La comparazione tra sistemi sanitari

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Le diverse risposte possibili

3 diversi modelli– Pubblico– Privato– Misto

ELEMENTI DI DISTINZIONE:– Strutture di offerta– finanziamento

Caratteristiche comuni:• Aumento vita media e declino natalità• Sviluppo conoscenze scientifiche• Crescita intensità tecnologica• Maggiore attenzione equità• Aumento domanda• Aumento costi• Maggiore richiesta qualita’• maggiore specializzazione

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TENDENZE COMUNI

CRISI LEGITTIMAZIONE• (legata a utenti che chiedono + qualità e sistemi

organizzati su offerta)CRISI FINANZIARIA• (squilibrio tra fondi a disposizione e spesa sanitaria)NECESSITA’ DI ADOTTARE RIFORME CHE

CONSENTANO:– RIDURRE COSTI– AUMENTARE QUALITA’– AUMENTARE EFFICIENZA– AUMENTARE COMPARTECIPAZIONE– INTRODURRE LOGICHE DI MERCATO

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UNA POSSIBILE CLASSIFICAZIONE DELLEDIVERSE TIPOLOGIE DI INTERVENTI

MIGLIORAMENTO EQUITA’ EACCESSIBILITA’ (estensione forme coperturaassicurativa)

RICERCA MAGGIORE EFFICIENZA ALIVELLO MACRO (contenimento spesa sanitaria,introduzione budget globali per ospedali e MMG,aumento compartecipazione)

RICERCA MAGGIORE EFFICIENZA ALIVELLO MICRO (introduzione sistemi di gestione,modifica sistemi contabili, introduzione forme di competizione)

Elementi strutturali per la comparazione dei sistemi sanitari

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Le dimensioni della comparazione

• Input (livello quali-quantitativo delle risorse messe a disposizione)

• Sistema di finanziamento

• Servizi offerti

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Le risorse disponibili

141,9Nigeria

1095,5India

1.7428,3Italia

2.33610,5Germania

1.3996,7Regno Unito

3.91513,0USA

Risorse procapite ($)PIL (%)

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Risultati complessivi in termini di salute

49,648,0Nigeria43,441,9Afghanistan61,161,1Pakistan

72,158,4FederazioneRussa

79,874,6Stati Uniti82,678,0Svezia83,575,9Francia81,675,6Germania82,576,8Italia

Vita attesa(femmine)

Vita attesa(maschi)

Paese

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Il triangolo che rappresenta la macro struttura dei sistemi sanitari evoluti

Cittadini/pazienti Produttori

Assicuratori(pubblici o privati)

Erogazione

FinanziamentoAllocazione delleRisorse

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Fonti di finanziamento dei sistemi

Cittadini /imprese

Prezzi Premi assicurazione

Ticket Contributi sanitari

Fiscalitàgenerale

Sistemi privati

Sistemi a SSN

Sistemi mutualistici

Spesa privata Spesa pubblica

Paesi europei

continentali

Paesi del Nord Europa,

Paesi Mediterranei

USA

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LA raccolta delle risorse

• Sistemi di tassazione (diretta o indiretta; generale o specifica)•Contributi al finanziamento completamente scollegati al rischio sanitario (possibili differenze se differenze territoriali)

•Assicurazioni sociali •Contributi scollegati al rischio sanitario; ma possibili differenze in funzione del profilo degli assicurati nei diversi fondi

• Assicurazioni volontarie •i premi sono stabiliti in base ai costi attesi;; alcuni individui potrebbero rimanere fuori dal sistema

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La raccolta delle risorse

•Health Savings Accounts (conti correnti sanitari)• conti correnti obbligatori o incentivati che vengono vincolati alle spese sanitarie; • Lanciati a Singapore e sperimentati in Sud Africa; attualmente si stanno diffondendo negli Stati Uniti•risparmio forzato/incentivato per coprire le spese sanitarie

• Pagamenti diretti

• Donazioni •fonte rilevante di finanziamento per i sistemi sanitari dei paesi a basso-medio reddito

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Offerta dei servizi (1)

