vascolari con tec-nica microchirugica.

Fattori decisionali che influenzanoil tipo di intervento da eseguirePer quanto riguarda il tumore, assumeuna certa importanza il tipo istologico(adenocarcinoma: approccio doppio;Ca squamocellulare: approccio triplo),la localizzazione (1/3 prossimale, me-dio, distale), la presenza di adenopatiemediastiniche patologiche agli esamipreoperatori (approccio anche toraci-co).Per quel che riguarda il paziente, il ri-schio operatorio globale deve esserepreso in considerazione, qualora trop-po alto, l’approccio toracico andrebbeevitato. Il tipo di intervento utilizzatoinfluenzerà i risultati a corto e a lungotermine (Fig. 6).

Le complicanze dell’interventoLa mortalità postoperatoria globale va-ria tra il 3%1 e il 10% delle esofagec-tomie. In una metanalisi recente que-sta è, in un collettivo di 17395 pazien-ti, del 8.8%2. In uno studio che inclu-de 70756 pazienti3, la mortalità a 30giorni è del 4.9% e quella ospedalieradel 8.8%.Il tasso di complicanze postoperatorieglobale è del 50.7%2 e comprende7.3% di fistole3 oltre che stenosi, le-sioni del nervo ricorrente, ischemia,chilotorace, ecc.La mortalità postoperatoria dell’esofa-gectomia, come per altri interventimaggiori, è funzione del numero d’in-terventi eseguiti all’anno dal chirurgo4e nella struttura (Fig. 7).

Il periodo postoperatorioDopo l’intervento, il risultato istologicodefinitivo dovrà essere discusso nel-l’ambito di un colloquio multidiscipli-nare, al fine di valutare della necessitàdi un’eventuale terapia oncologicaadiuvante (chemioterapia, radiotera-pia).In letteratura si trovano dei tassi di so-

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Fig. 5: Esofagectomia totale per via transtoracica (approccio addominale e toracico destro).

Fig. 6: Risultati dell’esofagectomia per carcinoma in funzione del tipo d’intervento eseguito.

pravvivenza a 1 anno del 62.7%3 e a5 anni del 27.9%3. Questi sono fun-zione del TNM, dello stadio (Fig. 8),del tipo istologico, della localizzazio-ne, del tipo d’intervento, del tipo diresezione, dell’esperienza dell’equipe,di eventuali trasfusioni di sangue, del-la terapia oncologica associata e dellecomorbilità.

A lungo termineL’evoluzione dei pazienti operati perneoplasia dell’esofago è caratterizza-ta dall’apparizione di un certo gradodi malnutrizione5 con a 6 mesi il63.7% dei pazienti che perdono piùdel 10% del BMI preoperatorio e il20.4% più del 20%. Uno studio sullaqualità di vita6 mostra che questa èpeggiore che quella della popolazionestandard per quel che riguarda il ruo-lo e la funzione sociale ma anche perla presenza di maggiore stanchezza,diarrea, perdita dell’appetito, nauseae vomito. Questi risultati sono analo-ghi a 6 mesi e a 3 anni dopo la chi-rurgia senza mostrare quindi un ulte-riore peggioramento.

ControlliDopo una terapia curativa è consiglia-to eseguire degli esami clinici ogni 3-6 mesi nei primi 3 anni e degli esamiparaclinici in funzione dei disturbi odel protocollo terapeutico. In casi spe-cifici si può discutere una sorveglian-za endoscopica del moncone esofa-geo rimasto in sede (se presenza di unBarrett), degli esami orl e delle bron-coscopie.Dopo una terapia palliativa, l’interes-se di praticare degli esami clinici e de-gli esami complementari è limitato aipazienti in cui appaiano dei disturbi.

