ITRATTAMENTICHIRURGICII TRATTAMENTI CHIRURGICI ... · 1° causa di morte sotto i 40 anni costi:...

24/06/2017

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I TRATTAMENTI CHIRURGICII TRATTAMENTI CHIRURGICII TRATTAMENTI CHIRURGICI I TRATTAMENTI CHIRURGICI

TORACOTORACO--ADDOMINALI ADDOMINALI D’URGENZAD’URGENZA

trauma

Italia/250.000 feriti/anno

20.000 invalidi7.000 decessi/anno

1° causa di morte sotto i 40 anni

costi: Italia - 7,5 milioni €/anno

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politraumatizzato

f it h t l i i i t i di d iùferito che presenta lesioni associate a carico di due o piùdistretti corporei (cranio, rachide, torace, addome, bacino, arti)

con eventuali possibili compromissioni delle funzioni respiratorie e/o circolatorie

mortalità

distribuzione trimodale in 3 picchi

1°: il 50% in pochi secondi o minutirottura di cuore o grossi vasi

lacerazione del tronco dell’encefalo

2°: il 30% durante la GOLDEN HOURemopneumotorace

shock emorragico

rottura di fegato e milza

ipossiemia

ematoma extradurale

3°: il 20% nei giorni o settimane successivisepsi

M.O.F. (insufficienza acuta multiorgano)

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morti evitabili

ostruzione delle vie aereeostruzione delle vie aeree

pneumotorace iperteso

emorragia non controllataDECESSI: il 62% entro 24 ore dal ricovero in ospedale

DANNO:

rotture di organi internirotture di organi interni

ipossia, acidosi, ipovolemia, ipercapnia, lesioni da PICK-UP e trasporto

•Valutazione dello stato del paziente

TRAUMATRAUMA

TEAMTEAM

p

•Rianimazione del paziente

•Classificazione, in ordine di priorità, delle lesioni

•Preparazione e trasporto del paziente in strutturaidonea per le cure definitive

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STAFF MEDICO

TRAUMA TEAMTRAUMA TEAM

STAFF MEDICO

STAFF INFERMIERISTICO

TRAUMA TEAMTRAUMA TEAMStaff Medico

•TEAM LEADER:–Coordina lo staff medico–Interroga lo staff dell’ambulanza–Valuta lesioni al toraceEff l i di i / i–Effettua eventualmente pericardiocentesi e/o toracotomia

–Richiede le indagini appropriate–Coordina il trattamento secondo le priorità–Consulta altri specialisti

•PERSONALE ADDETTO ALLE VIE AEREE:–Controlla la pervietà delle vie aeree–Provvede, eventualmente, all’accesso venoso centrale

•PERSONALE ADDETTO ALLA CIRCOLAZIONE:–Collabora a rimuovere gli indumenti del paziente–Stabilisce l’infusione periferica di liquidi e provvede al prelievo ematico per le indagini necessarie–Effettua alcune procedure: inserzione di drenaggio toracico - cateterizzazione vescicale - immobilizzazione

•RADIOLOGO–Effettua tre radiogrammi standard: torace, pelvi e proiezione laterale colonna cervicale

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TRAUMA TEAMTRAUMA TEAMStaff Infermieristico

•TEAM LEADER:–Coordina lo staff infermieristico–Registra i dati clinici, i risultati degli esami di laboratorio, le infusioni, la somministrazione di farmaci e i segni vitali–Prepara i kit per gli interventi

•PERSONALE ADDETTO ALLE VIE AEREE:–Aiuta ad assicurare la pervietà delle vie aeree e a stabilizzare la colonna cervicale

•PERSONALE ADDETTO ALLA CIRCOLAZIONE:–Aiuta a rimuovere gli indumenti del pazienteAiuta a rimuovere gli indumenti del paziente–Aiuta ad iniziare l’infusione di liquidi e a cateterizzare il paziente –Aiuta ad effettuare tutte le procedure–Misura i segni vitali

•INFERMIERE ADDETTO AI PARENTI:–Cura i rapporti con i parenti

APPROCCIO AL PAZIENTE TRAUMATIZZATOAPPROCCIO AL PAZIENTE TRAUMATIZZATO(European Trauma Care Course)

DISPATCH (118)DISPATCH (118)

TRIAGEFase pre-ospedaliera

GOLDEN HOUR Fase ospedaliera

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DISPATCHDISPATCH

Il DISPATCHER deve:

•ricevere ed inoltrare la chiamata di soccorso

•dare istruzioni mediche ai pazienti e ai soccorritori

•coordinare ed inviare le unità mobili di soccorso

•collaborare con le istituzioni pubbliche di sicurezzap

(PS, Carabinieri, Vigili del Fuoco)

TRIAGETRIAGE

•Valutazione sul posto e durante il trasporto delle condizioni delpaziente (utilizzo degli scoring RTS)

•Smistamento presso strutture idoneeSmistamento presso strutture idonee

•Stabilizzazione delle vie aeree

•Immobilizzazione della colonna vertebrale e/o di eventualifratture

•Controllo emorragie

I l t•Incannulamento venoso

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CODICE BIANCO: non c’è nessuna urgenza - il paziente non è in pericolo e non ha bisogno dell’intervento del pronto soccorso e può rivolgersi al proprio

medico.

