1.Abstract

2. All’interno del presente articolo si cercherà di esporre,

seppur in forma parziale, i principali contributi teorici che

riguardano l’intervento terapeutico e riabilitativo

nell’ambito delle psicosi.

3. L’attenzione sarà rivolta, in particolare, a quella popo-

lazione di pazienti definita come giovani psicotici adulti.

“Con questo termine ci si riferisce a quella tipologia di pa-

zienti che, pur con diversi livelli di gravità, presentano un

esordio relativamente recente o un tipo di cronicità con po-

tenzialità evolutive; situazioni in cui le difese psicotiche non

si sono ancora cristallizzate e i legami simbiotici con la fami-

glia non sono così potenti da precludere un temporaneo di-

stacco, con i tempi richiesti dall’esperienza comunitaria” (M.

Vigorelli, 1998).

4. Lo scritto ruoterà intorno al concetto di Comunità Te-

rapeutica che è da considerarsi luogo elettivo per il tratta-

mento delle psicosi, all’interno del più ampio contesto della

psichiatria di comunità. La funzione curante in psichiatria

verrà approfondita attraverso differenti contributi teorici ed

esperienziali.

5. Per quanto riguarda la nozione di Riabilitazione, en-

trata a far parte del “discorso” psichiatrico da circa venti-

cinque anni a questa parte, e da molti considerata una sot-

todisciplina della Psichiatria, verranno esposti sinteticamen-

te alcuni dei principali modelli e tecniche. Un’attenzione

specifica verrà rivolta al concetto di riabilitazione psichiatri-

ca come ricostruzione del Sé, attraverso i contributi di D. W.

Winnicott e D. Stern.

Il Sapere Professionale

Periodico trimestrale dell’Associazione

Culturale delle Professioni Sanitarie (CAPS).

Direttore Editoriale: Ciro Balzano

Redazione: Ciro Balzano – Floriana Dimo –

Manuela Florida De Rosa – Antonio Busacca –

Giovanni di Tria – Franco Ardizzone –

Anna Dell’Annunziata – Paolo Dell’Aversana –

Domenico Calendano – Tommaso Sabato –

Concetta De Santis – Salvatore Galati –

Maria Cristina Mazzulla – Michela Solbiati.

Comitato scientifico: Ciro Balzano – Franco Ardiz-

zone – Floriana Dimo – Manuela Florida De Rosa

– Anna Dell’Annunziata – Antonio Busacca.

Progetto grafico: Giovanni di Tria.

Segreteria: Michela Rebuffi.

E-Mail: capssancarlo@tiscali.it

CAPS

Associazione Culturale delle Professioni Sanitarie

La direzione giusta

Ammantata di sole corro nella direzione giusta

la meta è ancora lontana e l’orizzonte chiaro

e non c’è niente di certo, se non la mia certezza

sarò solo energia fino alla fine del viaggio

i piedi sanno dove andare, la stanchezza è un ricordo

non so se arriverò, ma ora non mi importa

sento che questa è la direzione giusta.

Lettere Al Futuro

EDITORIALE

Gentili lettori

In questo numero vengono affrontati alcuni argomenti che per la loro specificità su-

scitano una notevole curiosità, necessaria e presupponete alla soddisfazione del bisogno

di conoscenza.

Il governo clinico è la “scienza” che si pone come fine il miglioramento continuo della

qualità dell’assistenza mediante il raggiungimento di elevati standard di prestazioni,

sempre ed ineluttabilmente, concertate con la creazione di un ambiente lavorativo che

favorisce l’espressione dell’eccellenza clinica.

L’Italia negli ultimi anni si è trasformata da paese emigrante in Stato che ospita ed

integra immigrati.

Ciò ha determinato l’acuirsi di fenomeni di integrazione che in uno studio, di seguito

pubblicato, ha monitorato il diabete nei soggetti immigrati pregnati della cultura del

paese di provenienza.

È noto a tutti che espletare la propria professione sulle 24 ore genera alcuni proble-

mi.

In una ricerca effettuata nell’ ospedale San Carlo si è voluto evidenziare che il lavoro

turnista determina degli squilibri, ancorché non significativi dal punto di vista patolo-

gico, nei valori pressori.

Sono stati studiati 44 Operatori Sanitari ( Medici e Infermieri ) che esercitano le loro

funzioni in Pronto Soccorso, nelle U.O di Chirurgia Generale e nelle U.O. di Medicina

Generale.

Lo studio, durato tre anni, ha utilizzato, come metodo di ricerca, la rilevazione della

pressione arteriosa nelle ventiquattro ore.

I risultati hanno dimostrato che in determinate situazioni , intrise dello stress lavo-

rativo correlato, l’Operatore Sanitario ha presentato particolari rialzi, in alcuni casi

vere e proprie puntate ipertensive, nei valori pressori.

In particolare i dati, così rilevati, dimostrano che esercitare la propria professione in

Pronto Soccorso, in Medicina e in Chirurgia e, naturalmente ed empiricamente, per

estensione in tutte le altre realtà operative e soprattutto nelle ore notturne, comporta

un’alterazione del ritmo circadiano.

