Integrazione sociosanitaria e società della salute della Toscana

[FRANCO PESARESI]

Integrazione sociosanitaria e Società della Salute della

Toscana

[2005]

L’integrazione sociosanitaria in Italia. Atti, strumenti e procedure di integrazione nelle regioni italiane. Le società della salute in Toscana. I piani integrati di salute.

1

INTEGRAZIONE SOCIOSANITARIA E SOCIETA’ DELLA

SALUTE DELLA TOSCANA1

di Franco Pesaresi

2

INDICE

pag.

1. L’INTEGRAZIONE SOCIO-SANITARIA NEL CONTESTO

NORMATIVO ITALIANO 3

2. ATTI, STRUMENTI E PROCEDURE DI INTEGRAZIONE SOCIO-SANITARIA:

COMPARAZIONE FRA LE REGIONI ITALIANE 6

2.1. Modalità di integrazione a livello regionale 6

2.2. Modalità di integrazione a livello regionale zonale 9

3. LE SOCIETA’ DELLA SALUTE IN TOSCANA 13

3.1. INTRODUZIONE 13

3.2. LE INDICAZIONI GENERALI PER L’INTEGRAZIONE

SOCIO-SANITARIA 13

3.3. LA SOCIETA’ DELLA SALUTE (SdS) 14

3.3.1. Il ruolo delle SdS 14

3.3.2. L’assetto istituzionale ed organizzativo 15

3.3.3. Gli organi delle SdS 15

3.3.4. I percorsi assistenziali 17

3.3.5. Finanziamento e modalità di funzionamento 18

3.3.6. Valutazione 19

3.4. IL PIANO INTEGRATO DI SALUTE (PIS) 19

3.4.1. La costruzione del PIS 21

3.4.2. L’attuazione del PIS 22

3.4.3. La valutazione dei risultati 22

3.5. LE FORME DI PARTECIPAZIONE E DI CONCERTAZIONE 23

3.6. L’AVVIO DELLA SPERIMENTAZIONE 23

3.7. CONCLUSIONI 24

Bibliografia 25

4. PAROLE CHIAVE E INDICATORI DELLE SOCIETA’ DELLA SALUTE 26

1 Il presente lavoro è tratto dal rapporto di ricerca dal titolo “La programmazione socio-sanitaria: quali percorsi per

l’integrazione” commissionato dal Ministero della Salute (Progetto PON ATAS) e realizzato dal Formez nel 2005. 2 Dirigente Servizi sociali, educativi e sanità comune di Ancona.

2

ALLEGATI Pag.33

1. Deliberazione Consiglio regionale Toscana n. 60 del 9 aprile 2002: (estratto del) “Piano

sanitario regionale 2002-2004 - Linee guida per la formazione del Piano integrato sociale

2002-2004- Modifica dell’Allegato 1 della deliberazione del Consiglio regionale1 febbraio

2000, n.31 (Istituzione delle Commissioni regionali per l’accreditamento ai sensi della legge

regionale 23 febbraio 1999, n.8 e successive modificazioni).” Pag. 34

2. Deliberazione Consiglio regionale Toscana n. 122 del 24 luglio 2002: (estratto del) “Piano

integrato sociale regionale 2002-2004.” Pag. 54

3. Decreto del coordinatore del dipartimento diritto alla salute e delle politiche di solidarietà

25 ottobre 2002, n. 5652: “Costituzione gruppo di lavoro per piani integrati di salute”. Pag. 58

4. Deliberazione Consiglio Regionale Toscana 24 settembre 2003, n. 155: “Atto di indirizzo

regionale per l’avvio della sperimentazione delle Società della Salute”. Pag. 60

5. Deliberazione Giunta Regionale Toscana 17 novembre 2003, n. 1205: “Società della Salute

– Istituzione del gruppo tecnico di valutazione previsto dal punto 2.2.7.5. del P.S.R. 2002-

2004”. Pag. 72

6. Deliberazione Giunta Regionale Toscana 22 marzo 2004, n. 269: “P.S.R. 2002-2004 – Avvio

della sperimentazione delle Società della Salute”. Pag. 74

7. Deliberazione Giunta Regionale Toscana 12 luglio 2004, n. 682: “Linee guida per la

realizzazione dei piani integrati di salute”. Pag. 78

8. Deliberazione Consiglio Comunale di Firenze 17 novembre 2003, n. 919: “Costituzione del

consorzio “Società della Salute” (SdS) – Approvazione convenzione e statuto – Presentazione

documento di candidatura alla regione Toscana”. Allegati: 1) Proposta di candidatura; 2)

Convenzione (omesso lo Statuto). Pag. 88

9. Società della Salute del Mugello, Statuto. Pag. 141

3

1. L’INTEGRAZIONE SOCIO-SANITARIA NEL CONTESTO NORMATIVO

ITALIANO

Il tema dell’integrazione socio-sanitaria è molto attuale in tutta Europa dove però le risposte a

questo problema sono state differenziate. In Italia ci sono state due grandi fasi dell’integrazione

socio-sanitaria. La prima avviata con la legge di riforma sanitaria del 1978 (L.833/1978) e poi

completata, dal punto di vista normativo, con il Decreto Craxi del 1985 (DPCM 8/8/1985). Nella

Legge 833 veniva posta grande enfasi all’integrazione socio-sanitaria ed il fatto che alla guida delle

USL venissero previsti proprio gli amministratori indicati dai comuni (nei Comitati di gestione)

indusse gli stessi comuni ad affidarsi alle USL, spesso più attrezzate, per la gestione dei servizi

sociali. L’obiettivo dichiarato era quello di una integrazione sia istituzionale che gestionale.

Il quadro normativo è stato poi completato dal DPCM 8/8/1985 secondo cui “rientrano tra le

attività socio-assistenziali di rilievo sanitario, con imputazione dei relativi oneri sul fondo sanitario

nazionale i ricoveri in strutture protette” purché siano dirette immediatamente e in via prevalente

alla tutela della salute del cittadino e si estrinsechino in interventi a sostegno dell’attività sanitaria di

prevenzione, cura e/o riabilitazione fisica e psichica del medesimo, in assenza dei quali l’attività

sanitaria non può svolgersi o produrre effetti. Il decreto aveva una impostazione che oggi

definiremmo superata basandosi su una cultura ancora centrata sul primato dell’assistenza

ospedaliera e residenziale.

E’ in questo contesto che si è sviluppato il fenomeno della delega alle USL delle funzioni sociali dei

comuni nelle regioni del Nord ed in alcune del Centro (Piemonte, Lombardia, Veneto, Friuli-V.G.,

Toscana, Umbria). In altre regioni come la Liguria, l’Emilia Romagna e le Marche tale

orientamento è stato seguito solo in alcune realtà comunali o intercomunali. Nelle altre regioni

invece si è mantenuta una sostanziale separazione fra il mondo del sociale quello della sanità.

La seconda fase italiana dell’integrazione socio-sanitaria la stiamo vivendo oggi dopo le

innovazioni normative del periodo 1998/2001.

Comincia a modificare il quadro normativo di riferimento il PSN 1998/2000 con l’indicazione che

l’integrazione socio-sanitaria va attuata e verificata a livello istituzionale (con accordi specifici fra

comuni e ASL), a livello gestionale (coordinamento delle attività a livello di distretto) e a livello

professionale (con il coinvolgimento di operatori di professionalità e di enti diversi).

Un maggior coinvolgimento degli enti locali nel processo di integrazione viene stabilito con il D.

Lgsl. 229/1999, la riforma “Bindi”. Il Decreto pone tra le sue priorità proprio quella

dell’integrazione e prevede nuove condizioni di rapporto fra regioni, comuni e ASL per sviluppare

l’integrazione (Conferenza permanente per la programmazione sanitaria e socio-sanitaria regionale

che esprime pareri sul Piano sanitario e sui piani attuativi delle ASL e maggior rilievo assegnato ai

Comitati dei sindaci). Il luogo dell’integrazione è il distretto. Inoltre il Decreto “Bindi” prevede un

nuovo atto di indirizzo sull’integrazione ma poi spetta comunque alle norme regionali definire i

criteri e le modalità mediante i quali i comuni e le ASL garantiscono l’integrazione su scala

distrettuale delle attività sociosanitarie di rispettiva competenza.

Sul fronte della normativa sociale, oltre alla L. 328/00 che punta energicamente sulla

pianificazione sociale e socio-sanitaria con i Piani sociali di zona, il contributo più esplicito viene

invece fornito dal Piano sociale nazionale 2001-2003 che afferma che “è necessario garantire

unitarietà al processo programmatorio rendendo tra loro compatibili le scelte previste dal

Programma delle attività territoriali” (il piano dei distretti sanitari) e dal Piano di zona. E’ pertanto

necessario che i due strumenti siano gestiti all’interno di un’unica strategia programmatoria, attuata

in modo collaborativo tra azienda sanitaria ed enti locali, finalizzata alla promozione e alla tutela

della salute delle persone. Si tratta di una indicazione operativa molto avanzata che consiste,in

sostanza, nel condividere un percorso unitario dei comuni e della ASL per arrivare ad approvare una

stessa ed identica parte di piano per l’assistenza sociosanitaria da collocare sia nel PAT che nel

Piano di zona sociale (Cfr. fig.1).

4

Fig.1 – La programmazione locale sociosanitaria

Programma delle attività territoriali (PAT)

art.3 quater D. Lgs. n. 229/1999

SANITARIO

SOCIOSANITARIO

SOCIOSANITARIO

SOCIALE

Piano sociale di zona (Pdz)

art. 19 L. n. 328/2000

Concludono il quadro normativo il D.P.C.M. 14/2/2001 e il successivo D.P.C.M. 29/11/2001 (in

particolare l’allegato 1C sui livelli essenziali di assistenza che propongono la discussa ripartizione

degli costi per le prestazioni socio-sanitarie fra le famiglie, i comuni e il fondo sanitario.

Più complesso il D.P.C.M. 14/2/2001 secondo cui le prestazioni socio-sanitarie – ed ecco la prima

definizione - sono tutte le attività atte a soddisfare, mediante percorsi assistenziali integrati, bisogni

di salute che richiedono unitariamente prestazioni sanitarie e azioni di protezione sociale in grado di

garantire, anche nel lungo periodo, la continuità tra le azioni di cura e quelle di riabilitazione.

Secondo il Decreto le prestazioni socio-sanitarie comprendono:

le prestazioni sanitarie a rilevanza sociale che sono di competenza delle ASL e a carico delle

stesse essendo finanziate sulla base di quote capitarie correlate ai livelli essenziali di assistenza.

le prestazioni socio-sanitarie ad elevata integrazione sanitaria che sono erogate dalle aziende

sanitarie e sono a carico del fondo sanitario ma possono prevedere delle quote di partecipazione

ai costi da parte dell’utenza e/o dei comuni secondo quanto indicato nelle tabelle dei DPCM del

14/2/2001 e del 29/11/2001. In queste prestazioni la componente sanitaria e quella sociale non

risultano operativamente distinguibili ed è per questo che si è convenuta una percentuale di

costo da ripartire fra utenza, comuni e ASL.

le prestazioni sociali a rilevanza sanitaria che sono di competenza dei comuni che provvedono

al loro finanziamento. Di norma, non è prevista la partecipazione alla spesa dal parte della ASL.

L’atto di indirizzo, inoltre, definisce anche una metodologia per caratterizzare gli interventi integrati

basati su quattro criteri:

la natura del bisogno;

l’intensità dell’intervento assistenziale;

la complessità dell’intervento assistenziale;

la durata dell’intervento.

Il momento di sintesi di questi criteri è costituito dal progetto assistenziale personalizzato che deve

essere predisposto per ogni ipotesi di intervento

La suddivisione dei costi – sostanzialmente confermata dal DPCM 29/11/2001 - non è risultata

abbastanza convincente per le regioni tanto che a 4 anni di stanza solo 5 regioni hanno recepito, in

genere con modificazioni, le percentuali che lì venivano proposte.

Oltre a queste norme occorre però ricordare che all’inizio degli anni ’90 i comuni sono stati

estromessi dalla gestione delle ASL e questo evidentemente ha avuto delle conseguenze

nell’atteggiamento dei comuni che dopo qualche anno hanno cominciato a riprendersi i servizi

delegati alla USL.

5

La tendenza attuale è dunque quella della gestione comunale diretta delle funzioni sociali con il

superamento delle deleghe alle ASL, laddove persistano. Il lavoro sui Piani sociali di zona e le

aggregazioni dei comuni negli ambiti sociali forniscono ai comuni un peso negoziale rinnovato che

i comuni intendono verificare.

Siamo dunque in presenza di quadro normativo rinnovato che punta sull’integrazione socio-

sanitaria in modo tradizionale attraverso lo strumento dell’accordo fra ASL e comuni associati.

L’elemento di freno è però costituito dall’Allegato 1C del DPCM 29/11/2001 sui LEA che ha

proposto una suddivisione dei costi socio-sanitari fra utenza, comuni e ASL senza alcuna verifica

quantitativa e rigorosa di quanto avveniva nel territorio italiano.

Bibliografia

Ranci Ortigosa E., Il rapporto tra servizi sociali e servizi sanitari, in Gori C. (a cura di) “La riforma

dei servizi sociali in Italia”, Roma, 2004.

Vecchiato T., Il distretto e l’integrazione socio-sanitaria, Sanità pubblica n. 1/2000.

6

2. ATTI, STRUMENTI E PROCEDURE DI INTEGRAZIONE SOCIO-

SANITARIA: COMPARAZIONE FRA LE REGIONI ITALIANE

L’integrazione è fatta di atti, strumenti e procedure che possono creare le condizioni per la

realizzazione o per favorire l’integrazione socio-sanitaria. Nei paragrafi che seguono si affrontano

tali aspetti prima a livello regionale e poi al livello locale nelle 10 regioni oggetto

dell’approfondimento.