CODICE VERDE: urgenza minore - il paziente riporta delle lesioni (traumi minori fratture ecc) o lamenta dei sintomi che però non interessano leminori, fratture, ecc) o lamenta dei sintomi che però non interessano le

funzioni vitali, ma ha necessità di ricevere delle cure.

CODICE GIALLO: urgenza - il paziente presenta una parziale compromissione delle funzioni dell'apparato circolatorio o respiratorio,

lamenta dolori intensi; non c'è un immediato pericolo di vita, ma necessita quanto prima di un controllo da parte del medico.quanto prima di un controllo da parte del medico.

CODICE ROSSO: emergenza - indica un soggetto con almeno una delle funzioni vitali compromessa, che si trova in immediato pericolo di vita. Stato

di shock, perdita di coscienza, respirazione interrotta, arresto cardiaco, emorragie e traumi molto gravi.

RTSRTSRevised Trauma Score

FrequenzaFrequenzarespiratoriarespiratoria

Variabilità Punti PressionePressioneSistolicaSistolica

Variabilità Punti GCSGCSGlasgow Glasgow

Coma Coma SoreSore

Variabilità Punti

Resp/Min 12-2425-35> 361-9

4321

mm Hg < 8970-8950-691-49

13-159-126-84-5

4321

43211 9

010

1 490

4 53

10

10

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Scala del Coma di Glasgow, successivamente modificata in Glasgow Coma Score (punteggio del coma di Glasgow), dà la possibilità di definire in termini descrittivi tipi di coma diversi senza far riferimento a supposti danni anatomici.

Si basa su tre aspetti clinici fondamentali che devono essere osservati in modo indipendente gli uni dagli altri: apertura degli occhi; migliori risposte verbali e migliori risposte motorie.

Per ognuno degli aspetti clinici si possono avere diversi tipi di risposte ad ognuna delle quali è stato attribuito un punteggio:

Apertura degli occhi Spontaneamente 4Alla parola 3Al dolore 2Non apre gli occhi 1

Risposte verbali Orientate 5Confuse 4Parole senza senso 3Suoni incomprensibili 2Non risponde 1

Ri t t i Obb di i di 6Risposte motorie Obbedisce ai comandi 6Localizza il dolore 5Flette normalmente 4Flette anormalmente 3Estende al dolore 2Non muove 1

Modificato per i bambini

GOLDEN HOURGOLDEN HOUR

• VALUTAZIONE GENERALE DEL TRAUMATIZZATO

• ASSISTENZA RESPIRATORIA

• VALUTAZIONE E TRATTAMENTO DELLO STATO DI SHOCK

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VALUTAZIONE GENERALE DEL TRAUMATIZZATO

• AIRWAY (Vie aeree) Assicurare la funzione ventilatoria

• BREATHING (Respirazione)

• CIRCULATION (Circolazione)

Ripristinare i meccanismi della respirazione

Mantenimento di una adeguata circolazione

• DISABILITY (Invalidità)

• EXPOSURE (Esposizione)

Valutazione del livello di coscienza

Completa nudità del paziente per una visita completa ed accurata


ASSISTENZA RESPIRATORIA

•STABILIZZAZIONE PERVIETA’ VIE AEREE

•APPRONTARE MANOVRE INVASIVE PER MANTENERELA LORO PERVIETA’ (I.O.T. - Intububazione nasotracheale -tracheostomia - etc.)

• FORNIRE O QUANTO BASTA• FORNIRE O2 QUANTO BASTA

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TRATTAMENTO STATO DI SHOCK

Lo scopo principale del trattamento è ristabilire un adeguato rilascio di O2 ai tessuti

•Infusione di liquidi tramite idoneo accesso vascolare (cateteri venosi 14 -

16 G)

•Soluzioni Ringer Lattato calde g

•Trasfusioni ematiche (sangue crociato o gruppo O negativo) se lo stato di

shock non si risolve dopo l’introduzione di 2 o 3 litri di soluzioni Ringer

trauma toracico: incidenza lesioni associate

Lesioni associate 75

scheletro 89 2scheletro 89.2

cranio encefalo 38.5

addome 17.7

fegato e/o milza 82.1

rene e vie urinarie 14.1

vasi 7.1

organi cavi 7.1

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tt: incidenza lesioni alle strutture e organi toracici

Lesioni scheletriche del torace 78

minori 24

maggiori 34maggiori 34

con lembo mobile 13

pneumo e/o emotorace 41

contusione polmonare 43

contusione cardiaca 16

lesione diaframma 4

rottura del cuore e dei grossi vasi 2.3

rottura della trachea e dei grossi bronchi 0.5

rottura dell’esofago 0.5

I 5 paradossi di Vanderpooten

1 la gravità del quadro clinico non e’ per nulla bil ll ità d ll l i

trauma toracico

paragonabile alla gravità della lesione

2 la gravità del danno parietale non e’ per nulla paragonabile alla gravità del danno sottostante

3 la situazione clinica più drammatica può essere risolta con un gesto semplice alla portata di tutti

4 la gravità clinica può essere di comparsa tardiva

5 l’indicazione alla toracotomia d’urgenza e’eccezionale

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POSSIBILI LESIONI TORACICHE DA TRAUMAPOSSIBILI LESIONI TORACICHE DA TRAUMA