Il Presidente

Ciro Balzano

Associazione Culturale delle Professioni Sanitarie

(CAPS)

Cultural association of the sanitary professions

Data Febbraio/Marzo 2012 Numero 4

Il Sapere Professionale

Associazione

Culturale

Delle

Professioni

Sanitarie

In questo

numero.

Ipertensione e

lavoro a turni

(analisi di uno

studio).

Il Governo

Clinico come

strumento per

la gestione del

cambiamento

in sanità.

Prendersi cu-

ra del pazien-

te diabetico:

la persona

immigrata.

Periodico

registrato presso il

Tribunale di

Milano

N°

301– 01/06/2011

Pagina 2 Il Sapere Professionale

Ipertensione e lavoro a turni. Analisi di uno studio

Responsabile del progetto: Ciro Balzano, coordinatore infermieristico U.O.C. Medicina Generale I,

Coordinatore del progetto: Antonio Busacca, coordinatore infermieristico U.O.C Chir. Gen. III A,

INTRODUZIONE In condizioni normali il nostro organismo svolge le

proprie attività durante il giorno, lasciando alla notte

le ore di meritato riposo. Tale condizione è legata ad

una alternanza durante le 24 ore di alcune funzioni

biologiche, (ritmi circadiani), come la temperatura

corporea, la concentrazione di ormoni, la pressione

arteriosa, la frequenza cardiaca, parametri che elevan-

dosi durante il giorno, creano la situazione migliore

per realizzare qualsiasi attività. Il lavoro a turni, e

soprattutto il notturno, costringe il soggetto ad altera-

re i ritmi circadiani, istaurando meccanismi di adatta-

mento e sottoponendo l’organismo ad un continuo

stress psico\fisico con possibili ripercussioni sulla sua

salute. Da numerosi studi, emerge che il lavoro a tur-

ni, è associato ad una aumentata frequenza di malat-

tie cardiovascolari quali, aritmia, ipertensione arterio-

sa ed in particolar modo ischemie cardiache. Nel lavo-

ro a turni a cui è sottoposto il personale infermieristi-

co e medico, infatti vi è l’incremento di alcuni ormoni

come le catecolamine, in forte aumento nelle situazio-

ni di stress, di paura o agitazione, e che quindi ci ri-

chiedono una rapida reazione. A questo punto si met-

tono in atto una serie di meccanismi di difesa, a cui

l’organismo reagisce fisiologicamente. Se però la con-

dizione di stress è prolungata nel tempo, può compor-

tare seri danni cardiovascolari. Spesso aumentano con

i turni altri fattori di rischio come il fumo, la scorretta

alimentazione, il consumo eccessivo di caffè, alcolici,

farmaci, che possono contribuire all’insorgenza di tali

patologie. La Pressione Arteriosa (PA) è un parame-

tro biologico variabile e in un soggetto sano il suo ran-

ge, durante il giorno e la notte può essere >30 mmHg,

ma alterazioni di pressione sono riscontrabili in situa-

zioni di stress psicofisico. L’esposizione allo stress am-

bientale, soprattutto se cronica, a lungo andare può

creare situazioni patologiche. A tal proposito si può

supporre che un lavoratore la cui pressione sia elevata

nella maggior parte delle 24 ore abbia una prognosi

peggiore rispetto al soggetto con elevazioni della pres-

sione occasionalmente.

SCOPO Obiettivo dello studio è verificare l’effetto dell’attività

lavorativa sui valori di PA nel personale sanitario abi-

tualmente sottoposto ad elevato stress professionale e

psicofisico, prendendo come campione tre uu.oo. (area

critica, area chirurgica, area medica) differenti sia dal

punto di vista delle risorse umane sia organizzative.

MATERIALI E METODI Sono stati studiati 44 soggetti (30 femmine e 14 ma-

schi) sani, con un’età media di 44,5 anni nei maschi e

di 38 anni nelle femmine, con anamnesi negativa per

patologia cerebrovascolare, vascolare periferica o co-

ronaropatie. Nel primo studio (2008) sono stati sele-

zionati su base volontaria 26 infermieri e 8 medici tra

internisti e chirurghi (graf.10), tutti in servizio presso

il Dipartimento Emergenza Urgenza/U.O.S. di Pronto

Soccorso dell’Azienda Ospedaliera San Carlo Borro-

meo di Milano. Tale u.o. ha un bacino d’utenza di cir-

ca 400.000 abitanti e circa 80.000 accessi\anno, oltre

ad essere collocato in prossimità di grossi raccordi au-

tostradali e strutture ricreative e sportive che quoti-

dianamente ospitano migliaia di persone. Nel secondo

studio (2011) sono stati selezionati 10 infermieri pro-

venienti da u.o.c. di Chirurgia Generale e Medicina

Generale con entrambi 32 posti letto (graf.11).

L’anzianità di servizio media dei lavoratori esaminati

è risultata di 7 anni per i medici e 9 anni per gli infer-

mieri, divisi per sesso: 6.4 anni per gli uomini e 3.4

anni per le donne. Tutto il campione esaminato ha

dato consenso informato allo studio e al trattamento

dei dati secondo la normativa vigente. Come previsto

dalla letteratura, sono stati identificati i fattori di ri-

schio cardiovascolari come la familiarità per iperten-

sione, l’uso di caffè e alcool, il fumo e l’indice di massa

corporea (bmi) (graf. 12,13,14). In entrambi gli studi il

monitoraggio della PA è stato effettuato per 24h con

misurazione continua, durante il turno lavorativo (sia

diurno sia notturno), sia durante la giornata non la-

vorativa, con una programmazione di registrazio-

ne di PA ogni 15 minuti durante il giorno e 30

minuti durante la notte.

