La Cardiologia Preventiva nella Pratica Clinica Le Linee Guida di Gian Francesco Mureddu Learning...

La Cardiologia Preventiva nella Pratica Clinica

Le Linee Guida

di

Gian Francesco Mureddu

Learning Center ANMCO- Area PrevenzioneFirenze 22-24 Ottobre 2001

Linee Guida Europee (2a Task Force-1998)

Eur Heart J 1998;19:1434-1503

Priorità di Prevenzione della Malattia Coronarica (CHD)

Pazienti con CHD accertata od altra malattia aterosclerotica

Individui sani ad alto rischio di sviluppare CHD od altra malattia aterosclerotica per la presenza di fattori di FRC: fumo; ipertensione arteriosa; elevati lipidi sierici (Colesterolo totale, LDL e/o Trigliceridi), riduzione del Colesterolo-HDL; elevati livelli di glicemia, familiarità per CHD in età giovanile - o severa ipercolesterolemia, altre forme di dislipidemia o diabete mellito

Parenti di primo grado di:– Pazienti con CHD giovanile o altra malattia aterosclerotica

(precoce)– Individui sani a rischio particolarmente elevatoAltri individui incontrati nel corso dell’ordinaria pratica clinica

Screening dei parenti di primo grado di:

•Pazienti con malattia coronarica precoce maschi < 55 anni di età femmine < 65 anni di età

•Pazienti con sospetta Dislipidemia familiare

Obiettivi da Raggiungere in Prevenzione Primaria e Secondaria

Pz con malattia coronarica o altra malattia aterosclerotica

Individui Sani ad Alto RischioRischio assoluto > 20% a 10 annio > 20% se proiettato a 60 a di età

Stile di VitaSmettere di fumare, dieta ipolipidica, attività fisica, peso ideale

Altri Fattori di RischioPressione Arteriosa < 140/90 mmHg, Colesterolo Totale< 5.0 mmol/l

(190 mg/dl); LDL Colesterolo < 3.0 mmol/l (115 mg/dl)Terapia farmacologica se gli obbiettivi non sono raggiunti modificando lo stile di vita

Prevenzione SecondariaPazienti con malattia coronarica od

altra malattia aterosclerotica manifesta

Stile di vitaAbitudine al fumo Abitudini alimentariSedentarietàObesità e SovrappesoPressione ArteriosaQuadro LipidicoControllo Glicemico

Controllo di

1. Incoraggiare la sospensione del fumo di qualsiasi forma di tabacco. 2. Evitare il fumo passivo. 3. Estendere le raccomandazioni ad altri membri della famiglia4. Gli stessi membri della famiglia dovranno incoraggiare il paziente a

smettere di fumare eventualmente smettendo di fumare essi stessi5. Terapia farmacologica in pazienti selezionati

Abitudine al FumoPrevenzione

Secondaria

Abitudini alimentari

• Introito totale di grasso <30% dell’apporto totale

• Introito di grassi saturi 1/3 dell’introito totale di grassi

• Introito di colesterolo < 300 mg/die• Sostituire i grassi saturi con grassi mono

e poliinsaturi (verdure e pesce)• l’introito di frutta, cereali e verdura• l’introito calorico totale quando sia

necessario un calo ponderale• l’introito di sale ed alcol se è presente

ipertensione arteriosa

Prevenzione Secondaria

SedentarietàAttività Fisica

• Esercizio aerobico (cammminare, nuotare, andare in bicicletta) per

20-30 minuti al giorno, 4-5 volte alla settimana

Ridurre il peso

Aumento dell’HDL Colesterolo

Riduzione dei Trigliceridi

Predisposizione alle trombosi


Sovrappeso-Obesità

Indicazione a trattare

Indice di Massa Corporea (kg/m2)

Circonferenza vita

Sovrappeso > 25.0

Obesità > 30.0

Obesità Centrale

Indicazione a perdere peso

94 cm(uomini) 80 cm (donne)

Raccomandazione a perdere peso

102 cm(uomini) 88 cm (donne)


Ipertensione Arteriosa

Sempre inferiore a 140/90 mmHg !


