Intervento di educazione e riabilitazione nel trapianto di ... di educazione e riabilitazione... ·...

Manuela Lamera

Intervento di educazione e riabilitazione nel trapianto di cuore, fegato e rene.

La persona trapiantata affronta durante il suo percorso difficoltà e problemi, oltre che fisici, che coinvolgono anche la sua vita emotiva e sociale strettamente legati sia al suo vissuto precedente che al trapianto. Il percorso terapeutico riabilitativo deve prevedere un progetto riabilitativo individuale che si esplicita nelle diverse fasi di intervento secondo programmi e obiettivi individuati. E’ quindi importante la presa in carico precoce del paziente trapiantato da parte del riabilitatore, in stretto collegamento con l’equipe trapiantologica al fine di supportare il paziente e la sua famiglia durante tutto il percorso di cura e permettere il raggiungimento della sua autonomia funzionale per il suo inserimento familiare e sociale.Gli obiettivi del trattamento riabilitativo sono indirizzati: Á al miglioramento della meccanica respiratoria per favorire un’espettorazione

efficace che permetta la rimozione delle secrezioni, Á al miglioramento della ventilazione polmonare, Á alla correzione degli elementi negativi di tipo funzionale e posturale connessi

con l’intervento chirurgico, Á alla prevenzione delle trombosi venose profonde post-operatorie mediante

una mobilizzazione precoce, Á alla limitazione delle contratture antalgiche determinate dalla posizione

costretta supina nelle prime fasi di degenza in Terapia Intensiva, Á ad una ripresa della deambulazione il più precocemente possibile, Á allo scopo di far acquisire al paziente sicurezza nelle proprie capacità,

maggior scioltezza nei movimenti al fine di migliorare le sua autonomia nelle attività della vita quotidiana (ADL).

Il trapiantato dovrà rielaborare un nuovo stile di vita e convincersi che la sua non è una condizione di invalidità, ma uno stato di salute ritrovato.L’obiettivo finale è il reinserimento socio-familiare e la realizzazione della persona nella sua globalità.

8.6.2007Manuela Lamera

Usc Riabilitazione A.O.BG

Intervento di educazionee riabilitazione

nel trapiantodi cuore, fegato e rene

Manuela LameraUSC Medicina Fisica e Riabilitazione

A.O. Ospedali Riuniti Bergamo



INTRODUZIONELa persona trapiantata affronta, durante il suopercorso, difficoltà e problemi nella vitaemotiva e sociale conseguenti al trapianto.La necessità di un trapianto d’organo si puòverificare in maniera acuta o come risultato diuna malattia cronica, ma in entrambe lecircostanze assistiamo a conseguenze siafisiche che psicologiche, spesso legateall’insorgere di sentimenti di paura dellamorte e all’incertezza del proprio domani.

Stuart, Abecassis, Kaufman “Il Trapianto d’organo” 2000 - Wyeth Excepta Medica



M.C. ESCHER - Occhio - 1946



“Io sono il mio corpo”L’identità passa dal corpo. Ma cos’è oggi il corpo? Chevalore ha e che ruolo riveste nell’essere persona?Già Merleau-Ponty in “Fenomenologia della percezione” (1945)sottolinea l’inscindibile legame mente-corpo, ed il ruolofondamentale che il corpo riveste nel processo diacquisizione/costruzione dell’identità.Si assiste ad una vittoria della mente sul corpo, salvopoi dover elaborare a livello psichico tutti gliaccadimenti fisici con le sintomatologie possibili.E’ soprattutto a partire dall’esperienza corporea epercettiva che il soggetto si costruisce.

Galimberti U. “Il corpo” 1987 – Feltrinelli -



In che condizioni si trova il corpo?

E’ un corpo frammentato, che fa sentire la suamaterialità nella sofferenza e nel dolore.Ma “abitando il proprio limite l’uomo può abitare il

mondo” (Bartolomei, “Nuove geometrie della mente”Laterza,1999),“Il corpo è il solo mezzo che abbiamo a disposizione peravere un mondo” (Merleau-Ponty, 1945)Ci sarà sempre un legame indissolubile da cui non sipuò trascendere: quello con l’identità.Rimane sempre da chiedersi se noi abbiamo glistrumenti per affrontare questa nuova concezione dicorpo, questa nuova visione dell’identità personale.