RISULTATI Prendendo in considerazione tutti i soggetti studiati,

il monitoraggio della PA durante il servizio ha eviden-

ziato un aumento della PASistolica, PADiastolica e

PAMedia. Dividendo i soggetti studiati in due gruppi,

medici ed infermieri, i risultati mostrano che nei gior-

Pagina 11 Numero 4

malattia ed i rischi ad essa connessi intensificando la

comunicazione tra paziente e operatore e tra i vari

operatori. Occorre pertanto:

facilitare all’immigrato l’accesso al sistema sanitario

nazionale attraverso servizi di mediazione linguistica

adattare, ove possibile, i programmi di cura della per-

sona con diabete alle usanze dettate dalle tradizioni

culturali e religiose se non in contrasto con i diritti

dell’uomo. offrire corsi di educazione continua tenuti

da gruppi multidisciplinari in grado di effettuare una

comunicazione multilingue presso tutti gli ambienti di

vita e di lavoro. Partendo da questa premessa, appare

subito fondamentale conoscere l’alimentazione, le abi-

tudini di vita e le credenze religiose dei Paesi da cui

provengono i pazienti migranti affetti da diabete, te-

nendo conto che l’alimentazione si modifica nel paese

di arrivo a seconda della situazione economica, della

disponibilità di cibi tradizionali, ecc.; l’operatore sani-

tario ne trarrà vantaggio potendo più facilmente en-

trare in contatto con la persona malata cercando di

capire le sue specifiche caratteristiche e necessità sen-

za dare una scorretta interpretazione dei messaggi

derivanti da culture differenti. La difficoltà di comu-

nicazione diventa quindi un problema grave a cui si

può fare fronte acquisendo nuovi strumento di lavoro

quali traduzioni dei materiali informativi per la pre-

venzione e la cura e la presenza e l’utilizzo di mediato-

ri culturali. Il mediatore culturale è una figura profes-

sionale che svolge la funzione di collegamento tra sog-

getti autoctoni e soggetti etnici, proponendosi come

“ponte” per superare le difficoltà, sia di ordine buro-

cratico-strutturale che di ordine linguistico-culturale

che l’utente straniero incontra nell’accesso ai servizi;

deve saper facilitare il rapporto tra immigrato ed e-

quipe al fine di evitare distorsioni, incomprensioni ed

il perdurare di stereotipi e pregiudizi relativi sia alla

forma che al contenuto della comunicazione facilitan-

do il percorso di cura del paziente diabetico. Il suo

ruolo può rappresentare una risorsa indispensabile in

termini di facilitatore della comunicazione nonché della

relazione all’interno dell’interazione terapeutica. Alla luce

di quanto detto si può affermare che la completa integrazio-

ne sociale di questi cittadini assume le caratteristiche di una

sfida dove il confronto con persone di cultura, storia, e-

spressioni e percezioni di bisogni diversi dai nostri porterà a

continue trasformazioni dell’assistenza sanitaria.

penso metabolico e cardiocircolatorio.

E’ indispensabile educare i pazienti ed i caregiver

all’autocontrollo, alla conoscenza delle possibili com-

plicazioni ed al loro trattamento come è essenziale il

frequente controllo della glicemia soprattutto se in

trattamento insulinico. Il lungo intervallo tra i pasti e

l’alto apporto di carboidrati durante quello serale,

sono le cause delle variazioni glicemiche durante il

Ramadan. Si può consigliare di assumere un pasto

ricco di fibre che rilasciano gradualmente energia, be-

re molta acqua nelle ore di non digiuno, ridurre

l’apporto di cibi fritti, grassi e dolci mantenendo un

normale livello di attività fisica evitando esercizi trop-

po faticosi che potrebbero portare all’ipoglicemia.