RecidivaLa recidiva dopo chirurgia di un tu-more esofageo può essere anastomo-tica, loco-regionale o a distanza.In questo caso, in funzione del tipo direcidiva, della sintomatologia, dellostato generale del paziente e delle cu-

re avute precedentemente si può pro-porre una ripresa chirurgica, della ra-dioterapia, radio-chemioterapia, che-mioterapia, delle dilatazioni con even-

tuale posa di stent, oppure se la si-tuazione non permette altre soluzio-ni, un trattamento di supporto.

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Fig. 7: Mortalità postoperatoria per alcune operazioni in funzione del numero di interventi all’an-no eseguiti dal chirurgo.

Fig. 8: Tasso di sopravvivenza a 5 anni del cancro dell’esofago in funzione dello stadio e del TNM.

Esperienza ORBVDal 1995, la maggior parte dei pa-zienti del Ticino affetti da una neo-plasia operabile dell’esofago, sonostati trattati all’ospedale San Giovan-ni di Bellinzona, primariamente dalchirurgo responsabile ma anche, dal2004, con insegnamento ed assisten-za ad un chirurgo già formato, inmodo di allargare le competenze delteam dell’ospedale.Considerata la concentrazione, si puòdire che questo studio rappresenta l’e-sperienza cantonaleÈ studiato il periodo che decorre dal12.12.1995 al 13.09.2008 (12 anni e9 mesi). Il collettivo è di 68 pazienti, dicui 11 donne (16%) e 57 uomini(84%), con un’età media di 64.1 anni(42-84).Nel 74% dei casi, i pazienti sono statioperati di prima intenzione, nel 21%dopo una chemioterapia e nel 5% do-po una radio-chemioterapia neoadiu-vante.Nel 74% dei casi, si è proceduto aun’esofagectomia transiatale (laparo-tomia e cervicotomia sinistra), nel 9%dei casi a una laparo-toracotomia, nel13% dei casi a un approccio triplo (la-parotomia, toracotomia destra, cervi-cotomia sinistra) mentre per il 4% ri-manenti si è eseguita una proceduradiversa.Nel 93% degli operati, l’organo uti-lizzato per la ricostruzione è stato lostomaco, nel 3% il colon e nel 4 % iltenue.

Complicanze e mortalitàNei primi 30 giorni dopo l’intervento,46 su 68 pazienti (67.6%) hanno svi-luppato una complicanza, per un totaledi 66 complicanze (in media 1.4 com-plicanza per paziente). Nove pazienti(23.2%) hanno dovuto essere rioperatie in totale 3 (4.4%) sono deceduti.Durante la degenza il numero totale dipazienti con complicanze è stato 47(69.1%) con 11 reinterventi e unamortalità globale di 4/68 (5.9%). In 3

pazienti la causa del decesso è stato unproblema cardiaco mentre nel 4° pa-ziente più fattori sono intervenuti.Tra le complicanze chirurgiche più fre-quenti troviamo le fistole anastomoti-che (17 paz., 25%), la paralisi di unacorda vocale (6 paz., 8.8%), il chiloto-race (2 paz., 2.8%) mentre tra quellemediche le polmoniti (11 paz.,16.2%), l’ARDS (3 paz., 4.4%), l’infar-to miocardico (4 paz., 5.9%), il deli-rium tremens (4 paz., 5.9%) e l’embo-lia polmonare (2paz., 2.9%).Le complicanze tardive sono riferite a64 pazienti e sono rappresentate in-nanzitutto dalle stenosi anastomoticheinsorte in 20 pazienti (31.2%). Essehanno motivato l’esecuzione di 7.2 di-latazioni in media per paziente, per untotale di 120 gesti endoscopici e unnumero di dilatazioni per paziente da1 a 19.

L’esame istologico dei resecati ha di-mostrato trattarsi di adenocarcinomanel 57% dei casi (38 paz.), di carcino-ma squamocellulare nel 41% dei casi(28 paz.), di melanoma in 1 caso e in-fine di un adenocarcinoma di tipo ga-strico.