• Lesioni penetranti Lacerazione del cuore, dei grossi vasi,• Lesioni penetranti

• Lesioni per impatto

• Lesioni da decelerazione(da alta elocità)

delle vie aeree e dell’esofago

Contusione cardiaca e/o polmonareRottura di bronchi

Contusione cardiaca e/o polmonareRottura aorta(da alta velocità)

• Lesioni da urto diretto(da bassa velocità)

Rottura aorta

Contusione cardiaca e/o polmonare

CONDIZIONI PERICOLOSE PER LA VITA DEL CONDIZIONI PERICOLOSE PER LA VITA DEL PAZIENTEPAZIENTE

Ipovolemia (emorragia)

Alterazioni rapporto ventilazione/perfusione(contusione polmonare)IPOSSIA TISSUTALE

Ipoperfusione tissutale

Modificazioni pressioni intratoraciche(pneumotorace emopneumotorace)

Non adeguata ventilazione

(es. ostruzione vie aeree)ACIDOSI RESPIRATORIA

ACIDOSI METABOLICA

( )

Modificazioni pressioni intratoraciche

Alterazioni della coscienza

Emorragie

Tamponamento cardiaco

Modificazioni metaboliche

ACIDOSI RESPIRATORIA

BASSA GITTATA CARDIACA

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TRAUMI TORACICITRAUMI TORACICI

• Lesioni di parete - Lembo • Contusione polmonareLesioni di parete Lembo mobile

• Ostruzione delle vie aeree

• Pneumotorace ipertensivo

• Pneumotorace aperto

E t

p

• Contusione cardiaca

• Rottura aortica

• Rottura diaframmatica

• Lesioni delle vie aeree superiori• Emotorace

• Tamponamento cardiaco• Traumi esofagei

trauma toracico

multidisciplinarietà

chirurgo

rianimatore

radiologo

valutazione primaria (ATLS)

garantire una ossigenazione adeguata

garantire la pervietà delle vie aeree in base alle competenze:

con tecniche di minimacon tecniche ottimali

proteggere il rachide cervicale

A

(ATLS)

A : Airway

B : Breathing

C : Circulation

controllare le emorragieverificare la frequenza cardiaca e la pressione arteriosareintegrare la volemia

identificare le cause di alterata ventilazionetrattare le cause di alterata ventilazione

C

B

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Traumi toracici

Lesioni di parete

• Fratture costali

• Fratture sternali

• Volet costale

• Volet sternali

• Lesioni più comunemente riscontrate nel trauma toracico chiuso.

FRATTURE COSTALI

• I monconi ossei sono responsabili di lesioni intratoraciche ( emotorace e pneumotorace da lacerazione pleurica e vascolare) e addominali ( lacerazioni epatiche e spleniche).

Per lo più sono coinvolte le costole dalla quarta alla nona.

• Dolore con riduzione antalgica dell’escursione della gabbiaDolore con riduzione antalgica dell escursione della gabbia toracica e del volume corrente. Riduzione della tosse spontanea e ristagno di secrezioni ,formazione di zone atelettasiche. Ipossiemia, alterazione rapporto V/Q con aumento delle probabilità di infezione.

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• Trauma toracico anteriore

• Se isolate si associano a bassa mortalità e bassa incidenza di lesioni intratoraciche

• Contusione cardiaca associata nel 1,5 – 6 % dei casi

• Se la frattura sternale si associa a trauma maggiore e fratture costali multiple la possibilità di lesione mediastinica e contusione miocardica è alta

Quando tre o più costole adiacenti sono fratturate in due o piùQuando tre o più costole adiacenti sono fratturate in due o più punti permettendo un movimento paradosso del segmento , reso indipendente dal resto della parete toracica, la lesione viene denominata volet costale ( flail chest).

Interessa dal 5% al 13 % dei traumi toracici chiusi gravi.

Si associa sempre una grave contusione del parenchima polmonare sottostante.

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• Poiché lo sterno rimane in una posizione relativamente fissa ePoiché lo sterno rimane in una posizione relativamente fissa e la parte anteriore del torace non è fondamentale nella meccanica ventilatoria il volet sternale è molto più tollerato di quello costale.

• Predittivo di contusione miocardica.

Terapia:

•Analgesiaa ges a

• Fisioterapia polmonare e posturale

•Corretta gestione volemica

•Ossigenoterapia e ventilazione meccanica

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Analgesia:

• associazione tra antinfiammatorio non steroideo ed oppioidi.

• Analgesia peridurale

• Blocco intercostale

Fisioterapia respiratoria e posturale, con lo scopo di favorire l’eliminazione delle secrezioni e ridurre il rischio di infezione

Corretto trattamento volemico

Ossigeno terapia con maschera o in presenza di compromissione della meccanica respiratoria ventilazione invasiva o non invasiva.