Nella cultura cinese la cucina è una delle più antiche

al mondo, Fonda infatti le sue origini in un passato

storico e remoto, che la rende assolutamente affasci-

nante ed interessante, perché legata ad usi e costumi

di incredibile meraviglia; solitamente infatti le pietan-

ze che oggi conosciamo come tipiche e tradizionali del-

la Cina, venivano preparate per celebrare momenti ed

eventi religiosi e storici particolarmente importanti e

per questo si costituiscono come una vera e propria

sorta di identità nazionale che nel corso dei secoli ha

mantenuto la sua rilevanza ed il suo spirito. La base

della cucina cinese è sana; tuttavia l’elevato consumo

di riso raffinato, che in Cina rappresenta la fonte prin-

cipale di carboidrati, e il consumo di cibi fritti e sughi

con un elevata concentrazione di zuccheri aumenta

significativamente l’incidenza di sviluppare diabete di

tipo 2. Questo non implica tuttavia una rinuncia defi-

nitiva al riso. Senza modificare radicalmente le tradi-

zioni di un popolo così legato alla propria cultura si

può consigliare la sostituzione del riso bianco con riso

integrale. Il riso integrale per la sua presenza di fibra

coadiuva la digestione e riduce l'assorbimento di zuc-

cheri e grassi, come tutti i cibi integrali, che possono

essere assunti a cibi per diabetici proprio perchè più

salutari rispetto ai cibi raffinati, più ricchi di vitamine

e nutrienti. Inoltre il consumo di alimenti integrali

induce più facilmente il senso di sazietà, e quindi chi

lo mangia ne consuma naturalmente di meno. La pre-

venzione e la cura del diabete mellito e dei disagi ad

esso legati non possono fare a meno dell’attuazione di

una buona comunicazione con pazienti e famigliari o

caregiver al fine di rendere accettabile la realtà della

Pagina 10 Il Sapere Professionale

PRENDERSI CURA DEL PAZIENTE DIABETICO: LA PERSONA IMMIGRATA Viviana Iacolin, Coordinatore Infermieristico Medicina 1° (3°B)

Erika Sangalli, Infermiere Medicina 1° (P.S., ex 3°B)

Il diabete mellito é un disordine metabolico ad eziolo-

gia multipla che deriva sia da una carente secrezione

di insulina , sia dalla presenza di fattori che si oppon-

gono all’azione dell’insulina stessa. Il risultato è un

incremento della concentrazione ematica di glucosio

cioè l’iperglicemia. Il diabete di tipo 2 ha un carattere

solo economici e sociali, ma anche nutrizionali: le

giovani generazioni, costituite da figli di immigra-

ti nati o cresciuti in Italia, assorbono la cultura e

l'alimentazione di stampo occidentale, che si scon-

tra però con geni predisposti per un altro tipo di

cibo. Questo comporta un aumento esponenziale

sociale ormai molto diffuso dovuto allo stile di vita

attuale che in seguito al benessere economico è sempre

più sedentario ed ha favorito un’alimentazione ecces-

siva rispetto al reale fabbisogno energetico; si calcola

che il diabete passerà dai 30 milioni di casi del 1985 ai

370 milioni del 2030. L’educazione continua della per-

sona con diabete, dei caregiver e del contesto socio-

relazionale è uno strumento indispensabile per il suc-

cesso terapeutico, per prevenire e riconoscere eventua-

li complicanze e per raggiungere una piena autonomia

nella gestione quotidiana della malattia. L’approccio

tradizionale, modellato sulle malattie acute, non fun-

ziona con quelle croniche. Il comportamento prescrit-

tivo che lo caratterizza deve quindi cedere il passo a

una vera e propria alleanza terapeutica capace di ren-

dere il paziente un “decisore competente” nella gestio-

ne della propria salute. L’Italia ospita un numero

sempre maggiore di stranieri, provenienti da ogni luo-

go, da ogni background sociale; ognuno di essi porta

con sé la propria cultura, tradizione e uno stile di vita

completamente diverso dal nostro. I problemi di inte-

grazione degli immigrati nel nostro Paese non sono

dei casi di obesità e diabete di tipo 2 tra i bambini

e i ragazzi immigrati o figli di immigrati, soprat-

tutto tra quelli provenienti dal sud-est asiatico. E’

necessario effettuare una puntualizzazione su

quello che può essere definito il ruolo della religio-

ne o della propria cultura all’interno dei compor-

tamenti umani e definire le più adeguate strategie

di intervento ad esempio nel paziente diabetico

musulmano e asiatico che rappresentano la per-

centuale maggiore nel nostro paese. Durante il

periodo del Ramadan i musulmani osservanti sono

obbligati ad astenersi dall’assumere cibo o bevan-

de nell’arco di tempo che va dall’alba al tramonto.

I diabetici sarebbero esentati dal digiuno diurno

ma molti di loro scelgono di praticarlo ugualmente

correndo un concreto rischio di scompenso glicemi-

co. Per ridurre al minimo il rischio di complicazio-

ni durante questo mese tutti i pazienti dovrebbero

prepararsi per tempo: è di fondamentale impor-

tanza consigliare al paziente di sottoporsi ad una

visita medica due tre mesi prima durante la quale

si pone attenzione alle condizioni generali, al com-

Pagina 3 Il Sapere Professionale

ni di riposo i valori delle medie pressorie non sono si-

gnificativi e sono sostanzialmente sovrapponibili. Du-

rante il servizio lavorativo, invece, si rileva negli in-

fermieri un aumento della PAS di 6.5 mmHg (+5.1%),

della PAD di 7.1 mmHg (+8.4%), della PAM di 7.3

mmHg (+7.4%), mentre nei medici l’aumento della

PAS, PAD, PAM ha dato valori statisticamente non

significativi se confrontati con quelli del giorno di ri-

poso. Suddividendo ancora il campione esaminato in

uomini e donne, si rileva che durante la giornata di

riposo i valori della PAS, PAD e PAM sono inferiori

nelle donne rispettivamente di 7.7 mmHg, 6.4 mmHg

e 6.8 mmHg. I fattori di rischio esaminati mettono in

evidenza che circa il 60% del campione è un grosso

fumatore, oltre l’80% invece fa uso di caffè, mentre

solo il 44% del personale esaminato ha una familiarità

all’ipertensione (grafici 12,13,14).

