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La Centralizzazione: Revisione dei percorsi paziente riguardanti la stabilizzazione ed il trasporto dell’urgenza con elisoccorso da un ospedale di comunità verso un DEAU Spoke o Hub (rispettivamente I° e II° Livello) attrezzato per la cura Finale Dott. Salvatore Vasta U.O. Anestesia Rianimazione e Terapia Iperbarica U.O. "B. Nagar", PNL, TP ABSTRACT Revisione del percorso pazientete: Urgenza Preospedaliera e/o Intraospedaliera >urgenza al PS > valutazione e trattamento> stabilizzazione>trasferimento in elisoccorso verso DEAU Spoke o Hub (rispettivamente I° e II° Livello) ( Centralizzazione) per la cura che si avvicini di più a quella definitiva; Motivazioni Integrare le funzioni dell' emergenze preposte alla gestione della stessa significa migliorare il processo assistenziale, là dove i benefici del trasferimento per il paziente superino i rischi della permanenza dello stesso al Presidio Ospedaliero; significa realizzare un percorso complesso in quanto costituito da molteplici sottosistemi. Cioè un modello di sistema integrato 118-Pronto soccorso che risponda ad una logica di tempestività, appropriatezza e continuità delle cure necessarie. I pazienti traumatizzati e i pazienti affetti da patologie non traumatiche con evoluzione rapidamente sfavorevole, quali le patologie ad insorgenza acuta, sono ancora oggi i più esposti ai danni derivanti dalla discontinuità delle cure perché caratterizzati da necessità terapeutiche complesse in relazione alla gravità delle lesioni, i cui esiti sono fortemente condizionati dal fattore tempo. Tale revisione tende come end point a diminuire la mortalità per trasporto a cui sono sottoposte le urgenze che da un Presidio Ospedaliero di Comunità portano il paziente presso centri per la cura definitiva usando come mezzo l'elisoccorso. Soggetti destinatari Pazienti in emergenza Nurse Anestesisti Medici del Pronto Soccorso Laboratorio di analisi clinica Chirurgia d’Urgenza Radiologi Sues 118 Finalità La razionalizzazione di tale percorso di trasferimento PS > eliambulanza118> Deau significa raggiungere l'end point del progetto e cioè: • Elevare la percentuale di successi terapeutici in emergenza nei pazienti ad alto rischio • Minimizzare i ritardi terapeutici • Rendere tempestivi i trattamenti definitivi (118) • Valorizzare le procedure di stratificazione del rischio in emergenza • Limitare quanto più possibile la discontinuità di trattamento intensivo del pazientete critico Metodologia Per la stesura di tale revisione ci si è rifatti all'ampia documentazione sia italiana che internazionale

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sull'argomento (linee guida, progetti e letteratura ). La letteratura esaminata è stata suddivisa in tre tipologie a seconda della rilevanza di EBM: livello A, quando la raccomandazione è fondata su studi clinici controllati e randomizzati o su loro metanalisi e su linee guida prevalentemente provenienti da consensus conference; livello B, quando è basata su studi osservazionali analitici ben condotti e analizzati; livello C, quando è sostenuta solo da pareri non controllati nè randomizzati, coiè quando non si rilevano i precedenti livelli di accuratezza dei lavori. In questo progetto la letteratura utilizzata è stata principalmente dei primi due livelli Si è studiato il percorso p.te in esame presso il PO “B. Nagar” ASL M9 TP dell’isola di Pantelleria (Ospedale di comunità), il timing ed i precedenti trasporti in tutte le loro sfaccettature per permettere la creazione di un algoritmo. Si è guardato ai punti critici nel trattamento dei pti da trasferire, sviluppando un algoritmo di trattamento Si è approntata una cartella di stabilizzazione e trasporto Punti critici Il percorso per la realizzazione del sistema così concepito è caratterizzato da alcuni punti critici che possono essere identificati in: -Resistenze al nuovo percorso da parte degli operatori riservato ai p.ti acuti che necessitano di tale intervento -Diminuizione dei trasporti non strettamente necessari -Formazione del personale medico e infermieristico -Definizione di protocolli condivisi -Procedure di diagnostica essenziale e rapida -Risorse Obiettivi Elevare la percentuale di successi terapeutici in emergenza nei pazienti ad alto rischio migliorando la centralizzazione del percorso pte (PO/PS(periferia)>118>Destinazione per cura finale (Centro)) Vantaggi attesi Diminuzione della Mortalità per trasporto Elevare la percentuale di successi terapeutici in emergenza specie nei pazienti ad alto rischio Migliore Formazione del personale medico e infermieristico Definizione di un algoritmo di trasferimento Definizione di protocolli condivisi Nuova Modulistica (Cartella di stabilizzazione e trasporto emergenze) Aspetti Specifici Risorse da utilizzare: -Attrezzature -Personale: utilizzo di operatori già in ruolo al PO -Formazione: Area Formazione ASL 9 -Studio osservazionale di verifica della durata di 1 anno per un controllo del raggiungimento degli obbiettivi del progetto Soggetti coinvolti (partnership) ASL 9 SUES 118 PO B Nagar: operatori delle UU.OO. del PO

