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Italian Health Policy Brief

SPECIALE APRILE 2012

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Italian Health Policy Brief

PREMESSA

E’ possibile definire il Diabete quale mo-dello della malattia cronica, non solo perl’importante diffusione a livello mondialema perché, secondo l’Oms (OrganizzazioneMondiale della Sanità) il Diabete sarà, entroil 2030, la quarta causa di morte in Europa. Un dato impressionante, soprattutto se con-frontato con quello delle tre patologie checonsideriamo come le più spaventose deinostri tempi: Aids, Malaria e Tubercolosi.Tutte insieme causano 5 milioni di mortil’anno; dato a cui si devono aggiungere tuttigli altri dati che, associati al Diabete, raf-forzano il livello di gravità e di importanzache questa malattia ha ormai assunto: sitratta infatti di una malattia che producecomplicanze pluriorgano gravissime e co-stosissime, causa di invalidità e decesso.Parliamo ad esempio dei circa 197 milionidi persone che nel mondo presentanoun’intolleranza glucidica, a causa dell’obe-sità e della sindrome metabolica ad essa as-sociata; si prevede per il 2025 ilraggiungimento di 420 milioni di casi.Un dato ulteriore è quello relativo agli iper-tesi, con 1,56 miliardi di persone interessatenel 2025; ipertensione che è una delle prin-cipali malattie causate dal Diabete, nonché

possibile causa di morte per le persone condiabete (Fonte: The New England Journalof Medicine 2011; 364:829-841, DiabetesMellitus, Fasting Glucose, and Risk ofCause-Specific Death, The Emerging RiskFactors Collaboration, March 3, 2011).Il Diabete è inoltre una patologia che inte-ressa tutti i cittadini; nell’arco di soli 9 anni(dal 2000 al 2009) la percentuale di malatiin Italia è passata dal 3,7% al 4,9%. Ogniminuto, nel nostro Paese viene diagnosti-cato il Diabete ad una persona; ogni 3 mi-nuti e mezzo un diabetico ha un attaccocardiaco, ogni dieci muore.A ciò si aggiunge il peso che assume questamalattia in termini di spesa: In Italia, inmedia, ogni persona con diabete spende2.600 euro l’anno per la sua salute, più deldoppio rispetto ai concittadini senza dia-bete, incidendo per il 5,61% sulla spesa sa-nitaria e per lo 0,29% sul Pil; valori tra ipiù bassi rispetto a Germania, Francia, UKe Spagna, come emerge dal rapporto Bur-den of Disease, Cost and Management ofDiabetes in EU5 Countries della LondonSchool of Economics.Di questi 2.600 euro solo il 7% deriva dallaspesa per i farmaci, mentre il 25% è legatoalle complicanze cardiovascolari, renali,oculari e neuropatiche. Si calcola infatti cheil costo per i pazienti che presentano com-plicanze sia addirittura quadruplo rispetto

SINERGIE LEGISLATIVE E CLINICHE, NELLA PREVENZIONE DIAGNOSI E CURADEL DIABETE NELLA REGIONE VENETO

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ef agli altri e che circa il 20% delle personein ricovero ospedaliero sia affetto da questapatologia.

Il Parlamento Europeo, lo scorso 13 marzo2012, ha dedicato parte della sua sessioneplenaria al Diabete approvando una risolu-zione che esprime grande preoccupazioneper il diffondersi di una patologia che giàoggi tocca 23 milioni di cittadini del-l’Unione Europea, ai quali si aggiungono32 milioni di persone che, pur non avendoil Diabete, hanno alterazioni della glicemiasufficienti per determinare un rischio car-diovascolare.

L’EuroParlamento invita formalmente laCommissione e i Paesi membri a moltipli-care e coordinare gli sforzi nella preven-zione, anche potenziando le iniziative giàesistenti in materia di ambiente e qualitàdei prodotti alimentari, educazione alimen-tare e promozione dell’esercizio fisico.Tale iniziativa si inserisce autorevolmentein un panorama di sempre maggiore atten-zione verso la minaccia che il diabete nellospecifico e le malattie croniche in generale,pongono alla qualità della vita, allo svi-luppo economico e alla stabilità dei bilancipubblici dei Paesi europei, attenzione pro-mossa dall’Onu, dall’Organizzazione Mon-diale della Sanità e, in passato, dalla stessaCommissione Europea.

Il Diabete è dunque definibile come para-digma della cronicità, poiché va a colpirepienamente il l’ambiente sociale e rispondedrammaticamente alla necessità di un per-corso di assistenza che deve essere neces-sariamente organizzato da un Team diOperatori. Le azioni da intraprendere sono quinditutte le azioni che interessano le malattiecroniche:• prevenzione di I, II livello e recidive

(Piano Nazionale Prevenzione 2010-2012);

• educazione continua della persona ma-lata e/o della famiglia:

• autogestione del malato – autocontrollo,alimentazione, cura dei piedi (tagliodelle unghie e igiene, calzature adatte,cura delle ulcere e prevenzione);

• educazione del personale sanitario;

• team multidisciplinare: specialista (dia-betologo), MMG/Pls, infermiere casemanager, altri specialisti.