In 2 pazienti la neoplasia era localiz-zata nel terzo prossimale dell’esofago,in 17 casi nel terzo medio, in 42 nelterzo distale. Nei 7 pazienti rimanentisi trattava di tumori del cardia.La durata media della degenza èstata di 27.8 giorni (limiti 0-98), netta-mente superiore a ciò che si trova nel-la letteratura (2-3 settimane).Dopo discussione multidisciplinare, 17pazienti su 64 (26.5%) saranno sotto-posti a una terapia adiuvante (14chemioterapie, 3 radio-chemioterapie)mentre per i rimanenti (47/64 =73.5%) si proporranno solo dei con-trolli.

Risultati a lungo termineDei 26 pazienti su 64 (40.6%) chehanno sviluppato una recidiva, 13 (lametà) sono stati sottoposti a una tera-pia palliativa.Al momento in cui lo studio è statochiuso, si nota che dopo un follow upmedio di 37 mesi, 33 paz. su 68(48.5%) sono deceduti e 35 (51.5%)sono vivi, senza segni di recidiva tumo-rale nell’88.6% e con segni di recidivanell’11.4%.Per i 33 pazienti deceduti, in 4 (12.1%)

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Fig. 9: Curva attuariale di sopravvivenza a 60 mesi dei pazienti operati per cancro dell’esofago al-l’ORBV (secondo Kaplan-Meier).

la causa è da attribuire all’intervento,in 23 (69.7%) a una progressione del-la malattia tumorale, in 4 (12.1%) adaltri motivi, mentre per i 2 pazienti ri-manenti (6.1%) le informazioni caren-ti non permettono di porre delle con-clusioni.Il tasso di sopravvivenza attuariale (Fig.9) secondo il metodo di Kaplan-Meier,senza differenziazione in funzione delTNM o stadio, evidenzia un 40% dipazienti vivi a 5 anni dall’intervento.

Valutazione dei nostri risultatiIl numero d’interventi per anno esegui-ti a Bellinzona è relativamente basso(5-6) ma, malgrado ciò, quando siparagonano i risultati ottenuti conquelli che si riscontrano nella letteratu-ra specialistica, si osserva che la morta-lità postoperatoria è bassa. Al contra-rio abbiamo un tasso di complicanzealto rappresentate soprattutto da fisto-le (25%) e stenosi cervicali (31.2%). Diconseguenza la durata della degenza èlunga (27.8 giorni contro 2-3 settima-ne della letteratura).Il tasso di sopravvivenza è lo stessoche si riscontra in letteratura.I risultati concernenti la mortalità po-stoperatoria e la sopravvivenza a lun-go termine ci incitano a continuare suquesta strada ma dobbiamo cercaredi migliorarci diminuendo il tasso dicomplicanze e quindi la durata delsoggiorno in ospedale.

OsservazioniUn’analisi accurata della letteratura cipermette di evincere alcune osserva-zioni utili a questo scopo:• Le fistole anastomotiche eso-ga-striche a livello cervicale sono spes-so seguite da stenosi che necessite-ranno delle dilatazioni. Il rischioche una anastomosi diventi insuffi-ciente dipende dal procedimentoutilizzato. Attorno agli anni 1998-2000, diversi autori tra cui Col-lard7, hanno descritto, per la con-fezione delle anastomosi cervicalieso-gastrica, una tecnica semimec-

canica (con l’ausilio di una sutura-trice lineare) al posto della tecnicapuramente manuale. Quest’accor-gimento ha permesso di diminuiredal 27.0% al 12.7% il tasso di fi-stole (con durata media della de-genza che passa da 15 a 10 giorni)e dal 55.1% al 31.3% quello dellestenosi8.

• L’esofagectomia eseguita con l’ap-proccio transtoracico è gravata daun tasso di complicanze postopera-torie, da una durata di soggiorno incure intense e da una durata mediadella degenza maggiori che conl’approccio transmediastinico (9).

