La colangiongrafia La colangiongrafia intraoperatoria : intraoperatoria : indicazioni e tecnicheindicazioni e tecniche

Stefano BonilauriStefano Bonilauri

Divisione di Chirurgia GeneraleDivisione di Chirurgia Generale

(Direttore: Prof. Gianluigi Melotti)(Direttore: Prof. Gianluigi Melotti)

Ospedale Sant’Agostino Ospedale Sant’Agostino

ModenaModena

Scuola ACOI di laparoscopia

e tecniche mini-invasive

(Direttore: Prof. Gianluigi Melotti)

www.acoi.it

Colangiografia Colangiografia intraoperatoria (CIO)intraoperatoria (CIO)

Perché ?Perché ? Quando ?Quando ? Come ?Come ?

Perché ?Perché ?

Lesioni delle vie biliariLesioni delle vie biliari Litiasi del dotto biliare comune (DBC)Litiasi del dotto biliare comune (DBC)

Lesioni biliari e CIOLesioni biliari e CIO

E’ veramente possibile ridurre l’ E’ veramente possibile ridurre l’ incidenza delle lesioni biliari incidenza delle lesioni biliari mediante l’ impiego sistematico mediante l’ impiego sistematico della CIO ?della CIO ?

Lesioni biliari in corso di Lesioni biliari in corso di VLCVLC

Iniziale “disastro medico e finanziario” (*)Iniziale “disastro medico e finanziario” (*) L’incidenza è diminuita del 10 %/anno con il L’incidenza è diminuita del 10 %/anno con il

progredire dell’esperienza (**)progredire dell’esperienza (**)

L’incidenza attuale (***):L’incidenza attuale (***):0.85 % di incidenti biliari0.85 % di incidenti biliari0,3-0,55% di lesioni gravi0,3-0,55% di lesioni gravi0,3-0,53 % di lesioni minime0,3-0,53 % di lesioni minime

*Savader SJ, Ann Surg 1997**Flum DR, Arch Surg 2001***Fletcher DR, Ann Surg 1999

Autore e annoAutore e anno nn incidenza (%)incidenza (%)

Flum, 2003Flum, 2003 15703611570361 0.50.5

Nuzzo, 2002Nuzzo, 2002 5659156591 0.310.31

MacFadyen, 1998MacFadyen, 1998 114005114005 0.50.5

Z’graggen, 1998Z’graggen, 1998 1017410174 0.310.31

Gigot, 1997Gigot, 1997 99599959 0.50.5

Adamsen, 1997Adamsen, 1997 76547654 0.740.74

Lesioni biliari in corso Lesioni biliari in corso VLC:VLC:incidenzaincidenza

Lesioni biliari in corso di Lesioni biliari in corso di VLC:VLC:fattori di rischio (35 %)*fattori di rischio (35 %)* ObesitàObesità Flogosi acuta o cronica (0.2–0.5 Flogosi acuta o cronica (0.2–0.5

%)**%)** Complicanze intraoperatorie Complicanze intraoperatorie

(emorragia)(emorragia) Varianti anatomicheVarianti anatomiche

*Savader SJ, Ann Surg 1997** Kum CK, World J Surg 1996

Lesioni biliari in corso di VLC:Lesioni biliari in corso di VLC:fattori di rischio dell’accesso fattori di rischio dell’accesso laparoscopicolaparoscopico

Esperienza dell’ operatore e dell’ Esperienza dell’ operatore e dell’ equipeequipe

Qualità dei materialiQualità dei materiali

Lesioni biliari in corso di VLC:Lesioni biliari in corso di VLC:complicanze intraoperatoriecomplicanze intraoperatorie

Triangolo diCalot

Lesioni biliari in corso di VLC:Lesioni biliari in corso di VLC:varianti anatomichevarianti anatomiche

Rela, Rela, BJS 2002BJS 2002

Lesioni biliari in corso di VLC:Lesioni biliari in corso di VLC:l’esperienza dell’operatorel’esperienza dell’operatore

90 % delle lesioni biliari per 90 % delle lesioni biliari per chirurghi con meno di 30 VLC chirurghi con meno di 30 VLC

Rischio di lesioni:Rischio di lesioni:

1,7 % alla prima VLC1,7 % alla prima VLC

0,57 % alla 500,57 % alla 50mama VLC VLC

Moore MJ, Am J Surg 1995

Lesioni biliari in corso di VLC:Lesioni biliari in corso di VLC:l’esperienza dell’équipel’esperienza dell’équipe

Nuzzo, Nuzzo, SIC 2002SIC 2002

Lesioni biliari in corso di VLC:Lesioni biliari in corso di VLC:la colangiografia la colangiografia intraoperatoria (CIO)intraoperatoria (CIO)

Incidenza di lesioni biliari maggiori:

0.33 % senza CIO vs 0.2 % con CIO

Flum DR, Arch Surg 2001

Lesioni biliari in corso di VLC Lesioni biliari in corso di VLC senzasenzacolangiografia intraoperatoria colangiografia intraoperatoria (CIO)(CIO)

Lesioni biliari 3/1200 0.2 %

Wright KD, BJS 1998

Litiasi DBC e CIOLitiasi DBC e CIO

Quale l’ impatto della CIO sulla Quale l’ impatto della CIO sulla litiasi del DBC non sospettata ?litiasi del DBC non sospettata ?