2.1. MODALITA’ DI INTEGRAZIONE A LIVELLO REGIONALE

Gli assessorati regionali

Il primo livello di integrazione si realizza a livello regionale fra i diversi dipartimenti regionali e fra

gli assessorati. L’ideale, da questo punto di vista, sarebbe quello di riunificare in un solo assessorato

sia le politiche sanitarie che quelle sociali. In realtà questa ipotesi è la meno diffusa ed è presente

solo nelle regioni del sud (Puglia, Basilicata e Sardegna). Uno sforzo incompleto in questa direzione

viene fatto anche dalla regione Toscana dove l’assessore alle politiche sociali gestisce anche gli

interventi ad alta integrazione socio-sanitaria relativi alle dipendenze e all’handicap, dimenticando

però la parte di gran lunga più rilevante relativa agli anziani, ai minori e alle donne. Prevale dunque

l’ipotesi di due assessorati distinti per il governo del mondo sanitario e di quello sociale, il che poi

in sostanza significa che l’integrazione socio-sanitaria, in genere, non è considerata una priorità tale

da superare le logiche politiche connesse con la ripartizioni delle deleghe assessorili (Cfr. Tab.

2.1).

Tab. 2.1 – Adempimenti regionali relativi all’integrazione socio-sanitaria.

Regioni Assessorati

alla sanità

e ai servizi

sociali

ultimo

Piano

sanitario

regionale

approvato

ultimo

Piano

sociale

regionale

approvato

linee guida

per i piani

di zona

piani di

zona

coincidenza

ambiti

sociali e

sanitari

disciplina

della

integrazione

(dopo il

DPCM

14/2/2001)

Lombardia 2 2002-2004 2002-2004 Si Si Si

Veneto 2 1996-1998 1989-1991 Si Si Si si

Toscana 2 2002-2004

+ agg. 2004

2002-2004 Si Si Si si

E.

Romagna

2 1999-2001 stralcio

2005

Si Si No**

Campania 2 2002-2004 Si Si No

Puglia 1* 2002-2004 2004-2006 Si No Si

Basilicata 1* 1997-1999 2000-2002 No Si No

Calabria 2 2004-2006 No No Si si

Sicilia 2* 2000-2002 Si No No

Sardegna 1 1998 stralcio

ospedaliero

1998-2000 No No No si

Note: *In Puglia le politiche della famiglia sono assegnate ad un secondo assessore, in Basilicata l’immigrazione e

l’emigrazione sono assegnate ad un secondo assessore, in Sicilia l’immigrazione e l’emigrazione sono assegnate ad un

terzo assessore, in Calabria è il presidente della Giunta regionale a gestire la delega alle politiche sociali, in Toscana

l’assessore alle politiche sociali gestisce anche gli interventi ad alta integrazione socio-sanitaria relativi alle dipendenze

e all’handicap. **In quasi tutto il territorio regionale vi è coincidenza degli ambiti sociali e sanitari.

7

La Lombardia ha approvato un Piano socio-sanitario regionale che assorbe sia quello sanitario sia quello sociale.

Fonte: Pesaresi (2003) integrata da nostra ricerca.

Con questo stesso orientamento, la Sicilia rappresenta il caso limite con una ripartizione delle

deleghe fra tre diversi assessori (sanità, politiche sociali, immigrazione ed emigrazione).

II piani regionali sanitari e sociali

A livello regionale, gli strumenti di integrazione principale sono i piani sanitari regionali e quelli

sociali.

Tutte e 10 le regioni esaminate dispongono di un Piano sanitario approvato anche se alcuni sono

particolarmente datati o parziali: è questo il caso del Veneto, dell’Emilia Romagna e della

Basilicata che hanno approvato i loro piani prima del 2000 e della Sardegna che nel 1998 ha

approvato esclusivamente un piano stralcio dedicato all’organizzazione ospedaliera.

Meno diffusi sono invece i piani regionali sociali ed in particolare di quelli approvati dopo

l’approvazione della L. 328/2000 che in qualche modo rappresenta uno spartiacque del modo di

intendere le politiche sociali. Rispondono, seppur parzialmente, a questi requisiti temporali solo i

piani della Lombardia, della Toscana, dell’Emilia Romagna e della Puglia, ma occorre anche

aggiungere che il piano socio-sanitario della Lombardia interviene principalmente sui servizi

sanitari e socio-sanitari mentre il piano dell’Emilia Romagna rappresenta solo uno stralcio annuale

relativo al 2005, proprio in attesa del Piano sociale triennale. Fra queste regioni spicca la Toscana il

cui processo di integrazione è sostenuto, questo è l’elemento qualificante, dalla convergenza del

Piano sanitario regionale con il Piano integrato sociale regionale (PISR) che propongono un

processo programmatorio unitario ed integrato e quindi un riferimento unico all’azione locale.

Teoricamente, un buon percorso è stato anche quello della regione Lombardia che ha preparato un

Piano socio-sanitario integrato con la collaborazione congiunta della Direzione generale

Sanità e della Direzione generale Famiglia e solidarietà sociale ma il cui risultato vede una presenza

modesta delle tematiche sociali.

In definitiva però sono ben poche le regioni italiane che possono vantare la disponibilità di ambedue

i piani sociali e sanitari approvati e recenti (Cfr. tab.1).

Gli ambiti sociali e i distretti sanitari

L’integrazione socio-sanitaria ha bisogno di un territorio che necessariamente dovrebbe essere lo

stesso per la sanità e il sociale. Le due territorializzazioni, come è noto, sono avvenute in tempi

diversi. I distretti sanitari si sono realizzati negli anni ’80 mentre, in applicazione della L. 328/00,

molte regioni hanno provveduto a ripartire il territorio regionale in ambiti territoriali/zone per la

gestione dei servizi sociali solo in questi ultimissimi anni. Tali ambiti sono quasi sempre

intercomunali con eccezione di alcune città medio-grandi dove gli ambiti sono unicomunali

(Ancona, Modena, ecc.) o, più raramente, più ambiti per una sola grande città (Roma, Genova,

ecc.).

Per favorire la programmazione e l’integrazione socio-sanitaria e per evitare il proliferare di

organismi, la maggior parte delle regioni ha previsto degli ambiti territoriali che coincidono con i

distretti sanitari o loro multipli, ma nella realtà solo la metà delle regioni indagate (Toscana,

Lombardia, Veneto, Puglia e Calabria) ha realizzato ambiti sociali completamente coincidenti con i

il territorio dei distretti sanitari (da rilevare che anche la Basilicata e l’Emilia Romagna segnalano la

coincidenza degli ambiti che però non trova ancora riscontro nei dati ufficiali del 2003. Le due

regioni vanno comunque in direzione della coincidenza). In grave ritardo la Sardegna che è l’unica

regione del gruppo a non averli ancora definiti (Cfr. Tab. 2).

La regione Campania è tra le poche che ha esplicitato i criteri che hanno portato alla identificazione

degli ambiti territoriali sociali. Le aggregazioni territoriali sono state stabilite con il fine di

assicurare la piena funzionalità operativa e le caratteristiche il più possibile omogenee e rispondenti

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ai seguenti indicatori: a) geo-oro-morfologici; b) affinità di bisogni; c) possibilità di utilizzo di

risorse e servizi territoriali comuni; d) efficienza del sistema dei trasporti; e) accesso facilitato ai

servizi; f) pregresse esperienze progettuali integrate (Pesaresi, 2003). Purtroppo però tra i requisiti

manca proprio quello della ricerca dell’integrazione socio-sanitaria per cui gli ambiti sociali che ne

vengono fuori non coincidono con quelli sanitari.

Sono dunque soprattutto le regioni del sud a dover recuperare su questo terreno ma più nella pratica

che negli orientamenti normativi, quasi tutti concordanti.

Le dimensioni medie degli ambiti sociali sono molto diverse da una regione all’altra; si passa dai

112.300 abitanti della Campania ai 39.800 della Basilicata mentre la media italiana è di 85.600

abitanti per ambito territoriale/zona. Per questo aspetto più che la collocazione geografica sembra

contare di più la dimensione della regione. Infatti, la tendenza rilevata è che le regioni più grandi

hanno identificato degli ambiti con una popolazione più ampia mentre quelle più piccole hanno

identificato degli ambiti territoriali mediamente più piccoli (Cfr. Tab.2.2).

Tab. 2.2 – Gli ambiti territoriali in alcune regioni italiane.

regioni popolazione

al 1/1/2003

numero distretti

sanitari

2003

numero

zone/ambiti

sociali

popolazione

media per

ambito sociale

Campania 5.725.098 113 51 112.300

Toscana 3.516.296 34 34 103.400

Emilia Romagna 4.030.220 40 42 96.000

Sicilia 4.972.124 62 55 90.400

Lombardia 9.108.645 104 104 87.600

Puglia 4.023.957 48 48 83.800

Veneto 4.577.408 60 60 76.300

Calabria 2.007.392 33 33 60.800

Basilicata 596.821 10 15 39.800

Sardegna 1.637.639 25 Non definiti

Fonte: Pesaresi (2003).

I piani sociali di zona

Una delle novità più significative di questi ultimissimi anni che può dare un contributo molto

significativo alla integrazione socio-sanitaria è la previsione della realizzazione in ogni ambito

territoriale dei piani sociali di zona al cui interno deve ovviamente essere contenuta una cospicua

parte relativa ai servizi socio-sanitari. La maggior parte delle regioni indagate hanno premuto in

questa direzione approvando delle linee guida per la redazione dei piani sociali di ambito. Mancano

per ora all’appello solo la Basilicata, la Calabria e la Sardegna.

La disciplina dell’integrazione socio-sanitaria

Nel 2001 sono state emanate due normative nazionali molto importanti per la disciplina

dell’integrazione socio sanitaria ma che per essere efficaci devono essere recepite, anche con

modificazioni, dagli ordinamenti regionali. Si tratta del DPCM 14/2/2001 (“Atto di indirizzo e

coordinamento in materia di prestazioni socio-sanitarie) che fissa i criteri dell’integrazione e del

DPCM 29/11/2001 (“Definizione dei livelli essenziali di assistenza”) che determina le quote di

partecipazione alla spesa degli enti locali (e degli utenti) nelle prestazioni socio-sanitarie. Se le

regioni non provvedono a definire queste, che in definitiva sono le regole dell’integrazione,

difficilmente questa potrà svilupparsi. Ebbene, dopo il 2001 solo 4 regioni (5 in tutta Italia) hanno

9

regolamentato la materia. Per cui sono solo il Veneto, la Toscana, la Calabria e la Sardegna ad aver

approvato (in genere con modifiche) l’allegato 1C del decreto sui LEA che stabilisce le percentuali

di spesa a carico dei comuni.

Gli organismi: la Conferenza permanente per la programmazione sanitaria e socio-sanitaria

regionale

Quasi tutte le regioni hanno previsto la presenza ed il funzionamento della Conferenza permanente

per la programmazione sanitaria e socio-sanitaria regionale quale luogo di confronto consultivo fra

la regione, le aziende sanitarie e le autonomie locali per le tematiche legate alla programmazione

sanitaria e socio-sanitaria. Dell’organismo, peraltro previsto dal D. Lgs. 229/1999, fanno infatti

parte anche i presidenti delle Conferenze dei Sindaci ed altri rappresentanti delle autonomie locali.

Con l’introduzione dell’organismo l’intento è quello di potenziare il ruolo delle autonomie locali

nei procedimenti di programmazione sanitaria, sociosanitaria e sociale a livello regionale e locale,

in linea con quanto previsto dal Titolo V della Costituzione.

In Toscana, inoltre, la definizione del sistema di servizi inerenti l’integrazione socio-sanitaria si

realizza attraverso un processo di concertazione tra la regione e gli altri soggetti istituzionali

coinvolti per il quale il PSR prevede specifici strumenti come il tavolo di concertazione (tra la

regione e gli altri soggetti interessati alla programmazione) e il gruppo di lavoro per l’integrazione

delle politiche sociali e sanitarie.

2.2. MODALITA’ DI INTEGRAZIONE A LIVELLO ZONALE

Il governo politico locale dell’integrazione

Quasi tutte le regioni italiane hanno identificato l’organo di governo politico locale

dell’integrazione socio-sanitaria nel Comitato dei sindaci di distretto (o Assemblea dei sindaci in

Lombardia) o nella Conferenza dei sindaci, laddove l’ambito sociale coincide con la ASL. Esso è

dovunque composto dai sindaci dei comuni dell’ambito territoriale preventivamente identificato. In

Sicilia si aggiunge il direttore del distretto sanitario o il direttore generale della ASL.

Le funzioni dei Comitati dei Sindaci sono sostanzialmente simili in tutte le regioni; ad essi spetta

l’esercizio della funzione di governo territoriale nel settore sociale e socio-sanitario con

l’approvazione dei Piani sociali di zona e dei programmi delle attività territoriali di distretto (PAT).

In genere, il comitato dei Sindaci è il soggetto politico di riferimento ed è l’organo deputato a:

1. definire le modalità istituzionali e le forme di organizzazione gestionali più adatte alla

organizzazione dell’ambito territoriale e della rete dei servizi sociali;

2. nominare il suo presidente ed individuare l’ente locale capofila;

3. nominare gli organismi tecnici (ufficio di piano, coordinatore, ecc.) di supporto e di esecuzione;

4. definire le forme di collaborazione fra i comuni e l’azienda sanitaria di riferimento;

5. approvare il piano di zona.

I comitati dei sindaci, quando vi è la coincidenza geografica con i distretti sanitari, possono

esercitare anche le funzioni di comitato dei sindaci di distretto sanitario, assumendo così le funzioni

programmatorie per l’intervento sociale, socio-sanitario e sanitario con l’elaborazione dei piani di

zona (pdz) e l’approvazione del piano delle attività territoriali (PAT).

Alcune differenze si registrano qua e là, in Italia. Per esempio, la Campania ha voluto identificare

un percorso parzialmente diverso dalle altre regioni identificando un nuovo organismo politico. Per

la definizione del piano di zona, i sindaci istituiscono un coordinamento istituzionale promosso dal

comune capofila e costituito dai sindaci dei comuni, dal presidente della provincia, della comunità

10

montana ove esistente e dal direttore generale della ASL di riferimento. In Emilia Romagna invece

il coordinamento politico a livello di ambito zonale è stato affidato agli assessori ai servizi sociali.

