istanza_agibilità

Settore Urbanistica Sezione EdiliziaPiazza G. Matteotti n. 50, piano quarto

Tel. 011/40.13.634-638-639Pec: [email protected]

_____________________________________________________________________________________

ISTANZA DI CERTIFICATO DI AGIBILIT

Cognome ___________________________________ Nome ___________________________________

Codice Fiscale/Partita IVA _______________________________ titolo abilitante o qualifica

(proprietario, usufruttuario, amministratore, legale rappresentante, etc)

_____________________________________________________________________________________

residente/con sede in ________________________________________________ CAP ______________

Indirizzo _____________________________________________________________ unit ___________

con domicilio in _________________________________ presso _______________________________

Tel. _____________________________________ Fax ________________________________________

E- mail per invio comunicazioni istanza ____________________________________________________

Nella persona di _______________________________nella sua veste di ( carica sociale, delega,

procuratore, amministratore, etc)

In qualit di: proprietario avente titolo con _____________________________________________Avendo ottenuto i seguenti atti :

Permesso di costruire n. ___________ del ____________ Permesso di costruire n. ___________ del ____________ Permesso di costruire in sanatoria n. ___________ del ____________ Variante n. ___________ del ____________ S.C.I.A. n. ___________ del ____________ C.I.L. n. ___________ del ____________ D.I.A. n. ___________ del ____________

Le comunicazioni riguardanti listanza verranno inviate esclusivamente al/ai seguente/i indirizzo PEC e/o E-mail: ________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

1/6

CITT DI GRUGLIASCOProvincia di Torino

Piazza G. Matteotti n. 50, 10095, Grugliasco (TO)www.comune.grugliasco.to.it

Protocollo Generale Marca da bollo____________________________________________

Protocollo di Settore

CHIEDE

il rilascio del CERTIFICATO DI AGIBILITA riguardo allimmobile sito in:

Indirizzo ___________________________________________n. scala_______ cod. ecografico________

relativo alle opere di: ___________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

i cui dati catastali sono al N.C.E.U. il Fg. ________ n. ________ sub. __________

IL PROFESSIONISTA ABILITATO

Titolo ________ Cognome e Nome _______________________________________________________

Codice Fiscale ___________________________ Con studio in ______________________________

Cap. ________ Indirizzo ________________________________________________________________

Tel. _________________ Fax ____________________ E-mail _________________________________

Iscritto allAlbo de _____________________ Prov. di _________________ al n. ___________________

Timbro e firma leggibile: ________________________________________________________________

IL DIRETTORE LAVORI



Cap. ________ Indirizzo ________________________________________________________________

Tel. _________________ Fax ____________________ E-mail _________________________________



IMPRESA COSTRUTTRICE


Codice Fiscale/Partita IVA ___________________________ Con studio in ________________________

Cap. ________ Indirizzo ________________________________________________________________

Tel. _________________ Fax ____________________ E-mail _________________________________



2/6

DICHIARAZIONE AI SENSI DELLART. 25 DEL DPR 06/06/2001 N.380



Cap. ________ Indirizzo ________________________________________________________________

Tel. _________________ Fax ____________________ E-mail _________________________________


Nella sua qualit di Direttore lavori di cui ai seguenti atti :

(Permesso n. _______ del. (gg/mm/aaaa) _______________ /DIA n. ________ del _______________)

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

relativo alle opere di: ___________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

eseguite in Indirizzo____________________________________________________________________

n. scala_________________________ cod. funzionale_____________________

DICHIARA

Sotto la propria responsabilit, che le opere di cui in premessa sono state eseguite in conformit al/ai

progetto/i approvato/i nonch di aver verificato lavvenuta prosciugatura dei muri e la salubrit degli

ambienti realizzati

DICHIARA INOLTRE

- la corretta difesa dallumidit e dalle variazioni di temperatura;- la corretta aerazione dei locali con riferimento particolare ai ricambi daria anche in relazione

alluso di materiali finalizzati al risparmio energetico;- lesclusione delleventuale presenza di inquinamenti del microclima dellabitazione (valutando per

esempio il corretto posizionamento delle apparecchiature di riscaldamento, la loro tipologia, il posizionamento delle relative prese daria, i materiali edili utilizzati);

- il corretto approvvigionamento idrico a norma di legge (potabilit ex DPR 236/88) e requisiti degli impianti interni (per ex. vasche di riserva, materiali acquedottistici, etc);

- il corretto allontanamento delle acque reflue (a norma delle leggi vigenti);- il corretto smaltimento dei rifiuti solidi;- rispetto di altri eventuali parametri legati alla specificit dellimmobile/i e correlati alla sua

destinazione (attivit commerciale, lavorativa, etc.);- che i lavori sono iniziati il ___________ e da comunicazione del _______________ prot. ______;- che i lavori sono terminati il ____________ come da comunicazione del ________ prot. _______;

Timbro e firma leggibile: __________________________________________________

3/6

A TAL FINE ALLEGA

Titolo/ autocertificazione a richiedere lagibilit;