Vaccaro P. “Il corpo smarrito” Psychomedia 2007



SITUAZIONE MOTORIAPRE-TRAPIANTO

Possono essere presenti gravilimitazioni funzionali, diverse per ognitipologia di necessità di trapianto,elementi comuni sono:¸ l’estrema affaticabilità del soggetto, con

scarsissima resistenza allo sforzo,¸ il decondizionamento muscolare, di grado

importante,¸ sono possibili edemi declivi per

insufficienza del circolo periferico.



SITUAZIONE PSICOLOGICAPRE-TRAPIANTO

La persona in attesa di trapianto vive in unasituazione di stress che può comprometterel’equilibrio bio-psicologico, a causa di questosi possono manifestare varietà di reazioni:comportamenti autodistruttivi,stati affettivi quali ansia, depressione ecollera.

Orlandelli e al. “Il trapianto d’organo tra biologia e vissuti corporei” 2006 Ricerche in Psichiatria



IL TRAPIANTO



DOPO IL TRAPIANTOE’ necessario un percorso di adattamento allanuova condizione, un processo che si configuradinamico, essendo correlato a variabili non soloorganiche, ma anche di tipo psicosociale,è necessaria una reintegrazione dell’immaginecorporea,molto impegnativa è la fase di apprendimentodella assunzione della terapiaimmunosoppressiva, che può avere importantieffetti collaterali, quali nausea e tremori.



PERIODO POST-OPERATORIO:FASE PRECOCE

Questo periodo sostanzialmente corrispondealla degenza ospedaliera, durante il qualepossono comparire disturbi psichici, spessocorrelati all’intensità delle procedurechirurgiche, al trattamento medico ed allecomplicanze che talvolta insorgono,non mancano elementi problematici sulversante psicologico,rivestono fondamentale importanza i vissutidel paziente riguardanti il nuovo organo.



STATO GENERALE

DECORSO NORMALE DISCRETA AUTONOMIA

DECORSO COMPLICATO

ASTENIA

DEMOTIVAZIONE

PROLUNGATA INATTIVITA’

COMPROMISSIONE GENERALE

ELEVATE LIMITAZIONI FUNZIONALI



PRESA IN CARICORichiesta di visita parere pertrattamento riabilitativo da parte delReparto di degenza,Valutazione del Medico Fisiatra,Presa in carico da parte delfisioterapista,Progetto e programma riabilitativo,Compilazione della scheda riabilitativa adisposizione dell’equipe, inserita nellacartella infermieristica del paziente.



AZIENDA OSPEDALIERA OSPEDALI RIUNITI DI BERGAMO- USC MEDICINA FISICA E RIABILITAZIONE -Direttore: Dott. Ivo Ghislandi

COGNOME/NOME……………….……………………………...………….Datanascita………..…..….……...... RI……….……...………..…

U.O……………………………....………..………DIAGNOSI……………………………………………………………………..…………………

DATA/oraMobilizzazione artiFacilitazione sensomotoriaReclutamento muscolarePosture alternatePassaggi di decubitoPassaggi posturali e trsferimentiOrtostatismoDeambulazione (anche con ausilio )AutonomiaEsercizi respiratoriInformazioni al personale di repartoInformazioni ai familiariRisoluzione aderenze

Firma fisioterapista



L’IMPORTANZA DELL’INFORMAZIONEAL PAZIENTE

Il paziente, principale attore della relazioneterapeutica, deve sempre sapere:¸ Cosa stiamo facendo,¸ Perché lo facciamo,¸ Come lo facciamo,¸ Perché deve continuare l’esercizio,¸ Quando sarà necessario sospendere il lavoro.



Il trattamento è mirato:¸ alla correzione degli elementi negativi di tipo posturale o

funzionale connessi con l’intervento chirurgico.Lo scopo è :¸ migliorare la meccanica respiratoria, attraverso la rimozione

delle secrezioni, l’espettorazione efficace ed il miglioramentodella ventilazione polmonare.

¸ Prevenzione della trombosi profonda post-operatoria,¸ Aumento dell’attività motoria degli arti superiori ed inferiori,¸ Acquisizione da parte del paziente di una certa sicurezza

nelle proprie capacità ed una maggiore scioltezzamovimento.