I piani di attuazione territoriale dei distretti sanitari e i piani sociali di zona

I principali strumenti di integrazione a livello locale sono costituiti dai piani di attuazione

territoriale (PAT) dei distretti sanitari e dai piani sociali di zona dei comuni. Affinché

l’integrazione socio-sanitaria possa funzionare efficacemente è necessario garantire unitarietà al

processo programmatorio rendendo tra loro compatibili le scelte previste dal Programma delle

attività territoriali (art. 3 quater d.lgs. 229/99) che deve fare il distretto sanitario e dal Piano

sociale di ambito o di zona (art. 19 L. 328/2000) che devono fare i comuni.

Il programma delle attività territoriali è il piano di salute distrettuale in cui sono definiti i bisogni

prioritari e gli interventi di natura sanitaria e socio-sanitaria necessari per affrontarli. Allo stesso

tempo il Piano di zona è lo strumento per definire le strategie di risposta ai bisogni sociali e

sociosanitari. Tutti i due i piani hanno una parte piuttosto vasta che si occupa della attività

sociosanitarie. E’ pertanto necessario che i due strumenti siano gestiti all’interno di un’unica

strategia programmatoria, attuata in modo collaborativo tra azienda sanitaria ed enti locali,

finalizzata alla promozione e alla tutela della salute delle persone e delle famiglie. In sostanza è

necessario che le parti socio-sanitarie dei due piani coincidano e pertanto siano il frutto di un

percorso condiviso.

Su questo fronte la strada da fare è ancora rilevante; i piani di zona si sono fatti in Lombardia,

Veneto, Toscana, Emilia Romagna, Campania e Basilicata ed anche i PAT sono una procedura che

ancora è limitata a poche regioni. Ancora più rara è l’integrazione che si realizza fra i due piani

ma che comunque ha visto delle esperienze significative in Veneto ed in Emilia Romagna (anche se

diverse altre regioni come la Puglia e la Campania l’hanno prevista). In Veneto, in particolare, il

Piano di zona dei servizi sociali è visto come strumento di indirizzo programmatico per la

formulazione del Piano attuativo locale della ULSS. A questo fine il Direttore di Distretto socio-

sanitario recepisce le indicazioni del Piano di Zona in sede di redazione del Programma delle

attività territoriali. In Campania, invece, con una procedura opposta, nei Piani di Zona

confluiscono, previa approvazione dei Comuni, le programmazioni sociosanitarie distrettuali dei

P.A.T..

Strumenti gestionali per l’integrazione

Gli strumenti principali usati per l’integrazione socio-sanitaria di tipo gestionale sono:

l’accordo di programma (art. 34 legge n°267/2000 Testo unico delle leggi sull’ordinamento

degli enti locali) che è lo strumento maggiormente richiesto dalle leggi regionali per ottenere la

massima integrazione tra i servizi sociali e sanitari da siglarsi tra i soggetti interessati

(soprattutto comuni e ASL). Questo strumento è usato sostanzialmente da tutte le regioni

(Lombardia, Emilia Romagna, Campania, Puglia, Basilicata, Sardegna ecc.) soprattutto per

l’approvazione dei piani sociali di zona. In Lombardia, contrariamente a quanto accade nelle

altre regioni, non necessariamente la ASL è fra i sottoscrittori dell’accordo di programma

poiché essa potrebbe non avere nessun ruolo nel PDZ.

la delega che è l’atto con cui i comuni incaricano la ASL di esercitare per loro conto talune

attività socio-sanitarie o anche socio-assistenziali. Tale modalità, un tempo più diffusa, è

presente nel territorio veneto ma in modo non generalizzato. Ad esempio, presso la ULSS 6 di

Vicenza (conta 4 Distretti) 2 Comuni hanno dato la delega alla ULSS per la tutela dei minori;

nella ULSS 15 di Cittadella tutti i Comuni hanno dato alla ULSS tutte le deleghe per le attività

socio-sanitarie. Nel Modello Veneto è stata privilegiata la strategia di integrazione tramite

delega di gestione all’ULSS di una parte delle funzioni sociosanitarie, lasciando la facoltà ai

11

Comuni di ulteriori deleghe di gestione fino ad un conferimento complessivo di tutte le attività

di interesse sociosanitario (attualmente la situazione è abbastanza variegata).

La convenzione (art.30 legge n°267/2000 Testo unico delle leggi sull’ordinamento degli enti

locali) usata per la gestione a tempo determinato di uno specifico servizio (Emilia Romagna,

Basilicata, Puglia, ecc.).

protocollo operativo (Puglia) o Protocolli tecnici (Basilicata) per l’erogazione di una certa

prestazione o di una sua modalità afferente l’area di elevata integrazione sociosanitaria.

La valutazione del bisogno socio-sanitario

L’Unità di Valutazione Multidimensionale, che nelle varie regioni assume varie terminologie (Unità

valutative distrettuali (UVD), unità di valutazione geriatrica (UVG), unità di valutazione

multidimensionale (UVM), unità operative di zona (UOZ), ecc.) costituisce l’anello operativo

strategico, in sede locale, per l’accesso al sistema dei servizi socio sanitari di natura domiciliare,

semiresidenziale e residenziale a gestione integrativa e compartecipata. La valutazione

multidimensionale ovvero l’analisi dettagliata dei problemi e dei bisogni che presenta il caso è

effettuata da un team multiprofessionale con competenze sanitarie e sociali in grado di leggere le

esigenze di pazienti con bisogni sanitari e sociali complessi. Tutte le regioni hanno scelto questa

modalità di valutazione dei bisogni per l’accesso alle prestazioni ma non tutte le regioni hanno

previsto una composizione dell’unità di valutazione che vede la presenza sia della ASL che del

comune nonostante che questa compresenza sia decisiva ai fini dell’efficacia dell’integrazione. In

Veneto, comunque, la valutazione del bisogno è garantita in modo unitario dall’ente locale e

dall’ULSS, a livello distrettuale, attraverso il servizio sociale professionale, integrato quando

necessario con altre figure professionali, in ragione della complessità della domanda. La valutazione

si conclude con la predisposizione di un progetto personalizzato, concordato con la persona e la sua

famiglia. Sulla stessa linea anche la Basilicata con le unità operative di zona (UOZ) la cui

composizione varia con il mutare delle caratteristiche dell’utenza.

Le innovazioni: Le società della salute della Toscana

La Toscana ha previsto uno strumento di integrazione nuovo e unico per i comuni e per le AUSL

che è identificato nei Piani integrati di salute e nella previsione, questa sperimentale e volontaria,

di un nuovo assetto organizzativo e gestionale identificato nella Società della salute (SdS) che

coinvolge, anche in questo caso, comuni e AUSL delle zone-distretti. La SdS ha come fine

istituzionale la salute ed il benessere sociale e non solo l’offerta di prestazioni. Il miglioramento

delle condizioni di salute della popolazione è affidato al concorso di tutti gli attori che possono

influire sui determinanti della salute: questo è uno dei principi ispiratori principali. I Piani integrati

di salute (PIS) costituiscono lo strumento operativo delle SdS per perseguire questi obiettivi. La

SdS è istituita in forma di consorzio pubblico cui partecipano la AUSL e i comuni della

zona/distretto. La partecipazione dei comuni è su base volontaria. L’organo di governo è composto

dai Sindaci o loro assessori delegati dei comuni partecipanti e dal direttore generale dell’azienda

sanitaria. L’organo di governo della SdS nomina un direttore tecnico che, nell’arco del mandato,

assume il ruolo di manager della SdS e di responsabile di distretto sanitario con autonomia e

responsabilità gestionale. Le SdS sono società, senza scopo di lucro, in cui la presenza delle aziende

sanitarie garantisce l’unitarietà del sistema sanitario, e la presenza dei comuni assicura la

rappresentanza delle comunità locali, l’integrazione tra il settore sociale e sanitario e la condivisione

di obiettivi di salute da perseguire con interventi integrati. Le SdS sono finanziate dalle ASL con la

parte della quota capitaria, corrispondente ai servizi definiti nel loro contratto di erogazione, e dai

comuni con i fondi corrispondenti ai servizi sociali, che si impegnano ad erogare. Nella prima fase

di sperimentazione le SdS si occupano del governo del sistema e dell’orientamento della domanda

prevedendo l’assunzione della gestione diretta dei servizi successivamente e in modo graduale. Allo

12

stato attuale la sperimentazione è partita da poco tempo e vede partecipare 18 zone/distretti che

rappresentano il 55% della popolazione toscana.

Le innovazioni: i voucher socio-sanitari della Lombardia La Lombardia ha introdotto i voucher socio-sanitari per favorire la cura a domicilio delle persone

più fragili, sulla base dell’impegno della famiglia o altri soggetti con esperienza di servizi socio-

sanitari. Il voucher socio-sanitario è un titolo d’acquisto fornito dalla ASL spendibile presso

caregiver accreditati dalla ASL per dare un servizio di assistenza domiciliare integrata con tre

diversi gradi di complessità. Con il voucher socio-sanitario si possono acquistare prestazioni

mediche, riabilitative,infermieristiche e di aiuto infermieristico. Le prestazioni di aiuto

infermieristico sono, per esempio: la cura dell’igiene personale, l’aiuto nell’alzata e messa a letto,

l’aiuto nell’assunzione e somministrazione dei pasti, l’assistenza nella deambulazione,

mobilizzazione, vestizione e gestione delle altre attività quotidiane, la prevenzione delle piaghe da

decubito, l’aiuto o il controllo nell’espletamento delle normali attività quotidiane (regione

Lombardia, 2003).

Le innovazioni: La porta unitaria di accesso della Puglia La Puglia ha previsto l’attivazione di una “Porta Unitaria di Accesso” (PUA) al sistema dei servizi

sociali e sanitari. Con tale espressione si intende l’obiettivo strategico di un “sistema di accoglienza

della domanda” in grado di aprire al cittadino, simultaneamente, tutta la gamma di opportunità

offerte dalla rete locale dei servizi e consentirgli, quindi, di percorrere, a partire da un solo punto di

accesso al sistema dei servizi, l’intera rete dei servizi sociali e sanitari.

Nell’ambito dei servizi sociali comunali essa va ad integrarsi con l’organizzazione dei servizi di

accoglienza (sportello sociale, segretariato sociale ecc.) che i Servizi Sociali dei Comuni dovranno

organizzare in ciascun ambito territoriale, consentendo in tal modo l’accesso unificato a tutte le

prestazioni socio-assistenziali e socio-sanitarie previste dal Piano Sociale di Zona.

La Porta Unitaria di Accesso svolge i seguenti compiti:

orientamento della domanda e strumento della programmazione dell’offerta;

accoglimento all’interno dell’ambito distrettuale di tutte le richieste di assistenza domiciliare,

semiresidenziale e residenziale a gestione integrata e compartecipata, provenienti dalla cosiddetta

“rete formale” (MMG/PLS, Unità Operative distrettuali, Presidi Ospedalieri, Servizio Sociale)

del distretto interessato;

attivazione degli altri referenti territoriali competenti della rete formale dell’utente per un

approfondimento della richiesta;

Rimane l’interrogativo di come una Porta unitaria di accesso ai servizi sociali e sanitari possa

convivere con lo “sportello sociale” che svolge la stessa funzione ma solo sul fronte sociale.

Bibliografia

Pesaresi F., La governance dei piani sociali di zona, in Prospettive sociali e sanitarie, n. 20/2003.

Regione Lombardia, Il voucher socio-sanitario, Assessorato alla famiglia e solidarietà sociale,

2003.

13

3. LE SOCIETA’ DELLA SALUTE IN TOSCANA

3.1.INTRODUZIONE

Con il Piano sanitario regionale 2002-2004 la Toscana ha avviato una vera e propria riforma

culturale ed organizzativa del sistema sanitario regionale ponendo al centro della pianificazione

cinque scelte strategiche sul versante della individuazione di obiettivi di salute, del perseguimento

della partecipazione, dell’appropriatezza , della programmazione e dell’efficienza.

Esso dedica una particolare attenzione all’integrazione socio-sanitaria al fine di assicurare

l’unitarietà della risposta assistenziale. A questo fine il PSR definisce una serie di indirizzi strategici

che comprendono:

la conferma e il consolidamento del principio dell’integrazione socio-sanitaria sulla falsariga

del DPCM 14/2/2001;

la definizione del sistema di servizi ed interventi integrati socio-sanitari con il metodo della

concertazione fra i soggetti istituzionali coinvolti;

l’individuazione dei livelli di assistenza socio-sanitaria;

la definizione di strategie ed obiettivi specifici per ognuna delle aree dell’integrazione socio-

sanitaria (Cabras, 2003).

Il processo di integrazione è sostenuto, questo è l’elemento qualificante, dalla convergenza del

Piano sanitario regionale con il Piano integrato sociale regionale (PISR) che propongono un

processo programmatorio unitario ed integrato e quindi anche un riferimento unico all’azione

locale. La conseguenza della pianificazione integrata è la previsione, generalizzata a livello locale,

di uno percorso nuovo e unico per i comuni e per le AUSL che è identificato:

1) nella individuazione di un solo livello locale di governo, coincidente con l’assetto delle zone,

comprendente sia le funzioni della zona socio-sanitaria che quelle del distretto sanitario e che

assume la denominazione di zona-distretto. Il processo si sviluppa fino alla necessaria

coincidenza degli ambiti territoriali sanitari con quelli sociali. Oggi infatti abbiamo 34 zone/distretti

che coincidono territorialmente con 34 ambiti territoriali sociali;

2) nella individuazione di un nuovo strumento di programmazione delle attività denominato Piano

integrato di salute;

3) nella previsione, questa sperimentale, di un nuovo assetto organizzativo e gestionale identificato

nelle Società della salute che coinvolge comuni e zone-distretti delle AUSL.

