IPOTIROIDISMO E CUORE

VISTO DALL’ENDOCRINOLOGO

TIROIDE e CUORETIROIDE e CUORESabato 30 Maggio 2009Sabato 30 Maggio 2009

Belvedere Marittimo – CSBelvedere Marittimo – CS

Dr Lalia Pietro-ASP CosenzaDr Lalia Pietro-ASP Cosenza

IPOTIROIDISMO CONCLAMATO

L’IPOTIROIDISMO E’ UNA SINDROME L’IPOTIROIDISMO E’ UNA SINDROME CLINICA DOVUTA AD UN’INSUFFICIENTE CLINICA DOVUTA AD UN’INSUFFICIENTE

AZIONE DEGLI ORMONI TIROIDEI A AZIONE DEGLI ORMONI TIROIDEI A LIVELLO TISSUTALELIVELLO TISSUTALE, , CHE DETERMINA UN CHE DETERMINA UN

RALLENTAMENTO DI TUTTI I PROCESSI RALLENTAMENTO DI TUTTI I PROCESSI METABOLICIMETABOLICI

Il quadro bio-umorale è caratterizzato da Il quadro bio-umorale è caratterizzato da ↑↑ TSH e TSH e ↓↓ T4 e/o T3 T4 e/o T3

IPOTIROIDISMO CONCLAMATO. CAUSE

Cause di ipotiroidismo

1) Ipotiroidismo primitivo

Hashimoto• T. autoimmuni Tiroidite silente

HashitossicosiTiroidite post-partum

• T. non autoimmuni De QuervainRiedel

• Congenito (ipoplasia o aplasia, disormonogenesi)

tiroidectomia131I

• Iatrogeno tionamidiiodio

farmaci citochinelitioamiodarone

IPOTIROIDISMO CONCLAMATO CAUSE

Cause di ipotiroidismo

2) Ipotiroidismo secondario

• Farmaci SomatostatinaDopamina

• Ipotalamico (tumori, traumi, processi infiltrativiidiopatico)

isolato

• Ipofisario tumoripost-chirurgico, radiazioni

panipop. traumacongenitoproc. infiltrativo

EPIDEMIOLOGIA

• PREVALENZA circa 1% della popolazione con maggiore frequenza nelle aree con carenza iodica

• 3.5/1000 nelle donne

• 0.6/1000 nei maschi

IPOTIROIDISMO CONCLAMATO. RISCHI

PRINCIPALI GRUPPI DI RISCHIO PRIMARIO

. . Anziani

. Donne post menopausiche intorno ai 50 anni

. Donne in puerperio

. Persone con Sindrome di Down

. Persone con precedenti familiari di tiroidopatie

PRINCIPALI GRUPPI DI RISCHIO SECONDARIO•Cardiopatici

•Diabetici•Dislipidemici•Neuropatici•Anemici•Pazienti con insufficienza Surrenalica

MODIFICAZIONI DELLA FUNZIONE TIROIDEA CON L’ETA’

1. Riduzione della captazione tiroidea dello iodio

2. I livelli di TSH rimangono normali, con l’eccezione di una lieve diminuizione nel grande anziano

3. Diminuita secrezione di T4 (-20ucg/die)

4. Riduzione della clerance metabolica di T4 per:

• Deiodinasi

• Massa magra

• Di entrambe

Quindi: la diminuita secrezione è controbilanciata da una ridotta degradazione di T4

GLI ORMONI TIROIDEI CONTRIBUISCONO AMANTENERE L’OMEOSTASI CARDIOVASCOLARE IN QUANTO MODULATORI ESSENZIALI DELLA FUNZIONE CONTRATTILE MIOCARDICA E DEL TONO VASCOLARE PERIFERICO.