Copia della Dichiarazione per liscrizione/variazione in catasto dellimmobile, con attestazione dellavvenuta presentazione agli uffici competenti, incluse planimetrie catastali;

Documentazione relativa agli impianti ai sensi del D.M. 22 gennaio 2008, n. 37, composta da dichiarazioni di conformit degli impianti installati, completa degli allegati obbligatori,

redatti dalle imprese installatrici (art. 7 D.M. 37/2008) relativa agli impianti di:

Impianto elettrico parti comuni; Impianto elettrico unit immobiliari; Impianto elettrico (antifurto, citofono); Impianto protezione scariche atmosferiche; Impianto televisivo; Impianto antincendio; Impianto termico e climatizzazione; Impianto idrico-sanitario; Impianto gas; Impianto riutilizzo acque meteoriche; Impianto pannelli solari; Impianto fotovoltaico; Altro: ___________________________________________________________

Dichiarazione di rispondenza degli impianti eseguiti prima del D.M. 22 gennaio 2008 n. 37 ( nel caso in cui la dichiarazione di conformit non sia reperibile o precedentemente prodotta)

Prevenzione Incendi:

Certificato di prevenzione incendi per le attivit soggette di cui al D.P.R. 01/08/2011 rilasciato dal Comando Provinciale dei Vigili del Fuoco di Torino;

Ricevuta rilasciata dal Comando Provinciale dei Vigili del Fuoco, (S.C.I.A. - Richiesta C.P.I. Asseverazione Tecnico) attestante lavvenuta presentazione, ai sensi D.P.R.

01/08/2011, di dichiarazione di conformit dei lavori eseguiti alle prescrizioni vigenti in

materia di sicurezza antincendio;

Dichiarazione che gli eventuali interventi, successivi al rilascio del CPI attualmente valido, non hanno alterato le preesistenti condizioni di sicurezza antincendio;

Dichiarazione redatta da un professionista abilitato nel caso in cui lopera non risulti soggetta al rilascio del Certificato di prevenzione Incendi;

4/6

Isolamento termico dellimmobile:

Dichiarazione congiunta del progettista, costruttore e direttore lavori relativa allisolamento termico e allimpianto di riscaldamento delledificio, ai sensi della L.

10/1991 o L. 373/76 (a seconda dellepoca di realizzazione delledificio);

Attestato di Prestazione Energetica, ai sensi della L.R. 13/2007 e disposizioni attuative successive;

Perizia asseverata dal direttore lavori contestualmente alla fine lavori stata consegnata in data (gg/mm/aaaa) ______________, ai sensi del comma 2 art. 7 della L.R. 13 del

2007, qualora si siano realizzate modeste modifiche copia progetto as built;

Dichiarazione che lattestato di prestazione energetica, gi stato depositato congiuntamente alla dichiarazione di fine lavori depositata il (gg/mm/aaaa)

_____________ ;

Dichiarazione sottoscritta da tecnico abilitato attestante la non obbligatoriet allosservanza delle norme vigenti;

Opere in Cemento Armato, collaudo statico, perizia statica:

Copia del Collaudo statico con lattestazione dellavvenuto deposito al competente ufficio tecnico regionale per strutture in c.a., normale precompresso, che per quelle

prefabbricate in cls o a struttura metallica, ai sensi della L. 05/11/1971 n.1086; (opere

anteriori al 05/11/1971 se eseguite in c.a. licenza duso rilasciata dalla Prefettura di

Torino);

Il Collaudo statico gi stato presentato in data (gg/mm/aaaa) ____________ relativo alla Denuncia c.a. n. _______del _________________ depositato presso il Settore

Urbanistica - Sezione Edilizia;

Certificato di idoneit statica a firma di tecnico abilitato nel caso di interventi non soggetti a collaudo statico (ed. in muratura, interventi oggetto di condono edilizio,

recupero sottotetti), nel caso che non sia gi stato consegnato allegato allistanza

autorizzata;

Dichiarazione a firma di tecnico abilitato attestante la non obbligatoriet di deposito del collaudo statico;

Barriere Architettoniche:

Dichiarazione resa sottoforma di perizia giurata, di conformit alle opere realizzate in materia di accessibilit e superamento delle barriere architettoniche attestante il

rispetto delle prescrizioni di cui alla L. 09/01/1989 n. 13, ai sensi dell art. 77 e 82

del DPR 380/2001 e art. 11 D.M. 236/1989;

5/6

Norme sullinquinamento acustico :

Relazione di Collaudo Acustico, ai sensi del DPCM 05/12/1997, redatta da tecnico competente in acustica ai sensi della L.447/95, consegnata presso Settore sviluppo

compatibile ambiente in data (gg/mm/aaaa) _______________;

Norme sugli ascensori e montacarichi:

Denuncia di messa in esercizio degli ascensori e/o montacarichi, ai sensi dellart. 12 comma 2, DPR 162/99, presentata presso il Settore Commercio Attivit Economica

Polizia Amministrativa tramite sportello SUAP, in data (gg/mm/aaaa) ___________;

Schema delle unit funzionali, cos come risultanti dallultimo stato autorizzato, firmato in

originale da professionista abilitato nonch richiesta di assegnazione di numero civico e/o

codice funzionale qualora non assegnato.