3.2. LE INDICAZIONI GENERALI PER L’INTEGRAZIONE SOCIO-SANITARIA

Il Piano sanitario regionale 2002-2004 definisce e valorizza le attività che nel territorio possono

garantire l’integrazione socio-sanitaria sia a livello programmatorio, sia attraverso la

sperimentazione di nuovi modelli di gestione unitaria di tutti gli interventi territoriali, sia definendo

i livelli di assistenza socio-sanitaria e le condizioni per realizzarli in ogni zona. Con lo stesso atto la

regione ha approvato inoltre i parametri di ripartizione degli oneri fra AUSL e Comuni/utenti delle

prestazioni socio-sanitarie previste all’allegato 1C del decreto sui Livelli essenziali di assistenza

(LEA). In parallelo il Piano sociale regionale integrato (PISR) consente di completare la

definizione del sistema di welfare regionale, coniugandosi direttamente con i contenuti del Piano

sanitario. Le scelte finalizzate all’integrazione socio-sanitaria sono pertanto assicurate attraverso

l’unitarietà del processo programmatorio regionale, cui deve corrispondere l’azione unitaria a

livello territoriale.

Il Piano sanitario regionale propone quale nucleo fondamentale delle attività dei servizi socio

sanitari territoriali i progetti obiettivo ad alta integrazione. La loro realizzazione avviene

nell’ambito delle Società della Salute (SdS), ove costituite, e secondo la modalità operativa dei

14

Piani integrati di salute (PIS). Mediante i progetti obiettivo sono definite le strategie

programmatorie specifiche per dare risposta completa ed unitaria ai bisogni complessi in essi

rappresentati, secondo i seguenti principi:

1. definizione del piano individuale di assistenza, con individuazione delle prestazioni sanitarie

e sociali che devono essere assicurate, da effettuarsi con modalità organizzative tali da

consentire che chi prescrive l’intervento abbia il reale governo delle risorse disponibili;

2. perseguimento dell’unitarietà d’intervento, della continuità assistenziale, della progettazione

integrata delle risposte e della condivisione degli obiettivi;

3. l’apporto delle risorse sanitarie e sociali, proporzionalmente articolato in base alla “fase” del

percorso assistenziale;

4. valutazione multidimensionale del bisogno (soprattutto per disabili ed anziani non

autosufficienti) e valutazione partecipata degli esiti;

5. Accesso ai servizi secondo il criterio dell’universitalità ma previsione della possibile

partecipazione alla spesa di parte sociale sulla base dell’ISEE.

I progetti obiettivo ad alta integrazione sono relativi alla salute degli anziani, alla disabilità, alla

salute mentale, alla prevenzione e alla cura delle condotte di abuso e delle dipendenze,

all’assistenza materno infantile.

Laddove le SdS non si costituiscono, l’integrazione socio-sanitaria in Toscana si deve perseguire

avendo come punto di riferimento soprattutto i contenuti del DPCM 14/2/2001 che il PSR richiama

per l‘identificazione delle aree di integrazione e dei principi da porre alla base della

riorganizzazione degli interventi assistenziali.

I territorio di riferimento è ovviamente la zona-distretto dove la conferenza dei sindaci nella sua

articolazione zonale e la ASL programmano i servizi e le prestazioni ad alta integrazione per gli

utenti residenti nel distretto, utilizzando lo strumento dei piani integrati di salute. In tale ambito le

ASL e i comuni individuano le modalità gestionali in forma necessariamente associata.

3.3. LA SOCIETA’ DELLA SALUTE (SdS)

La regione Toscana partendo da questi presupposti ed obiettivi ha deciso di avviare una

sperimentazione gestionale con la costituzione delle Società della salute (SdS).

La SdS ha come fine istituzionale la salute ed il benessere sociale ed ha come presupposto quello di

favorire la partecipazione dei cittadini alle scelte in merito ai servizi socio-sanitari attraverso le

loro rappresentanze istituzionali e associative. Uno degli aspetti ispiratori principali delle SdS sta

nel concetto che il miglioramento delle condizioni di salute della popolazione è affidato al concorso

di tutti gli attori che possono influire sui determinanti della salute. L’assunzione di responsabilità

sui temi della salute diventa condivisa fra sanità, enti locali, componenti produttive e associative

della società e gli stessi cittadini attraverso i loro comportamenti e le loro scelte.

3.3.1. Il ruolo delle SdS

Le SdS assumono la responsabilità del governo delle attività socioassistenziali, sociosanitarie,

sanitarie territoriali e specialistiche di base relative alla zona-distretto di riferimento. Uno degli

obiettivi prioritari della SdS è il rafforzamento degli elementi di integrazione nella erogazione delle

prestazioni e nella organizzazione dei servizi ad alta integrazione socio-sanitaria.

Le SdS definiscono i propri ruoli, compiti, finanziamenti tramite accordi fra le AUSL e i comuni a

livello di zona-distretto, con il coordinamento e il controllo direzionale della regione. Il processo di

sperimentazione dovrà svilupparsi con la necessaria gradualità e pertanto dovrà riguardare in prima

istanza le funzioni di governo del sistema sociale e sanitario e di orientamento della domanda

prevedendo l’assegnazione alle SdS delle funzioni di gestione diretta di servizi e attività socio-

15

sanitarie a seguito dell’autorizzazione della Giunta regionale in relazione agli andamenti della

sperimentazione.

Queste indicazioni regionali sono state interpretate in modo piuttosto omogeneo dai vari progetti

locali di costituzione delle SdS che, in genere, hanno previsto i seguenti obiettivi della

sperimentazione:

una maggiore integrazione fra i settori di programmazione che si occupano delle varie

categorie di “determinanti della salute” dei cittadini, per consentire la definizione di una

strategia condivisa orientata agli “obiettivi di salute” da conseguire;

un nuovo ruolo di governo congiunto del Comune e della Azienda Sanitaria, per tutti gli

interventi di sostegno alle persone (sociali, sociosanitari e sanitari) in ambito zonale;

un pieno coinvolgimento dei cittadini e delle varie espressioni sociali;

una programmazione unitaria e condivisa che si orienti alla verifica dell’offerta, che si

incroci con i bisogni rilevati, e consenta una valutazione di esito dei servizi, nonché la

definizione degli obiettivi di salute individuati attraverso relazioni formali e sistematiche fra

tutti coloro che si occupano delle azioni riconducibili ai vari determinanti di salute;

un modello di impiego delle risorse che sappia consentire, attraverso una visione unitaria, il

raggiungimento di maggiore appropriatezza delle prestazioni e di razionalizzazione dell’uso

delle risorse.

3.3.2. L’assetto istituzionale ed organizzativo

Le SdS sono società, senza scopo di lucro, in cui la presenza delle aziende sanitarie e dei comuni

assicurano l’integrazione tra il settore sociale e sanitario e la condivisione di obiettivi di salute da

perseguire con interventi integrati. La SdS diventa così lo strumento operativo unitario dei comuni

e della AUSL per la programmazione e la gestione dei servizi socio-sanitari, sociali e socio-

assistenziali.

La SdS è istituita in forma di consorzio pubblico (ai sensi degli art. 30 e 31 del D. Lgs. 267/2000)

cui partecipano la AUSL e i comuni della zona. La sperimentazione, che è biennale (triennale

secondo il PSR) e reversibile, è limitata alle realtà in cui i soggetti interessati, comuni (almeno 80%

della popolazione del distretto) e AUSL, concordano volontariamente di realizzarla.

Lo strumento operativo principale della SdS è il Piano integrato di salute (PIS) e i seguenti atti

obbligatori: bilancio preventivo annuale e pluriennale; bilancio di esercizio annuale; budget

preventivo e consuntivo e il contratto di servizio che regolamenta i rapporti tra la SdS e gli enti che

l’hanno costituita.

In questa fase non si prevede l’utilizzo di personale dipendente ma solamente di operatori

provenienti dalla AUSL e dai comuni in regime di comando e/o di assegnazione funzionale che

mantengono il contratto di appartenenza.

3.3.3. Gli organi delle SdS

Sono organi della SdS:

l’organo di governo denominato “Giunta della SdS”;

il presidente;

il direttore;

il collegio dei revisori dei conti.

L’organo di governo è così composto:

per i comuni, sindaci o assessori delegati, competenti nelle materie trasferite alla SdS;

per le aziende sanitarie, dal direttore generale dell’ASL competente (Cfr. Fig. 1).

L’organo di governo:

nomina al proprio interno un presidente tra i rappresentanti dei comuni

16

approva i bilanci della SdS;

nomina il collegio dei revisori dei conti;

nomina il direttore della SdS;

approva il contratto di servizio della SdS;

definisce gli indirizzi per la predisposizione del piano integrato di salute;

approva il piano integrato di salute e i budget;

approva la relazione annuale della SdS;

approva i regolamenti interni relativi:

o all’organizzazione e al funzionamento della SdS;

o alle modalità di attivazione e allo svolgimento del tavolo di concertazione locale;

o alle modalità di costituzione e funzionamento degli organismi di consultazione e

partecipazione.

Figura 1 – L’organo di governo della SdS

I componenti dell’organo di governo della SdS ed il presidente, le cui competenze sono disciplinate

nello statuto, non godono di remunerazione aggiuntiva rispetto a quella derivante dalle funzioni

nelle istituzioni di appartenenza.

L’organo di governo della SdS nomina un direttore tecnico che è titolare delle funzioni direzionali

che la normativa attribuisce al responsabile della zona-distretto ed ai dirigenti comunali competenti

in materia. Inoltre, il direttore:

predispone il piano integrato di salute;

predispone lo schema della relazione annuale della SdS;

predispone gli atti di competenza dell’organo di governo e, ove presente, dell’esecutivo;

assume tutti i provvedimenti di attuazione delle deliberazioni dell’organo di governo e quelli di

gestione della SdS.

Il direttore, per lo svolgimento dei propri compiti è coadiuvato da uno staff di direzione a cui, in

genere, le SdS hanno dato la seguente composizione di massima:

i componenti dell’Ufficio di Coordinamento di Zona e del Distretto ;

I componenti della segreteria tecnica dell’articolazione zonale della Conferenza dei Sindaci.

Questa composizione permette il coinvolgimento strutturato e continuo oltre che dei responsabili

delle varie aree dei comuni e della ASL anche dei medici di medicina generale, dei pediatri di

libera scelta e dei rappresentanti dell’ associazionismo e del volontariato locale. L’ufficio di

Presidente

Giunta della SdS - Sindaci (o Assessori ai servizi sociali dei

Comuni della zona socio-sanitaria)

- Presidente o assessore delegato della

Comunità Montana (se presente)

- Direttore Generale ASL

17

coordinamento comprende infatti anche membri del volontariato più rappresentativo di zona,

mentre della segreteria tecnica fa parte un rappresentante del coordinamento del terzo settore

zonale.

Il Direttore si rapporta inoltre con un Collegio di Direzione per concordare le strategie generali di

organizzazione e attuazione dei programmi. Il Collegio di Direzione è composto dal Responsabile

delle politiche sociali, dal Responsabile delle funzioni relative all’attività di elevata integrazione,

dal Responsabile delle funzioni relative alle attività sanitarie territoriali e specialistiche, dal

Responsabile delle attività amministrative, dal Responsabile per le attività relative alla qualità,

monitoraggio attività e valutazione d’esito e da un Rappresentante dei Medici di Medicina Generale

e dei Pediatri di libera scelta (Cfr. fig. 2).

Fig. 2 – Gli organismi tecnici della SdS

3.3.4. I percorsi assistenziali

Obiettivo prioritario della Società della Salute è quello di fornire al cittadino percorsi di accesso

unitario e integrato tale da evitare duplicazioni di procedure, rinvii a vari uffici titolari di

competenze diverse, semplificando le complessità dei percorsi e garantendo risposte socio-sanitarie

unitarie e appropriate a bisogni complessi. A titolo esemplificativo un percorso tipo ipotizzabile

nell’ambito delle problematiche della popolazione anziana può essere quello raffigurato nella Fig. 3.

Direttore

Collegio di

Direzione

Staff di Direzione - Ufficio di coordinamento di

Zona e di distretto

- Segreteria tecnica

dell’articolazione zonale della

conferenza dei sindaci

18

Fig. 3 – Percorsi di accesso integrato all’assistenza

Accesso

Bisogno

sanitario

Bisogno

sociale

Bisogno

complesso

Medico MG Assistente Soc

Erogazione di prestazioni

e servizi sanitari


e servizi sociali

UNITÀ VALUTAZIONE

MULTIDISCIPLINARE

U.V.M.

ADI

Centro diurno Altre risposte

………………

RSA

_____________________________________________________________________________________________

Fonte: documento di candidatura della SdS di Firenze e della SdS del Mugello.

Quando sarà a regime, la SdS, oltre il governo dell’offerta di servizi sociali e sanitari territoriali, ha

come ulteriore funzione quella del governo della domanda complessivamente espressa nel territorio

di competenza.

Il governo della domanda trova attuazione da parte della SdS mediante accordi con i prescrittori (in

particolare medici di medicina generale per il controllo dei consumi) e indicazioni per la

contrattazione della ASL con i soggetti erogatori, coerentemente con gli indirizzi regionali.

Per quanto riguarda i servizi di ricovero ospedaliero, il governo della domanda trova espressione in

un atto di concertazione annuale con la AUSL relativo alle modalità di erogazione degli stessi da

parte dei presidi di propria competenza, ferma restando la competenza dell’AUSL sui rapporti

contrattuali con gli istituti di ricovero privati accreditati.

Negli accordi da stipulare con i presidi ospedalieri particolare importanza devono avere la

promozione di protocolli operativi che assicurino la continuità assistenziale tra ospedale e servizi

territoriali (ivi compresa la condivisione delle risorse professionali disponibili) nell’ambito dei

percorsi assistenziali integrati.

3.3.5. Finanziamento e modalità di funzionamento

Il bilancio delle SdS è costituito dalle risorse ad essa conferite dagli enti associati e necessarie

all’espletamento delle funzioni di programmazione e governo di propria competenza. Un’ulteriore

quota di finanziamento sarà assicurata dalla Regione per supportare i costi iniziali di funzionamento

delle SdS.