Graf. 12

Graf. 13

Graf. 14

Il profilo pressorio medio orario nei valori sistolici e

diastolici evidenzia, durante il servizio la significativa

presenza di numerosi picchi pressori. Ancora più ele-

vato è il numero di picchi pressori registrati durante il

riposo; 63% per la PAS e 65% per la PAD: tutto que-

sto a conferma che lo stress durante il servizio può

avere effetti negativi anche nella fase di riposo. Nello

specifico vengono evidenziati alcuni dati, che a nostro

avviso sono particolarmente significativi. L’analisi

dei dati, evidenzia un aumento pressorio superiore

negli infermieri di ps, rispetto a medici e agli infermie-

ri delle 2 uoc, nei giorni lavorativi (graf.1).

Graf. 1

Sempre in ps durante il turno notturno i valori di

PA rilevati si sono dimostrati elevati nel 68% dei

casi, rispetto al personale infermieristico delle u.o.

(graf.2).

Diversamente nelle uu.oo. la fascia oraria che mette

in luce valori di PA elevati durante il servizio not-

turno, è quella tra le ore 3.30 e 7.30, legata eviden-

temente allo stress psicofisico accumulato e alle at-

tività che da quell’ ora in poi si svolgeranno

(vigilanza, terapia, prelievi, ecc.)

Graf. 3

Diversamente, come mostra il grafico 4, la PA è

alterata durante il giorno nelle due UU.OO. nella

fascia oraria 7.00-11.00, a dimostrazione che

l’attività professionale (accettazione pazienti, giro

letti, giro visita,terapia,ecc) influiscono sui parame-

tri vitali (graf.4).

Graf. 4

Il grafico 5 e 6 mettono in evidenza l’aterazione dei va-

lori pressori nelle sale di PS, con l’attività di Triage e

Rivalutazione che arrivano al 60%. Ciò dimostra quan-

to tali attività influiscono sui parametri per l’alta re-

sponsabilità che gli infermieri Triagisti hanno durante

l’accoglienza del paziente e la Rivalutazione. Lo stesso

accade durante il turno notturno con in più alterazioni

nel 31% dei casi nella sala Codici Rossi o Rianimazione.

Graf. 5

Seguono in maniera schematica quattro grafici, ovvia-

mente non rendono al 100% quello che è il lavoro svol-

to, ma nel contempo rendono un’idea del “Tutto”.

Pagina 4 Il Sapere Professionale

Pagina 9 Il Sapere Professionale

Conclusioni

I problemi, le difficoltà e le disfunzioni che vengono

quotidianamente affrontate all’interno di un sistema

organizzativo complesso quale l’Ospedale, l’ASL, nel

suo insieme, devono essere necessariamente analizzati

secondo precise logiche ed utilizzando strumenti ade-

guati. La prima analisi dovrà riguardare le finalità

che l’istituzione dovrà perseguire, i ruolo che i vari

operatori devono ricoprire e le “regole del gioco” che

gli individui dovranno rispettare. Pertanto, assimilare

un'organizzazione complessa come quella di un'azien-

da sanitaria o di un'unità operativa a un sistema è il

primo passo dell'analisi sistemica. L'approccio sistemi-

co applicato a realtà complesse agevola una visione

globale e ordinata dei fenomeni, aiuta a cogliere i nessi

esistenti fra gli elementi del sistema e tra il sistema e il

suo contesto. Tale approccio, inoltre, è particolarmen-

te vicino agli schemi di pensiero degli infermieri, abi-

tuati a una visione organica e complessiva del loro

campo d'azione. La difficile applicazione risiede nei

singoli lavoratori che nelle routines quotidiane si sen-

tono protetti e a loro agio; è naturale che tendano a

resistere a variazioni di queste routines. Le novità im-

plicano, prima di tutto, il dover perdere o abbandona-

re qualcosa che potrebbe essere molto personale ed

importante per il singolo. Bisogna sempre tener pre-

sente che i cambiamenti hanno comunque un impatto

su emozioni e stati psicologici personali. E' necessario

incoraggiare il personale a ricercare prospettive positi-

ve sul come interpretare ed accettare le novità appor-

tate, soprattutto in ambito sanitario. E' importante

fare in modo che si prenda coscienza dell'impatto dato

dal Legislatore sulle routines quotidiane. Lo stimolo

dato dal sapere, sicuramente può incidere in modo

positivo e sostanziale su quella che è la risposta data

dai lavoratori. Si nota che in molte aziende sanitarie si

respira la voglia di intraprendere la strada verso un

governo clinico, anche se, il timore di non conoscere

cosa questo cambiamento porti, sta frenando quello

che è un processo ormai avviato. Il governo clinico,

pertanto, rappresenta la parola chiave delle nuove

politiche sanitarie orientate alla promozione della

qualità delle prestazioni, mettendo al centro del siste-

ma il cittadino-utente.

Bibliografia

F. Bifulco, P. Chierchini, F. Forino., Il governo clinico ba-

sato sull’appropriatezza, in Dedalo, gestire i sistemi com-

plessi in sanità., Volume I, Numero 1/2003.