Quadro Lipidico

mmol/l mg/dL

Colesterolo Totale < 5.0 < 190

Colesterolo LDL

< 3.0 < 115

Colesterolo HDL >1.0 >40

Trigliceridi <2.0 <180


Controllo Glicemico

Glicemia Tipo I Tipo II

A digiuno mmol/l

mg/dl

5.1-6.5

91-120

3.5-5.5

65-100

Post-prandiale mmol/l

mg/dl

7.6-9.0

136-160

5.5-7.0

100-125

Serale mmol/l

mg/dl

6.0-7.5

110-135

-

-

HbA1c%Hb 6.2-7.5 <6.5


Profilassi terapeutica

– Aspirina in tutti i pazienti– Beta bloccanti dopo IMA– ACE-inibitori in pazienti con– Scompenso/disfunzione sistolica VS – Diabete mellito (HOPE)?– Precedente accidente cerebrovascolare

(PROGRESS) ?

– Anticoagulanti in pazienti ad elevato rischio di eventi tromboembolici


Prevenzione Primaria

Individui ad alto rischio di sviluppareMalattia coronarica od altra malattia

aterosclerotica maggiore

Stima del Rischio

Fattori associati ad aumento del Rischio Coronarico

Stili di Vita

Dieta Ipercalorica o ricca in Acidi grassi Saturi e Colesterolo

Fumo

Consumo eccessivodi Alcol

Sedentarietà

FRC Modificabili


Elevato LDL-Colesterolo

Ridotto HDL-Colesterolo

Elevati Trigliceridi

Iperglicemia/Diabete

Obesità

Fattori Trombogenici

F.R. Non ModificabiliEtà

Sesso

Storia familiare di CHD o altra malattia aterosclerotica precoce (maschi<55 a, femmine<65 a

Anamnesi positiva per CHD o altra malattia aterosclerotica


Le strategie di Prevenzione sono guidate dalla stima del Rischio

Assoluto• L’etiologia della malattia coronarica è

multifattoriale

• Il Rischio assoluto può essere stimato tenendo conto degli effetti individuali e moltiplicativi dei maggiori FRC: Età, Fumo, Sesso, Pressione Sistolica, Colesterolo Totale sierico

• L’intensità della strategia di prevenzione può essere guidata in base al grado di Rischio Assoluto Multifattoriale


La Carta del rischio

Individui al alto rischio: Rischio assoluto a 10 anni > 20%(o proiettato all’età di 60 anni > 20%)


Gestione dell’Alto Rischio

Modifiche comportamentali

Abitudine al Fumo

Abitudini Alimentari

Obesità-Sovrappeso

Attività fisica-Sedentarietà

Modifiche dello stile

di vita

Pressione Arteriosa

Assetto Lipidico

Profilo Glicemico


Modifiche Comportamentali (1)Modello di cambiamento in 5 fasi*

1. Pre-ContemplazioneL’individuo non ha intenzione di modificare il proprio comportamento ad alto rischio in prevedibile futuro (6 mesi) perché:- non è cosciente del rischio a lungo termine - è scoraggiato circa la propria capacità di operare il cambiamento e preferisce non pensarci- Ha un atteggiamento di difesa nei confronti della pressione sociale a cambiareE’ uno stadio molto stabile

2. ContemplazioneL’individuo intende seriamente modificare il proprio comportamento entro i sei mesi successivi. Nonostante questo rimangono in questo stadio per lunghi periodi (anni) sostituendo l’azione con il pensiero. I soggetti in questa fase NON DOVREBBERO entrare in programmi di modifiche dello stile di vita (cessazione del fumo, esercizio fisico, dieta).Insistere sull’informazione e le motivazioni per muoverli allo stadio successivo.

* Prochaska JO et al. Americ Psychologist 1992;47:1102-14


Modifiche Comportamentali (2)

3. PreparazioneL’individuo intende attivarsi rapidamente (entro il mese successivo). Ha un piano di azione ed ha iniziato a mettere in atto piccoli cambiamenti: sul numero di sigarette o sulla dieta. In questa fase deve essere spinto il passaggio all’azione attraverso la dimostrazione dell’associazione tra i sintomi e lo stile di vita, la malattia in altri membri della famiglia etc..