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Revisione dei percorsi organizzativi dell' urgenza con particolare riferimento ai trasferimenti con elisoccorso. Centralizzazione. Premessa A dispetto della convinzione comune, l’ospedale ha risorse limitate; è indispensabile, quindi, la valutazione delle risorse a disposizione, che devono essere conosciute, contate e disponibili; intendendo per risorse le disponibilità umane (operatori in servizio durante l’evento, e quelli reperibili e rintracciabili con modalità ben definite e conosciute), tecniche, tecnologiche e strumentali oltre la gestione appropriata dei materiali a disposizione, predisposti ad hoc. Ma costruire un piano di emergenza, anche ben strutturato, non è sufficiente a migliorare la risposta ospedaliera alla emergenza se la pianificazione non è improntata al rispetto di quattro capisaldi fondamentali: appropriatezza d’intervento, conoscenza, cooperazione, e come già detto, coordinamento. La formazione degli operatori ha un ruolo centrale nell’evitare ciò che più frequentemente si verifica (soprattutto per motivi economici oltre che per motivi culturali), e cioè una pianificazione basata esclusivamente sul documento cartaceo (paper plan sindrome, causa principale della debolezza dell’anello ospedaliero); non solo insufficiente per la corretta gestione dell’intervento acuto, ma pericolosa, in quanto tende a creare la convinzione errata di essere in grado di affrontare l’evento semplicemente consultando il documento. Esistono due livelli di formazione per la realizzazione di tutto questo: quello base per tutti gli operatori (nurse ambulanzieri autisti), e quello avanzato per i gestori di risorse critiche (Nurse dedicati, Medici PS, Anestesisti). Una complementarietà tra ospedali, e tra ospedali e Centrale Operativa 118 che conduca alla realizzazione di piani operativi specifici, conosciuti e condivisi, garantirà un certo grado di ordine nel caos proprio delle emergenze, consentendo, a livello ospedaliero, una significativa diminuzione nel ritardo delle cure tramite una migliore distribuzione dei carichi di lavoro e l’appropriatezza dei ricoveri, oltre ad un più razionale utilizzo e coordinamento delle risorse disponibili. Tale revisione intende delineare un algoritmo che determini un ordine nella stratificazione del trattamento dell'emergenza giunta al PS e che deve essere trasferita ad altro nosocomio via elisoccorso, razionalizzando le attività collettive; ovvero prestabilire procedure e comportamenti omogenei, livelli professionali e standards di qualità che permettano il superamento dell’agire per compiti individuali, così che le fasi temporali del processo di cure intensive e trasporto non diventino solo “episodi” inseriti in un divenire di “fasi” terapeutiche convergenti verso la cura globale del paziente. L’affermarsi del modello di un "percorso emergenza paziente” dal presidio verso l'elicottero rientra nella "centralizzazione" dell'emergenza verso la cura finale; deve comportare la eliminazione concettuale degli “episodi” , e sostenere un unico processo che riconosca solamente le fasi temporali e cliniche interconnesse ed interdipendenti.

Razionale e sviluppo: IL trasferimento dei pti critici dal PO B. Nagar ASL 9 Pantelleria verso altri presidi o Deau (Centralizzazione) è un punto nodale nel trattamento dell’urgenza da trasferire da un presidio di “frontiera” come l’ospedale dell’ Isola verso presidi dell’azienda ASL 9 in terraferma o presso altre aziende in Sicilia o in altre regioni, dovuto all’aumento di sofisticazione delle strutture intensive degli ospedali bersaglio (centralizzazione), a reparti e sottospecializzazioni differenti o assenti presso il presidio, alla carenza di posti letto locali, al trasferimento di p.ti stranieri verso strutture più specialistiche dalle quali poi possano essere trasferiti in avioambulanza verso i loro paesi. La complessità dei trasferimenti interospedalieri di fatto è aggravata per noi sia dalla rapidità del