Litiasi del dotto biliare comune Litiasi del dotto biliare comune (DBC) ritenute dopo VLC(DBC) ritenute dopo VLC

rischio = 0,5 - 15 %rischio = 0,5 - 15 %

Ausch C, Surg End 2005

Litiasi DBCLitiasi DBC

Dobbiamo trattare tutti i casi di Dobbiamo trattare tutti i casi di litiasi del DBC ?litiasi del DBC ?

Litiasi del dotto biliare Litiasi del dotto biliare comune (DBC)comune (DBC)

Incidenza diagnosticata tramite Incidenza diagnosticata tramite

colangiografia i.o. sistematicacolangiografia i.o. sistematica

4.6 %4.6 %

Collins C, Ann Surg 2004

Litiasi del dotto biliare Litiasi del dotto biliare comune (DBC) ritenute dopo comune (DBC) ritenute dopo VLC:VLC: Negatività della colangiografia a Negatività della colangiografia a

48 h48 h 26 %26 % Negatività della colangiografia a 6 Negatività della colangiografia a 6

sett.sett. 26 %26 %

Trattamenti inutili > 50%Trattamenti inutili > 50%Collins C, Ann Surg 2004

Litiasi del dotto biliare Litiasi del dotto biliare comune (DBC) ritenute dopo comune (DBC) ritenute dopo VLC:VLC: Nessuna importanza viene data Nessuna importanza viene data

alla dimensione dei calcolialla dimensione dei calcoli

Collins C, Ann Surg 2004

Esplorazioni Esplorazioni diagnostiche pre-diagnostiche pre-operatorieoperatorie

Ecografia addominale Ecografia addominale preoperatoria + test funzionali preoperatoria + test funzionali

epaticiepatici

Valore predittivo positivo per Valore predittivo positivo per ostruzione del dotto biliare = 90 % ostruzione del dotto biliare = 90 % (specificità 87,5 %)(specificità 87,5 %)

se test epatici alterati e/o coledoco > se test epatici alterati e/o coledoco > 6 mm all’ecografia6 mm all’ecografia

Metcalf AM., Surgery 1992

Sospetto di litiasi del Sospetto di litiasi del DBC nella litiasi della DBC nella litiasi della colecisticolecisti Colestasi ( transaminasi, GGT, Colestasi ( transaminasi, GGT,

Fosfatasi alcalina) Fosfatasi alcalina) ItteroIttero Pancreatite acutaPancreatite acuta

Litiasi DBC e CIOLitiasi DBC e CIO

155 pz (DBC < 10 mm e test pre-155 pz (DBC < 10 mm e test pre-op normali)op normali)

4 complicanze post-op (2.6 %)4 complicanze post-op (2.6 %) 1 lesione biliare (0.6 %)1 lesione biliare (0.6 %)

Follow-up negativo per litiasi a 42 Follow-up negativo per litiasi a 42 mesimesi

Borjeson J, Am Surg. 2000

CIOCIO

sensiblità 87 %specificità 98 %accuratezza 95 %

Tasso di fallimenti 5-10 %Complicanze < 0,1 %

Tse, Gastroint End 2004

Ecografia IOEcografia IO

sensiblità 86 %specificità 99 %

Rispetto alla CIO allunga meno i tempi operatori. Operatore dipendente. Difficoltà a studiare il coledoco distale.

Tse, Gastroint End 2004

ERCPERCP

sensiblità 90 %specificità 98 %accuratezza 96 %

Complicanze : 5-10 %Mortalità : 0,02 - 0,5 %Vantaggio: offre un mezzo diagnostico e terapeutico in un tempo. Tse, Gastroint End 2004

TecnicheTecniche

Numerose tecniche (apparati)Numerose tecniche (apparati) La migliore = la più semplice e la La migliore = la più semplice e la

meno costosameno costosa Fallimenti legati all’ esperienzaFallimenti legati all’ esperienza

CIO routinaria (RC) o CIO routinaria (RC) o selettiva (CS)selettiva (CS) RC = 97 % RC = 97 % CS = 25 % CS = 25 %

Kohn A, Am Surg. 2004

CIO: tecnica

CIO: tecnica

CIO: tecnica

CONCLUSIONICONCLUSIONI

Perché farlaPerché farla

Prevenire lesioni DBCPrevenire lesioni DBC

Indagine su litiasi DBCIndagine su litiasi DBC

inoltreinoltre

Bassa morbidità dell’ esameBassa morbidità dell’ esame

CONCLUSIONICONCLUSIONI

Quando farlaQuando farla

Anatomia non chiaraAnatomia non chiara

Sospetto pre-operatorio di litiasi Sospetto pre-operatorio di litiasi DBCDBC

CONCLUSIONICONCLUSIONI

Come farlaCome farla

Nel modo più semplice e meno Nel modo più semplice e meno costosocostoso

Come da abitudineCome da abitudine