OBIETTIVI DELTRATTAMENTO



INDICAZIONIRIABILITATIVE

TRAPIANTO DI CUORETRAPIANTO DI FEGATOTRAPIANTO DI RENE



TRAPIANTO CARDIACOPREMESSE AL TRATTAMENTOParticolare situazione immunologica,Alto rischio di rigetto e di complicanzeinfettive,Necessità di particolare tutela del pz:degenza e training fisico in locali protetti,Impostazione di un percorso personalizzatovolto a minimizzare i problemi fisici epsicologici, oltre che le complicanze cheimpediscono il percorso riabilitativo.

Alianti e al. “La riabilitazione nel paziente trapiantato cardiaco: linee guida a confronto”Giornale Italiano di Medicina Riabilitativa 2001



RIABILITAZIONE POST-TRAPIANTO CARDIACO

Problemi posturali

SternotomiaDecondizionamentomuscolaregeneralizzato

Allontanamentodei

lembi sternali

AlgietoracicheIntrarotazionedelle spalleRotazioneinternadelle bracciacifosi dorsale



CONTROINDICAZIONIAL TRATTAMENTO

Quadro emodinamico instabile,Ipertermia,Stato settico acuto.

E.Vitali, G. Bruschi, 2000 Trattato di cardiologia.Cardiomiopatiadilatativa e insufficienza cardiaca: trapianto cardiaco.Excepta Medica, Volume III.



RIABILITAZIONEDOPO TRAPIANTO CARDIACO

Miglioramento del pattern respiratorio,Recupero della postura corretta sia instazione seduta che in statica,Potenziamento muscolare,Recupero della deambulazione,Ri-allenamento allo sforzo,Salita e discesa dalle scale.

Toccafondi A. “La riabilitazione cardiologica: teoria e pratica basate sull’evidenza scientifica”Riabilitazione Oggi – 2007 -



DIVERSI TRAPIANTI DI CUORETrapianto ortotopico:il cuore del donatoreviene inserito nellacavità toracica esostituisce il cuoremalato. La situazionegenerale precedente iltrapianto è moltocompromessa ma laripresa e l’adattamentoalla nuova pompapossono essere veloci.

Trapianto eterotopico:in cavità toracica, vieneinserito il cuore nuovo“in aiuto e supporto” aquello del ricevente, ciòdetermina unacompressione delpolmone di destra, conproblemi respiratoriimportanti e necessitàdi adattamentodell’organismo allanuova situazione.



COMPLICANZEPOST-TRAPIANTO CARDIACO

Versamento pleurico,Fatica dei muscoli respiratori,Paralisi diaframmatica,Cattiva consolidazione della sternotomia,Versamento pericardico,Presenza di edemi agli arti inferiori,Disturbi neurologici e neuropsicologici a seguito disofferenza cerebrale nel corso dell’intervento o dimicroembolie,Anemia,Ritardo nella cicatrizzazione delle ferite.



Mobilizzazione degli arti superiori:indicazioni e limiti

Durante il primo mese dal trapianto è consigliabile richiedere alpz. l’attivazione di un arto superiore per volta, evitandomovimenti di apertura delle braccia contemporanee controgravità per evitare sovraccarichi alla suturasternale,richiedendo al pz. di segnalare ogni problema e riferirloprontamente,E’ altresì necessario che il pz. comprenda l’importanza delpotenziamento del cingolo superiore per il suo recupero,secondo i tempi ed i modi indicati dal fisioterapista.Dopo 8 settimane dal trapianto sarà possibile inserire esercizidi rinforzo muscolare con sovraccarico di 0.5, 1 Kg per artosuperiore.Fino a 6 mesi dal trapianto è sconsigliabile portare pesi(confezioni d’acqua minerale, borse della spesa, ecc.).



Ginnastica vertebraleMolto utile per il corretto ri-allineamento del tronco,Favorisce il potenziamento della muscolatura dorsale edaddominale,Permette una ri-acquisizione del corretto schema corporeo,In fase di ricovero è utile per controllare le contratturemuscolari provocate dalla postura mantenuta sul lettinooperatorio e durante il ricovero in Terapia Intensiva,Gli esercizi in posizione prona e in posizione quadrupedalesono consigliati quando non esistano rischi di consolidamentodella sutura sternale, mediamente dopo 6/8 settimane, sonoraccomandati per il potenziamento della muscolatura deltronco posteriore.