Per i servizi socio-sanitari di competenza della SdS, qualora la gestione rimanga di competenza

degli enti associati, la responsabilità della SdS si esprime nella definizione del budget di zona

(budget virtuale in quanto costituito da risorse che restano degli enti) e delle conseguenti procedure

di negoziazione che costituiscono vincolo ai budget delle diverse strutture organizzative. Analogo

budget virtuale deve essere previsto per il costo delle prestazioni sanitarie di ricovero ospedaliero di

cui la popolazione di propria competenza ha usufruito.

19

In via di principio la SdS non può chiudere l’esercizio in situazione di squilibrio economico del

budget; nell’eventualità di chiusura in deficit, la SdS è impegnata al suo riassorbimento

nell’esercizio immediatamente successivo.

3.3.6. Valutazione

La Giunta regionale toscana ha istituito un apposito gruppo tecnico di valutazione, finalizzato a

seguire tutto il processo della sperimentazione, sulla base di indicatori di qualità delle azioni assunte

dalla SdS interloquendo con essa al fine di suggerire interventi utili. Di tale azione di monitoraggio

informa periodicamente la Consulta regionale e riferisce all’assessore regionale che può, in casi

eccezionali, proporre alla Giunta regionale la cessazione della sperimentazione.

Sempre per seguire il processo di sperimentazione con un’ ottica più politica, la regione ha istituito

anche una consulta regionale presieduta dall’assessore per il diritto alla salute della quale fanno

parte una rappresentanza dei direttori generali delle aziende sanitarie, delle conferenze dei sindaci,

delle organizzazioni sindacali confederali, delle organizzazioni sindacali mediche firmatarie dei

CCNL della sanità, del terzo settore, dei medici convenzionati, delle associazioni sindacali dei

lavoratori autonomi ed, infine, anche l’Assessore regionale alle politiche sociali.

3.4. IL PIANO INTEGRATO DI SALUTE (PIS)

ll PIS è uno strumento di programmazione integrata delle politiche sociali e sanitarie e della loro

interconnessione con quelle relative ai settori, in primo luogo ambientali e territoriali, che abbiano

comunque influenza sullo stato di salute della popolazione .

Il PIS trova applicazione sull’intero territorio della Regione Toscana sia per quei territori che

sperimentano le SdS sia per quelli che non lo fanno e disegna un nuovo processo di

programmazione della zona-distretto che per raggiungere una piena realizzazione dovrà

necessariamente trovare una applicazione graduale.

Attraverso il PIS le comunità locali governano la salute collettiva e interagiscono col sistema dei

servizi. Premessa fondamentale è l’interazione fra il complesso dei servizi sanitari e sociosanitari

con quello proprio dei servizi socioassistenziali. Il PIS ha durata triennale ma può essere aggiornato

annualmente e sostituisce il programma operativo di zona e il Piano sociale di zona.

Il PIS interagisce, attraverso i suoi progetti, con gli strumenti di programmazione e/o d’indirizzo

locali e con gli strumenti amministrativi relativi agli ambiti d’intervento di competenza dei comuni

nei settori: ambiente, trasporti, formazione, sviluppo economico (Cfr. fig. 4).

20

Fig. 4 – Le interazioni del Piano integrato di salute

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________ Fonte: Progetto SdS Firenze

Piani ed Azioni

per l’Ambiente

Piani

Commerciali

P.I.S. Piano della

mobilità,

traffico e dei parcheggi

Piani della formazione

Politiche di

intervento nei

settori casa,

socio.educativi,

sportivi, culturali,

protagonismo dei

giovani e degli anziani, ABA, …..

P.A.O.I.

Altri piani,

programmi,

progetti di livello

regionale, area vasta e provinciale

PRG (Piano

Srutturale; Reg.

Urbanistico;

Programma

integrato; Piani Attuativi)

21

Il PIS prevede obiettivi di salute e benessere intervenendo sulle principali categorie di

determinanti della salute (Cfr. Tab.3.1), ne determina standard quantitativi e qualitativi e attiva

strumenti per valutarne il raggiungimento.

Tab. 3.1 – Principali determinanti della salute. NON

MODIFICABILI

SOCIO-

ECONOMICI AMBIENTALI STILI DI VITA

ACCESSO AI

SERVIZI

GENETICA POVERTA’ ARIA ALIMENTAZIONE ISTRUZIONE

SESSO OCCUPAZIONE ACQUA E

ALIMENTI ATTIVITA’ FISICA

TIPO DI

SISTEMA

SANITARIO

ETA’ ESCLUSIONE

SOCIALE ABITATO FUMO

SERVIZI

SOCIALI

…………. CASA

AMBIENTE

SOCIALE E

CULTURALE

ATTIVITA’

SESSUALE TRASPORTI

………….. ………….. FARMACI ATTIVITA’

RICREATIVE Fonte: progetto SdS Firenze

In questa ottica, nelle procedura di approvazione di qualsiasi strumento programmatorio comunale,

generale o di settore verrà introdotto formalmente un momento valutativo calibrato sui bisogni di

salute dei cittadini: la valutazione di impatto di salute.

Il Piano integrato di salute rappresenta così lo strumento di riferimento che riassorbe al suo interno

la definizione degli obiettivi di salute e delle azioni per conseguirli. Il PIS si compone di azioni

progettate relative a problemi di rilievo sociale a pertinenza locale, con specifici e valutabili

obiettivi di salute, attraverso le quali orientare l’operatività dei servizi e valorizzare le potenzialità

del contesto sociale e istituzionale.

La realizzazione del PIS, che sono cofinanziati dai soggetti realizzatori, implica il compimento

delle fasi di:

costruzione del PIS, definizione delle azioni progettate (dei programmi e dei progetti operativi)

che lo compongono;

attuazione del PIS, attuazione degli interventi previsti dalle azioni progettate (dai progetti

operativi);

valutazione dei risultati.

La realizzazione del PIS è compito è della SdS o, in mancanza, dei comuni associati e della AUSL

per quanto di rispettiva competenza.

3.4.1. La costruzione del PIS

La costruzione del PIS si sviluppa in quattro fasi logico-temporali.

1. Individuazione dei problemi, dei bisogni e delle opportunità. La prima fase ha una funzione

decisiva. Sulla validità delle sue conclusioni poggiano le possibilità d’efficacia dell’intero processo

di realizzazione del PIS.

Il prodotto di fase da raggiungere con le necessarie gradualità, è l’Immagine di Salute della zona

che rappresenta il quadro sintetico delle condizioni sociali, sanitarie e ambientali del territorio e

della popolazione e che la comunità riconosce come pertinenti al proprio stato di salute.

L’Immagine di salute emerge dalla collaborazione realizzativa delle strutture tecniche dell’Azienda

ASL, delle strutture tecniche delle amministrazioni locali, degli amministratori locali, delle forze

sociali, del volontariato sociale, di gruppi di popolazione e di singoli cittadini.

Propedeutica alla costruzione dell’Immagine di Salute è la realizzazione del Profilo di Salute di

zona. Il Profilo di Salute raccoglie, dalle istituzioni competenti, e ordina i dati, demografici, sanitari,

sociali, ambientali, disponibili relativi alla zona.

22

Il Profilo di Salute svolge le funzioni di archivio integrato dei dati relativi ai fenomeni demografici,

sociali, sanitari, ambientali, e di supporto alla costruzione dell’Immagine di Salute, fornendo le

evidenze epidemiologiche e dei risultati di specifiche indagini su cui basare le valutazioni

condivise.

Poiché l’Immagine di Salute è una rappresentazione problematica connotata, che ipotizza o

chiarisce i nessi tra i vantaggi ed i problemi e le loro cause, essa, in riferimento al grado di

definizione di tali nessi, già indica la tipologia degli interventi necessari.

2. Scelta delle priorità. La scelta delle priorità ha l’obiettivo di definire una gerarchia tra le coppie

problema-soluzione, vantaggi-sviluppo, espresse dall’Immagine di salute. La fase ha valenza

tecnica e politica, ad essa partecipano sia soggetti tecnici sia politici, intendendo tra questi ultimi

oltre ai soggetti istituzionali del governo locale anche i soggetti della partecipazione.

I criteri della selezione ordinativa possono essere:

rilevanza sul territorio, gravità e frequenza del problema nella popolazione;

risolvibilità tecnica del problema;

possibilità di consolidamento e sviluppo delle cause che generano vantaggi;

disponibilità sul territorio di competenze adeguate agli interventi;

grado di condivisione degli obiettivi da parte dei soggetti che operano la selezione;

fattibilità economica dell’intervento;

misurabilità dei risultati attesi;

dimensione temporale degli effetti previsti dell’intervento;

effetti sistemici dell’intervento, conseguenze prevedibili su altri settori del sistema locale.

3. Definizione delle azioni. Le priorità individuate devono essere tradotte in obiettivi di salute. La

decisione relativa alle azioni da programmare e attivare consegue all’ordinamento gerarchico dei

problemi-soluzioni. Tale decisione è compito dei soggetti politici. Ogni azione presuppone la

definizione di programmi articolati in progetti operativi.

4. Stesura dei progetti. La stesura dei programmi e dei progetti operativi è compito delle strutture

tecniche delle amministrazioni comunali e dell’Azienda ASL, coordinate secondo le modalità

tecnico/organizzative prescelte dalla Giunta della SdS. I progetti operativi sono orientati alla

realizzazione degli interventi necessari a conseguire i singoli obiettivi previsti dai programmi di

riferimento.

3.4.2. L’attuazione del PIS

L’attuazione del PIS richiede che gli obiettivi di salute vengano articolati in programmi e progetti

operativi e che tali attività vengano realizzate e gestite sulla base di patti territoriali tra la SdS e altri

soggetti pubblici e privati che partecipino all’attuazione del PIS.

La conclusione di fase prevede un report che, per ciascuna azione progettata, indichi gli interventi

realizzati, la valutazione del grado di integrazione della operatività, il consuntivo economico e i

fattori che hanno ostacolato e favorito la realizzazione degli interventi.

3.4.3. La valutazione dei risultati

Il processo di valutazione ha la finalità di accertare il grado di raggiungimento degli obiettivi

specifici e la loro congruità con gli obiettivi generali del PIS.

La valutazione dei risultati è compito della Giunta, coadiuvata dalla Consulta del Terzo settore, dal

Comitato di partecipazione e dal Direttore.

La valutazione si fonda sia sulla percezione che i soggetti istituzionali e della partecipazione hanno

dei mutamenti intervenuti per effetto del PIS sia sui valori quantitativi assunti dagli indicatori

appositamente progettati per la valutazione.

La valutazione risponde alle domande:

cosa è cambiato in termini di salute nell’ambito territoriale della zona-distretto?;

23

quali problemi, nonostante gli interventi messi in atto con il PIS, non è stato risolto?;

cosa è cambiato in termini di integrazione informativa e operativa nella zona?.

Il processo di valutazione produce due documenti complementari:

un report tecnico, che ha la funzione di migliorare, attraverso il confronto intersettoriale e

interzonale, l’approccio tecnico alla programmazione integrata;

un report di valenza politico-istituzionale, o “Relazione sugli esiti del PIS”, approvato dalla

Giunta, che confluisce, come parte distinguibile e integrata, nella Relazione annuale della SdS.

3.5. LE FORME DI PARTECIPAZIONE E DI CONCERTAZIONE

Le forme di partecipazione e di concertazione si sviluppano su due livelli: quello regionale e quello

zonale.

A livello regionale il processo di concertazione prevede specifici strumenti come il tavolo di

concertazione (tra la regione e gli altri soggetti interessati alla programmazione), il gruppo di lavoro

per l’integrazione delle politiche sociali e sanitarie, e la Conferenza permanente per la

programmazione socio-sanitaria (Cabras, 2003).

Nelle SdS sono invece previste due forme di partecipazione: la consulta del terzo settore e il

Comitato di partecipazione.

Le organizzazioni del volontariato e del terzo settore sono rappresentate nella Consulta del terzo

settore che partecipa alla definizione del piano integrato di salute fornendo pareri o proposte prima

dell’approvazione del PIS.

Il Comitato di partecipazione è invece composto da membri nominati dall’organo di governo della

SdS tra i rappresentanti della comunità locale, espressione di soggetti della società che

rappresentano l’utenza che usufruisce dei servizi, nonché le espressioni dell’associazionismo di

tutela e “advocacy” purché non siano erogatori di prestazioni. Il Comitato:

elabora e presenta all’organo di governo proposte per la predisposizione degli atti di

programmazione e governo generale di sua competenza;

esprime pareri sulla qualità e quantità delle prestazioni erogate e sulla relativa rispondenza tra

queste ed i bisogni dell’utenza, sull’efficacia delle informazioni fornite agli utenti, sul grado di

integrazione socio-sanitaria dei servizi resi e su ogni altra tematica attinente al rispetto dei diritti

dei cittadini ed alla loro dignità;

esprime parere obbligatorio sia sulla bozza di PIS che sullo schema di relazione annuale della

SdS fornendo anche proposte di integrazione e modifica;

redige un proprio rapporto annuale sulla effettiva attuazione del PIS e sullo stato dei servizi

locali.

La Toscana scommette dunque sulla capacità dell’associazionismo e del terzo settore di

rappresentare le istanze e i bisogni della popolazione mentre non sono previste forme di

partecipazione diretta dei cittadini. Inoltre, tutti gli atti di indirizzo e programmazione sono soggetti

alla preventiva concertazione con le organizzazioni sindacali firmatarie dei CCNL della sanità. Il

verbale di concertazione rappresenta documento di riferimento per i relativi atti che gli organi della

SdS saranno chiamati ad assumere.