Ostruzione delle vie aeree•Diagnosi:

–Presenza di rumori ventilatori–Tirage tracheale–Infossamento intercostale–Movimenti addominali

•Provvedimenti da adottare–Stabilizzazione del collo (considerare sempre la colonna cervicale lesa fino aprova contraria)

–Rimozione di eventuale ostruzione (protesi - contenuti gastrici - frammentilesioni max-facciali)

–Somministrazione immediata di O2 (con maschera e tubo orofaringeo diGuedel)

–Drenaggio pleurico omolaterale in presenza di fratture costali (con o senzapneumotorace)

– Intubazione orotracheale–Cricotiroidotomia (in pz. che non possono essere intubati)

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Pneumotorace ipertensivoSi verifica quando l’aria penetra nella cavità pleurica attraverso la paretetoracica o attraverso un polmone senza via di uscita, provocando il completocollasso del polmone e lo spostamento del mediastino e della trachea dal latoopposto tale da ostacolare il ritorno venoso e provocare compressione sull’altroopposto tale da ostacolare il ritorno venoso e provocare compressione sull altropolmone con compromissione della ventilazione.

• Diagnosi (è clinica)– Distress respiratorio– Deviazione della trachea dal lato opposto a quello leso– Assenza unilaterale dei rumori ventilatori

Distensione delle vene del collo– Distensione delle vene del collo

•Provvedimenti da adottare–Decompressione immediata con inserimento di ago al II spazio intercostalesulla linea emiclaveare (non attendere di eseguire Rx torace)

–Posizionamento di drenaggio pleurico al V spazio intercostale tra l’ascellare anteriore ela media

PNX iperteso di sinistra. Imponente collasso del polmone sinistro e sbandieramento controlaterale del mediastino.

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Pneumotorace apertoIl difetto provoca un immediato equilibrio tra pressione intratoracica e lapressione atmosferica riducendo l’efficienza respiratoria

• Diagnosi:g

–Difficoltà respiratorie

–Spostamento tracheale

–Distesione vene del collo

–Ipertimpanismo toracico unilaterale

• Provvedimenti da adottare:• Provvedimenti da adottare:–Coprire il difetto con garze occlusive sterili fissate su tre lati (funzionano come una

valvola)

–Apporre drenaggio intercostale lontano dalla ferita

–Chiusura chirurgica in un secondo tempo


Emotorace massivoRaccolta > 1500 cc di sangue

Si verifica generalmente in caso di lesione penetrante (può verificarsi anche neitraumi chiusi)traumi chiusi)

•Diagnosi

–Shock ipovolemico; assenza di rumori respiratori; ipofonesi alla percussione del lato leso

–Vene del collo collassate (da ipovolemia) o distese (da effetti meccanici di una cavitàripiena di sangue o associata a pneumotorace iperteso o a tamponamento cardiaco)

•Provvedimenti da adottareProvvedimenti da adottare–Grosso drenaggio intercostale (32 G o >) al V spazio intercostale all’ascellare media

–Evitare aumenti pressori incontrollati (lesioni cardiache o vascolari possono riprendere asanguinare)

–Toracotomia (se perdita ematica > 200 ml/h)

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Lembo mobileQuando un segmento della parete toracica perde la continuità ossea con la gabbiatoracica diventa mobile e muovendosi in modo paradosso durante l’inspirazioneriduce il volume respiratorio e compromette la ventilazione• Diagnosi– Anormali movimenti della parete toracica– Palpazione del crepitio– Distress– Cianosi– Rx torace (non sempre svela fratture costali o la separazione condrocostale)

• Provvedimenti da adottare

– Adeguata analgesia:dolore diminuzione volume respiratorio atelettasia dolore inibizione riflesso tosse aumento secrezioni bronchiali ostruzione I.R.A.

– Adeguata terapia infusionale – Terapia chirurgica delle fratture costali raramente indicata –Ventilazione meccanica quasi mai necessaria


Tamponamento cardiaco

Traumi chiusi e lesioni penetranti

•Diagnosi:– Stato di shock

– Triade di Beck ( PVC - ipotensione - toni cardiaci ovattati)

– Segno di Kussmaul (pressione venosa paradossa elevata) associata atamponamento cardiaco

– Estremità fredde

•Provvedimenti da adottare

– Pericardiocentesi

– Eventuale esplorazione chirurgica

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Contusione polmonare

E’ presente atelettasia associata a shunt destro-sinistro nei vasi alveolari,diminuzione della compliance respiratoria ed aumento delle resistenze dellep pvie aeree.

• Intubazione precoce (nella I ora) in caso di:– Ipossia

– Compromissione stato di coscienza

T f i t i lt d l– Trasferimento in altro ospedale

– Presenza di patologia polmonare cronica

– Necessità di intervento chirurgico per lesioni addominali o ortopediche


Contusione cardiacaE’ la lesione letale più frequentemente misconosciuta. Si verifica per compressione direttadel cuore o per trauma da decelerazione

Diagnosi:•Meccanismo della lesione

• Anomalie della conduzione

• Monitoraggio enzimi cardiaci•Tachicardia sinusale•Battiti ventricolari ectopici

•Fibrillazione atriale

• Monitoraggio enzimi cardiaci

• Modificazioni ECG

• Ecocardiogramma (disfunzione parete ventricolare - versamento pericardico)

Provvedimenti da adottare:•Trattare il paziente come un infartuato (un miocardio contuso si comporta comeTrattare il paziente come un infartuato (un miocardio contuso si comporta comequello infartuato)