Loiudice Michele T., La gestione del cambiamento in sani-

tà. Manuale teorico pratico di project management per ope-

ratori sanitari., Centro Scientifico, 1997.

Eugenio Vignati, Paolo Bruno., Tecniche di management

sanitario. Strategia, organizzazione, programmazione, con-

trollo e miglioramento della qualità dei servizi per gestione

del cambiamento della sanità., Collana., Azienda moderna,

2004.

Paolo Giarrusso., “Giornale del Medico”., Anno XXIII, n.

23, 26 Novembre 2007.

Decreto 229/99 “Bindi”, articolo 1, comma 6 bis.

Siti internet:

www.cantieripa.it

www.governo.it

www.governoclinico.it

www.ministerosalute.it

Pagina 8 Il Sapere Professionale

La non-qualità genera infatti costi aggiuntivi, mentre

la qualità genera risparmi. Il conferimento del gover-

no clinico ai poteri e alla responsabilità del Capo Di-

partimento ha l'innegabile vantaggio di riportare la

decisione in capo ai medici, pur nel rispetto dei vincoli

di bilancio e quindi di ridurre l'atteggiamento econo-

micistico oggi ampiamente lamentato in sanità e do-

vuto al fatto che la decisione è nelle mani del potere

amministrativo. Peraltro sono proprio i risparmi pro-

vocati dalla correzione della non-qualità che danno

quegli spazi anche economici e consentono di ottenere

di più a costi minori. Il modello è analogo a quello

della Divisione industriale e quindi un tipico modello

aziendale, che elimina i pericoli del verticismo, so-

prattutto quando questo contrappone figure profes-

sionali tanto diverse quali l'amministrativo e il clini-

co.

cano di apportare sostanziali cambiamenti in ambito

sanitario.

la responsabilizzazione: porsi l'obiettivo di una

buona qualità dell'assistenza nei confronti del

sistema all'interno del quale si opera (il SSN e

suoi utenti), non come generico compito profes-

sionale del singolo operatore, ma come impegno

dei team nel loro insieme, attraverso la scelta

responsabile di sottoporsi a forme di controllo e

monitoraggio delle proprie prestazioni secondo

principi di valutazione professionalmente condi-

visi è il punto di partenza per il mantenimento e

perseguimento di una buona qualità dell'assi-

stenza.

la partecipazione: un processo di condivisione e

partecipazione attiva degli utenti all'attività dei

servizi corrisponde non solo a un generico diritto

del paziente, ma soprattutto ad una delle condi-

zioni necessarie per il raggiungimento degli o-

biettivi clinici desiderati. Partecipazione dell'u-

tenza significa, in concreto, avviare una politica

di comunicazione e informazione con il pubblico,

affinché migliori la consapevolezza rispetto a

quanto può ragionevolmente attendersi dagli

interventi sanitari disponibili e dalla tipologia di

offerta dei servizi; significa anche migliore comu-

nicazione con il paziente per una maggiore colla-

borazione con gli operatori, affinché adotti com-

portamenti pienamente funzionali al raggiungi-

mento dei desiderati obiettivi clinici; significa,

infine, mettere il paziente in grado di operare

delle scelte, laddove varie opzioni diagnostico-

terapeutiche siano possibili e il problema sia tro-

vare quella più adatta alle esigenze e alle prefe-

renze del singolo.

I vantaggi di un buon sistema di governo clinico sono

numerosi, sia in termini di indicatori di salute, sia in

termini economici. Si pensi solo ai vantaggi di evitare

le conseguenze della non-qualità, i cui costi in termini

di variabilità dei processi e di errori in medicina posso-

no secondo alcuni esperti aumentare del 30-40% i costi

del Dipartimento.

Pagina 5 Numero 4

DISCUSSIONE E CONCLUSIONI Come già noto in studi effettuati da altri autori, anche

la nostra esperienza ha confermato un aumento dei va-

lori pressori durante la giornata lavorativa rispetto alla

giornata di riposo. Tale variazione pressoria è partico-

larmente evidente nel gruppo di soggetti da noi esami-

nati nel primo studio (infermieri del pronto soccorso)

legato molto probabilmente al tipo di attività svolta, in

continuo stato di allerta, quasi sempre svolto in posizio-

ne eretta, di alta responsabilità, da eseguire con rapidità

ed alta professionalità, senza nessuna differenza di atti-

vità svolte tra il giorno e la notte.

La suddivisione dei soggetti in base al sesso evidenzia

una significativa elevazione pressoria, sistolica, dia-

stolica e media, nelle donne durante il servizio rispet-

to agli uomini (graf. 7,8,9). Concludendo possiamo

affermare che il lavoro a turni influisce sul profilo

pressorio dei lavoratori e può rappresentare un fatto-

re di rischio per l’insorgenza di malattie cardiovasco-

lari. I lavoratori, di entrambi i sessi, in età avanzata,

con un elevato numero di anni di servizio già svolto a

turni, devono essere costantemente monitorati, te-

nendo sempre in considerazione eventi sentinella, con

misure preventive ed eventuale allontanamento da

fonti di stress.