LE ALTERAZIONI CARDIOVASCOLARI POSSONO COSTITUIRE LA PIU’ EVIDENTE ESPRESSIONE CLINICA DI DISFUNZIONE TIROIDEA

L’INFLUENZA DEGLI ORMONI TIROIDEISULL’APPARATO CARDIOVASCOLARE

IPOTIROIDISMO CONCLAMATO.RISCHI

SISTEMA CARDIOVASCOLARE• INFILTRAZIONE MIXEDEMATOSA DEI MIOCITI• DILATAZIONE CARDIACA,CARDIOMEGALIA• RIDUZIONE DELLA

CONTRATTILITA’MIOCARDICA• RIDUZIONE DELLE PULSAZIONI E DELLA

GITTATA CARDIACA• POLSO DEBOLE E TARDO

• TONI CARDIACI PARAFONICI • VERSAMENTO PERICARDICO• IPERTENSIONE ARTERIOSA?!• APPIANAMENTO/INVERSIONE DELL’ONDA T

IPOTIROIDISMO CONCLAMATO. RISCHI

SISTEMA CARDIOVASCOLARE• RIDUZIONE DIFFUSA DEI VOLTAGGI• ANOMALIE DELLA CONDUZIONE• CARDIOPATIA OSTRUTTIVA ED

INSUFFICIENZA CARDIACA

IPOTIROIDISMO CONCLAMATO. RISCHI

ALTERAZIONI METABOLICHELipidi• DISLIPIDEMIA IIA O IIB• AUMENTO DI PARTICELLE DI LDL PIU’

ATEROGENE PER AUMENTATA SUSCETTIBILITA’ ALL’OSSIDAZIONE

• POCO UTILIZZO DEI SUBSTRATI LIPIDICI• SCARSA MOBILIZZAZIONE DEI DEPOSITI DI

TRIGLICERIDI NEL TESSUTO ADIPOSO• RIDOTTA ATTIVITA’ DELLE LIPOPROTEINASI

 

IPOTIROIDISMO CONCLAMATO.RISCHI

ALTERAZIONI METABOLICHEGlucidi• ALTERAZIONI DELL’OMEOSTASI GLICEMICA

• RIDOTTO ASSORBIMENTO INTESTINALE DI GLUCOSIO

• RIDOTTA RISPOSTA INSULINICA• INSULINO-RESISTENZA • RIDOTTO UTILIZZO DEL GLUCOSIO

IPOTIROIDSMO E NUOVI FATTORI DI RISCHIO

• NELL’IPOTIROIDISMO E’ STATO DIMOSTRATO UN AUMENTO DELLA OMOCISTEINA, DELLA PCR E DELLA DISFUNZIONE ENDOTELIALE TUTTI REVERSIBILI CON T4.

• L’IPOTIROIDISMO CONCLAMATO E’ ASSOCIATO AD UN AUMENTO DEL RISCHIO DI ATEROSCLEROSI

DIAGNOSTICARE UN IPOTIROIDISMO

• La diagnosi di IPOTIROIDISMO è confermata da valori di TSH al di sopra del limite massimo di riferimento

• Gli adulti che presentano sintomi hanno di solito valori di TSH > 10 mU/l con associati bassi livelli di tiroxina libera o totale

• Altri hanno forme di ipotiroidismo meno importanti con TSH compreso tra 5 e 10 mU/l e livelli di tiroxina normali (in questi casi si parla di ipotiroidismo sub-clinico)

TERAPIA DELL’IPOTIROIDISMO

• Terapia sostitutiva con L-tiroxina• La terapia va assunta al mattino, a digiuno (mezz’ora prima di colazione)

• In relazione alla superficie corporea (peso) e all’età

Nell’adulto mediamente 1,6ug/kg/die Nell’anziano 1ug/kg/die Nel bambino 4ug/kg/die

• Iniziare con una dose di 25ug/die• Aumentare il dosaggio di 25ug/die ogni 2 settimane

• Iniziare con un dosaggio di 12,5 ug/die• Aumentare di 12,5 ug/die ogni 3/6 settimane (Una correzione troppo rapida può

determinare un aumento del consumo di O2 con il rischio di provocare un’angina o slatentizzare una sottostante cardiopatia ischemica)