DATI EPIDEMIOLOGI NAZIONALIE REGIONALI SUL DIABETE

I dati epidemiologici sulla condizione dia-betica degli italiani sono disponibili da piùfonti informative. Tra queste: l’Istituto na-zionale di statistica (Istat), il sistema di sor-veglianza Passi, l’Osservatorio epidemiolo-gico cardiovascolare (Oec).

I dati riportati nell’annuario statisticoISTAT 2011 indicano che è diabetico il4,9% degli italiani (5,0% delle donne e 4,7% degli uomini), pari a quasi 3.000.000 dipersone. Nel grafico (Figura 1) sono ripor-tati sia i valori grezzi della prevalenza deldiabete in Italia (linea blu), sia quelli stan-dardizzati (linea verde), che tengono cioèconto del cambiamento nella composizioneper età e sesso della popolazione italiananel corso degli anni. La prevalenza standar-dizzata è aumentata dal 3,9% nel 2001 al4,5% nel 2011. La prevalenza del diabeteper anno è stata standardizzata per età esesso (popolazione di riferimento: Italia2001, stima ISTAT 57.844.017 residenti).

La prevalenza del diabete aumenta con l’etàfino a raggiungere il 19,5% nelle personecon età uguale o superiore ai 75 anni. (Fi-gura 2)

Figura 1. Andamento della prevalenza del diabetein Italia (2001-2011)

2001 2002 2003 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011

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efFigura 2. Prevalenza del diabete per sesso e fasce di età

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Uomini Donne

0-14 15-17 18-19 20-24 25-34 35-44 45-54 55-59 60-64 65-74 75 e Totaleoltre

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Per quanto riguarda la distribuzione geo-grafica, la prevalenza è più alta nel Sud enelle Isole, con un valore del 6,0%, seguitadal Centro con il 5,1% e dal Nord con il4,0%. I dati di prevalenza per area geogra-fica e per regione non sono standardizzati,quindi le differenze osservate potrebberodipendere da una diversa composizione peretà della popolazione nelle diverse aree geo-grafiche. Tuttavia elaborazioni effettuatesui dati del 2005 mostrano che le differenzepermangono anche dopo la standardizza-zione. (figura 3)

Stando alla distribuzione geografica per Re-gione si evidenzia che il Veneto ha unaprevalenza del 3,4%. (figura 4)

Le stime nella Regione del Veneto (circa 5milioni di abitanti, compresi i cittadini dialtra nazionalità) sono di circa 250 milapersone che abbiano avuto una diagnosi didiabete (diabete noto). Accanto a questi, al-meno altre 125 mila persone hanno la ma-lattia senza saperlo (diabete ignoto). Circa il 95% dei casi di diabete noto e vir-

Figura 3. Prevalenza del diabete per area geografica

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Nord Centro Sud-Isole ITALIA

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Figura 4. Prevalenza Italia 4,9%

Piemonte

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Lombardia

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Veneto

Friuli-V.Giulia

Liguria

Emilia-Romagna

Toscana

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Marche

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Molise

Campania

Puglia

Basilicata

Calabria

Sicilia

Sardegna

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Nord

Centro

Sud-Isole

Prevalenza (%)

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tualmente tutti i casi di diabete ignoto sonoinquadrabili come diabete tipo 2, dei qualiperò circa il 5%, se adeguatamente valutati,sarebbero inquadrabili come varietà di dia-bete monogenico. Circa il 3% dei casi didiabete noto sono inquadrabili come di tipo1 e il restante 2% è costituito da casi di dia-bete secondario o di incerto inquadra-mento. Nel Veneto, i nuovi casi di diabete tipo 2sono circa 20 mila per anno e quelli di dia-bete tipo 1 circa 200 per anno.

Tra l’altro in questo contesto il Sistema Epi-demiologico della Regione Veneto ha pro-dotto dei dati riguardante la cronicità nellaRegione Veneto attraverso i dati delle esen-zioni per patologie croniche. I documenti elaborati dal SER sono statiutilizzati a supporto della stesura del nuo-voPiano Socio-sanitario 2011-2013 della Re-gione del Veneto, con l’obiettivo finale didelineare più chiaramente il contesto epi-demiologico regionale con finalità di pro-grammazione degli interventi socio-sanitari.Per lo studio della cronicità sono stati uti-lizzati i dati relativi alle esenzioni per pa-tologie croniche dei residenti in Venetoattive nel 2009. I dati delle strutture ospe-daliere sono stati ricavati dai flussi infor-mativi nel Ministero della Salute sullecaratteristiche delle strutturedi ricovero e sulla dotazione di posti letto.Infine è stato valutato il ricorso ai servizisanitari analizzando l’assistenza ospedaliera,l’assistenza farmaceutica territoriale e l’as-sistenza specialistica ambulatoriale.Nel corso del 2009 in Veneto si sono regi-strate 1.862.297 esenzioni per patologie cro-niche, corrispondenti a 1.204.568 residentiesenti (54% femmine). Le patologie con ilmaggior numero di esenzioni nell’anno2009 sono state l’ipertensione arteriosa condanno d’organo (444.238; 24% sul totaledelle esenzioni), l’ipertensione arteriosasenza danno d’organo (225.577; 12% sultotale delle esenzioni), le malattie cardiachee del circolo polmonare (221.063, 12% sultotale delle esenzioni), le neoplasie(196.552; 11% sul totale delle esenzioni) eil diabete mellito (193.474; 10% sul totaledelle esenzioni).Le malattie endocrine, metaboliche, nutri-