• Sistemi integrati– I cittadini che risiedono in un territorio sono coperti da

aziende pubbliche che erogano una gamma completa di servizi

– Spesso limitata libertà di scelta da parte dei pazienti– Spesso medici di primo livello agiscono da filtro per

l’accesso a servizi di secondo/terzo livello

• Sistemi de-integrati– Originati dalla de-integrazione dei modelli integrati– Due categorie di aziende (vedi riforma inglese e italiana):

• finanziatori/acquirenti • produttori

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Offerta dei servizi (2)• Sistemi atomistici (pluralità scoordinata di produttori)

– Generalmente caratteristici dei sistemi in cui dominano le assicurazioni volontarie

– Libertà di scelta da parte dei pazienti– Intervento pubblico esteso in termini di

regolazione (accreditamento, controllo diretto o indiretto delle professioni, legislazione sulla medical malpractice)

– Presenza (limitata) di produttori pubblici

• Sistemi di “managed care”– Gli assicuratori limitano la libertà di scelta dei

pazienti ed esercitano varie forme di controllo sui produttori

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Sistemi sanitari

USA

Italia

Germania

Spagna

Francia

UK

0,0%

20,0%

40,0%

60,0%

80,0%

100,0%

30,0 40,0 50,0 60,0 70,0 80,0 90,0 100,0

% spesa pubblica

% P

L pu

bblic

i

Sistemi prevalentem.

privati

Sistemi prevalentem.

pubblici

Sistemi misti

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16

Accenni all’ analisi dei tre sistemi

IL SISTEMA INGLESE

• Accesso gratuito e universale alle prestazioni• Finanziamento dalla fiscalità generale• Governo della sanità a livello nazionale• 96% delle strutture ospedaliere sono

pubbliche

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CITTADINI STATO

HEALTH AUTORITIESRuolo di:•Programmazione generale•Supervisione delle aziende operanti sul territorio•Finanziamento di quest’ultime 

Fiscalitàgenerale

MMG e PRIMARY CARE TRUSTRuolo di :•Offrire servizi sanitari di primo livello•Acquistano servizi di assistenza di livelli superiori dai trust•Incanalano i pazienti nei vari trust

TRUSTRuolo di:•Erogazione del servizio sanitario•Sono in competizione fra loro

indirizzano

finanziano

Si rivolgono a 

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Accenni all’ analisi dei tre sistemi

IL SISTEMA TEDESCO (1)

CITTADINILavoratori e datori di lavoro

CASSE MUTUE

STRUTTURE SANITARIE

pagano

Si rivolgono sulla base di una personale selezione a una delle  

finanziano

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IL RUOLO DELLO STATO NEL SISTEMA TEDESCO

GOVERNO FEDERALE• Definisce le categorie per cui

ll’’iscrizione ai fondi iscrizione ai fondi èè obbligatoriaobbligatoria• Organizza i fondi e le modalità di

negoziazione tra mutue e erogatori dei servizi

• Compensa i fondi raccolti dalle varie mutue per garantire a ognuna di poter coprire le spese mediche a tutti i suoi iscritti

• Finanzia direttamente l’ iscrizione alle

mutue per le fasce sociali deboli

SINGOLI LANDER• Finanziano gli investimenti strutturali• Si occupano delle negoziazioni con le

associazioni dei medici e con i singoli ospedali, delle condizioni operative per l’erogazione dei servizi

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Accenni all’ analisi dei tre sistemi

SISTEMA STATUNITENSE

IMPRESE

I PRIVATI CITTADINI

GOVERNO FEDERALECon fiscalità generale  e contributi sanitari

SINGOLI STATICon tasse specifiche e tributi statali

MEDICAIDindigenti

MEDICAREAnziani e disabili

BLUE CROSSBLUE SHIELD

COMMERCIALS

FINANZIATORI ASSICURAZIONI

STRUTTURE SANITARIE

EROGATORI

pubbliche

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Accenni all’ analisi dei tre sistemi

SISTEMA STATUNITENSE (2)

• Ogni impresa è obbligata a pagare un’ assicurazione (commercials) ai propri dipendenti, che però copre solo parzialmente le spese sanitarie di ciascuno di loro.

• Ogni cittadino decide liberamente se sottoscrivere un’altra assicurazione sanitaria (blue cross o blue shield)che copra la restante parte delle spese sanitarie complessive.

• Spesso si richiede al cittadino di dare comunque una contribuzione diretta, pagando parte della prestazione ricevuta.