3.6. L’AVVIO DELLA SPERIMENTAZIONE

Nel marzo 2004 la Giunta regionale toscana ha autorizzato l’avvio della sperimentazione delle

Società della Salute in 18 zone socio-sanitarie. Esse riguardano il 55% della popolazione regionale

e cioè circa 2 milioni di persone. Con l’atto si approvano una serie di prescrizioni generali e

specifiche a cui tutte le costituende SdS devono attenersi. Tra queste le più rilevanti (oltre a quella

che ricorda il rispetto delle norme sui consorzi) appaiono essere le seguenti:

24

1. Nella fase di avvio della sperimentazione delle SdS non è consentito, da parte di quest’ultime,

l’esercizio delle funzioni di gestione dei servizi, compresi quelli socio-assistenziali. Le SdS

avranno la possibilità di gestire direttamente i servizi soltanto in una fase successiva, previa

nuova procedura di autorizzazione di competenza della Giunta regionale.

2. E’ necessario evitare la sovrapposizione dei ruoli direzionali tra società della Salute ed enti

consorziati. Ne consegue che il ruolo del responsabile di zona dell’AUSL e quello del direttore

della SdS deve essere ricondotto ad una figura unica appartenente alla SdS che, in questa prima

fase, viene identificato nel responsabile della zona/distretto.

3.7. CONCLUSIONI

La regione Toscana con il PSR 2002-2004 introduce due innovativi strumenti nella

programmazione e gestione dei servizi socio-sanitari - la Società della Salute e il Piano integrato di

Salute – capaci di modificare radicalmente l’approccio alle problematiche dell’integrazione socio-

sanitaria. Con la SdS si punta ad affidare ad un unico soggetto partecipato dai comuni e dalla AUSL

la programmazione e la gestione dei servizi socio-sanitari ed altri servizi sociali e sanitari. Rispetto

al passato si ribaltano completamente i ruoli dei soggetti protagonisti dell’integrazione socio-

sanitaria. Mentre in precedenza vi era la tendenza ad una delega di funzioni dei comuni verso le

AUSL che esercitavano il ruolo di maggior rilievo oggi le funzioni programmatorie, ed in futuro

anche quelle gestionali, dell’integrazione socio-sanitaria vengono affidate ad un nuovo organismo

che vede anche la partecipazione delle AUSL ma che è diretto dai comuni.

Qualche somiglianza è ravvisabile con l’esperienza dei paesi scandinavi e, in parte, del Regno

Unito, che nella ricerca di una soluzione efficace ed unitaria dell’integrazione socio-sanitaria hanno

trasferito tutte le competenze di tale settore in capo ai comuni. Così accade per l’assistenza

domiciliare sociale e sanitaria in Danimarca, per l’assistenza residenziale sociale e sanitaria nel

Regno Unito ed anche per le cure primarie in Finlandia.

Sul fronte istituzionale aumentano le responsabilità dei comuni che in cambio ottengono un

maggior potere da esercitare nel settore della tutela della salute. Le integrazioni che si realizzano a

questo livello sono almeno due: una nel livello orizzontale fra comuni e AUSL e l’altra fra SdS e

Regione. Sarà proprio nella ricerca di un equilibrio nella distribuzione dei poteri e delle competenze

fra questi livelli e nelle modalità del loro esercizio (senza scadimenti) che si giocherà il futuro di

questa esperienza.

L’altra grande innovazione è costituita dal Piano integrato di salute che è lo strumento con cui si

intendono perseguire gli obiettivi di salute intervenendo sui determinanti di salute. Con i Piani

integrati di salute si punta a coinvolgere “nella pianificazione sanitaria settori inevitabilmente

contigui (in primo luogo il settore sociale, ma anche quello urbanistico, dei trasporti, del traffico,

della casa, della cultura, dell’istruzione, ecc.), ma normalmente distanti ed estranei nelle scelte

sulla salute. Ciò è tanto più necessario se si pensa che miglioramenti significativi dello stato della

salute della popolazione oggi si possono conseguire non tanto (o non solo) dal potenziamento delle

tecnologie biomediche e dalla diffusione degli interventi sanitari, quanto dal miglioramento della

qualità della vita nelle città e dalla lotta alla povertà e all’emarginazione.” (Maciocco, 2002). Uno

strumento simile è stato previsto anche in Emilia Romagna con i Piani per la salute e nelle Marche

con i Piani comunitari di salute.

Si tratta indubbiamente di una felice intuizione la cui realizzazione per dare buoni frutti ha bisogno

di tempi lunghi e di un approccio culturale nuovo alle tematiche della salute. Sarà proprio sulla

consapevolezza di queste necessità e sulla sua diffusione che si giocherà il futuro dei PIS.

25

Bibliografia

Cabras G., Integrazione socio sanitaria, Salute e Territorio 2003: 136: 19-22.

Decreto del coordinatore del dipartimento diritto alla salute e delle politiche di solidarietà 25

ottobre 2002, n. 5652: “Costituzione gruppo di lavoro per i piani integrati di salute”.

Deliberazione Consiglio Comunale di Firenze 17 novembre 2003, n. 919: “Costituzione del



Convenzione; 3) Statuto.

Deliberazione Consiglio Regionale Toscana 9 aprile 2002, n. 60: “Piano sanitario 2002-2004 –

Linee guida per la formazione del Piano integrato sociale 2002-2004”.

Deliberazione Consiglio Regionale Toscana 24 luglio 2002, n. 122: “Piano integrato sociale

regionale 2002-2004”.

Deliberazione Consiglio Regionale Toscana 24 settembre 2003, n. 155: “Atto di indirizzo

regionale per l’avvio della sperimentazione delle Società della Salute”.

Deliberazione Giunta Regionale Toscana 17 settembre 2002, n. 961, Piano zonale di assistenza

sociale, art. 11 L.R. 72/97 – Approvazione indirizzi operativi e strumenti per la redazione del

Piano di zona 2002-2004.

Deliberazione Giunta Regionale Toscana 17 novembre 2003, n. 1205, Società della salute –

Istituzione del gruppo tecnico di valutazione previsto dal punto 2.2.7.5. del P.S.R. 2002-2004.

Deliberazione Giunta Regionale Toscana 22 marzo 2004, n. 269, P.S.R. 2002-2004- Avvio della

sperimentazione delle Società della salute.

Deliberazione Giunta Regionale Toscana 12 luglio 2004, n. 682, Linee guida per la

realizzazione dei piani integrati di salute.

Maciocco G., Le Società della Salute, Salute e Territorio 2002: 132: 150-154.

Regione Toscana, L.R. 3 ottobre 1997, n. 72: “Organizzazione e promozione di un sistema di

diritti di cittadinanza e di pari opportunità: riordino dei servizi socio-assistenziali e socio-

sanitari integrati”.

Società della Salute del Mugello, Documento di candidatura, convenzione e statuto.

26

4. PAROLE CHIAVE E INDICATORI DELLE SOCIETA’ DELLA

SALUTE

OGGETTO

INDICATORI

QUALI/

QUANTITATIVI

DESCRIZIONE

Elenco delle parole

chiave

Centralità del territorio, approccio integrato, partecipazione, Obiettivi

di salute, società della salute (SdS), Piano integrato di salute (PIS).

27

1.

Orientamenti

di valore

dichiarati

nei

documenti

regionali

Individuazione degli

orientamenti di

fondo

Il Piano sanitario regionale 2002-2004 della Toscana ha avviato

una vera e propria riforma del sistema sanitario regionale in termini

culturali ed organizzativi. Esso dedica una particolare attenzione

all’integrazione socio-sanitaria al fine di assicurare l’unitarietà della

risposta assistenziale. A questo fine il PSR definisce una serie di

indirizzi strategici che comprendono:

la conferma e il consolidamento del principio dell’integrazione

socio-sanitaria, già sviluppato, sulla falsariga del DPCM

14/1/2001;

la definizione del sistema di servizi ed interventi integrati socio-

sanitari con il metodo della concertazione fra i soggetti

istituzionali coinvolti;

l’individuazione dei livelli di assistenza socio-sanitaria;

la definizione di strategie ed obiettivi specifici per ognuna delle

aree dell’integrazione socio-sanitaria.

Il processo di integrazione è sostenuto, questo è l’elemento

qualificante, dalla convergenza del Piano sanitario regionale con il

Piano integrato sociale regionale (PISR) che propongono un processo

programmatorio unitario ed integrato e quindi un riferimento unico

all’azione locale.

La zona socio sanitaria, che coincide con l’ambito sociale, è

individuata come il territorio con riferimento al quale i comuni

realizzano, in forma necessariamente associata secondo le modalità

del TUEL, la programmazione del sistema integrato di servizi e

prestazioni sociali e socio sanitarie d’intesa con la AUSL. La

gestione associata è obbligatoria per la gestione di interventi definiti

dai progetti approvati dal Piano di zona, per la gestione dell’attività

di integrazione socio-sanitaria, per le azioni innovative di interesse

regionale.

La conseguenza di questo percorso integrato è la previsione

generalizzata, a livello locale, di uno strumento nuovo e unico per i

comuni e per le AUSL che è identificato nei Piani integrati di salute

e nella previsione, questa sperimentale e volontaria, di un nuovo

assetto organizzativo e gestionale identificato nelle Società della

salute che coinvolge, anche in questo caso, comuni e AUSL delle

zone-distretti.

L’attuazione dei livelli di assistenza socio sanitaria avviene

all’interno di un sistema ispirato, nell’organizzazione degli

interventi, ai seguenti principi:

valutazione multidimensionale del bisogno (soprattutto per

disabili ed anziani non autosufficienti);

definizione del piano individuale di assistenza, con

individuazione delle prestazioni sanitarie e sociali che devono

essere assicurate, da effettuarsi con modalità organizzative tali

da consentire che chi prescrive l’intervento abbia il reale

governo delle risorse disponibili;

l’apporto delle risorse sanitarie e sociali, proporzionalmente

articolato in base alla “fase” del percorso assistenziale,

Accesso ai servizi secondo il criterio dell’universitalità ma

previsione della possibile partecipazione alla spesa di parte

sociale sulla base dell’ISEE.

28

2. Assetti e

relazioni

istituzionali

Rapporti tra la

Regione, gli altri

Enti territoriali

pubblici, gli Enti

privati e di Terzo

settore coinvolti

nella funzione di

programmazione

socio-sanitaria

La regione ha il compito ridefinire le regole e le risorse per

l’integrazione socio-sanitaria e il suo sviluppo.

La definizione del sistema del sistema di servizi inerenti

l’integrazione socio-sanitaria si realizza attraverso un processo di

concertazione tra la regione e gli altri soggetti istituzionali coinvolti

per il quale il PSR prevede specifici strumenti come il tavolo di

concertazione (tra la regione e gli altri soggetti interessati alla

programmazione), il gruppo di lavoro per l’integrazione delle

politiche sociali e sanitarie, la Conferenza permanente per la

programmazione socio-sanitaria (enti locali ed altri).

Tipologia delle

relazioni

interistituzionali

delineate dal sistema

di attori coinvolti

(gerarchiche / di

mercato / di

governance)

Per la programmazione e la gestione unitaria dei servizi socio-sanitari

la regione Toscana ha previsto la costituzione delle società della

Salute (SdS).

La SdS ha come fine istituzionale la salute ed il benessere sociale e

non solo l’offerta di prestazioni, ed ha come presupposto quello di

favorire la partecipazione alle scelte dei cittadini attraverso le loro

rappresentanze istituzionali e associative in merito ai servizi socio-

sanitari. Il miglioramento delle condizioni di salute della popolazione

è affidato al concorso di tutti gli attori che possono influire sui

determinanti della salute: questo è uno dei principi ispiratori

principali. I Piani integrati di salute (PIS) costituiscono lo strumento

operativo delle SdS per perseguire questi obiettivi.

La SdS è istituita in forma di consorzio pubblico, ai sensi degli art.

30 e 31 del TUEL (D.Lgs. 267/2000) cui partecipano la AUSL e i

comuni della zona/distretto. La partecipazione dei comuni è su base

volontaria ma la sperimentazione si può avviare solo se i comuni del

distretto che vi partecipano rappresentano almeno l’80% dell’intera

popolazione. L’organo di governo è composto dai Sindaci o loro

assessori delegati dei comuni partecipanti e dal direttore generale

dell’azienda sanitaria. L’organo di governo della SdS nomina un

direttore tecnico che, nell’arco del mandato, assume il ruolo di

manager della SdS e di responsabile di distretto sanitario (che in

Toscana si chiama zona-distretto) con autonomia e responsabilità

gestionale, che si avvale di un organismo di direzione. Le SdS sono

società, senza scopo di lucro, in cui la presenza delle aziende

sanitarie garantisce l’unitarietà del sistema sanitario, e la presenza dei

comuni assicura la rappresentanza delle comunità locali,

l’integrazione tra il settore sociale e sanitario e la condivisione di

obiettivi di salute da perseguire con interventi integrati. Le SdS sono

finanziate dalle ASL con la parte della quota capitaria,

corrispondente ai servizi definiti nel loro contratto di erogazione, e

dai comuni con i fondi corrispondenti ai servizi sociali, che si

impegnano ad erogare.

Nella prima fase di sperimentazione le SdS si occupano del governo

del sistema e dell’orientamento della domanda prevedendo

l’assunzione della gestione diretta dei servizi successivamente e in

modo graduale.

La SdS diventa così lo strumento operativo unitario dei comuni e

della AUSL per la programmazione e la gestione dei servizi socio-

sanitari, sociali e socio-assistenziali nel rispetto delle direttive

regionali.

3. Ruolo

dell’Ente

regionale

nella

Visione delle

modalità con cui

l’Ente regionale

esercita le

prerogative di

La regione fissa le regole e individua gli strumenti per lo sviluppo

dell’integrazione socio-sanitaria.

Ha approvato il piano sanitario regionale e il piano sociale regionale

integrato con cui si intende dare un unico riferimento alla

programmazione locale. Ha approvato le linee guida sulle società

29

integrazione

socio-sanitaria

governo nei

confronti del

sistema e principali

strumenti utilizzati a

tal fine

della salute e deve approvare le linee guida sui piani integrati di

salute. Ha approvato inoltre (con il PSR) l’identificazione dei

servizi che richiedono l’integrazione e la definizione dei criteri e

parametri di ripartizione degli oneri fra comuni e AUSL in relazione

alle modalità assistenziali e tipologie di servizi con riferimento

all’allegato 1C sui LEA socio-sanitari.