zionali e i disturbi immunitari nel 2009 pre-sentano 360.021 esenti, di cui il 59% sonofemmine. Il tasso osservato di esenzione perquesto gruppo di patologie presenta un va-lore medio di 74 esenti per 1.000 residentie variazioni intraregionali tra 89 e 58 esentiper 1.000 residenti.All’interno di questa categoria il diabetemellito (193.471 esenti, 54% maschi) è unapatologia molto frequente con un tasso os-servato di esenzione medio di 40 esenti per1.000 residenti, valori maggiori nei maschia partire dai 45 ai 50 anni (Figura 5) emolto variabili tra le Aziende ULSS(da 59a 32 esenti per 1.000 residenti).

Il controllo del fattore età, ottenuto con lastandardizzazione diretta dei tassi, diminui-sce la variabilità intraregionale (Figura 6).Sempre il Sistema Epidemiologico della Re-gione Veneto ha prodotto nel 2008 dei datirelativi al Diabete tipo 1.Come fonti dei dati sono state utilizzate leprescrizioni farmaceutiche territoriali rela-tive a 9 Aziende ULSS della Regione Ve-neto (popolazione sotto i 18 anni pari acirca 350.000 persone, ovvero il 45% ri-spetto al totale regionale).Il periodo esaminato riguarda 5 anni (dal2003 al 2007 compresi).I dati di prescrizione farmaceutica sonostati successivamente incrociati con leschede di dimissione ospedaliera della Re-gione per rintracciare i ricoveri dei soggetticon diabete di tipo 1.Nella popolazione considerata il numero disoggetti con diabete di tipo 1 di età infe-riore a 18 anni è circa 400, con una leggera

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Figura 5. Diabete mellito: tasso di esenzione perclasse di età e sesso (per 1.000 residenti).Veneto. Anno 2009.

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Maschi Femmine

0-14 15-24 25-34 35-44 45-45 55-64 65-74 75+

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efFigura 6. Diabete mellito: tasso standardizzato di esenzione per Azienza ULSS di residenza (per 1.000 re-sidenti). Anno 2009. Popolazione standard: Veneto 2002.

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predominanza del sesso maschile (53%).La prevalenza nel 2007 è di 1,2 soggettiogni 1.000 abitanti maschi e di 1,1 soggettiper 1.000 abitanti femmine.La figura 7 mostra l’andamento della pre-valenza negli ultimi 5 anni, complessiva-mente stazionario.

La prevalenza grezza di diabete mellito ditipo 1 mostra una certa variabilità perAzienda ULSS di residenza (figura 8).

QUALE MODELLO DI RETE ASSISTENZIALE

La diffusione e la cronicità della malattiarendono irrinunciabile una gestione inte-grata della malattia fra medicina di primoe di secondo/terzo livello, nell’ambito dipercorsi diagnostici e terapeutici condivisiche rispecchino le linee guida o, in carenzadi queste, i documenti di consenso. Una ge-stione esclusiva dei pazienti da parte degliambulatori diabetologici o del MMG nonè opportuna.

Anni Maschi Femmine

2003 1,24 1,07(1,08-1,42) (0,91-1,24)

2004 1,16 1,06(1,01-1,33) (0,91-1,23)

2005 1,12 1,14(0,97-1,29) (0,98-1,31)

2006 1,16 1,15(1,01-1,33) (1,00-1,33)

2007 1,20 1,14(1,05-1,37) (0,98-1,31)

Figura 7. Prevalenza (per 1.000 abitanti) di diabetemellito di tipo 1 nella popolazione di etàinferiore a 18 anni. Andamento dal 2003al 2007.

Figura 8. Prevalenza grezza (per 1.000 abitanti)per ULSS di residenza di diabete mellitodi tipo 1 nella popolazione di età inferiorea 18 anni (media 2003-2007).

0,00,20,40,60,81,01,21,41,61,82,0

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ef Il contributo del diabetologo e del suo teamsi traduce in un controllo metabolico e inun esito migliore rispetto al modello assi-stenziale in cui la gestione della malattianon prevede la partecipazione di tali figureprofessionali. Il paziente deve essere inviatoal team diabetologico al momento della dia-gnosi per la stesura del piano di diagnosi edi cura e per fargli conseguire l’addestra-mento necessario alla gestione della malat-tia. Il piano terapeutico e di monitoraggiodefinito dallo specialista e condiviso con ilMMG al momento della diagnosi dovrebbeessere sottoposto a verifiche periodiche eprevedere visite specialistiche più o menofrequenti a seconda del fenotipo clinico edel suo variare col tempo. In un anno gli incontri del paziente diabe-tico con il diabetologo dovrebbero essere 4-8 in caso di diabete tipo 1, 3-4 in caso didiabete tipo 2 insulino-trattato e/o concomplicanze medio-gravi e/o con equilibriometabolico instabile. Nel diabetico tipo 2in buon compenso e con complicanze mi-nime o assenti, le visite specialistiche po-trebbero avere una cadenza annuale obiennale. Visite diabetologiche supplemen-tari, da espletare in tempi rapidi dovrebberoessere possibili in caso di evoluzioni impre-viste. Le donne diabetiche dovrebbe incon-trarsi con il diabetologo con particolarefrequenza in caso di gravidanza. Gli altrimembri del team diabetologico dovrebberointeragire col paziente secondo necessitàper gli opportuni rinforzi della terapia edu-cazionale o dietetica. Il MMG dovrebbeavere incontri col paziente intercalati conquelli dello specialista diabetologo e pro-grammati in funzione del fenotipo clinico.Tali incontri dovrebbero essere sufficiente-mente lunghi da permettere visite detta-gliate e la revisione dei vari aspetti inerentiil monitoraggio della malattia. La rete assistenziale del Veneto dovrebbedisporre di un registro dei pazienti, di unacartella informatica comune dove deposi-tare in maniera standardizzata tutte le in-formazioni dei pazienti e di una rete dicollegamenti telematici fra le varie strutturee i MMG per garantire il rapido scambiodelle informazioni cliniche fra i vari pro-fessionisti.