BIBLIOGRAFIA ESSENZIALE Lavoro a turni, lavoro notturno e benessere. Malat-

tie cardiovascolari, 2008

Lavoro a turni e notturno. Organizzazione degli orari

e di lavoro e riflessi sulla salute. G. Costa, Edi-

zione SEE, 2003, Firenze

La qualità del lavoro in Italia. M. Curtarelli, L. Inca-

gli, C. Tagliavia, Isfol, 2004

Il lavoro notturno: scelta o necessità. Eurispes, 2003

Decreto legislativo 8 Aprile 2003, n. 66

Valori pressori a riposo e durante attività lavorativa

in personale sanitario normoteso di pronto soc-

corso. Linee guida in medicina d’urgenza. A cura

di A. Simoni, A. Pescini, S. Maccafeo, A. Rosa, I.

Genuini, G. Bertazzoni. 1996, Roma

Ringraziamenti

Direzione Medica di Presidio, nella persona del dott.

G. Perotti, dott. G. Negrini direttore SITRA, dott.

M. Biancardi, all’Infermiera del poliambulatorio Gal-

lo Giuseppina, per l’assistenza prestata per il posizio-

namento degli holter.

Dr. Angelo Colombo, dirigente medico U.O.C. Medici-

na Riabilitativa e il Dr. Paolo Calgaro, dirigente me-

dico U.O.C. Medicina d’Urgenza e Pronto Soccorso.

Un ringraziamento speciale va a tutto il personale

infermieristico e medico che, sensibile all’argomento,

ha permesso la realizzazione dello studio.

Azienda Ospedaliera San Carlo Borromeo - Milano

Pagina 6 Il Sapere Professionale

Il Governo Clinico come strumento per la gestione del cambiamento in sanità

di Tria Giovanni B. Coordinatore U.O. Pneumologia A.O. San Carlo Borromeo (MI)

Dopo una lunga fase storica in cui l’attenzione princi-

pale dei sistemi sanitari sembrava essere concentrata

principalmente sulla necessità di contenere i costi ope-

rando sugli assetti gestionali e organizzativi con

l’esplicito intento di recuperare margini di efficienza

operativa, si è fatta progressivamente strada in molti

contesti la consapevolezza che l’efficacia clinica delle

prestazioni e l’appropriatezza del loro utilizzo nella

pratica debbano rappresentare un interesse primario.

Si è visto, infatti, come fosse trascurata una dimensio-

ne assolutamente rilevante ed essenziale della qualità

dell’assistenza, vale a dire, la capacità dei servizi e de-

gli operatori di mantenere performance professionali

su standard accettabili in termini di risultati clinici

ottenuti e di appropriatezza nell’uso degli interventi.

Ed è per questo che si presta maggiore attenzione a

come realmente vengono assistiti i pazienti, attenzione

che nel mondo anglosassone viene definita “clinical

governance”, sottolineando, in questo modo,

l’importanza della funzione clinico-assistenziale

dell’attività dei servizi, e quindi delle diverse figure

professionali che ne sono responsabili direttamente.

La qualità non può essere promossa attraverso

l’applicazione di norme o sanzioni; può fondarsi solo su

un patto con i professionisti sanitari che li veda prota-

gonisti e responsabili delle azioni ma anche della defi-

nizione delle strategie e della valutazione dei risultati.

Ad esempio per l’infermiere l’ultimo decennio ha com-

portato l’affermazione di numerose novità che stanno

determinando, e sempre di più determineranno in futu-

ro, una grande evoluzione culturale e professionale:

questi cambiamenti, unitamente alla necessità di assi-

curare la continuità delle cure, la loro appropriatezza e

tempestività anche con apporti provenienti da profes-

sionalità e discipline molto diverse fra loro hanno con-

sentito di far nascere e diffondere anche in Italia espe-

rienze che portano l’infermiere ad assumere il ruolo di

co-protagonista. Infatti, insieme alla dirigenza medica

e alle altre professioni sanitarie, con un lavoro di equi-

pe si cerca di ottimizzare l’efficienza e l’efficacia dei

processi, ponendo le basi per un radicale cambiamento

in ambito sanitario.

Clinical Governance, apporto legislativo in Italia

Per usare le parole di due ricercatori inglesi, “la clinical

governance rappresenta il tentativo di coniugare uni-

versalità ed uguaglianza delle cure attraverso la co-

struzione di un sistema globale di qualità e responsabi-

lità che soddisfi contemporaneamente amministratori,

professionisti e soprattutto cittadini” (Scully-

Donaldson, BMJ 1998;317:61-65). Nelle cure primarie,

in particolare, la clinical governance è la capacità di

utilizzare tecniche e strumenti della pratica clinica per

garantire qualità delle cure e obiettivi sanitari nel ri-

spetto di compatibilità economiche predeterminate.

Elementi della clinical governance sono il risk

management, l’ECM, l’audit clinico, il perseguimento

dell’efficacia e dell’efficienza, la ricerca e lo sviluppo, la

condivisione delle prospettive tra i due livelli

dell’assistenza. A oggi soltanto due Regioni dimostra-

no di aver emanato leggi regionali che dettano linee di

sviluppo per la clinical governance: Emilia Romagna e

Toscana. Ma esperienze di governo clinico si riscontra-

no anche in Lombardia, Veneto, Sicilia.