Una parte del lavoro normativo regionale , identificato nel PSR, deve

ancora essere fatto relativamente alla:

individuazione delle procedure per la definizione di intese tra enti

locali e ASL nella loro articolazione zonale per l’erogazione

integrata degli interventi e delle prestazioni nell’ambito dei

percorsi assistenziali specifici.

emanazione di specifici indirizzi e linee guida sui percorsi

assistenziali e sulle modalità di erogazione dei servizi riferiti alle

varie aree.

4. Ruolo degli

Enti locali

Visione delle

modalità con cui gli

Enti locali

partecipano al

processo di

integrazione socio-

sanitaria ai diversi

livelli implicati

(programmatorio/

gestionale /

valutativo /

finanziario)

Gli enti locali partecipano alla sperimentazione delle SdS. La

sperimentazione è biennale, volontaria e reversibile. E’ limitata alle

realtà in cui i soggetti interessati, comuni (almeno 80% della

popolazione del distretto)e ASL, concordano ed esprimono la loro

disponibilità.

Il comune non assume solo funzioni di programmazione e controllo,

ma compartecipa ad un governo comune del territorio finalizzato ad

obiettivi di salute e diviene a tutti gli effetti co-gestore dei servizi

socio-sanitari territoriali. Le SdS sono finanziate dalle ASL con una

parte della quota capitaria, e dai comuni con i fondi corrispondenti ai

servizi sociali, che si impegnano ad erogare.

La provincia, pur non partecipando alla costituzione della SdS, è

coinvolta con la previsione di specifici accordi in relazione ai

contenuti del Piano integrato di salute della SdS ed all’attività

dell’osservatorio sociale provinciale.

5. Ruolo dei

soggetti privati

e di

Terzo

settore

Visione delle

modalità con cui i

soggetti privati/di

Terzo settore

partecipano al

processo di

integrazione socio-

sanitaria ai diversi

livelli implicati

(programmatorio/ge

stionale/ valutativo /

finanziario)

Non è (più) prevista la partecipazione dei soggetti privati fra i

soggetti costituenti la SdS. Il terzo settore ha un ruolo significativo

ma consultivo all’interno delle SdS che si esprime attraverso le forme

della partecipazione.

Sono previste due forme di partecipazione: la consulta del terzo

settore e il Comitato di partecipazione.

Le organizzazioni del volontariato e del terzo settore che sono

presenti in maniera rilevante nel territorio e operano in campo sociale

e sanitario sono rappresentate in una apposita Consulta del terzo

settore. La consulta partecipa alla definizione del piano integrato di

salute nell’ambito delle direttive dell’organo di governo: essa è

chiamata a fornire parere o proposte prima dell’approvazione del PIS.

Il Comitato di partecipazione è composto da membri nominati

dall’organo di governo della SdS tra i rappresentanti della comunità

locale, espressione di soggetti della società che rappresentano

l’utenza che usufruisce dei servizi, nonché le espressioni

dell’associazionismo di tutela e “advocacy” purché non siano

erogatori di prestazioni. Il Comitato presenta all’organo di governo

proposte per la predisposizione degli atti di programmazione e

governo generale, esprime pareri sulla qualità e quantità delle

prestazioni erogate, sul grado di integrazione socio-sanitaria dei

servizi resi e su ogni altra tematica attinente al rispetto dei diritti dei

cittadini ed alla loro dignità. In tale ambito esprime parere

obbligatorio sia sulla bozza di PIS che sullo schema di relazione

annuale della SdS predisposti dal Direttore fornendo anche proposte

di integrazione e modifica. L’organo di governo, qualora si discosti

30

dal parere espresso dal comitato di partecipazione, deve darne idonea

motivazione nell’atto di approvazione.

6. Funzione di

committenza

Soggetti che

gestiscono la

funzione di gestione

della domanda e

degli accessi ai

servizi socio-sanitari

e modalità relative

La SdS gestisce la funzione della domanda e degli accessi ai servizi

socio-sanitari.

Oltre il governo dell’offerta di servizi sociali, sociosanitari e sanitari

territoriali direttamente gestiti nella zona-distretto da comuni e ASL,

la SdS ha come ulteriore funzione di rilievo quella di governo della

domanda complessivamente espressa nel territorio di competenza,

cioè di quella domanda che pur riferendosi ad attività di competenza

della SdS tuttavia non trova risposta esclusiva nei servizi

direttamente gestiti dalla ASL e dai comuni (come le prestazioni

sanitarie farmaceutiche, specialistiche, diagnostiche, riabilitative),

così come la domanda di servizi non di competenza diretta della SdS

(ospedali).

Il governo della domanda trova attuazione da parte della SdS

mediante accordi con i prescrittori (in particolare medici di medicina

generale per il controllo dei consumi) e indicazioni per la

contrattazione della AUSL con i soggetti erogatori, coerentemente

con gli indirizzi regionali.

Per quanto riguarda i servizi di ricovero ospedaliero, il governo della

domanda trova espressione in un atto di concertazione annuale con la

AUSL relativo alle modalità di erogazione degli stessi da parte dei

presidi di propria competenza, ferma restando la competenza

dell’AUSL sui rapporti contrattuali con gli istituti di ricovero privati

accreditati. Punti e modalità di

accesso (unificato o

no) previste ai

servizi socio-sanitari

Sono previsti dei punti di accesso unificato alle prestazioni socio-

sanitarie (e non solo) nei singoli progetti di SdS. Essi sono assicurati

dalla presenza di una rete omogenea e collegata di punti di

informazione e di accesso decentrati sul territorio nei presidi

comunali e delle aziende sanitarie.

7. Funzione di

produzione

Soggetti che si

occupano della

gestione dei servizi

sociosanitari

Le SdS assumono le responsabilità del governo delle attività

socioassistenziali, sociosanitarie, sanitarie territoriali e specialistiche

di base relative alla zona-distretto di riferimento. La SdS assicura

l’erogazione delle prestazioni attraverso le strutture ed i servizi

gestiti, singolarmente ovvero in forma associata o delegata ai sensi

della normativa vigente, dalla ASL e dai comuni.

Nella fase di avvio della sperimentazione delle SdS non è consentito,

da parte dei queste ultime, l’esercizio delle funzioni di gestione dei

servizi, compresi quelli socio-assistenziali. Le SdS avranno la

possibilità di gestire direttamente i servizi soltanto in una fase

successiva, previa nuova procedura di autorizzazione di competenza

della Giunta regionale. Il processo dovrà quindi svilupparsi con

gradualità e dovrà riguardare in prima istanza le funzioni di governo

del sistema sociale e sanitario e di orientamento della domanda.

Forme gestionali

(gestione diretta,

consorzi, aziende

speciali, delega

all’AUSL, società a

capitale misto, ecc.)

Lo strumento identificato per l’integrazione socio-sanitaria costituito

dalla SdS che è istituita in forma di consorzio pubblico, ai sensi

degli art. 30 e 31 del TUEL (D.Lgs. 267/2000) cui partecipano la

AUSL e i comuni della zona.

Le SdS definiscono i propri ruoli, compiti, finanziamenti tramite

accordi fra le ASL e i comuni a livello di distretto (zona-distretto),

con il coordinamento e il controllo direzionale della regione.

Ambito territoriale

di riferimento

Zona-distretto sanitario che coincide con l’ambito sociale.

31

8. Atti,

strumenti e

procedure di

integrazione

socio-sanitaria

Modalità di

integrazione a

livello regionale tra

programmazione

sanitaria e

programmazione

sociale (piano

sanitario/piano

sociale regionale,

altri piani, ecc.)

Il processo di integrazione è sostenuto dalla convergenza del Piano

sanitario regionale con il Piano integrato sociale regionale (PISR) che

propongono un processo programmatorio unitario ed integrato e

quindi anche un riferimento unico all’azione locale. Per garantire

questa unitarietà il PSR contiene le linee guida per la redazione del

successivo Piano integrato sociale regionale (PISR).

La definizione del sistema del sistema di integrazione socio-sanitaria

si realizza attraverso un processo di concertazione tra la regione e gli

altri soggetti istituzionali coinvolti per il quale il PSR prevede

specifici strumenti come il tavolo di concertazione, il gruppo di

lavoro per l’integrazione delle politiche sociali e sanitarie, la

Conferenza permanente per la programmazione socio-sanitaria.

Modalità di

integrazione a

livello zonale tra

pianificazione

sanitaria e

pianificazione

sociale (accordi di

programma,

convenzioni, forme

di coordinamento,

ecc.)

L’integrazione a livello zonale si realizza attraverso la gestione

unitaria della SdS. I piani integrati di salute costituiscono la modalità

di operare delle SdS e sostituiscono il programma operativo di zona-

distretto e il piano sociale di zona.

I piani integrati di salute scaturiscono da un procedimento di

concertazione al quale partecipano i soggetti istituzionali e quelli

rappresentativi delle comunità locali nel rispetto della impostazione

regionale della programmazione integrata. I piani integrati di salute

devono interagire con gli strumenti della programmazione locale.

L’insieme dei soggetti che hanno partecipato alla concertazione e

stipulato l’accordo mette a punto un progetto di lavoro comune

basato sull’individuazione degli obiettivi di salute e sulla verifica dei

risultati, tenuto conto delle priorità emerse dal consenso e

condivisione fra i soggetti con pari dignità, tenendo conto delle

evidenze scientifiche e dei dati disponibili sul territorio e sulla salute

della popolazione, oltre che della percezione dei bisogni da parte dei

cittadini.

9. Meccanismi

di

monitoraggio e

di

valutazione

dei risultati

Soggetti che

esercitano le

funzioni di

monitoraggio e di

valutazioni

La Giunta regionale istituisce un apposito gruppo tecnico di

valutazione, finalizzato a valutare la congruenza dei progetti di SdS

sulla base degli indirizzi regionali, ed a seguire tutto il processo della

sperimentazione. Istituisce inoltre una consulta regionale, presieduta

dall’assessore per il diritto alla salute, per seguire il processo di

sperimentazione, della quale fanno parte una rappresentanza dei

direttori generali delle aziende sanitarie, delle conferenze dei sindaci,

delle organizzazioni sindacali confederali, delle imprese sociali e dei

medici convenzionati.

Criteri e strumenti

adottati in materia

Per i piani integrati di salute sono previste le valutazioni di effetto.

La valutazione di effetto consiste nella costruzione di un bilancio tra

effetti potenzialmente positivi ed effetti potenzialmente negativi del

piano integrato di salute. Il bilancio è realizzato sulla base di un set di

indicatori specifici, volti a sorvegliare lo stato di realizzazione del

piano integrato di salute in termini di effetto sulla organizzazione dei

servizi (indicatori di processo) e sulla salute e soddisfazione

dell’utenza (indicatori di esito).

32

10. Ruolo dei

cittadini nei

processi di

integrazione

socio-sanitaria

Forme previste

(dirette e

rappresentative) di

partecipazione dei

cittadini alle scelte

di programmazione

sociosanitaria, alle

modalità di gestione

dei servizi e di

monitoraggio/valuta

zione dei risultati

ottenuti

Sono previste delle forme di partecipazione alle scelte di

programmazione e verifica dei cittadini associati attraverso la

Consulta del terzo settore e il Comitato di partecipazione illustrate al

punto 5. Inoltre, tutti gli atti di indirizzo e programmazione sono

soggetti alla preventiva concertazione con le organizzazioni sindacali

firmatarie dei CCNL della sanità.

Valutazione del

grado di effettiva

applicazione delle

medesime e

problemi relativi

E’ affidata al Comitato di partecipazione.

11.

Sostenibilità

economica nel

medio/lungo

periodo

Livelli di spesa

regionale in materia

sociosanitaria nei 3

ultimi quinquenni

(1990-1994, 1995-

1999, 2000-2004)

1999: spesa pubblica per rette per residenze per anziani = 96.000.000

1999: assistenza domiciliare comunale (SAD) = 12.400.000

1999: assistenza domiciliare integrata (ADI) = 10.900.000

1999: centri diurni per anziani = 2.500.000

-----------------

1999:Totale = 121.800.00 (Fonte: Agenzia regionale sanità Toscana, 2002)

Stima dei livelli di

spesa previsti per i

prossimi due

quinquenni (2005-

2009 e 2010-2014)

in relazione

all’evoluzione

demografica

regionale

12. Sviluppo

della rete

regionale dei

servizi

socio-sanitari

per gli

anziani

N. posti disponibili

in strutture

residenziali

convenzionate

RSA = 2.085

case protette = 4.572

case di riposo = 7.459

Totale = 14.116 (dati del 1999)

Valore % dei

medesimi sulla

popolazione > 75

anni

6,1

N. posti in centri

diurni

584

Valore % dei

medesimi sulla

popolazione > 75

anni

0,25

N. anziani > 75 in

ADI

14.686 (con più di 65 anni)

Valore % dei

medesimi sulla

popolazione > 75

anni

6,4

33

ALLEGATI

10. Deliberazione Consiglio regionale Toscana n. 60 del 9 aprile 2002: (estratto del) “Piano

sanitario regionale 2002-2004 - Linee guida per la formazione del Piano integrato sociale

2002-2004- Modifica dell’Allegato 1 della deliberazione del Consiglio regionale1 febbraio

2000, n.31 (Istituzione delle Commissioni regionali per l’accreditamento ai sensi della legge

regionale 23 febbraio 1999, n.8 e successive modificazioni).” Pag. 34

11. Deliberazione Consiglio regionale Toscana n. 122 del 24 luglio 2002: (estratto del) “Piano

integrato sociale regionale 2002-2004.” Pag. 54

12. Decreto del coordinatore del dipartimento diritto alla salute e delle politiche di solidarietà

25 ottobre 2002, n. 5652: “Costituzione gruppo di lavoro per piani integrati di salute”. Pag. 58

13. Deliberazione Consiglio Regionale Toscana 24 settembre 2003, n. 155: “Atto di indirizzo

regionale per l’avvio della sperimentazione delle Società della Salute”. Pag. 60

14. Deliberazione Giunta Regionale Toscana 17 novembre 2003, n. 1205: “Società della Salute

– Istituzione del gruppo tecnico di valutazione previsto dal punto 2.2.7.5. del P.S.R. 2002-

2004”. Pag. 72

15. Deliberazione Giunta Regionale Toscana 22 marzo 2004, n. 269: “P.S.R. 2002-2004 – Avvio

della sperimentazione delle Società della Salute”. Pag. 74

16. Deliberazione Giunta Regionale Toscana 12 luglio 2004, n. 682: “Linee guida per la

realizzazione dei piani integrati di salute”. Pag. 78

17. Deliberazione Consiglio Comunale di Firenze 17 novembre 2003, n. 919: “Costituzione del



Convenzione (omesso lo Statuto). Pag. 88

18. Società della Salute del Mugello, Statuto. Pag. 141

34

Consiglio Regionale della Toscana

Estratto della Deliberazione n. 60 del 9 aprile 2002 concernente:

Piano sanitario regionale 2002-2004 - Linee guida per la formazione del Piano integrato

sociale 2002-2004- Modifica dell’Allegato 1 della deliberazione del Consiglio regionale1

febbraio 2000, n.31 (Istituzione delle Commissioni regionali per l’accreditamento ai sensi della

legge regionale 23 febbraio 1999, n.8 e successive modificazioni).