PERCHE’ E’ IMPORTANTE LA RIABILITAZIONE?

L’efficacia e l’importanza del trattamento precoce neltrapianto cardiaco al fine di migliorare la capacità dilavoro e la resistenza del paziente allo sforzo,determinando perciò un miglioramento della qualitàdella vita del soggetto è stata dimostrata già nelGennaio 1999 da Kobashigawa ed al. in “A controlledtrial of exercise rehabilitation after hearttransplantation” pubblicato sul New England Journal ofMedicine.



PERCHE’ E’ IMPORTANTE LA RIABILITAZIONE?

Gli obiettivi del trattamento sono riconducibili a quelliproposti dalle linee guida internazionali ( Ceci ed al.Linee guida ANMCO-SIC_GIVFRC sulla riabilitazionecardiologica, G. Ital. Cardiol. 1999), al fine dimodellare il progetto attorno al paziente così daottenere non solo la riduzione della disabilità, maanche di permettere al paziente di riappropriarsi delproprio ruolo sociale.



Dall’Ospedale a………...

I tempi di ricovero variano sensibilmente aseconda della situazione di ogni singolopaziente, normalmente al periodo di ricoverosegue un periodo di accessi frequenti al DayHospital, durante i quali, se necessario, siorganizzano sedute di fisioterapia, sempresvolte in ambiente protetto.Alla dimissione dal Reparto viene consegnatoal paziente un pro-memoria con indicazionisemplici, alcuni consigli ed esercizi di attivitàmotoria, ormai acquisiti, da eseguire eripetere a casa.




TRAPIANTO DI CUORE

TRAPIANTO DI FEGATOTRAPIANTO DI RENE



QUADRI PATOLOGICI PRECEDENTI

E’ frequentemente possibile riscontrare:Encefalopatia cirrotica,Disvitaminosi,Ittero,Ipossia,Scompenso ascitico,Versamento pleurico,Importante decadimento muscolare, sino adarrivare a quadri di cachessia importante.



OBIETTIVI DEL TRATTAMENTO NELTRAPIANTO DI FEGATO

Recupero dell’autonomia nella cura delsé e nella gestione degli sfinteri,Miglioramento delle sue capacità direlazionarsi con gli altri,Acquisizione della miglior autonomiapossibile nei trasferimenti, coneventuale addestramento all’utilizzo diausili (carrozzina, deambulatore,…).

“Guida al trapianto di fegato” Policlinico S.Orsola Malpighi Bologna – 2002 -



COMPLICANZE DOPOTRAPIANTO DI FEGATO

Rigetto, con conseguente adeguamento evariazione della terapia farmacologica.Neurotossicità farmacologica importante:possibili quadri di encefalite con dannimotori (tetraplegia flaccida), mielinolisicentrale pontina,Elevato rischio di infezioni.



PROGETTO RIABILITATIVO DOPOTRAPIANTO DI FEGATO

Controllo della respirazione.Recupero della stazione eretta e delladeambulazione per la prevenzione dei danniterziari.Recupero della motilità del rachide e deltronco inferiore.

Zavalloni G.,Olivi S., Capirossi R., Miccoli B., “Approccio riabilitativo in pazienteaffetto da mielinolisi centrale pontina post trapianto ortotopico di fegato” 2000– Giornale Italiano Medicina Riabilitativa-



PROGRAMMA RIABILITATIVONEL TRAPIANTO DI FEGATO

Mobilizzazione polidistrettuale,Fisioterapia respiratoria,Esercizi di allungamento degli arti inferiori,Training di reclutamento muscolare,Esercizi propriocettivi per il controllo del tronco,Recupero dell’autonomia nei passaggi posturali,Ortostatismo,Riattivazione graduale della deambulazione,Salita e discesa dalle scale.



Alimentazione ed attività fisica

E’ importante una ripresa graduale dell’attivitàfisica anche alla luce della necessità di assunzionedella terapia cortisonica poiché questa determinaun incremento dell’appetito, una riduzione delleproteine del corpo,un indebolimento muscolare, eun basso livello di calcio nel sangue.Per tutti questi fattori è fondamentale un correttoapporto alimentare, predisposto da un programmadietetico adeguato e personalizzato,accompagnato da una corretta attività fisica, cheoltre a favorire il benessere controlla il sovrappeso.