• Le anastomosi intratoraciche sonopiù pericolose poiché, anche se ilrischio che si complichino da unafistola è la metà di quello delle ana-stomosi cervicali (6.1 contro13.9%), il tasso della loro mortalitàè nettamente superiore (16.6 con-tro 11.7%)10.

NovitàNovità nella terapiaNegli ultimi anni, sempre più autorihanno iniziato a utilizzare l’approc-cio mini-invasivo nell’intervento diesofagectomia. I lavori finora pubbli-cati hanno dimostrato certi vantaggi acorto termine come una diminuzionedelle perdite di sangue, della duratadel tempo toracico, della durata delsoggiorno in cure intense, della de-genza11 e per alcuni pure della mor-talità (Fig. 10) con gli stessi risultationcologici a lungo termine11.I protocolli descritti per arrivare all’e-sofagectomia sono multipli12 e posso-no contemplare laparoscopia + tora-cotomia destra, laparoscopia + cervi-cotomia sinistra, toracoscopia destra+ laparoscopia + cervicotomia sinistra(Fig. 11).Interessante è apparso l’accesso tora-coscopico destro in decubito pronoche si è dimostrato vantaggioso ri-spetto alla toracotomia in termini digestione della ventilazione meccanicaintra-operatoria13, diminuzione dei

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Fig. 10: Risultati dell’esofagectomia videoassistita (toracoscopia e laparoscopia).

tempi di degenza, diminuzione dellecomplicanze postoperatorie. Oltre aquesti vantaggi bisogna citare la visio-ne amplificata, il polmone escluso dal-la traiettoria degli strumenti, una disse-zione, linfadenectomia ed emostasi ac-curate, una riduzione del dolore posto-peratorio, dei rischi tromboembolici edelle infezioni polmonari.

Un’altra grande novità è la scopertadell’importanza della risposta me-tabolica (pet-ct) del tumore a unachemioterapia14. Nei casi di adeno-carcinoma dell’esofago localmenteavanzato, resecabile, si esegue unaPet-ct al giorno zero, seguita da che-mioterapia. Al giorno quindici, si ripetela Pet-ct. Qualora su questo secondoesame si riscontrasse una diminuzionedell’attività metabolica superiore del35%, una continuazione della chemio-terapia si giustifica poiché ciò corri-sponde a una risposta istopatologiabuona che porterà a un aumento del-la sopravvivenza. Qualora invece la di-minuzione dell’attività metabolica fos-

se inferiore del 35%, non avrebbe al-cun senso continuare con la chemiote-rapia a causa di una risposta istopato-logia mediocre o assente. In questo ca-so risulta quindi indicato procedere al-l’intervento.

Novità nella prevenzioneTerapia dell’esofago di BarrettA tutt’oggi è ben noto che un polipodel colon possa degenerare in cancro.Il rischio per un polipo di diametro su-periore a 1 cm è di circa il 0.58% peranno. Per prevenire l’adenocarcinoma,si consiglia di asportare tutti i polipidell’intestino.A livello dell’esofago, abbiamo una si-tuazione analoga con un rischio di pas-saggio da un esofago di Barrett a unadenocarcinoma dello 0.5% per anno.Ciò significa che bisognerebbe trattarela metaplasia intestinale dell’esofagoalla stessa stregua dei polipi del colon.Ciò è però complicato dal fatto chenon tutte le esofagiti da reflusso equindi gli esofagi di Barrett sono sinto-matici.

Di fronte ad un Barrett si possono og-gi giustificare varie opzioni e ci sonosempre più centri specializzati dove, aseconda della situazione, si proponeuna terapia ablativa endoscopica, unamucosectomia endoscopica o even-tualmente un’esofagectomia in caso didisplasia severa. Degli studi sono at-tualmente in corso sia per precisare leindicazioni, sia per valutare le differen-ti tecniche (per esempio: ablazione tra-mite radiofrequenza con HALOsystem).