COSTO EFFICACIA DEI VARI MO-DELLI ASSISTENZIALI

Il costo annuo del diabete è proporzionaleal numero di complicanze croniche dellamalattia, e aumenta di circa 2 volte in pre-senza di complicanze cardiovascolari e dicirca 10 volte in caso di complicanze renalisevere con necessità di terapia dialitica.Nella popolazione diabetica la spesa com-plessiva per visite specialistiche, prestazionidiagnostiche, prescrizioni farmaceutiche ericoveri è del 54% più elevata rispetto allapopolazione non diabetica.L’assistenza di tipo specialistico al diabeticoviene fornita nel Veneto da unità operative(UO) complesse di endocrinologia e/o me-tabolismo, oppure UO semplici di diabeto-logia, o specifici ambulatori specialisticiinseriti in dipartimenti o in divisioni di me-dicina interna o geriatria. Nel complesso,si tratta 60 strutture diabetologiche , cia-scuna dotata di 1-6 medici, 0-8 infermieri,0-3 dietisti, 0-3 figure amministrative, cia-scuna erogante un numero di prestazioni(visite, prelievi di sangue, test dinamici,esami strumentali, medicazioni, ecc.) varia-bile da qualche centinaio ad oltre 100 milaall’anno.Il loro costo di gestione varia infunzione di: pianta organica, numero di pa-zienti afferenti, numero e complessità di vi-site e prestazioni erogate ad ogni paziente;viene stimato fra un minimo di circa 25.000euro/anno (un unico specialista parzial-mente dedicato ai pazienti diabetici) ad unmassimo di circa 1 milione di euro/anno(team complesso comprendente molti ope-ratori sanitari). L’alternativa alla gestione integrata dei dia-betici è l’assistenza esclusiva da parte deiMMG. Nel Veneto l’assistenza presso spe-cialisti non inseriti nel circuito del SSN èdecisamente limitata. La percentuale di pazienti diabetici noti delVeneto mai sottoposti ad una visita specia-listica diabetologica in una struttura delSSN è variabile nello spazio e nel tempo.Negli ultimi 10-15 anni è in atto una ridu-zione della percentuale di diabetici afferentiagli ambulatori specialistici (a Verona, dal60% al 50% nel corso di 10 anni) e una ri-duzione del numero di visite per i pazientiafferenti meno impegnativi. Contestual-mente sono aumentati gli ambulatori dia-

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efbetologici superspecialistici (piede diabe-tico, gravidanza, terapia insulinica intensivao con microinfusore, screening delle com-plicanze, ecc.) e il numero di pazienti assi-stiti esclusivamente o prevalentemente daiMMG. In coincidenza con la riduzionedelle visite specialistiche per i casi menocomplessi si è osservato nella regione unaumento dei costi diretti ed indiretti legatialla gestione delle complicanze croniche deldiabete, presumibilmente perché non sem-pre sono stati implementati progetti di ge-stione integrata fra medicina specialistica eterritoriale. Secondo i dati presenti in letteratura, all’os-servazione trasversale i pazienti afferentiperiodicamente agli ambulatori specialisticinon differiscono da quelli mai afferenti percaratteristiche demografiche e cliniche (li-vello di compenso metabolico, prevalenzadi complicanze croniche, ecc.), ma presen-tano differenze favorevoli negli indicatoridi processo e di esiti intermedi. Questi datipossibilmente riflettono una migliore qua-lità delle cure, che si traduce in una più fa-vorevole prognosi cardiovascolare oltre chein una riduzione dei costi di gestione. Fra i vari esiti il più rilevante è certamentela mortalità. Il Verona Diabetes Study, ini-ziato negli anni ’80 e condotto in collabo-razione con i MMG di Verona, ha mostratoche l’afferenza agli ambulatori specialisticisi associa ad una minore mortalità, soprat-tutto per cause cardiovascolari. Tale risul-tato è stato confermato da uno studiocondotto circa 10 anni dopo su una coortedi circa 15 mila diabetici tipo 2 afferentiagli ambulatori diabetologici degli ospedalidi Verona e di Vicenza. Pertanto, la pro-grammata afferenza alle strutture speciali-stiche predice una riduzione della mortalitàdei pazienti diabetici e non dovrebbe essereomessa nella gestione integrata della ma-lattia. Sulla base dei dati attuali, la gestioneintegrata del diabete da parte degli ambu-latori specialistici e dei MMG con percorsidiagnostici e terapeutici condivisi è la mi-gliore in termini di costo/efficacia e com-porta investimenti nel breve termine pertradursi in vantaggi economici nel medio-lungo termine. Ulteriori investimenti sononecessari per l’implementazione di pro-grammi di screening per identificare i casidi diabete ignoto. Sempre sulla base dei dati

disponibili, depotenziare le risorse (econo-miche e non) per l’assistenza specialisticadei diabetici sarebbe foriero di un aumentodei costi diretti e indiretti, tangibili (es. costilegati alle complicanze) e non tangibili (es.mortalità) nel medio-lungo termine.