• L’obiettivo è raggiungere un valore di TSH che sia a metà del range di NORMALITA’

Nel paziente cardiopatico (Parti lento e vai piano)

LIVELLO EMATICO DELL’ORMONE TIREOTROPO (TSHLIVELLO EMATICO DELL’ORMONE TIREOTROPO (TSH))

Ormone tireotropo (TSH)>10 con o senza bassi livelli di tiroxina

Ormone tireotropo(TSH) 5-10 con bassi livelli di tiroxina

Ormone tireotropo(TSH) 5-10 con livelli normali di tiroxina

SI

Risoluzione dei sintomi?Risoluzione dei sintomi?

Sintomi d’ipotiroidismo

NO

3/6 mesi di terapia con tiroxina Dosaggio anticorpi anti-perossidasi

SI NO

Positivi Negativi

Trattamento a vita con tiroxina

Considerare altropercorso diagnostico

Controllo annuale del TSH

Controllodel TSH

ogni 3 anni

• GRAFICO DEL TSH 1

Definizione di IPOTIROIDISMO SUBCLINICO

Da un punto di vista bio-chimicobio-chimico:

status caratterizzato da “elevati” livelli sierici

di TSH in presenza di normali livelli di FT4

Il 30% circa dei pazienti tuttavia manifestano

chiari sintomi e segni di ipotiroidismo

EPIDEMIOLOGIA DELL’IPOTIROIDISMO SUB-CLINICO

PIU’ FREQUENTE NEL SESSO FEMMINILE E NELLE ZONE CON CARENZA IODICA

Prevalenzao Nella popolazione generale 4-10%o Nella popolazione anziana > 65 anni varia dal 12 al 15%o Nelle donne anziane può arrivare al 20% (il 75% hanno

il TSH fra 4,5 e 10 mlU/l)o La causa principale è la tiroidite autoimmune (nell’adulto il

50/80 % dei soggetti presenta positività per gli anticorpi anti-perossidasi)

STORIA NATURALE DELL’IPOTIROIDISMO SUBCLINICO

NELLA MAGGIOR PARTE DEI CASI L’IPOTIROIDISMO SUB-CLINICO RIMANE STABILE NEL TEMPO (70-80% A 10 ANNI)

IN UNA PICCOLA PERCENTUALE PUO’ REGREDIRE

IN PERCENTUALI VARIABILI EVOLVE VERSO L’IPOTIROIDISMO CONCLAMATO(QUESTA EVOLUTIVITA’ E’ PIU’ FREQUENTE NELLE FORME AUTOIMMUNI AbTPO Positivi)

TRATTARE O NON TRATTAREL’IPOTIROIDISMO SUB-CLINICO?

non trattarlo perché

si riteneva che i normali livelli di ormoni tiroidei potesserorappresentare una specie di “ipotiroidismo compensato”:ipertireotropinemia come meccanismo di adattamento (compenso)in grado di mantenere un eutiroidismo tissutale.

trattarlo perchè

l’emivita della T4 circolante è di 7 giorni circa, quella della T3 dicirca 24 ore, quella del TSH di circa 1 ora: per cui il persistere divalori di TSH elevati può essere indicativo di una concentrazione diormoni tiroidei circolanti persistentemente insufficiente ad esercitareil normale feed-back sull’ipotalamo-ipofisi

QUANDO VA TRATTATO

• SE PRESENTI SINTOMI COMPATIBILI CON IPOTIROIDISMO LIEVE (cute secca,disturbi della memoria,astenia,adinamia,crampi muscolari stipsi,intolleranza al freddo,edema palpebrale etc..)