4. AzioneModifica evidente dello stile di vita nei 6 mesi precedenti (ad es. cessazione del fumo). Stadio ad alto rischio di instabilità per fattori:intra-personali (auto-efficacia percepita)inter-personali (supporto sociale)

ambientali (esposizione ad es. al fumo)

5. MantenimentoDa 6 mesi a 5 anni dopo la modifica comportamentale (per il fumo 1 anno di astinenza è considerato “successo”)


Obesità-Sovrappeso

Indice di Massa Corporea (kg/m2)

WHO Descrizione comune

<18.5 Sottopeso Magro

18.5-24.9 Normale Normale

25.0-29.9Sovrappeso

Grado 1

Sovrappeso

30.0-39.9 Sovrappeso Grado 2

Obeso

>40 Sovrappeso Grado 3

Grande Obeso


“Livelli di azione” in base alla circonferenza della vita in uomini e donne

Non-obesi Livello di azione 1 (Zona di allerta)

Livello di azione 2 (Raccomandazione clinica necessaria)

Uomini < 94 cm 94-101 cm 102 cm

Donne < 80 cm 80-87 cm 88 cm


Rischio Assoluto <20%.

No MOBPad 90-99 mmHg

e/oPas 140-179 mmHg

Modifiche stile di vita per 6 mesi

Controlli ripetuti PA

Stimare il Rischio Assoluto con la Carta del Rischio

Rischio Assoluto 20%. e/o MOB

Pad 90 mmHge/o

Pas 140 mmHg

Modifiche stile di vita Per 3 mesi

Controlli ripetuti PA

Pad 100 mmHge/o

Pas 180 mmHg

Modifiche stile di vita Farmacoterapia

PA<140/90

Mantenere lemodifiche stile di vitaControlli a 5 anni

Pad 90-94 e/oPas 140-159

Rinforzaremodifiche stile di vitaControlli ad 1 anno

Pad 95 e/oPas 160

Farmaci emanteneremodifiche stile di vita

Pad < 90 e Pas < 140

Mantenere lemodifiche stile di vitaControlli ad 1 anno

Pad 90 e/oPAs 140

Farmaci emantenere le

modifiche stile di vita


Assetto Lipidico

Rischio Assoluto <20%.Colesterolo Totale (Col-T)

5.0 mmol/l(190 mg/dl)

Modifiche stile di vita attea ridurre Col-T 5.0 mmol/l

(190 mg/dl) e Col-LDL 3.0 mmol/l

(115 mg/dl). Controlli a 5 anni

Stimare il Rischio Assoluto con la Carta del Rischio

Col-T 5.0 mmol/l(190 mg/dl) e

Col-LDL 3.0 mmol/l(115 mg/dl).

Mantenere modifiche stile di vita

Controlli ad 1 anno

Rischio Assoluto >20%.

Profilo lipidico completoCol-T; Col-LDL; Col-HDL

Trigliceridi

Modifiche stile di vita atteControllo a 3 mesi

Col-T 5.0 mmol/l(190 mg/dl) e/o

Col-LDL 3.0 mmol/l(115 mg/dl).

Mantenere modifiche stile di vita

+ Farmacoterapia


Controllo Glicemico

Glicemia Tipo I Tipo II

A digiuno mmol/l

mg/dl

5.1-6.5

91-120

3.5-5.5

65-100

Post-prandiale mmol/l

mg/dl

7.6-9.0

136-160

5.5-7.0

100-125

Serale mmol/l

mg/dl

6.0-7.5

110-135

-

-

HbA1c%Hb 6.2-7.5 <6.5


Profilassi terapeutica in prevenzione primaria

– Aspirina (75 mg) in pazienti ipertesi trattati ed in maschi con rischio CV particolarmente elevato

– ACE-inibitori in soggetti diabetici (HOPE, micro-HOPE)?