INTERVENTI DELLA REGIONE DEL VENETO IN TEMA

DI DIABETE

Nel corso degli ultimi dieci anni la Regionedel Veneto si è occupata ampiamente deltema del diabete attraverso i propri stru-menti legislativi ed amministrativi.1

Preme di ricordare innanzi la Legge Regio-nale 24 novembre 2003, n. 36 “Istituzionedella Commissione regionale per le attivitàdiabetologiche” con cui la regione ha pre-visto l’istituzione di una Commissione perl’organizzazione di un sistema coordinatodi prevenzione e cura del diabete mellito alfine di promuovere l’erogazione di presta-zioni uniformi in tutto il territorio regionaletramite il migliore utilizzo delle risorse di-sponibili e la valutazione dell’efficacia deimezzi di erogazione delle attività di preven-zione, diagnosi, cura e riabilitazione dellapatologia diabetica.Successivamente ricordiamo il ProgettoObiettivo "Prevenzione, Diagnosi e cura delDiabete Mellito", oggetto della DGR N.3485 del 17 novembre 2009, elaborato a se-guito di una importante Conferenza Regio-nale sul Diabete tenutasi a Verona adicembre 2008.Tale Progetto Obiettivo è stato il progetto"core" dell'Assessorato alle Politiche Sani-tarie, nato dalla stretta collaborazione fral’allora Assessore Sandri ed il Dott. Rupolodi Regione Veneto, e che possiamo consi-derare pietra miliare del successivo percorsolegislativo in tema di Diabete.In data recente è stata approvata la Leggeregionale 20 ottobre 2011 n 24 “ Normeper la prevenzione e la diagnosi e la curadel diabete mellito nell’età adulta e pedia-trica”, la quale è largamente ispirata daiconcetti innovativi già presenti nel ProgettoObiettivo e prende le mosse proprio daquest'ultimo.Con questa legge, approvata all’unanimitàdal Consiglio Regionale nella seduta n. 78

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del 20 Ottobre 2011, il Veneto diventa unesempio di eccellenza in Italia nella lotta aldiabete. L’articolato rappresenta un chiaroe valido riferimento normativo per la disci-plina della patologia del diabete in età pe-diatrica ed adulta, in conformità con lanormativa statale (legge quadro n.115/1987). Questa legge è il risultato della fusione didue progetti di legge, uno a firma Pipitonee l’altro dell’ex assessore alla Sanità Sandri.,il testo è stato discusso e approfonditodalla V Commissione Regionale Sanita’che ha ultimato l’esame del PDL nella se-duta n. 42 del 4 agosto 2011 esprimendoall’unanimità parere favorevole e quindiapprovato dal Consiglio Regionale.

Il testo ha visto la collaborazione determi-nante delle Società Scientifiche di Diabeto-logia (AMD e SID), dei Medici di MedicinaGenerale, delle Associazioni delle Personecon Diabete, degli Infermieri di Diabeto-logia e dei Dietisti.

Con la nuova legge tutti i pazienti avrannoomogeneità di cure, dal piccolo ambulato-rio di periferia al grande centro nel policli-nico, ciascuno sarà curato con gli stessicriteri e protocolli, nella maniera migliorepossibile. Finalmente si prevede che ogniUlss abbia un proprio servizio diabetolo-gico, con un team specialistico già definito,diretto da un medico diabetologo.

Obiettivo della legge è quello di rendereoperativo un approccio assistenziale alle pa-tologie croniche ad alta prevalenza che siabasato sulla condivisione dei percorsi tera-peutici tra i medici di medicina generale egli specialisti del team diabetologico, nontrascurando l’importante e necessaria atti-vità di prevenzione della malattia e pre-stando particolare attenzione ai pazienti inetà pediatrica che verranno seguiti, anchedallo psicologo, soprattutto nel delicato pas-saggio dalle cure pediatriche a quelle del-l’età adulta. Per prevenzione, diagnosi ecura, il nuovo sistema Veneto non si sof-ferma solo sul diabete dell’adulto, ma in-terviene in maniera molto importante peril diabete giovanile, introducendo, la grandeinnovazione dell’accompagnamento al la-voro ed allo studio per i giovani diabetici.

La Legge realizza una rete di servizi per il

trattamento complessivo del diabete mel-lito, definita come “Rete Regionale Assi-stenziale Diabetologica”, che coinvolge icompiti dei medici di medicina generale,dei pediatri di libera scelta, degli specialistiambulatoriali interni, delle farmacie terri-toriali, dei centri di assistenza diabetologicaper l’adulto, delle strutture specialistichepediatriche di diabetologia, del Centro re-gionale di riferimento per la diabetologiapediatrica ed individua le strategie, gli stru-menti e gli obiettivi di prevenzione, dia-gnosi e cura della patologia, attraversol’attività svolta dalla rete di servizi.