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trasferimento e dalla sua effettiva realizzazione nonostante le condizioni meteo ( la media è di circa 4/6 ore dall’ intervento sull’urgenza all’arrivo dell’elicottero sull’isola in condizioni meteo possibili e con l’eliambulanza immediatamente disponibile), sia dalle distanze percorse. Di fatto oggi la extraregionalizzazione dei trasporti in emergenza permette anche ricoveri a diverse ore dall’isola (nostri assistiti sono stati ricoverati anche in rianimazioni calabre). La media oraria, dall’intervento al PS sul paziente, all’arrivo all’ospedale di assegnazione e di circa 8/10 ore. Come si rileva in letteratura e nella pratica qualsiasi movimento di un paziente critico se non accompagnato da un intervento altamente specialistico e mirato tende a peggiorare spesso irreparabilmente le condizioni del pte aggravandone la morbilità o accelerandone la mortalità; ma attraverso un approccio integrato che utilizzi personale preparato e di alto livello, con il giusto equipaggiamento e un piano trasporto all’altezza, gli eventi avversi possono essere ridotti drasticamente. Lo staff ordinario delle ambulanze e/ o uno staff non qualificato non dovrebbe mai gestire un trasferimento dato che si è visto che tale staff malpreparato determina un aggravio delle condizioni del p.te con aumento dell’ipossia, acidosi e morte. TRASPORTO (INTRA ED) INTEROSPEDALIERO I principi generali del trasporto intra o interospedaliero in termini di intervento terapeutico, equipaggiamento, monitoraggio del pte e controllo del trasporto sono identici sia che il pte risulti essere una urgenza intraospedaliera sia interospedaliera. Ciò che complica il trasporto interospedaliero sono la distanza ed il mezzo, dato che il trasporto avviene sempre o quasi per proteggere il p.te in strutture più attrezzate e specialistiche delle nostre ( Deau Hub o Spoke) o per procedure chirurgiche (ortopediche e neuriochirurgiche) non risolvibili con i mezzi del presidio, per emergenze neonatali o pediatriche e sempre di più per patologie risolvibili con la radiologia interventista o con la neuroradiologia interventistica o per procedure radiodiagniostiche e terapeutiche guidate. Negli ultimi anni si è intervenuto principalmente sugli eventi avversi di un possibile trasporto interospedaliero che prima aggravava del 50-70% le condizioni del p.te. Dato che l’aggravamento era riconosciuto avere tre cause principali oltre la non formazione degli operatori e cioè: uno scarso equipaggiamento, un rapido deterioramento del rapporto PO2/FiO2 (nel senso di una progressiva desaturazione della PO2) e le polminiti associate alla ventilazione di trasporto, che sono notevolmente aumentate, si è intervenuto tramite un miglioramento dell’equipaggiamento (e della formazione), un’attenta ossigenazione non discontinua e l’uso di presidi (filtri) o di terapie antibiotiche mirate a migliorare l’ultimo aspetto. Nei p.ti con una compliance cerebrale ridotta per es. il movimento gli spostamenti i cambiamenti di posizione del corpo o nella ventilazione che si accompagnano ad un aumento della PaCO2 possono determinare cambiamenti nella pressione intracarnica del pte con aggravamento dello stesso. E’ compito della stabilizzazione mantenere una end-tidal CO2 stabile regolando la terapia (sedazione e/o curarizzazione) ed il respiratore. Una adeguata sedazione (seguendo la scala di Ramsey attestandola su livello 2-3) che permetta sia la possibilità della valutazione dello stato di coscienza del pte sia una migliore ventilazione è consigliata, ma sono necessari ventilatori da rianimazione per ventilare p.ti non curarizzati, come nel caso dei traumi cranici nei quali la curarizzazione impedendo la valutazione dello stato di coscienza del pte potrebbe mettere in ombra un aggravamento della coscienza e della risposta motoria, segni questi che a paziente curarizzato non sono avocabili. Un team di intervento dovrebbe quindi comprendere: Un anestesista rianimatore formato per l’intervento, un infermiere con formazione per il trasporto e due aiutanti. Si sono quindi analizzati i seguenti Percorsi paziente, qui al P.O. (rilevando per ogni percorso i Punti critici ed i Punti di possibile sviluppo in merito alle carenze strutturali a quelle riguardanti le risorse umane e tecnologiche e d’organizzazione, nonché le carenze formative): Percorso paziente 1: Ricezione Emergenza di interesse rianimatorio al P.S:

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Percorso paziente 2: Emergenza Intraospedaliera: Percorso paziente 3: Emergenza Interospedaliera: dalla ricezione al trasporto Per brevità riportiamo le note riassuntive riguardanti gli aspetti organizzativi dell’ intervento: Lo scopo di un team di trasporto è quindi di mantenere ed aumentare il livello di assistenza. Ciò richiede che il team abbia abilità diagnostiche e procedurali che solo con la Formazione apposita si raggiungono. Il team di trasporto deve essere composto da un minimo di un anestesista se di pertinenza rianimatoria o un medico del PS o dei reparti, da un nurse dedicato, da un autista e da un soccorritore. La formazione del personale dovrebbe prevedere: Corsi di BLSD PBLS e TBLS (D) per i nurse gli autisti i soccorritori e di Corsi di ATLS ed ACLS in più per i medici del PS Un corso della durata di un anno sulle “Energenze al PS: diagnosi stabilizzazione e trattamento” da fare ai medici del PS La formazione dovrebbe prevedere anche: . principi e pratica dell’assistenza clinica durante il trasporto delle urgenze interospedaliere . Familiarità con i veicoli e con la strumentazione del presidio . Comunicazione, sicurezza e procedure di emergenza rilevanti Selezione dei pazienti: I pti da trasportare rientrano in tre fasce principali: - Pti con diagnosi potenzialmente deteriorabile senza altri supporti e presidi ed interventi (es IRA) - Il bisogno di interventi specialistici acuti e di un monitoraggio più specialistico assente al presidio (es. Traumi cranici, emorragie cerebrali, etc) - La continuazione di un trattamento iniziato già prima e durante il trasporto ma che avrà bisogno di ulteriori approfondiimenti non affrontabili qui da noi (patologie convulsivanti, BPCO, IMA etc) Fatte queste premese per schematizzare e rendere più incisivo il trasporto si è: -Delineato un algoritmo (in allegato) -Realizzata una cartella di intervento e stabilizzazione e trasporto rianimatorio (in allegato) Algoritmo: (vedi allegato) All’arrivo dell’urgenza, (Codice Rosso), il 118 va messo in preallarme per un possibile trasferimento, dal medico di PS stesso o dal Rianimatore appena giunto. Dopo il primo soccorso, eseguiti i rilievi diagnostici e terapeutici e stabilito il piano terapeutico di interevento si tenta la stabilizzazione del pte, cioè permettergli, sostenendone le funzioni vitali e curandone la patologia (per quello che è possibile), di poter migliorare e superarla almeno in parte e quindi di subire un ricovero e non un trasporto. Là dove ciò non fosse possibile sia per la gravità del caso che per la patologia di base si deve valutare se il pte è in condizioni di affrontare un trasporto e si deve tentare una stabilizzazione a tal fine. Se il trasporto è necessario e la stabilizzazione è riuscita si avvisano i parenti (che sono stati informati ad intervalli cadenzati durante tutto il trattamento) si ricontatta sia il 118 ed il centro che dovrà accogliere il pte (ricerca del posto letto). Ottenuto l’OK al volo e la destinazione (trovato il posto letto) ottenuto il consenso informato dal pte e/o dai parenti si continua nella stabilizzazione si raccolgono gli esami si compila la cartella (vedi allegato) e si attende o in PS se l’attesa dell’elicottero è breve (elicottero già in volo, non ulteriore stabilizzazione del pte già pronto per il trasferimento) o in S.O. se l’attesa o la stabilizzazione o l’arrivo dell’ellicottero (pertchè già impegnato o per le condizioni meteo) prendono tempo. Una volta avuto il tempo stimato di arrivo ed atterraggio si avvisa l’aereoporto del volo e dei tempi di arrivo dell’eliambulanza si ricontatta il collega del reparto bersaglio che deve accogliere il pte sui tempi di arrivo e sulle condizioni dello stesso, scambiandosi opinioni anche sugli esami e procedure da ripetere o da approntare prima del volo per velocizzare il

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trasferimento e favorire il centro bersaglio nella continuazione delle cure: al contrario di quanto spesso suggeriscono i colleghi dell’elisoccorso si attenderà che l’elicottero sia atterrato e avuta la conferma si trasferisce il pte in ambulanza di Rianimazione presente al presidio e da qui a bassa velocità si trasporta il p.te in aeroporto dove verrà trasbordato sull’eliambulanza mentre si daranno al collega le consegne sul pte. Oggi la comunicazione via radio o cellulare tra ambulanza, presidio Ospedaliero, 118 centrale operativa ed eliteam di trasporto è una cosa che già si fa così da evitare per esempio l’arrivo dell’elicottero là dove il pte morisse durante il trasporto in ambulanza od immediatamente prima o per coordinarsi con l’eliambulanza. Consegnato il pte la documentazione (copia della cartella allegata + copia delle prove diagnostiche) e accompagnato un solo parente presso l’eliambulanza per chiedere se è possibile accoglierlo come accompagnatore (riverifica di accordi precedenti), tornati al presidio si attende il tempo di arrivo del pte al reparto bersaglio da un minimo di 4 ad un massimo di 6-8 ore in genere se la destinazione è lontana. Si annota in cartella la descrizione delle condizioni del pte all’arrivo. Si richiama a 12 e 24 ore e si annotano nella copia della cartella le condizioni. (Vedi algoritmo in allegato) Attrezzature: La selezione dell’attrezzatura per il trasporto ed il trattamento è un compromesso tra il provvedere ad ogni scenario possibile e l’essere prima in un PS od in una SO e poi in una unità mobile. Sono stati stilati numerosi protocolli che sono tutti molto simili tra loro. Se ne riporta uno in allegato per la sua completezza ma tanti altri possono essere adoperati. In ogni caso è essenziale il controllo meticoloso dell’attrezzatura dopo ogni uso e su base regolare in opedalle (PS SO Carrelli) e sull’ambulanza di trasporto. Per le attrezzature di trasporto per essere facilmente adoperate in sicurezza devono possedere batterie costantemente in carica che assicurino un tempo di carica almeno doppio rispetto alla durata del trasporto. In ogni caso non appena in ambulanza col p,te si dovranno attivare i sistemi di ricarica e far andare le attrezzature con la corrente del veicolo. Una attenta stabilizzazione ed un sicuro trasporto prevedono la presenza de: Numero 1 respiratore da rianimazione per il PS. Numero 1 respiratore da trasporto da agganciare alla Barella per poter assicurare una costante e terapeutica ventilazione meccanica del pte anche a fiO2 di 1,0, e che abbia un’autonmomia di almeno 6 ore, varie metodiche di ventilazione, a batteria ed a corrente continua e ricaricabile per neonati bambini ed adulti.