• SE PRESENTE POSITIVITA’PER GLI ANTICORPI ANTI-PEROSSIDASI

• SE PRESENTE PROFILO LIPIDEMICO ANORMALE

• INIZIARE LA TERAPIA CON L-T4 A BASSO DOSAGGIO (12,5mcg/die)

• EVITARE DI RAGGIUNGERE VALORI DI TSH SOPPRESSI

• MANTENERE IL TSH FRA 1 E 2,5 mU/mL

• RIVALUTARE IL TSH DOPO 6-8 SETTIMANE E, A VALORI STABILIZZATI, RICONTROLLARE ANNUALMENTE

CONDOTTA TERAPEUTICA

L’IPOTIROIDISMO SUB-CLINICO PUO’ CONSIDERARSI

UN NUOVO FATTORE DI RISCHIO CARDIO-VASCOLARE?

IPOTIROIDISMO SUB-CLINICO

Dati recenti indicano che l’ipotiroidismo subclinico non è una semplice entità di laboratorio, ma, con buona probabilità, una condizione patologica, qualche volte sintomatica, caratterizzata da una lieve insufficienza tiroidea con possibili effetti a carico di organi e tessuti bersaglio, che, se non corretta, potrebbe indurre complicanze in grado di modificare la qualità e le aspettative di vita del soggetto.

FISIOPATOGENESI

IL SISTEMA CARDIOVASCOLARE E’ UNO DEGLI ORGANI BERSAGLIO DELL’AZIONE DEGLI ORMONI TIROIDEI, CON UNA SENSIBILITA’ PARAGONABILE A QUELLA DELL’IPOFISI (stesso enzima-5 mono desiodasi di tipo II)

QUESTO DATO SUGGERISCE CHE IL SISTEMA CARDIOVASCOLARE (cuore, cellule della muscolatura liscia dell’aorta e delle coronarie) HA PROBABILMENTE LA STESSA SENSIBILITA’ DELL’IPOFISI A PICCOLE VARIAZIONI DEGLI ORMONI TIROIDEI E PERTANTO POTREBBE RAPPRESENTARE L’ORGANO BERSAGLIO IDEALE PER VALUTARE GLI EFFETTI PERIFERICI DELL’IPOTIROIDISMO SUB-CLINICO

IPOTIROIDISMO SUB-CLINICO

NELL’ANZIANO DETERMINA UN ELEVATO RISCHIO CARDIOVASCOLARE

PER LA POSSIBILITA’ DI

Alterazioni di vari parametricardiovascolari

Aumentato rischio diaterosclerosi

Ipotiroidismo subclinico e rischio cardiovascolare (1)

Aumentato rischio di alterazioni funzionali cardiache

• Funzione sistolica a riposo normale/depressa• Disfunzione diastolica a riposo e durante

esercizio fisico• Disfunzione sistolica durante esercizio fisico

• Incremento delle resistenze vascolariperiferiche

• Aumentata prevalenza di insufficienzacardiaca diastolica nell’anziano

Ipotiroidismo subclinico e rischio cardiovascolare (2)

Aumentato rischio di aterosclerosi

• Aumentata prevalenza di ipertensione

• Alterata funzione endoteliale (RIDOTTA DISPONIBILITA’ DI OSSIDO NITRICO)

• Profilo lipidico aterogeno(RIDUZIONE CLEREANCE DELLE LDL

RIDOTTA ESPRESSIONE DI RECETTORI EPATICI DI MEMBRANA DELLE LDL)

• Alterazioni della coagulazione

• Elevati livelli di proteina C-reattiva

Effetti positivi della terapia con L-T4 nell’ipotiroidismo sub-clinico

• Sintomi• Memoria, test psicometrici• Funzione neurologica• Funzione muscolare, CK• Colesterolo totale, LDL• Progressione di placche aterosclerotiche• Funzione cardiovascolare La terapia con tiroxina riesce a prevenire o a correggere

l’aumentato rischio cardiovascolare,nonché a migliorare le qualità di vita,disturbi psichici,cognitivi e muscolari

DATI CONTRASTANTI

In rapporto ai tanti studi miranti ad individuare precocementele disfunzioni tiroidei a/pauci-sintomatiche, negli ultimianni si è venuta a creare una situazione piuttosto complessa. L’Associazione Americana degli Endocrinologi Clinici,l’Endocrine Society e l’Associazione Americana

dellaTiroide,hanno eseguito una meta-analisi di tutti i dati esistenti inletteratura (Surks et al, 2004; Gharib et al, 2005)sull’ipotiroidismo subclinico e fornito le linee-guida per iltrattamento, quasi simultaneamente.