Vengono previsti percorsi diagnostico-tera-peutici omogenei su tutto il territorio regio-nale per i pazienti diabetici, si prevedonoforme strutturate di integrazione fra i medicidi medicina generale e le Unità Operativespecialistiche di diabetologia e malattie me-taboliche istituite in tutte le Aziende sanitarielocali (ASL), attraverso anche un modello in-tegrato ospedale-territorio, al fine di favorirela continuità assistenziale e migliorare la qua-lità delle prestazioni soprattutto per le com-plicanze del diabete.La gestione integrata del paziente diabetico,garantita dalla Rete Regionale AssistenzialeDiabetologica, viene organizzata in tre li-velli assistenziali, il primo dei quali forni-sce l’assistenza sanitaria generale, il secondoed il terzo l’assistenza sanitaria specialistica. Il primo livello è rappresentato dai MMGe, per i soggetti diabetici in età evolutiva,dai Pediatri di Libera Scelta; il secondo li-vello, istituito presso ogni azienda ULSS,rappresentato da unità operative semplicio complesse, dipartimentali, di diabetologiae malattie metaboliche, da CAD annessi,nonché da SSPD di area vasta; il terzo li-vello, istituito presso l’azienda ULSS di ogniprovincia, presso le aziende ospedaliere ele aziende ospedaliere universitarie inte-grate, rappresentato da unità complesse didiabetologia e malattie metaboliche.

Grande attenzione viene posta alle proble-matiche connesse alla gestione del diabeteinfantile con l’attivazione di una diversa or-ganizzazione assistenziale per la preven-zione e la cura del diabete, basata su unarete assistenziale costituita da tre livelli tradi loro strettamente collegati: medicina ter-ritoriale, strutture pediatriche di diabetolo-

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gia a valenza di area vasta, centro regionaledi riferimento.Interventi specifici riguardano l’individua-zione dei soggetti a rischio per la diagnosiprecoce della malattia diabetica e le donnein stato di gravidanza affette da diabetemellito.Si prevede, altresì, la ricostituzione di unaCommissione Regionale per le Attività Dia-betologiche, al fine di garantire interventiomogenei e qualificati di coordinamentoper la prevenzione e la cura del diabete.La suddetta legge Regionale che confermaquindi la giusta attenzione della Sanità Ve-netà nella prevenzione e nella cura di unapatologia seria e complessa come il Dia-bete.Attenzione tenuta presente anche nell’am-bito di una prospettiva futura quale la pro-posta del nuovo Piano socio sanitario pertriennio 2012-2014 (pdl n 190) attualmenteall’esame della V commissione consiliareche prende atto della recente R.L. n.24/2011 ed inserisce la patologia del diabetemellito, nell’ambito delle reti cliniche inte-grate con il territorio a valenza strategica(Paragrafo 3.2.4). Le reti cliniche integraterispondono a due principi: l’uguale e uni-forme accessibilità a tutti i cittadini alle mi-gliore cure sanitarie e la sicurezza delleprestazioni rese.

Vi è comunque da aggiungere che nell’am-bito della propria politica sanitaria la Re-gione ha approvato recentemente ilProgetto Obiettivo Prevenzione, Diagnosie Cura del Diabete Mellito attraverso la De-liberazione della Giunta Regionale N. 2257del 20 dicembre 2011 che ha definito l’or-ganizzazione dell’assistenza diabetologica.

Partendo dai presupposti di cui al ProgettoObiettivo si dispone che in ragione dell’altogrado di possibilità di prevenzione, la lottaal diabete si deve basare sia sulla promo-zione della salute sia sulla cura della ma-lattia, in entrambi i casi con dimostratariduzione della morbilità, mortalità e con-tenimento della spesa. Il provvedimento ri-tiene che si debba stimolare e sostenere laricerca scientifica del settore quale parte in-tegrante della lotta al diabete.Gli obiettivi di queste strategie vanno per-seguiti, secondo la Regione Veneto, daglioperatori della Medicina Convenzionata e

Ospedaliera con strumenti e programmi co-muni, concordati, coordinati e scientifica-mente aggiornati nel quadro generale digoverno della malattia, con lo sviluppo el’attuazione di strumenti per la gestione in-tegrata della persona a rischio di/o affettada diabete.La legge n. 24 prevede che i punti di forzadella lotta al diabete siano:• monitoraggio epidemiologico continuo

del diabete e delle condizioni ad essocorrelate (l’obesità e le complicanze dia-betiche specifiche e non specifiche),

• l’attuazione di un’efficace prevenzioneprimaria a tutte le età, anche attraversol’attività di screening per la diagnosidelle alterazioni pre−diabetiche del me-tabolismo glucidico,

• l’attuazione di un’efficace prevenzionesecondaria (diagnosi precoce),

• l’attuazione di un’efficace prevenzioneterziaria (prevenzione delle complicanzecroniche),

• l’attuazione di forme efficaci ed innova-tive di assistenza coordinate in rete in-formatica.

