• L’ iperespressione o l’ amplificazione oncogene HER2 è presente nel 20-25% tumori mammari .Esso è localizzato sul braccio corto del chr 17 e codifica una glicoproteina che promuove la moltiplicazione cellulare

• il test ha valenza predittiva terapeutica e prognostica

• IIC : risultati equivoci nel 12 - 15%

Test biologia molecolare ibridizzazione in situ

• FISH ibridizzazione fluorescente• CISH ibridizzazione cromogenica • SISH ibridizzazione argentica

Copyright © American Society of Clinical Oncology

Wolff, A. C. et al. J Clin Oncol; 25:118-145 2007

Fig 1. Algorithm for immunohistochemistry (IHC)

Copyright © American Society of Clinical Oncology

Wolff, A. C. et al. J Clin Oncol; 25:118-145 2007

Fig 2. Algorithm for fluorescent in situ hybridization (FISH)

La FISH valuta contemporaneamente sulla stessa sezione il numero di copie sia del HER2 che del Chr 17 su cui risiede il gene.

Essa è considerata:• più sensibile• più oggettiva

• ma costi più elevati e difficile correlazione morfologica

La determinazione dell’amplificazionedell’HER2 può essere migliorata con la nuova tecnica di ibridizzazione in situ che utilizza un sistema di rivelazione cromogenica (CISH) o l’argentica (SISH) che permettono il confronto con il dettaglio morfologico e consentono la conservazione materiale

MilestonesMilestones

• Test HER2 di tutti i tumori primitivi della Test HER2 di tutti i tumori primitivi della mammella per pianificare la terapiamammella per pianificare la terapia

• Rivaluazione della malattia metastatica Rivaluazione della malattia metastatica (status differente in quasi 15% delle pazienti)(status differente in quasi 15% delle pazienti)

• Scelta del testScelta del test

• Reporting significativo (FDA score o opzioni alternative?)

Arch Pathol Lab Med – ottobre 2009 PROTOCOLLO CAP

IHC Score Criteri % casi % amplificazione FISH

0 negativo assente immunoreattività ≤ 10% ≈ 60 0 – 3

1+ negativo debole o parziale colorazione ≈ 10 0 - 7 membrana cit. > 10% cellule

2 + lieve o moderata colorazione ≈ 5 – 10 25 - 35o “equivoci” circonferenziale membrana > 10 %

o < 30% cell. tumorali con intensacolorazione circonferenziale

•3 + positivo > 30% cell. tumorali con ≈ 15 -20 ≈ 95 (tale % è in intensa colorazione circonferenziale rapporto > 30%) membrana citoplasmatica

• 2 tecnologie riconosciute– IHC e FISH

• Immunoreattività forte– 3+ in > 30% cellule neoplastiche

• Amplificazione Gene con FISH o CISH FISH amplificato: copie geni HER2/segnali centromerici CEP17 >

2.2 dubbio: 1.8 – 2.2(ripetere conta o test)

non amplificato: < 1.8 CISH > 6 segnali per cellule

Requisiti minimi e standard di refertazione condivisi tra anatomopatologo e oncologo

A.P. Dei Tos, C. Nisticò, A. Sapino

Requisiti minimi e standard di refertazione condivisi tra anatomopatologo e oncologo

A.P. Dei Tos, C. Nisticò, A. Sapino

L’aumento del cut-off a > 30% riduce la discordanza tra i IIC e FISH per ottenere migliori indicazioni terapeutiche ma

• quali implicazioni del <30%?

• sono amplificate?

• trattare o non trattare?

REFERTO COMPLETO E “TRASPARENTE”

Ancora oggi si rilevano problematiche nella

standardizzazione delle procedure,legate sia a limiti

strumentali/tecnici che a difficoltà di interpretazione di risultati

Margine errore: IIC + ISH = 15-20%

7-10% pazienti potenzialmente eleggibili trattamento non ricevono

terapia adeguata

CAUSE ERRORI TEST IIC HER2

FASE PREANALISI

• Tempo e tipo di fissazione• Metodo di processazione

FASE ANALISI

• Standardizzazione procedure• Scelta del tipo di anticorpo e materiali• Validazione test

POST ANALISI

• Criteri di interpretazione• accreditamento laboratorio• appropriatezza test• Uso imaging

USO IMAGING

Il ruolo del patologo

• Essere a conoscenza delle decisioni che l’oncologo deve prendere

• Costo/benefici favorevole• Essere consapevole della

rilevanza clinica delle valutazioni istologiche e biologiche

Cosa fare?Cosa fare?• Central Reference or large local laboratoriesCentral Reference or large local laboratories

– high number of cases (>250 cases/yearhigh number of cases (>250 cases/year [UK] or [UK] or >100 cases/months [NSABP]>100 cases/months [NSABP]))

– quality assurance controls (internal and external)quality assurance controls (internal and external)– automated IHC automated IHC – high level of training (technique/interpretation)high level of training (technique/interpretation)

• Small laboratories (<250 cases/yrSmall laboratories (<250 cases/yr or <100 or <100 cases/moscases/mos* * – do not do itdo not do it– send to larger laboratoriessend to larger laboratories

**Ellis I, et al: J Clin Pathol 2004Ellis I, et al: J Clin Pathol 2004

Come affrontare queste questioni?

• Limiti degli studi retrospettivi sulle pazienti dei trials clinici– “hypothesis generating”

• Nuovi trials clinici “mirati”– Per popolazioni di pazienti accuratamente selezionate– Valutazione prospettica di variabili biologiche predefinite– Confermare o respingere ipotesi generate dagli studi

retrospettivi– Identificare nuovi fattori predittivi

Perché noi vogliamo (dovremmo volere):

• Dimostrare che sappiamo come prenderci la miglior cura possibile delle nostre pazienti, e che siamo pronti a farlo

• Aumentare il peso del nostro contributo alla ricerca clinica

• Acquisire una maggiore “visibilità” agli occhi delle pazienti, dei clinici e dell’industria del farmaco

• Rendere il nostro lavoro sempre più attraente per noi e per i nostri giovani

In cambio di cosa?

• Rimborso diretto dei costi aggiuntivi• Un patologo “dedicato” in ogni Centro, per ogni

trial• Presente e pro-attivo nelle riunioni di

pianificazione e di conduzione del trial, sia a livello locale che “centrale” (investigators’ meetings, Scientific, Steering e Executive Committees)

• Condivisione dei successi della ricerca clinica– Pubblicazioni, presentazione a congressi,…

FISH

Positiva: HER2 / Cr 17 ≥ 2 o se ci sono 4 copie del gene HER2 per cellula tumorale se non è utilizzato il cromosoma 17 come riferimento

CISH

Positiva > 5 copie del gene HER2 per nucleo presente in più 50% cellule tumorali

L’interpretazione dei risultati con metodica CISH e FISH (tenendo presente che l’amplificazione è il risultato del rapporto tra numero di coppie del gene HER2 e del cr. 17) si basa su esame sezione:

• tutta a 20X raffrontando le cellule neoplastiche con quelle normali (linfociti, endotelio,ecc.) per confrontare le dimensioni dei segnali e per il loro conteggio.

•a 40X in caso di sicura amplificazione (> 10 segnali o clusters) o non amplificazione (1-4 segnali)

• a 63X o 100X quando il numero dei segnali è tra 5 e 10 contando almeno 40 cell.

MODALITA’ INTERPRETAZIONE