Altro:

Certificato di Collaudo Ispesl, riferito agli impianti soggetti, qualora installati in luogo di lavoro o immobili a destinazione produttiva, (DPR 547/1955 e s.m.i., DPR 24 luglio

1996 n. 459);

Dichiarazione redatta da un professionista abilitato nel caso in cui nel luogo di lavoro o nellimmobile a destinazione produttiva non sia presenti impianti soggetti a Collaudo

ISPEL;

Comunicazione di Inizio Attivit e/o Inizio Attivit relativa classificazione industria insalubre (T.U. 27/07/1934 n.1265 e s.m.i.) consegnata presso il Settore sviluppo

compatibile ambiente in data (gg/mm/aaaa) _________________ ;

Comunicazione per apertura/modifica esercizi commerciali, ai sensi dellart. 7, D.Lgs 114/98, presentata presso il Settore Commercio Attivit Economica Polizia

Amministrativa in data (gg/mm/aaaa) ________________ ;

Progettista (Timbro e firma leggibile): _____________________________________________

Il Richiedente (firma leggibile): __________________________________________________

6/6

CITT DI GRUGLIASCOSettore Urbanistica Sezione Edilizia

Nome: IVA: residentecon sede in: CAP: unit: con domicilio in: presso: Fax: E mail per invio comunicazioni istanza: Nella persona di: avente titolo con: undefined: n 2: Permesso di costruire: Permesso di costruire_2: Permesso di costruire in sanatoria n: Variante: SCIA: CIL: DIA: Le comunicazioni riguardanti listanza verranno inviate esclusivamente alai seguentei: del_2: del_3: n_2: del_4: n_3: del_5: n_4: del_6: n_5: del_7: indirizzo PEC eo Email 2: n scala: cod ecografico: relativo alle opere di 1: relativo alle opere di 2: relativo alle opere di 3: i cui dati catastali sono al NCEU il Fg: n_6: sub: Titolo: Cognome e Nome: Codice Fiscale: Con studio in: Cap: Indirizzo_2: Fax_2: Email: Iscritto allAlbo de: Prov di: al n: Timbro e firma leggibile: Titolo_2: Cognome e Nome_2: Codice Fiscale_2: Con studio in_2: Cap_2: Indirizzo_3: Tel_2: Fax_3: Email_2: Iscritto allAlbo de_2: Prov di_2: al n_2: Timbro e firma leggibile_2: Titolo_3: Cognome e Nome_3: Codice FiscalePartita IVA: Con studio in_3: Cap_3: Indirizzo_4: Tel_3: Fax_4: Email_3: Iscritto allAlbo de_3: Prov di_3: al n_3: Titolo_4: Cognome e Nome_4: Codice Fiscale_3: Con studio in_4: Cap_4: Indirizzo_5: Tel_4: Fax_5: Email_4: Iscritto allAlbo de_4: Prov di_4: al n_4: Permesso n: del ggmmaaaa: DIA n: del_8: 1: 2: relativo alle opere di 1_2: relativo alle opere di 2_2: relativo alle opere di 3_2: eseguite in Indirizzo: n scala_2: che i lavori sono iniziati il: e da comunicazione del: prot: che i lavori sono terminati il: come da comunicazione del: prot_2: titolo: catasto: dm 22/01/2008: impianto elettrico: Impianto elettrico immob: impianto elettrico (citofono): impianto protezione scariche atmosferiche: Impianto televisivo: impianto antincendio: impianto termico: impianto idro-sanitario: Impianto gas: impianto riutilizzo acque: impianto pannelli solari: impianto fotovoltaico: altro: Dichiarazione rispondenza impianti: Certificato prevenzione incendi: ricevuta rilasciata dal Comando Provinciale Vigili del Fuoco: dichiarazione eventuali interventi: Isolamento Termico: dichiarazione congiunta progettista: Attestato Prestazione Energetica: Perizia: Dichiarazione prestazione energetica: Dichiarazione sottocritta da tecnico: Copia Collaudo statico: Collaudo statico: certificato di idoneit: Dichiarazione firma di tecnico: Relazione di Collaudo Acustico: Denuncia di messa in esercizio: certificato di Collaudo Ispesl: Dichiarazione redata da professionista: Comunicazione Inizio Attivit: Comunicazione apertura modifica: data1: data2: n: del: n_1: ambiente in data: ambiente_in data: data: Progettista: Richiedente: Cognome: proprietario, usufruttuario, amministratore: Indirizzo: Tel: Proprietario: n 1: indirizzo PEC eo Email 1: Timbro e firma leggibile_3: cod funzionale: Timbro e firma leggibile_4: dichiarazione redata da professionista: Testo17: Dichiarazione resa sottoforma di perizia giurata: del_1: in data: Indirizzo_1: Tel_1: data_0:

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