Opinioni a confronto

Surks e altri (Jama 2004) Gharib e altri (JCEM 2005)

Terapia per TSH>10 SI

Terapia per TSH tra 4,5 e 10 SI

Terapia per TSH >10 SI

Terapia per TSH tra 4,5 e 10 NO

STUDI RECENTI

o A conferma della uguale conclusione di trattare i pazienti con TSH > 10; il Cardiovascular Health Study (2007) ha dimostrato che le persone con un livello di TSH pari o superiore a 10 (follow-up a 12 anni) hanno avuto un doppio rischio di sviluppare un insufficienza cardiaca rispetto a coloro che avevano livelli normali

o Imaizumi (2004)- L’ipotiroidismo è associato in modo indipendente con aumentata prevalenza di infarto del miocardio (di 2,5 volte in tutti i pazienti e di 4

volte nei maschi)

o Walsh (2005)- L’ipotiroidismo sub-clinico può essere un fattore di rischio indipendente per le alterazioni coronariche

o Haentjens (2008)- Per i soggetti con ipotiroidismo sub-clinico il rischio di mortalità è aumentato solo in pazienti con patologie concomitanti

OBIETTIVI

Le considerazioni che si possono trarre da questi studi sono di 2 tipi

Viene rafforzato il concetto che gli ormoni

tiroidei svolgono un’azione

fondamentale nel mantenimento

di una corretta funzione cardiovascolare

Possibilità che un trattamentoprecoce di una disfunzione tiroidea

sia pure sub-clinicapossa rappresentare uno strumento

terapeutico addizionale utilea ridurre la probabilitàdi un evento fatale nelsoggetto cardiopatico

TUTTAVIA

• Nello studio del LEIDEN UNIVERSITY MEDICAL CENTER (OLANDA) invece nei pazienti con età superiore agli 85 anni, un livello sierico aumentato di TSH è associato ad una riduzione del rischio di morte per accidenti cardiovascolari (600 persone seguite x 4 anni- un aumento di 2,71 mlU/L dei livelli di TSH era associato ad una riduzione della mortalità del 23%, per contro un aumento di 0,21ug/dl dei livelli di tiroxina, ha evidenziato un aumento del rischio di mortalità del 16%. (JAMA 2004)

• L’ipotiroidismo sub-clinico costituisca un fattore di rischio nei pazienti con età tra 55/70 anni e diventi un fattore protettivo nei soggetti più anziani (>85 anni)? ??????

Mariotti/Cambuli-THYROID 2007

SI POTREBBE AZZARDARE CHE……

CONCLUSIONI 1

• LA DIAGNOSI DI IPOTIROIDISMOSUB-CLINICO AVVIENE SPESSO IN CONSIDEREVOLE RITARDO E CON DIFFICOLTA’ NELL’ANZIANO, IN QUANTO I SINTOMI SONO LIEVI E ASPECIFICI E VENGONO SPESSO ATTRIBUITI A PATOLOGIE DIVERSE

CONCLUSIONI 2

• NEI PAZIENTI ANZIANI E CARDIOPATICI IN PARTICOLARE LA CORREZIONE DI UN IPOTIROIDISMO SUB-CLINICO DEVE ESSERE VALUTATA (in collaborazione fra il cardiologo e l’endocrinologo) CASO PER CASO ED EFFETTUATA IN PAZIENTI SELEZIONATI

• IL TRATTAMENTO SOSTITUTIVO CON L-T4 RICHIEDE UN PERIODICO CONTROLLO DELLE CONDIZIONI CARDIOVASCOLARI ED UN ASSIDUO MONITORAGGIO CLINICO-LABORATORISTICO

GRAZIE PER L’ATTENZIONE