– Antagonisti Recettoriali Angiotensina (ARA) in soggetti diabetici con nefropatia (RENAAL, IDNT, IRMA2)?


United Kingdom Prospective Diabetes United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS): RisultatiStudy (UKPDS): Risultati

• Controllo glicemico Intensivo riduce il rischio di Rischio p<– Qualsiasi end-point correlato al diabete 12% 0.029– Mortalità correlata al Diabete 10% 0.340– End-points Microvasculari 25% 0.010

• Stretto controllo della PA* con captopril- o atenololo riduce il rischio di– Qualsiasi end-point correlato al Diabete 24% 0.005– Mortalità correlata al Diabete 32% 0.019– Stroke 44% 0.013– End-points Microvascolari 37% 0.009

* Mean blood pressure achieved: 144/82 vs 154/87 mm Hg.UK Prospective Diabetes Study Group 38. BMJ. 1998;317:703-713.UK Prospective Diabetes Study Group 33. Lancet. 1998;352:837-853.

1999 WHO-ISHHypertension Practice Guidelines

for Primary Care Physicians

• World Health Organization• INTERNATIONAL SOCIETY OF HYPERTENSION

1999 WHO-ISH 1993 WHO-ISH JNC-VI

Definizione di > 140/90 >140/90 >140/90Ipertensione

Livelli Gradi 1,2,3 Lieve, Moderata, Stadi 1,2,3Severa

Decisione Non solo PA PA PAa trattare ma anche in

base alla stimadel rischio CV

PA target <130/85 <130/80 <140/90<140/90(anziani)<140/90(anziani)

Cosa c’è di nuovo?

1999 WHO-ISH HYPERTENSION PRACTICE GUIDELINES FOR PRIMARY CARE PHYSICIANS

Perchè PA <130/85 mm Hg

e non <140/90 mm Hg? Studio HOT La riduzione della Pressione Arteriosa era associata

con una minore incidenza di eventi cardiovascolari maggiori

La maggiore riduzione negli eventi CV si otteneva abbassando la PA diastolica al livello di 82.6 mm Hg

La maggiore riduzione negli eventi CV si otteneva abbassando la PA sistolica al livello di 138.5 mm Hg

• Nei diabetici: chiaro beneficio la PAd <85 mm Hg

• La riduzione della PAd < 85 mm Hg non è correlata ad un incremento del rischio

• Obbiettivo: PA normale (<130/85 mm Hg)

Quali fattori influenzano la prognosi?

I. Usati per stratificare il Rischio• Livelli di PA sistolica e diastolica

(Gradi 1-3)• Maschi >55 anni• Donne >65 anni• Fumo• Colesterolo Totale >6.5 mmol/L (250

mg/dl)• Diabete Mellito• Storia familiare di malattia

cardiovascolare precoce

Fattori di Rischio CV

1999 WHO-ISH HYPERTENSION PRACTICE GUIDELINES FOR PRIMARY CARE PHYSICIANS

Classificazione della Pressione Arteriosa per Adulti di età >18 anni

(JNC-VI)

Categoria PA sistolica e/o PA diastolica

Ottimale <120 e <80

Normale <130 e <85

Ai limiti alti della norma

130-139 e 85-89

Ipertensione 140 o 90

Stadio 1 140-159 o 90-99

Stadio 2 160-179 o 100-109

Stadio 3 180 o 100

Raccomandazioni per il follow-up (JNC-VI)

PA sistolica iniziale

PA diastolica iniziale

Consigliato il follow-up

<130 <85 2 anni

130-139 85-89 1 anno

140-159 90-99 2 mesi

160-179 100-109 1 mese

180 100 Subito o entro 1 settimana

Obbiettivo: Riduzione della Pressione Arteriosa. Linee Guida ANMCO-SIC-SIIA 1999

<140/90 Tutti i pazienti ipertesi

Gruppi A,B,C JNC-VI

eccetto

<130/85 Diabete Mellito

Nefropatia

Scompenso Cardiaco

<125/75 Insufficienza Renale con Proteinuria> 1g/24 ore

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