L’attività fisicaNei primi 3/6 mesi bisogna avere molta cautela e limitarsi aripetere gli esercizi appresi dal fisioterapista e a farepasseggiate all’aria aperta.E’ consigliabile evitare l’esposizione ai raggi solari poichél’esposizione può determinare insieme alla terapiaimmunosoppressiva, il rischio di insorgenza di neoplasiecutanee. E’ quindi sempre consigliabile l’uso di occhiali dasole, indumenti adeguati e creme di protezione.Bicicletta, nuoto ( in mare preferibilmente poiché per lepiscine esistono problemi di affollamento e di pulizia) emarcia leggera sono indicati per il recupero del tonomuscolare.



E poi…..

Passi verso la vita.




TRAPIANTO DI CUORETRAPIANTO DI FEGATO

TRAPIANTO DI RENE



TRAPIANTO DI RENEValgono le indicazioni di tipo generalecon particolare attenzione alle possibilicomplicanze:

Trombosi arteriosa e/o venosa (3%circa),Linfocele, raccolta di linfa nella sededell’organo,che necessita di drenaggioesterno per evitare la compressione deivasi del rene o l’uretere.



COMPLICANZEDEL TRAPIANTO DI RENE

Non esiste trapianto senza terapiaimmunosoppressiva, i cui principalirischi sono: tossicità, aumento dellafrequenza delle infezioni.Aumento delle patologie cardiovascolari,Aumento delle percentuale di neoplasie.



I trapiantati di rene possonosvolgere attività sportive?

Un’attività fisica, anche sportiva ed agonistica, non solo non ècontroindicata, ma è anzi vivamente consigliata, ovviamentecon precauzioni di gradualità nello sforzo.L’attività fisicairrobustisce i muscoli e le ossa, e svolge anche un’attività anti-arteriosclerotica.

Sono consigliati nuoto, marcia, corsa, ciclismo, sci da fondo.Sono controindicati gli sport violenti (pugilato o arti marziali),perché espongono il rene trapiantato a rischio di danni datrauma, ed il sollevamento pesi perché aumenta la pressionearteriosa e per il rischio di rotture di tendini e muscoli, indebolitidai farmaci immunosoppressori.



Il ritorno alla quotidianità

In questa fase, che segue la dimissione dall’ospedale,il trapiantato si trova a dover ristrutturare la propriavita, a dover convivere con il fantasma del rigetto e dialtre complicanze con il problema della cronicitàrappresentato dalle terapie e dai periodici controlli.

Il trapianto è spesso considerato dai pazienti “unastrada per una liberazione personale”, per riprendere ilcontrollo della loro vita e di loro stessi.

Remuzzi-Paris “Piccola Guida al trapianto renale” Kailash – 1996 -



LA NUOVA VITA

Il trapiantato dovrà rielaborare un nuovostile di vita e convincersi che la sua non èuna condizione di invalidità, ma uno stato disalute ritrovato.La salute è anche la capacità di accettare unevento inevitabile (trapianto) per rientrarenella vita affettiva e lavorativa senzaconsiderarsi diversi o menomati, riuscendo atrovare nuove risorse per ri-vivere.



Trapianto e qualità di vita

La qualità della vita, dopo il trapianto è buona, nella stragrandemaggioranza casi, nonostante il post-intervento richieda unostile di vita attento e l’assunzione di farmaciimmunosopppressivi per un periodo praticamente indefinito.La persona riprende a lavorare, a viaggiare, a praticare sport, ledonne in età fertile riescono a portare a termine una o piùgravidanze.A un anno dall’operazione i pazienti sono in grado di svolgereuna normale attività, compatibilmente con l’età, e solo unaminoranza dei pazienti che aveva lavoro prima della malattianon ha ripreso l’attività per problemi legati allo stato di salute oaltro.

C. Confalone- Redazione Ministerosalute.it-Gennaio 2003



“Penso di avere diritto di andare avanti,

di avere qualcosa di più dalla vita”.

Questo è il pensiero di Natascia, una paziente cheha subito nel Febbraio scorso il ritrapiantocardiaco ed è in attesa di sottoporsi a trapiantodi rene.

Penso sia un ottimo motivo per continuare adimpegnarci per rendere sempre il nostro lavoro ilpiù adeguato possibile alle esigenze di questepersone.



Grazie per lGrazie per l’’attenzioneattenzione

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