Aspetti Particolari e Rilevanti: Elitrasporto: Le Eliambulanze, pur essendo l’unico mezzo di centralizzazione nel processo di trasferimento dei pti acuti dal PO di Pantelleria al “reparto bersaglio”, rimane uno dei mezzi più controversi a più alto profilo ed a più alto costo che ci siano. E che richiede tali e significativi adattamenti interni da determinare la necessità che spesso il pte si debba trasferire intubato in ventilazione e sedato per permettere un piu’ sicuro trasporto (pensate ai casi di crisi convulsive subentranti di n.d.d che se non fossero trasferite in sedazione potrebbero scatenare una crisi anche respiratoria in volo con grandi difficoltà e possibilità di intervento (es. Intubazione) dato lo spazio ridotto ed il fatto che si è in volo). Tutti i mezzi di trasporto e specie l’alicottero determinano un incremento del rumore delle vibrazioni delle turbolenze e delle accelerazioni su vari o tutti gli assi. L’aumento dell’altitudine si traduce in base alla legge di Dalton in un decremento della pressione parziale di Ossigeno mentre i volumi dei gas aumentano specie dove il cambiamento del volume è limitato verificandosi un considerevole aumento di pressione in base alla legge di Boyle. Ecco perché per la riduzione dell’ossigenazione i p.ti viaggiano spesso in eliambulanza al 100% di O2, ed ecco perché specie l’espansione dei gas deve riguardare anche chi tratta il p.te prima del trasporto: l’espansione dei gas compressi può manifestarsi in: a) spazi fisiologici d’aria b) spazi patologici di