Ad esempio il caso Emilia Romagna prende il via con

la Legge regionale 29/2004 che ha introdotto il Collegio

di Direzione e Governo Clinico nelle Aziende sanitarie e

prosegue con la Direttiva n. 86/2006 per l’adozione

dell’Atto aziendale. Mentre la regione Lombardia pro-

pone delle modifiche alla legge regionale 11 luglio

1997, n. 31 sulla promozione del governo clinico e della

logica meritocratica nelle politiche di gestione del per-

sonale del Servizio sanitario regionale. Questo allo sco-

po di trovare strumenti e procedure atti a soddisfare le

ricorrenti lamentele provenienti dalla classe medica,

secondo la quale, nelle aziende, vi sarebbe un eccessivo

potere del management rispetto alla componente sani-

taria, che configurerebbe l’ospedale essenzialmente

come impresa. Questi esempi che unitamente al

“Disegno di Legge sul governo clinico e per

l’ammodernamento del sistema sanitario”, annunciato

dal Ministro della Salute Livia Turco nelle audizioni

alla Commissione Affari sociali della Camera e alla

Commissione Igiene e sanità del Senato nel 2007, cer-

Pagina 7 Numero 4

Cos’è il governo clinico

Il governo clinico (Clinical Governance) può essere

definito come il contesto in cui i servizi sanitari si

rendono responsabili del miglioramento continuo

della qualità dell'assistenza e mantengono elevati

livelli di prestazioni creando un ambiente che favo-

risce l'espressione dell'eccellenza clinica nel limite

delle risorse disponibili. In buona sostanza, l'attua-

zione di politiche di governo clinico rappresenta un

obiettivo strategico finalizzato a creare maggiore

coerenza e trasparenza, a migliorare la qualità dei

servizi, a garantire alle istituzioni coinvolte un sup-

porto importante per definire priorità e operare scel-

te di allocazione delle risorse limitate. Il governo

clinico di un sistema sanitario, come strategia ge-

stionale, intende rendere ogni azione coerente e fina-

lizzata alla qualità dell'assistenza ed al suo migliora-

mento; vuole inoltre mettere in grado l'organizzazio-

ne di evolvere, sviluppando meccanismi di feedback

che le permettano di apprendere continuamente dal-

le proprie esperienze. Gli aspetti che dovrebbero ca-

ratterizzare il concetto di "governo della pratica cli-

nica" sono:

la condivisione multidisciplinare: il risultato

degli interventi e dei servizi sanitari è dato in

larga misura non tanto dall'abilità e capacità

tecnica dei singoli operatori, ma piuttosto dal-

la buona capacità operativa dei team, addetti

all'erogazione dei servizi. Per ottenere i risul-

tati desiderati, infatti, occorre che le capacità

tecnico-cliniche dei team siano adeguatamen-

te supportate da un ambiente organizzativo e

amministrativo funzionale al raggiungimento

degli obiettivi clinici dei servizi.

Il cambiamento

Il cambiamento: è un processo continuo che si basa

sul saggio uso delle risorse disponibili; si configura

mentre viene attuato; si basa sulla prefigurazione del

futuro e si attua con forte flessibilità di modelli; non

avviene tutto assieme ad un'ora stabilita; è basato

sulla partecipazione di tutti i soggetti e le componen-

ti coinvolte nella situazione e nel sistema di riferi-

mento. In una fase di cambiamento è importante

fornire alle persone facenti parte dell'azienda quante

più informazioni possibili il più presto possibile. Que-

sto per battere sul tempo voci o pettegolezzi che po-

trebbero contribuire a generare un'atmosfera negati-

va. E' importante permettere al personale di fare do-

mande e fornire risposte chiare e dirette. Questo

chiaramente non significa mettere in pubblico infor-

mazioni riservate, ma semplicemente comunicare a

livello generale le decisioni che l'azienda sta prenden-

do e che cosa si prevede per ciò che comporta il futu-

ro immediato, cioè il cercare di creare un'atmosfera

di apertura e comunicazione è importantissimo al

fine di stimolare la crescita di fiducia reciproca, evi-

tando eccessive preoccupazioni inerenti la loro vita e

il loro futuro. E' importante concedere al personale

un periodo di tempo ragionevole per abituarsi alla

perdita di quanto era ormai familiare e confortevole.

Dopo questo, è altrettanto importante far si che il

personale si concentri sulle innovazioni apportate. E'

necessario in questa fase stimolare un senso di entu-

siasmo e positività per facilitare un più rapido adat-

tamento alla nuova realtà che si sta formando. Un

modo di comunicare aperto aiuta a far sentire il per-

sonale partecipe e coinvolto attivamente nel cambia-

mento, anche in situazioni in cui il personale non

abbia in realtà un apporto diretto sugli elementi che

determinano il nuovo corso. Tutti noi tendiamo a

dare un supporto più entusiasta a idee e cambiamen-

ti nei quali ci sentiamo attivi e partecipi. Tutti gli

individui non sono di principio contrari al cambia-

mento, sono contrari al sentirsi il cambiamento im-

posto senza che sia richiesta una attiva partecipazio-

ne. In questo contesto anche il livello di soddisfazio-

ne e produttività del personale ne trae beneficio.