•Pace-maker (per i difetti di conduzione)

•Contropulsazione aortica (in caso di shock cardiogeno per migliorare la perfusionedel miocardio sano)

•By-pass cardiopolmonare (in caso di rottura cardiaca, del setto, di avulsionevalvolare)

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Rottura dell’aorta

Diagnosi:

Si verifica in genere nei traumi chiusi; è fatale nel 90 % dei casi, può esserecompleta o parziale; il punto più comune di rottura è il punto di attacco dellegamento arteriosoDiagnosi:

Segni radiologici che possono far sospettare una lesione aortica

• Perdita di definizione dell’arco aortico

• Obliterazione dello spazio tra aorta e arteria polmonare

• Presenza di falda pleurica

•Slargamento mediastinico

•Deviazione trachea ed esofago verso destra

•Spostamento bronco principale di dx in alto e a dx

• Frattura I e/o II costa •Abbassamento del bronco di sx

In caso di sospetto di lesione aortica: Aortografia - Ecocardiogramma transesofageo -

TC - RM

Trattamento: Sutura direttaResezione e interposizione di protesi vascolare (Dacron)


Rottura diaframmatica

Le lesioni penetranti causano piccole perforazioni raramente importanti

I traumi chiusi producono una lacerazione radiale del diaframma conconseguente facile erniazione dei visceri addominali

•Rx torace (può essere interpretata erroneamente perché simula unsollevamento del diaframma)

•Rx con contrasto

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Lesioni delle vie aeree superioriDiagnosi:• Raccolta estesa di aria nel collo, nel mediastino o nella parete toracica

• Afonia enfisema sottocutaneo crepitio alla palpazione (lesioni laringee• Afonia, enfisema sottocutaneo, crepitio alla palpazione (lesioni laringee-molto rare)

• Emottisi, enfisema sottocutaneo, pneumotorace ipertensivo, pneumotorace aperto (lesioni bronchiali)

• Enfisema massivo al di sotto della fascia cervicale profonda o nel mediastino (lesioni tracheali)

• Broncoscopia

Terapia:

IOT (se vi è ostruzione vie aeree)

Toracotomia e riparazione


Trauma esofageoSi verifica generalmente in seguito a lesioni penetranti

Diagnosi:

•Pneumotorace o idrotorace (senza fratture costali)•Pneumotorace o idrotorace (senza fratture costali)•Aria nel mediastino•Mediastinite (il contenuto gastrico spinto in esofago penetra nel mediastino)•Empiema pleurico•Contenuto gastrico nel drenaggio pleurico•Dolore o shock sproporzionato rispetto alla lesione apparente•Rx con contrastoRx con contrasto•Endoscopia

Trattamento:•Intervento chirurgico•Drenaggio pleurico

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DIAGNOSTICADIAGNOSTICA

• Anamnesi

• Esami di laboratorio (importanti sono emogasanalisi e gruppo sanguigno)

• Rx torace

• Rx colonna vertebrale (tratto cervicale)

• Rx addome

• Ecografia

• TC• TC

• Lavaggio peritoneale (in caso di indisponibilità della TC o di ecografia dubbia)

diagnostica: rx torace

è tutto contro una rx di qualità

esecuzione al letto del malato

apparecchio portatile

qualsiasi ora e qualsiasi personale

soggetto immobile e/o incapace di trattenere il respiro

enfisema sottocutaneoenfisema sottocutaneo

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cosa si deve guardare in una rx del torace

apparato scheletrico

diagnostica: rx torace

diaframma

stato del parenchima

presenza di pneumotorace o emotorace

ombra cardiomediastinica (bottone aortico)

e non solo…

TORACOTOMIATORACOTOMIASI EFFETTUA IN CONDIZIONI PERICOLOSE PER LA VITA

DEL PAZIENTE

• Arresto cardiaco (quando il massaggio cardiaco esterno o la defibrillazione non sono risultati efficaci nel paziente ipovolemico)

• Per il clampaggio dell’aorta in caso di emorragia addominale

• Lesioni delle vie aeree

• Assenza di gittata cardiaca (pur in presenza di attività elettrica)

• Tamponamento cardiaco

• Difetti della parete toracicap

Si effettua una toracotomia antero-laterale o laterale

oppure una sternotomia mediana

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drenaggio pleurico

necessario nell’ 80 % dei traumi toracici

d di fi d l tdopo radiografia del torace

dopo semplice puntura esplorativa

N.B.: osservazione del drenaggio e valutazione su quando e valutazione su quando

rimuoverlo!

TRAUMI ADDOMINALITRAUMI ADDOMINALI

APERTI CHIUSI

l i i i dd i li d i ’ l li àLe lesioni intraaddominali determinano un’alta mortalità emorbilità perché spesso non sono individuate o perché ne èsottovalutata la gravità specie in caso di trauma chiuso, in cuipotrebbe anche non esserci alcun segno evidente

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Procedura in caso di trauma addominaleProcedura in caso di trauma addominale

• Raccolta dati anamnestici personali

• Raccolta informazioni sulla dinamica del trauma

• Esame fisico dell’addome, completo ed accurato

• Esami di laboratorio

• Posizionamento S.N.G.