Sempre nel provvedimento la Regione Ve-neto per quanto riguarda in particolare l’etàevolutiva un efficace modello di lotta al dia-bete dovrà tenere conto delle seguenti ne-cessità:• la riconduzione delle proposte program-

matiche, della prevenzione e della ge-stione clinica dei vari tipi di diabetenell’ambito dell’area pediatrica;

• l’attuazione di una politica sanitaria ba-sata sul mantenimento della salute, me-diante una formazione scolastica alcorretto stile di vita

• per la prevenzione primaria dell’obesità;• l’attivazione di una diversa organizza-

zione assistenziale per la prevenzione ela cura del diabete in età evolutiva, ba-sata su una rete assistenziale costituitada tre livelli tra di loro strettamente col-legati: medicina territoriale, strutture pe-diatriche di diabetologia a valenza diarea provinciale e centro regionale di ri-ferimento.

La legge n. 24 individua tre aree di inter-vento:• assistenza alla persona con diabete nel-

l’età adulta,

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• assistenza alla persona con diabete nel-l’età evolutiva,

• prevenzione del diabete nella popola-zione generale e nei soggetti a maggiorrischio.

Obiettivi generali per le prime due areesono:assicurare a tutte le persone adulte a tutti ibambini/adolescenti con diabete che vivononella Regione Veneto una diagnosi tempe-stiva ed appropriata ed una cura ottimaledel diabete al fine di minimizzare il rischiodi sviluppare complicanze acute e cronichee, se queste si dovessero presentare, cureefficaci nel farle regredire, rallentare o ar-restare. Tutto ciò al fine di permettere lamigliore qualità di vita possibile, auspica-bilmente pari a quella della persona senzadiabete.

Obiettivi generali della terza area sono:migliorare lo stile di vita nella popolazionegenerale al fine di ridurre il rischio di dia-bete e prevenire lo sviluppo di diabete ditipo 2 nei soggetti a maggior rischio.

Obiettivo di tutti gli operatori coinvolti nelprogetto di cui alla Legge n. 24 è anchequello di riuscire a interessare la comunitàintesa come capacità di prendersi cura dellepersone e delle loro famiglie in modo com-plesso, intersettoriale e strettamente con-nesso alla realtà territoriale, senza limitarsiagli aspetti strettamente medici e farmaco-logici. Un impegno trasversale che devecoinvolgere la Regione, il SSSR e le altreistituzioni locali, ma anche la scuola, leagenzie culturali ed il mondo del lavoro atestimonianza di un rinnovato impegno so-ciale e di civiltà di tutto il Paese.Sempre la Legge n. 24 evidenzia come a li-vello regionale siano attive in modo signi-ficativamente costruttivo e collaborativoassociazioni rappresentative dei diversi sog-getti coinvolti nella tematica, sezioni regio-nali di società scientifiche e operativeterritoriali nella convinzione che, trattan-dosi anche di problema “culturale”, l’edu-cazione a diversi stili di vita può essere dinon poco giovamento, individuando nel-l’associazionismo scientifico e delle Personecon Diabete una fonte applicativa e di suc-cesso del progetto.La Regione ha poi, attraverso la Delibera-

zione della Giunta Regionale N. 2257 del20 dicembre 2011, definito l'organizzazionedell'assistenza diabetologica.

PROVVEDIMENTI AMMINISTRATIVI

La Regione Veneto inoltre, con una seriedi provvedimenti, succedutisi negli anni, hamesso a punto strumenti programmatoriper l’individuazione di strategie di lotta aldiabete. Si elencano di seguito le principaliDGR emanate sull’argomento:- D.G.R. n. 3284 del 22/10/2004: Nominadella Commissione regionale per le attivitàdiabetologiche: art. 3, comma 1, legge re-gionale 24 novembre 2003, n. 36. DGR n.100/CR del 30 luglio 2004.

- DGR n. 2165 del 08/08/2008: Prima Con-ferenza Regionale sul Diabete.

- DGR n. 1798 del 16/06/2009: Erogazionedei dispositivi per l’autocontrollo e l’auto-gestione dei soggetti affetti da diabete mel-lito: aggiornamento disposizioni regionalivigenti. Revoca DGR n. 1390 del 4 aprile2000 e n. 1514 dell’11 aprile 2000.

- DGR n. 3485 del 17/11/2009: Approva-zione Progetto Obiettivo Prevenzione, Dia-gnosi e Cura del Diabete Mellito.

- DGR n. 3445 del 30/12/2010: Piani diazione aziendali in attuazione del ProgettoObiettivo Prevenzione, Diagnosi e Cura delDiabete Mellito. Deliberazione della GiuntaRegionale n. 3485 del 17 novembre 2009.

- DGR n. 1806 del 08/11/2011 Modalitàoperative per l’applicazione delle disposi-zioni dell’Agenzia delle Entrate in materiadi imposta sul valore aggiunto (IVA) suidispositivi per l’autocontrollo e la sommi-nistrazione di insulina destinata a soggettiaffetti da diabete mellito. Modifica DGR n.1798 del 16 giugno 2009

- DGR n. 2257 del 20/12/2011: Piani diazione aziendale in attuazione del ProgettoObiettivo Prevenzione, Diagnosi e Cura delDiabete Mellito. DD.G.R. n. 3485 del 17novembre 2009 e n. 3445 del 30 dicembre2010. Finanziamento aggiuntivo.