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aria e c) attrezzature contenenti aria. Del punto a) fanno parte l’orecchio medio, i seni nasali e il tratto gastrointestinale. Quindi è indispensabile posizionare prima del trasporto un sondino Naso gastrico (se operato anche una sonda rettale per evitare problemi di distensione addominale alle suture). Sondino da porre in aspirazione periodica prima e durante il volo dato che si drena l’aria raccoltasi nel tratto gastrointestinale durante il volo per evitare una distensione gastrointestinale pericolosa per il p.te che già è predisposto all’atonia intestinale dalla sedazione e/o curarizzazione. Del punto b) fanno parte pneumotorace, cisti o bolle polmonari enfisematose, aria intraoculare o intracranica, ostruzioni o perforazioni del tratto intestinale ed embolie gassose. Tutti questi pazienti dovrebbero essere trasportati alla minima altitudine possibile. Comunque l’effetto dell’espansione del gas compresso può essere ridotto dalla denitrogenazione ottenuta facendo respirare O2 puro prima e durante il trasporto e presurizzando quando possibile la cabina. Del punto c) fanno parte le cuffie di sondini tubi endotracheali indumenti pneumatici antishock (Mast) e sacche di drenaggio pleurico addominali etc. Bisogna informare il team elisoccorso sulla quantità di drenaggi il pte presenti. Specie se il pte vola con palloncini per es. di cateteri arteriosi polmonari che dilatandosi possono essere drammatici per la vita del pte. Per fortuna l’Altitudine da Cabina cioè l’effetto della pressurizzazione del velivolo riduce drasticamente questi problemi. Altri problemi da prevedere già prima del trasporto sono una buona umidificazione del pte intubato. Questo perchè la temperatura in eliambulanza si abbassa di 2 gradi centigradi ogni 300 metri di aumento di altitudine e siccome la pressione parziale dell’acqua diminuisce se non è corretta dalla pressurizzazione i pti tendono alla disidratazione delle mucose esposte (respiratoria e intestinale). Deve essere inoltre assicurata al p.te anche una fonte di calore tranne se non si sia deciso col consulente che lo dovrà ricevere una ipotermia permissiva che tende a proteggere in alcuni casi il p.te (gravi traumi cranici). Preparazione del pte al trasporto: Come abbiamo visto il p.te si deve trasportare cercando di stabilizzarlo terapeuticamente e chirurgicamente là dove necessario. Qui al presidio questo corrisponde ad un trasferimento in genere sicuro dopo stabilizzazione. Quindi ad alto rischio restano quei pti che richiedono un intervento così detto “Tempo critico” nell’ospedale di arrivo (angioplastiche coronariche, interventi endovascolari su aneurismi o altre patologie o interventi operatori salvavita specie neurochirurgici). Questi trasporti sono molto rischiosi ma i tentativi di stabilizzazione perdono importanza essendo futili terapeuticamente rispetto agli interventi suddetti di trattamento. La preparazione del pte non può prescindere dal check delle procedure rappresentato dalla cartella di emergenza in allegato e dal consenso al volo che i p.ti sempre o i loro parenti debbono firmare. Situazioni di trasporto particolari: Il trasporto perinatale comprende sia il trasporto in utero che extrauterino del neonato. Al presidio è presente una incubatrice con la quale si eseguono i trasporti di neonati in respiro spontaneo permettendo con difficoltà un trasporto in neonato intubato. Ci aiuta la presenza di una ambulanza di rianimazione con ventilatore anche neonatale. C’è da dire che il trasporto di pazienti in gravidanza comporta il rischio di travaglio improvviso (e parto) (già avvenuto in volo negli anni 90 in volo su p.te proveniente da Lampedusa verso l’ Arnas Civico di Palermo). Se il travaglio non si può fernare è meglio affrontare la nascita presso il PO e poi trasferire madre e bambino. Se si devono usare sedativi ed altri farmaci è preferibile usare sedativi cha abbiano una breve emivita o che possano essere spostati con antidoti così da permettere un rapido svezzamento respiratorio del neonato alla nascita da madre gravida a termine incidentata, per esempio. In tutti i casi bisogna assicurare una ossigenazione al top sia per la gravida che per la madre e specialmente per il bambino da trasferire dopo il parto.

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Trasporto di pti con lesioni da Immersione: Per i pti già sottoposti a trattamento in Camera iperbarica per malattia da decompressione o per embolia gassosa che richiedono un trasferimento, abbisogna che la pressurizzazione in elicottero sia assicurata o che se impossibile si viaggi alla altitudine minima consentita dato che anche una variazione di cento metri in altitudine può determinare un aggravio della patologia embolica già trattata o da sottoporre a nuovo trattamento iperbarico. Uso dell’eliambulanza: L’uso di eliambulanze è consigliato nei trasferimenti urgenti e/o che richiedano una bassa altitudine di Cabina; i pazienti postinfartuati stabili possono essere tranquillamente trsferiti su aerei commerciali con adeguato accompagnatore. In conclusione per il trasporto di un pte critico là dove si voglia migliorare le condizioni del pte così da assicurare la stabilizzazione il trasporto e la sopravvivenza del pte nel migliore dei modi sono necessari:

-Un peroiodo formativio alle emergenze di tutti i soggetti che partecipano al trasporto con corsi su BLSD PTBLS PBLS ACLS ACLS Advanced e Corso sulla ricezione delle emergenze al PS. Si ricorda che in un team di intervento che si rispetti deve essere presente uno staff di anestesisti e/o chirurghi che sappiano intubare il p.te sedato e curarizzato, fare una cricotiroidectomia d’urgenza o una tracheotomia di urgenza, saper eseguire una toracotomia sempre in urgenza. I nurse debbono essere formati per dare supporto a tutto ciò.

- Dotare il presidio delle attrezzature suddette che porterebbero a compimento quel posto di rianimazione (area rossa) che l’azienda ha iniziato a fornire al presidio.