• Posizionamento catetere vescicalePosizionamento catetere vescicale

• Diagnostica strumentale

• Lavaggio peritoneale


Raccolta dati anamnestici

Dal paziente, da parenti e/o amici:•Eventuali allergieSt i di b di l l / d h•Storia di abuso di alcool e/o droghe

•Anamnesi•Terapia medica in atto

Dalle forze dell’ordine e dall’equipaggio dell’ambulanza:•Velocità veicolo•Natura e direzione dell’impatto•Evidenza di lesioni da sterzo•Evidenza di lesioni da cintura di sicurezza•Lesioni delle altre vittime

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Ispezione:

•Scoprire completamente il paziente rimuovendo tutti gli


Esame fisico dell’addome

indumenti

•Osservare le strutture anteriori, i fianchi, le strutture posteriori,la schiena, le natiche e il perineo

Palpazione:•Superficiale e profonda di tutte le strutture addominalip p

Esplorazione rettale, vaginale, del meato uretrale

Ripetere l’esame obiettivo più volte poiché i segni diirritazione peritoneale da rottura di un viscere possonosvilupparsi lentamente.


Esami di laboratorioIn tutte le vittime di traumi è essenziale determinare(prelievo ematico min. 20 - 25 ml.):

• Emocromo

• Hb

• Hct

• Gruppo sanguigno

• PT

• PTT

• Alcolemia

• Test di gravidanza (età tra 14 e 50

• Elettroliti

• Azotemia

• Creatininemia

anni)

• Emogasanalisi

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• Svuota lo stomaco


Posizionamento di sondino naso-gastrico

• Svuota lo stomaco

• Evidenzia una lesione del tratto alto dell’apparato digerente

• Posizionamento per via orale se si sospetta una p plesione della lamina cribrosa

• Obbligatorio in tutti i pazienti traumatizzati


Posizionamento di catetere vescicale

• Obbligatorio in tutti i pazienti traumatizzati

• Da evitare in caso di sospetto di lesione uretrale (utilizzare puntura sovrapubica)

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calo Hb e Hctl i l f

trauma addominale: sindrome emorragica

polso piccolo e frequentecalo P.A.pallorepolipneadolore addominale

N.B.: Sintomatologia modesta e/o sfumatapossibili EMORRAGIE TARDIVE

dolore addominale diffusodolore addominale diffusosegno di Blumbergsegno di Blumberg

trauma addominale: sindrome perforativa

segno di Blumbergsegno di Blumbergleucocitosileucocitosiileo dinamicoileo dinamico

DOPO 12DOPO 12--24 ORE24 ORE::Peritonite con shock settico (polso frequente, Peritonite con shock settico (polso frequente,

ipotensione, febbre, disidratazione, MOF) sino all’exitusipotensione, febbre, disidratazione, MOF) sino all’exitus

N.B.: Cedimento di aree ischemicheN.B.: Cedimento di aree ischemichepossibili PERFORAZIONI TARDIVEpossibili PERFORAZIONI TARDIVE

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Agevole con sintomatologia eclatante

trauma addominale: diagnosi

ECOGRAFIARottura di milza, fegato, rene; versamenti liberi endoperitoneali di discreta entità:sangue, bile, urina, succo pancreaticoUTILE PER MONITORAGGIO

TOMOGRAFIA COMPUTERIZZATA (TC)Lesioni parenchimatose raccolte liquide endoperitoneali ematomi perirenaliLesioni parenchimatose, raccolte liquide endoperitoneali, ematomi perirenali

RX ADDOME + RX TORACELivelli i.a., pneumoperitoneo, erniazione in torace di visceri addominali, fratturevertebrali, costali e di bacino

Agevole con sintomatologia eclatanteAgevole con sintomatologia eclatante

trauma addominale: diagnosi

ARTERIOGRAFIAARTERIOGRAFIALesioniLesioni vascolarivascolari;; possibilitàpossibilità didi embolizzazioneembolizzazione

LAPAROSCOPIALAPAROSCOPIAPuòPuò essereessere ancheanche terapeuticaterapeutica;;CONTROINDICAZIONICONTROINDICAZIONI:: pregressepregresse laparotomielaparotomie ee peritoniti,peritoniti, cardiopatie,cardiopatie, sospettosospetto didierniaernia diaframmaticadiaframmaticaerniaernia diaframmaticadiaframmatica

LAPAROTOMIALAPAROTOMIA ESPLORATIVAESPLORATIVAQuasiQuasi sempresempre curativacurativa;; evitaevita lele “sindromi“sindromi inin 22 tempi”tempi”;; completacompleta esplorazioneesplorazione didi tuttetuttelele strutturestrutture addominaliaddominali (spesso(spesso lesionilesioni multiple)multiple).. DEVEDEVE ESSEREESSERE AMPIAAMPIA

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Da organi parenchimatosi o strutture portanti (raro: grossi vasi Da organi parenchimatosi o strutture portanti (raro: grossi vasi retroperitoneali o vasi parietali di organi cavi)retroperitoneali o vasi parietali di organi cavi)

trauma addominale: lesioni emorragiche

EMORRAGIAEMORRAGIAentità varia (lieveentità varia (lieve--irrefrenabile)irrefrenabile)sede (intra e/o extraperitoneale)sede (intra e/o extraperitoneale)condizioni predisponenti ed aggravanti condizioni predisponenti ed aggravanti