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Autori:

Antonino PipitoneClodovaldo RuffatoSandro Sandri

Si ringrazia per la collaborazione gli Ufficie i Servizi della Regione Veneto ed in par-ticolare del Dott. Roberto Valente, Diri-gente Regionale della Direzione Rapportied Attività Istituzionali del Consiglio Re-gionale del Veneto e della Dott.ssa ElenaPeruzzo Responsabile Segreteria Presidentedel Consiglio Regionale del Veneto.Si ringraziano inoltre le Società ScientificheAMD Veneto (Associazione Medici Diabe-tologi) e SID Veneto (Società Italiana Dia-betologia).

Bibliografia

– Deliberazione della Giunta Regionale n. 1806del 08/11/2011 Modalità operative per l’ap-plicazione delle disposizioni dell’Agenzia delleEntrate in materia di imposta sul valore ag-giunto (IVA) sui dispositivi per Deliberazionedella Giunta Regionale n. 1806 del 08/11/2011Modalità operative per l’applicazione delle di-sposizioni dell’Agenzia delle Entrate in materiadi imposta sul valore aggiunto (IVA) sui di-spositivi per l’autocontrollo e la somministra-zione di insulina destinata a soggetti affettida diabete mellito. Modifica DGR n. 1798del 16 giugno 2009

– Deliberazione della Giunta Regionale n. 2257del 20/12/2011: Piani di azione aziendale inattuazione del Progetto Obiettivo Prevenzione,Diagnosi e Cura del Diabete Mellito. DD.G.R.n. 3485 del 17 novembre 2009 e n. 3445 del30 dicembre 2010. Finanziamento aggiuntivo.

– Deliberazioni della Giunta Regionale Venetan. 3415 del 30 dicembre 2010,“Obiettivo Pre-venzione, Diagnosi e Cura del Diabete Mellito.Deliberazione della Giunta regionale n. 3485del 17 novembre 2009.”

– Deliberazione della Giunta Regionale Venetan. 3420 del 30 dicembre 2010,“L. 28.08.1997,n. 284 «Disposizioni per la prevenzione dellacecità e per la riabilitazione visiva e l’integra-zione sociale e dei ciechi pluriminorati». Li-quidazione contributi anno 2009”

– Decreto DEL DIRIGENTE DELLA DIRE-ZIONE PIANI E PROGRAMMI SOCIO SA-NITARI n. 144 del 15 ottobre 2009, Attua-

zione art. 53 L.R. 19 febbraio 2007, n. 2. Con-tributo a sostegno delle attività del Centroregionale di diabetologia pediatrica. Anno2009.

– Deliberazioni della Giunta Regionale VenetaN. 1798 del 16 giugno 2009, “Erogazione didispositivi per l’autocontrollo e l’autogestionedi soggetti affetti da diabete mellito[...]”

– Deliberazioni della Giunta Regionale Venetan. 849 del 31 marzo 2009,“1a Conferenza Re-gionale Diabete. Progetto Obiettivo” Diabete.Gruppo tecnico regionale. Riconoscimentospese”

– Decreto D.D.P.P.S.S. Reg. Veneto N. 172 del28 novembre 2008,“Determinazione della co-difica unica regionale delle condizioni di esen-zione[...] Aggiornamento codifica a dicembre2008”

– Deliberazioni della Giunta Regionale VenetaN. 2165 del 08 agosto 2008,“1a ConferenzaRegionale Diabete.”

– Decreto D.D.P.P.S.S. Reg. Veneto N. 104 del12 dicembre 2007,“Determinazione della co-difica unica regionale delle condizioni di esen-zione[...] Aggiornamento codifica a dicembre2007”

– Deliberazione della Giunta Regionale n. 2782del 27 Settembre 2005 , Definizione dei per-corsi attuativi del Centro Regionale di Riferi-mento sui microinfusori per pazienti diabeticidi cui alla DGR n. 2305 del 30.07.2004

– Annuario Dati ISTAT 2011– The Verona diabetes study: a population-

based survey on known diabetes mellitus pre-valence and 5-year all-cause mortality. MuggeoM, Verlato G, Bonora E, Bressan F, GirottoS, Corbellini M, Gemma ML, Moghetti P,Zenere M, Cacciatori V, et al. Diabetologia.1995 Mar;38(3):318-25

– La cronicità nella Regione Veneto attraversoi dati delle esenzioni per patologie croniche -Coordinamento del SER 29-03-2011

– Epidemiologia del diabete mellito di tipo 1 inetà pediatrica nel Veneto - Coordinamentodel SER 29-12-2008

– Lo studio “Quadri” nel Veneto sintesi deiprincipali risultati dello studio Quadri (Qualitàdell’assistenza alle persone con diabete nelleregioni italiane), condotto nel 2004 Coordi-namento del SER 18-12-2007

– Studio Prevedi (PRogetto Epidemiologia VE-neto DIabete) Coordinamento del SER 18-12-2007

– Prevalenza del diabete - diversi approcci allostudio del problema Coordinamento del SER,Mario Saugo 18-12-2007

– Rapporto SER sullo studio Quadri - i risultatinella regione Veneto Coordinamento del SER11-12-2007

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Italian Health Policy Brief

Anno 1 Numero 1 - Novembre 2011

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Italian Health Policy Brief

Anno II - Numero Speciale - Aprile 2012

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