- Seguire algoritmi, protocolli e procedure di triage che in parte questo progetto espone ma che sono da sviluppare per ogni patologia trattata

- Eseguire, se il progetto sarà approvato, uno studio osservazionale di un anno che verifichi la qualità specificità e appropriatezza del progetto in esame attraverso la cartella proposta

ALLEGATI: -CARTELLA EMERGENZA -ALGORITMO INTERVENTO E TRASPORTO (da Oh’s Intensive Care Manual; modificato) -CFHECK LIST PRESIDI E FARMACI ED ATTREZZATURE NECESSARIE (da Oh’s I.C.Manual;)

Allegati La Centralizzazione I criteri scientifici che sostengono i principi della centralizzazione sono sostenuti da tre parametri standardizzati, ovvero le necessità terapeutiche- assistenziali urgenti, ovvero il tempo di cui si può disporre per realizzare le cure necessarie sia primarie che definitive, ovvero il tempo di trasporto pre-ospedaliero che costituisce anche la distanza del paziente dall’ospedale e per esso, dalla sala operatoria nei casi che ne presentano la necessità Gli stessi parametri richiedono una integrazione funzionale non solo fra Pronto soccorso e 118, ma fra territorio ed ospedale, nel senso che il sistema deve essere predisposto per dare continuità alla centralizzazione in termini di ospedalizzazione, diagnostica clinica e strumentale, interventistica terapeutica. I punti critici in questa fase del processo assistenziale sono numerosi e dipendenti da: • disponibilità di posti letto per acuti, • disponibilità di risorse professionali, • carico operativo delle tecnologie diagnostiche, ma la coscienza di tali criticità deve indurre a realizzare una sorta di “linea rossa funzionale”, che scatta al

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momento dell’allarme per trauma maggiore e si predispone per accogliere e trattare con la tempestività necessaria il paziente, realizzando l’intero percorso diagnostico-terapeutico in maniera ordinata e rapida. La cartella: leggenda: La Cartella di Ricezione stabilizzazione e Trasporto emergenza allegata consta di quattro pagine: 1° pagina: Oltre ai dati anagrafici del pte, in prima pagina sono riportate: la Diagnosi di ingresso al PS del pte. Segue una schematico accenno all’ anamnesi patologica prossima (ciò per cui si sta intervenendo sul pte) ed alla Anamnesi Patologica remota (Problemi attivi e Problemi pregressi) a cui segue la schedulazione dell’esito dell’ intervento (dimesso extremis deceduto trasferito prelievo d’organi) e quindi la registrazione degli esami richiesti o ancora da richiedere e la strategia di intervento. 2° Pagina: In seconda pagina è riportato il punteggio Saps II (Semplified Acute Physiological Score), indice di gravità a punteggio, attraverso il quale non solo si può prevedere dal punteggio raggiunto la probabilità di decesso del p.te ma essendo lo score di gravità piu’ usato nei reparti di Terapia Intensiva può permetterci (a seconda del punteggio di partenza e di arrivo presso la Rianimazione Bersaglio) di monitorizzare l’aggravarsi o meno del p.te dalla ricezione al PS, al trasporto (a punteggio più alto corrisponede maggiore gravità). Quindi puo’ rappresentare, oltre alla mortalità all’arrivo del pte nel reparto di destinazione correlata agli indicatori di esito, un indice indiretto di trattamento e stabilizzazione. Si allega una breve relazione sulla natura di questo indice di gravità (utilizzabile come indicatore (indiretto ?) di processo). Cosè il Saps II e cosa sono gli indicatori di isogravità?

Una valutazione qualitativa non monetaristica dell’efficacia delle terapie e della qualita’ assistenziale nel trattamento delle Emergenze Rianimatorie passa oggi attraverso la stima del rischio che ogni paziente ha di sperimentare eventi particolarmente gravi come la morte. Tale definizione prognostica dei pti ha portato ad un grande sviluppo della scienza della prognosi nel settore delle cure intensive. In altre parole, per i pti critici, essendo in gioco la stessa sopravvivenza, e’ stato proposto di misurarne la gravita’ utilizzando come unita’ di misura la probabilita’ di decesso.

(A questo scopo si scelgono dei parametri clinici e biologici misurabili, si studia la relazione statistica di tali parametri con la mortalità’ e si costruisce cosi’ un indice di gravita’.)

L’accento e’ stato posto soprattutto sull’utilita’ degli indici prognostici (SAPS II, Apache II, Apache

III, Prism etc..) nel misurare la gravita’ del pte, per classificare e studiare gruppi di pti, per confrontare trattamenti diversi su popolazioni di pti di paragonabile gravita’.

Analizzando la complessita’ e la diversita’ dei pti trattati in urgenza, partendo dal presupposto che l’indice scelto abbia proprieta’ di semplicita’, calibrazione e riproducibilita’, e sia limitato alle prime 24 ore di trattamento si è scelto il SAPS II come indice prognostico di gravita’ medico.