(di i i )(di i i )

SEDE: milza, fegato, reni, pancreas, mesi, SEDE: milza, fegato, reni, pancreas, mesi, grossi vasi addominali, surreni, utero e grossi vasi addominali, surreni, utero e

annessiannessi

(diatesi emorragica)(diatesi emorragica)


Esami Radiologici

• Rx torace

• Rx addome

• Rx colonna cervicale e pelvi in laterale

• Ecografia (ematomi splenici o lesioni renali)

• TC (utile per lesioni pancreatiche)( p p )

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Lavaggio peritonealeQuando non vi è chiara indicazione alla laparotomia urgente

Indicazioni:•Esame clinico equivoco•Esame clinico equivoco

•Difficoltà nella valutazione del paziente per l’ingestione di alcool, abusodi droghe o traumi cranici

•Ipotensione persistente anche dopo adeguata terapia

•Lesioni multiple (torace - pelvi - midollo spinale)

•Lesioni da taglio quando il peritoneo è lesog q p

Risultato positivo se:•Aspirazione >5 ml di sangue, di materiale enterico o di bile

•Fuoriuscita dello stesso liquido del lavaggio peritoneale anche dal cateterevescicale e/o dal drenaggio toracico

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• Milza

• Fegato

• Stomaco

• Duodeno

• Pancreas

• Intestino tenue

• ColonColon

• Retto

• Tratto genito-urinario

• Rene


Lesioni spleniche

• Resistenza in ipocondrio

E i i• Emorragia importante

• Possibili fratture costali in regione inferiore emitorace sinistro

• RX addome:• dislocazione mediale della bolla gastrica

• dislocazione inferiore della flessura splenica del colon

• Positività del lavaggio peritoneale

• Ecografia e TC positivi

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Lesioni spleniche

Lesioni superficiali, Trattamento conservativo

Monitoraggio:ematomi intraparenchimalinon espansivi

Lesioni superficiali con sanguinamento

Monitoraggio:•parametri vitali•esami di laboratorio•controlli ecografici ripetuti

Sutura

Lesioni gravi

Resezioni tipiche (polari)Resezioni atipicheLegatura arteria splenicaSplenectomia (con eventualeautoinnesto di tessuto splenico)


Lesioni epatiche

• Resistenza in ipocondrio destro

• Emorragia importante

• Positività del lavaggio peritoneale

• Ecografia e TC positivi

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Lesioni epatiche

• Lesioni superficiali Sutura previa

lussazione del fegato

• Lesioni gravi

– Attivamente sanguinanti

Manovra di Pringle

Legatura diretta dei vasi sanguinanti

Suture a materassaio

Resectional debridement

Packing

Manovra di PringleManovra di Pringle

Clampaggio della porta e dell’a. epatica al Clampaggio della porta e dell’a. epatica al forane di Winslowforane di Winslow

– Emorragia incontrollabile

– Avulsione epatica

PackingEsclusione vascolare delfegato e riparazioni lesionivascolari

Epatectomia

Trapianto


Lesioni epatiche

Laparotomia

Trauma Epatico

Sutura

Lesionilievi

Manovra di Pringle

Lesioniattivamente sanguinanti

Manovra di Pringle

Emorragiaincontrollabile

EpatectomiaTrapianto

AvulsioneEpatica

Laparotomia

EmostasiDebridement

Resezione limitataLegatura arteria epatica

efficace

Packing - DepackingSutura a materassaio

Clampaggio peduncolo epaticoRiparazioni lesioni vascolari

inefficace

Trapianto

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Lesioni gastro-duodenali• Dolore, vomito, febbre e segni di peritonite (in caso di rottura

retroperitoneale i segni sono più sfumati)• Ileo dinamico riflesso• Instabilità emodinamica• Iperamilasemia e leucocitosi• Rx addome:

• pneumoperitoneo o bubles retroperitoneali Aria libera per perforazioneintraperitoneale

• scomparsa ombra dello psoas di destrap p

• Rx addome con gastrografin (tramite SNG e paziente in decubito laterale):• stravaso per lesioni parietali• gastric outlet obstruction (ematoma intramurale)

• Lavaggio peritoneale positivo (bile - amilasi)– può essere negativo se rottura intraperitoneale

• Ecografia e TC: raccolta retroperitoneale


Lesioni gastriche • Ematoma intramurale• Lacerazione

(< 50% circonferenza)

Sutura siero-muscolare

Sutura in doppio strato( )

• Lacerazione(50-75% circonferenza)

• Lacerazione(> 75% circonferenza senza lesioni pancreatico-duodenali)

• Lacerazione

Sutura in doppio stratoEventuale escissione ed anastomosigastrointestinale con stapler

Gastroresezione e gastroduodenostomia

(> 75% circonferenza con lesioni pancreatico-duodenali)

• Lacerazione(> 75% circonferenza con lesioni del cardias ed esofago)

• Massiva distruzione

Gastroresezione e gastrodigiunostomia

Gastroresezione polare superiore eesofagogastrostomia TLPiloroplastica

Gastrectomia totaleEsofagodigiunostomia sec. Roux

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Lesioni duodenali

• Ematomaintramurale

Trattamento conservativointramurale

• Perforazione

Patch sierosoDiverticolizzazione:

•con ansa alla Rouxi d d di i l•con anastomosi duodeno-digiunale

se sutura substenosante:•resezione gastrica e ricostruzionesec. Roux


Lesioni pancreatiche

• Possibilità di silenzio sintomatologico

• Iperamilasemia

S i• Sepsi

• Instabilità cardiorespiratoria

• Irritazione peritoneo ed ileo

• Emorragia

• Possibile associazione con fratture vertebrali (T11 - L2)( )

• Rx addome: ileo riflesso

• Lavaggio peritoneale positivo (bile - amilasi)

• Ecografia e TC: positivi

• ERCP (lesioni del Wirsung con stravasi)

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Lesioni pancreatiche

• Lesioni con sistemaduttale integro

• Lesioni con interessamento

•Emostasi

•Drenaggio focolaio contusivo

del Wirsung

– Sezioni complete

– Lacerazioniin sede cefalica

•Pancreasectomia sinistra consutura del moncone

•Anastomosi tra dotto pancreatico e digiuno•Drenaggio con tubo a “ T ”•Drenaggio trans papillare

• Distruzioni cefalo-duodeno-pancreatiche

• Avulsioni papillari

• Quando unica soluzione attuabile

•Drenaggio trans-papillare

•DCPgravata da elevata mortalitàquando eseguita in urgenza


Lesioni dell’intestino tenue

• Quadro asintomatico nelle prime fasi

D l• Dolore

• Segni di peritonite

• Rx addome:• pneumoperitoneo

il ifl• ileo riflesso

• Lavaggio peritoneale positivo (bile - amilasi)

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Lesioni dell’intestino tenue

• Lesioni interessanti il lume•Sutura diretta

•Resezione e anastomosi

S t i• Lesioni interessanti il meso

•Sutura vasi e

superfici peritoneali


Lesioni del colon

• Assenza di segni di peritonite(l i i i i t it li)(lesioni porzioni extraperitoneali)

• Presenza di gravi segni di peritonite(lesioni porzioni intraperitoneali)

• Rx addome:• Pneumoperitoneo

• Aria libera nel retroperitoneo

• Lavaggio peritoneale positivo:• Batteri - Leucociti - Fibre vegetali

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Lesioni del colon

• Lesioni poco contaminate con •Sutura semplice• Lesioni poco contaminate con interessamento della circonferenzadel viscere < 25%

• Lesioni gravi• Lesioni che compromettano

la vitalità del viscere

p

•Sutura con stomiaa monte della lesione

•Resezione e

anastomosi

•Colostomia

• Lesioni del versante antimesenterico(dal cieco al sigma)

•Colostomia

•Esteriorizzazione

della lesione


Lesioni del retto

• Esplorazione rettale:• dolorosa

di i ll• presenza di sangue in ampolla• rilievo di discontinuità parietale

• Associazione con fratture pelviche

• Rx addome:• pneumoperitoneo (retto intraperitoneale)

• Clisma con gastrografin:Clisma con gastrografin:• fuoriuscita di m.d.c.

• Rettoscopia:• soluzione di continuo della mucosa

• Lavaggio peritoneale:• positivo (lesioni intraperitoneali)

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Lesioni del retto

• DiversioneDiversione

• Drenaggio presacrale e transperineale (anche aspirativo)

• Sutura

• Amputazione del retto• cianosi estesa del viscere

• imponente emorragia sottomucosa

trauma addominale: lesione renale

Schiacciamento contro un piano rigido (colonna vertebrale, ultime coste), stiramento, flessione, scoppio

Condizioni predisponenti o aggravanti:Condizioni predisponenti o aggravanti:

idronefrosi, pionefrosi, cisti e/o pseudocisti, litiasi

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TIPI DI LESIONE (Classificazione di Selli):EMATOMI SOTTOCAPSULARI

incostante ematuria senza coaguli

trauma addominale: lesione renale

LACERAZIONE PARENCHIMALEematuria senza coaguli

LACERAZIONE PARENCHIMA E ROTTURA CAPSULAematoma perirenale ed ematuria senza coaguli

LACERAZIONE PARENCHIMA E CAVITA’ RENALI lematuria con coaguli

LACERAZIONE PARENCHIMA, CAPSULA E CAVITA’ RENALIematoma perirenale, ematuria con coaguli (LESIONE TRANSCAPSULARE COMPLETA)

STRAPPAMENTO RENALEematoma perirenale, anemia gravissima

trauma addominale: diagnosi lesione renale

CLINICACLINICA

•• EmaturiaEmaturia

•• EcografiaEcografia•• TCTC

•• RMNRMN•• UrografiaUrografia

IMAGING

UrografiaUrografia•• ArteriografiaArteriografia

•• Rx Addome DirettoRx Addome Diretto•• LaparoscopiaLaparoscopia

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MEDICO

trauma addominale: trattamento lesione renale

MEDICO

• Monitoraggio clinico, laboratoristico

CHIRURGICO

• Emostasi• Resezione polare

• Nefrectomia

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ITRATTAMENTICHIRURGICII TRATTAMENTI CHIRURGICI ... · 1° causa di morte sotto i 40 anni costi:...

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