Montaggio antireflussoOltre che a trattare il Barrett, conse-guenza di un reflusso cronico, ci sichiede se questo non può essere evita-to con una chirurgia che prevenga il re-flusso.Anche in quest’ambito il mondo scien-tifico è stato ed è ricco di proposte.Da contrapporre alla classica fundo-plicatio, dal 2000 sono apparse dellemetodiche endoluminali-endoscopi-che 15,16 di diminuzione del calibro dellume, con radiofrequenza (Stretta) ocon iniezione locale di sostanze (Gate-keeper, Enteryx, Plexiglas) ed infine disutura (EndoCinch, NDO Plicator,Esophyx, Wilson-Cook endoscopic su-turing device). Alcune di queste meto-diche sono state abbandonate per i ri-sultati insoddisfacenti mentre altre, fa-vorite dai progressi tecnici, sono nate esono in corso di validazione (plicaturaendoscopica Medigus). A metà stradatra le tecniche endoluminali e la fun-doplicatio si può situare lo sfintere ma-gnetico esofageo (Torax Medical Inc.),posizionabile per via laparoscopica,probabilmente la novità più recentenel settore.Nei prossimi anni avremo sicuramentedelle risposte sull’utilità ed efficacia diquesti mezzi.

ConclusioniLa cura delle neoplasie rappresenta si-curamente la parte più difficile e pe-sante della chirurgia dell’esofago.Una stadiazione clinica accurata del

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Fig. 11: Esempio di algoritmo con la laparoscopia.

carcinoma è essenziale prima di pro-grammarne la terapia.La chirurgia, che è uno degli elementidella strategia terapeutica multimoda-le (da discutere nell’ambito di un collo-quio multidisciplinare), deve essere ri-servata ai casi in cui la malattia rimaneconfinata al pezzo asportato per avereuna resezione R0.In realtà solo una piccola parte dei pa-zienti (circa il 20%) affetti da questaneoplasia potrà essere sottoposta al-l’intervento. Gli altri pazienti hanno untumore non resecabile o hanno dellecomorbilità che li rendono inoperabili.L’esofagectomia è gravata da tassi dimorbilità e mortalità postoperatorieelevati ma la concentrazione degli in-terventi in centri specializzati permetteun miglioramento dei risultati.Alcuni accorgimenti (tecnica chirurgicadelle anastomosi, approccio mini-inva-sivo) si stanno dimostrando efficaci neldiminuire le complicanze e migliorare ilconfort a corto termine mantenendoinvariata la prognosi a lungo termine.Nonostante i progressi, la terapia dellaneoplasia dell’esofago è associata a untasso di sopravvivenza basso.In Ticino, la casistica del periodo ana-lizzato, è in linea con i dati della lette-ratura per quel che riguarda mortalitàpostoperatoria e tasso di sopravviven-za. Per le complicanze, troppo fre-quenti i casi di fistola e stenosi anasto-motiche, dei correttivi dovranno essereintrodotti nella procedura.Nella prevenzione del carcinoma eso-fageo, il futuro potrebbe essere rap-presentato dalla terapia dell’esofago diBarrett e del reflusso gastro-esofageo.

Adriano Guerra, Philippe GertschServizio di Chirurgia,Ospedale Regionale di Bellinzona e Valli

Un ringraziamento particolare per l’aiuto va a:Andrea Bordoni, Alessandra Spitale:Registro tumori cantone TicinoAlessandra Franzetti:Servizio Radioterapia IOSI, ORBVPhilippe Froment, Riccardo Vandoni,Marco Toderi, Ramon Pini, Bora Vasilev,Luca Deabate: Servizio Chirurgia, ORBV

Bibliografia

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27174 LUGLIO/AGOSTO 2009 TRIBUNA MEDICA TICINESE