-SAPS II: Il SAPS II deriva dal SAPS I nato in Francia nel 1983 (La Galle). Rispetto al SAPS I, il

SAPS II ha piu’ variabili cliniche e biologiche , 17, ed al giudizio clinico sui dati ha aggiunto l’approccio statistico agli stessi attraverso il calcolo della probabilita’ di morte. E’ un indice prognostico di gravita’ ( da me utilizzato dal 1995) di area medica, che oltre ad essere facilmente riproducibile ha una elevata fidatezza e calibrazione: Si applica a tutti i pti critici da centralizzare, i dati rilevati riguardano l’accettazione e le prime 24 ore di ricovero, sono esclusi dal rilevamento i pti sotto i 14-16 anni di eta’, i pti cardiochirurgici, Neurochirurgici ed i pti francamente settici gia’ all’arrivo. Tra i sistemi a punteggio e’ il piu’ semplice e riproducibile che ci dà la reale probabilità di morte del pte. Il punteggio va a quartili. Da 1 a 25 punti la

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mortalità prevista è intorno a 0, da 25 a 50, è tra il 25 ed il 50 %, da 50 a 75 il pte ha intorno al 30% di probabilità di Salvarsi. Oltre i 75 punti il decesso è l’evento più probabile.

Pagina 3: La terza pagina della cartella riporta dall’arrivo dell’urgenza al PS sino al trasporto i seguenti parametri annotabili con progressione oraria dall’arrivo: Ora di inizio della rilevazione (corrispondente con il momento di intervento rianimatorio al PS); Temperatura corporea (TC) Frequenza Cardiaca (FC) Pressione arteriosa (Px) Pressione Venoosa centrale (PVC). I medicamenti EV IM e SC eseguiti, la diuresi oraria, la quantizzazione oraria del contenuto del Sondino Nasogastrico (SNG), Inoltre i Liquidi il sangue il plasma e le amine vasoattive infuse, oltre alla sedazione e alla terapia antalgica in infusione. Continua con la rilevazione della glicemia nelle urine e nel sangue, e termina con se (e quando) è stato inserito un catetere arterioso per la rilevazione della Pressione arteriosa cruenta, un catetere venoso centrale ed il catetere vescicale che completano il quadro delle annotazioni.. Pagina 4: In ultima pagina sono riportati: I principali esami eseguiti con un breve accenno alle patologie riscontrate, l’ematochimica di rilievo per la patologia trattata, le consulenze richieste, la scala di Glasgow*** (vedi sotto ***) per i p.ti con patologia encefalica, il Revised Trauma Score (vedi sotto **), indice di gravità per quanto riguarda i traumatizzati, ed i provvedimenti presi durante il trasporto schedulati. La cartella Termina con un possibile rifiuto del pte all’ospedalizzazione con firma e la constatazione di decesso eventuale con l’ora la località e la firma del medico. **Revised Trauma Score (RTS) Secondo le lineee guida dell'American College of Surgeons è il Revised Trauma Score (RTS) il punteggio da utilizzare nel triage extraospedaliero come pure nella valutazione intraospedaliera o per le decisioni sui trasferimenti interospedalieri dei pazienti traumatizzati. L’ RTS si basa sulla combinazione del punteggio del GCS con quello derivante dalla valutazione della pressione sistolica e della frequenza respiratoria. Ad ogni variabile è assegnato un punteggio che va da 4 (normale) a 0. Il RTS è dinamico e puo' essere calcolato diverse volte durante il trattamento di un trauma così da monitorare il miglioramento o meno delle condizioni del paziente. Il punteggio massimo è 12. Uno score inferiore a 10 indica un trauma severo. ***GCS (Glasgow Coma Scale) La valutazione neurologica, sul luogo della scena dell'evento traumatico, è effettuata utilizzando la Glasgow Coma Scale o GCS. Il GCS è costituito da una semplice scala utile per valutare i pazienti con danno cerebrale di diversa natura, e quindi non solo traumatico, basato sull'apertura degli occhi, sulla risposta verbale e motoria. Lo score è valido per un approccio immediato al paziente e per un monitoraggio quotidiano dell'evoluzione della patologia: il punteggio va da un minimo di 3 ad un massimo di 15. Un GCS pari a 15 è una valutazione essenzialmente senza grande significato, dovendosi scomporre nelle componenti costituenti il punteggio. Uno score di 13 o più alto depone per una lesione cerebrale di lieve entità, uno tra 9 e 12 di media entità, inferiore a 8 d’entità severa. La rilevazione dei tre indici, Saps II, Scala di Glasgow e RTS, rilevazione che copre la totalità dei ricoveri e trasporti rianimatori trattati sia di area medica che chirurgica ci forniscono un indice complessivo e reale di

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gravità (correlato alla possibilità di decesso) in relazione al miglioramento o meno delle condizioni del pte, all’arrivo durante e a trasporto avvenuto. Essendo indici rilevati anche dai colleghi del 118 e dalle rianimazioni che ricevono i nostri p.ti, si rivelano così come un ottimo strumento di verifica, tramite studio successivo, dell’intervento effettuato, dalla ricezione alla centralizzazione del p.te presso il reparto di destinazione.

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