LE SOCIETA’ DELLA SALUTE

2.2.7. Le Società della Salute

Il concetto di distretto, inteso come livello a cui collocare l’organizzazione di base del sistema sanitario

integrato con quello socio assistenziale, è sempre stato presente nella normativa sanitaria, ma scarsamente

realizzato seppur molto discusso ed ampiamente regolamentato. La Toscana ha scelto di diventare oggi il

luogo di rilancio di questa cultura, a partire dai comuni, dalla società civile, dalle associazioni,

dall’esperienza dei suoi servizi territoriali, e a questo fine in alcune realtà le funzioni della zona - distretto

vengono affidate in forma di sperimentazione gestionale ed organismi denominati Società della Salute (SdS).

Le Società della Salute rappresentano una nuova soluzione organizzativa dell’assistenza territoriale, che sarà

oggetto di sperimentazione nel corso del presente Piano sanitario regionale, tale soluzione è caratterizzata da

cinque aspetti qualificanti:

• coinvolgimento delle comunità locali,

• garanzia di qualità e di appropriatezza,

• controllo e certezza dei costi,

• universalismo ed equità,

• Imprenditorialità non profit.

2.2.7.1. Perché sperimentare le Società della Salute

La Società della Salute si basa sulla garanzia dell'universalismo e dell'equità, senza alcuna selezione per

livelli di rischio, per caratteristiche socio - economiche o demografiche, per capacità contributiva o per

appartenenza etnica o ideologica e deve avere comunque carattere non lucrativo.

La comunità locale, rappresentata dal comune e articolata in tutte le componenti della società civile, diventa

protagonista della tutela della salute e del benessere sociale.

Rispetto all’assetto istituzionale delineato nei precedenti paragrafi, nell’ambito della sperimentazione, il

comune non assume solo funzioni di programmazione e controllo, ma “compartecipa” ad un governo

comune del territorio finalizzato ad obiettivi di salute e diviene a tutti gli effetti “cogestore” dei servizi socio

- sanitari territoriali. Si intende così realizzare appieno l’integrazione sociale e sanitaria, e promuovere

l’integrazione fra tutela dell’ambiente e tutela della salute.

Le Società della Salute rappresentano uno strumento per garantire maggiore appropriatezza delle prestazioni,

maggior controllo della spesa, effettivo coinvolgimento e maggior soddisfazione degli operatori, maggior

consenso della popolazione. Le energie positive presenti nella società civile, ed in particolare del

volontariato e del terzo settore, essendo ricomprese nel processo gestionale pubblico, arricchiscono il sistema

locale della salute in un quadro di qualità e permettono l’ampliamento delle potenzialità di offerta per settori

assistenziali attualmente carenti o non previsti.

L’unitarietà del sistema è garantita dalla unicità del soggetto erogatore.

35

2.2.7.2. Le soluzioni istituzionali ed organizzative

Al governo della Società della Salute compartecipano i diversi attori del sistema territoriale, in primo luogo

ed i comuni e l’azienda unità sanitaria locale: la rappresentanza comunale è composta da Sindaci o loro

delegati, quella aziendale dal direttore generale e da altri dirigenti delle funzioni aziendali interessati.

L’azienda unità sanitaria locale può inserire nella propria rappresentanza medici convenzionati. Possono

essere chiamati a partecipare alle Società della Salute, con modalità da definire nell’ambito delle linee di

indirizzo della sperimentazione, altri attori del sistema socio - sanitario territoriale, ed in particolare il

volontariato, il terzo settore e le IPAB.

Possono essere chiamati a collaborare, tramite rapporti convenzionali, produttori privati presenti nell’ambito

di competenza.

L’organo di governo della Società della Salute nomina, con modalità da definire nell’ambito delle linee di

indirizzo, di cui al paragrafo 2.2.7.5, un direttore tecnico che, nell’arco del mandato, assuma il ruolo di

manager della Società della Salute e di responsabile di zona - distretto, con autonomia e responsabilità

gestionale, che si può avvalere di un organismo di direzione. L’accesso

al ruolo di direttore avviene sulla base di caratteristiche professionali e di esperienza, che verranno

stabilite nell’ambito delle suddette linee di indirizzo della sperimentazione, e comunque non inferiori a

quelle previste per i responsabili di zona - distretto.

Le Società della Salute sono società miste, senza scopo di lucro, in cui la presenza delle aziende sanitarie

garantisce l’unitarietà del sistema sanitario, e la presenza dei comuni assicura la rappresentanza delle

comunità locali, l’integrazione tra il settore sociale e sanitario e la condivisione di obiettivi di salute da

perseguire con interventi integrati. La Società della Salute ha come fine istituzionale la salute ed il benessere

sociale e non solo l’offerta di prestazioni, e ha come presupposto quello di favorire la partecipazione alle

scelte in merito ai servizi socio – sanitari dei cittadini/e che attraverso le loro rappresentanze istituzionali e

associative ne fanno parte.

L’attività delle Società della Salute é impostata utilizzando lo strumento dei Piani integrati di salute di cui al

paragrafo 3.1.2..

Per quanto riguarda la remunerazione degli organi societari, fatta salva la direzione tecnica, si applicano le

disposizioni dell’articolo 19 quater del d.lgs. 502/1992. I finanziamenti dedicati, contenuti nel fondo speciale

di cui al paragrafo 3.3.2.3., sono finalizzati allo sviluppo innovativo delle esperienze, con particolare

riferimento alle funzioni di conoscenza e di valutazione.

2.2.7.3. Il ruolo delle Società della Salute

Le aziende unità sanitarie locale e i comuni garantiscono ai cittadini/e di poter usufruire dei servizi

territoriali nell’ambito dei livelli di assistenza e degli standard regionali attraverso la Società della Salute.

Le Società della Salute svolgono il ruolo di gestore ed erogatore delle cure primarie, delle attività socio-

sanitarie e di quelle specialistiche di base che vengono prodotte direttamente o acquistate da produttori

esterni. Le Società della Salute definiscono i propri ruoli, compiti, finanziamenti tramite accordi fra le

aziende unità sanitarie locali ed i comuni a livello di zona -distretto, con il coordinamento e il controllo

direzionale della Regione; gli accordi sono bilaterali, pur rispettando regole comuni sulla base di quanto

stabilito dalla Regione. Poiché nel corso del presente Piano sanitario regionale le Società della Salute sono

attivate in fase sperimentale, non devono necessariamente coprire gli stessi settori assistenziali o fare

riferimento ad una intera zona- distretto. In quest’ultimo caso la zona – distretto assicura la gestione dei

settori assistenziali o degli ambiti territoriali non coperti dalla Società della salute di quel territorio.

Per quanto riguarda le prestazioni specialistiche erogate in ambito ospedaliero, la loro quantità e modalità di

erogazione è obbligatoriamente concertata dalla Società della Salute con i soggetti erogatori, sulla base dei

bisogni e dei volumi attesi. La Società della Salute attiva a tal fine accordi bilaterali con i principali ospedali

erogatori, in primo luogo con l’ospedale di riferimento della zona - distretto. Per quanto riguarda le

prestazioni ospedaliere, le Società della Salute garantiscono il rispetto dei volumi di prestazioni definiti dalla

programmazione regionale e locale, nell’ambito delle proprie funzioni di controllo della domanda. L’azienda

unità sanitaria locale assicura la coerenza della programmazione e la continuità assistenziale, nell’ambito dei

percorsi assistenziali, fra ospedale e territorio. L’eventuale superamento dei tassi di ospedalizzazione

programmati comporta la analisi e la valutazione delle sue cause. Nell’ambito delle linee di indirizzo della

sperimentazione saranno definite le modalità delle eventuali conseguenze economiche del superamento dei

36

volumi attesi, definiti ai sensi della programmazione regionale e locale, sia per la Società della salute che per

i principali soggetti erogatori del ricovero.

Gli atti obbligatori di governo che devono essere prodotti dalla Società della Salute sono:

• Atto di concertazione con i Presidi Ospedalieri per definire le modalità della integrazione ospedale –

territorio per quanto attiene la specialistica ambulatoriale e le liste d’attesa, la continuità dei percorsi

assistenziali in caso di ricovero anche nell’ambito di linee guida, il fabbisogno e l’accesso al ricovero;

• Piano integrato di salute, sostitutivo del Piano di zona - distretto e del Piano sociale di zona; tale Piano, in

termini di contenuti sanitari, costituisce attuazione del Piano attuativo locale;

• Progetti integrati per obiettivi di salute su tematiche prioritarie e rilevanti;

• Relazione socio - sanitaria annuale sulle condizioni di realizzazione della sperimentazione, sulla base delle

linee di indirizzo regionali; tale relazione fa parte integrante della Relazione sanitaria di azienda unità

sanitaria locale;

• Adozione del budget virtuale di zona - distretto e valutazione della sua attuazione anche in termini di

definizione degli strumenti incentivanti connessi;

• Atto di definizione preventiva dei costi e dei ricavi relativi alle risorse e alle attività direttamente gestite,

nonché controllo trimestrale e consuntivo dell’equilibrio economico di gestione.

Tutti gli atti di governo di cui sopra sono trasmessi al Gruppo di valutazione regionale ed alla Consulta

regionale, di cui al paragrafo 2.2.7.5, che ne tiene conto nella propria valutazione sulla base delle linee di

indirizzo della sperimentazione. Gli atti sopraindicati e quelli ulteriori eventualmente previsti dalle linee di

indirizzo della sperimentazione sono oggetto di concertazione

con le Organizzazioni Sindacali di livello locale.

2.2.7.4. Le modalità di funzionamento

La sperimentazione delle Società della Salute è limitata alle realtà in cui i soggetti interessati, comuni ed

azienda unità sanitaria locale, concordano ed esprimono la loro disponibilità.

La sperimentazione si sviluppa nell’arco del triennio. La Giunta regionale riferisce periodicamente al

Consiglio regionale sugli esiti della sperimentazione. I progetti di sperimentazione devono prevedere le

modalità di eventuale reversibilità delle Società della Salute alla condizione organizzativa precedente.

Le Società della Salute sono finanziate dalle aziende unità sanitarie locali con la parte della quota capitaria,

corrispondente ai servizi definiti nel loro contratto di erogazione, e dai comuni con i fondi corrispondenti ai

servizi sociali, che si impegnano ad erogare.

Finanziamenti da eventuali sponsor privati possono esser acquisiti purché non si producano conflitti di

interesse.

Le Società della Salute sono tenute ad applicare le linee guida e gli indirizzi emanati dalla Regione in merito

all’appropriatezza delle prestazioni e alle modalità di accesso alle stesse. Nell’ambito delle Società della

Salute possono esser sperimentati, previo accordo con le organizzazioni sindacali e nell’ambito degli

indirizzi contenuti nell’atto di cui al paragrafo 2.2.7.5, adattamenti organizzativi e funzionali, qualora

autorizzati dalla Regione, rispetto alle indicazioni del Piano sanitario regionale, finalizzati soprattutto

all’utilizzo funzionalmente integrato del personale per le attività che comportano integrazione, in particolare

quella socio - sanitaria. Le proposte di deroga conseguenti devono essere esplicitate nel progetto di

sperimentazione e suffragate da criteri giustificati della deroga stessa e comunque devono essere riaffidate

alla competenza del Consiglio regionale, quando modificative del Piano sanitario regionale e delle linee di

indirizzo sulla sperimentazione.

Le Società della Salute sono tenute a garantire l’equilibrio economico tra costi e ricavi.

Eventuali squilibri finanziari non possono essere posti automaticamente a carico del fondo sanitario

regionale e determinano lo scioglimento della Società della Salute. La separazione finanziaria tra aziende

unità sanitarie locali e Società della salute è essenziale per garantire la certezza economica del bilancio

regionale relativo alla sanità. In caso di scioglimento, si ripristina la condizione precedente di responsabilità

gestionale da parte dei soggetti coinvolti. Le modalità di attribuzione e gestione delle risorse finanziarie, la

modalità di scioglimento dovuta a inadeguatezza finanziaria, gestionale o di risultato, le modalità di

assunzione degli oneri di copertura di eventuali debiti, vengono previsti nell’ambito degli indirizzi della

sperimentazione.

2.2.7.5. Modalità di avvio della sperimentazione.

37

Per la realizzazione delle Società della salute la Giunta regionale, entro tre mesi dall’approvazione del Piano

sanitario regionale, propone all’approvazione del Consiglio regionale un atto di indirizzo, contenente le

modalità per attivare, realizzare e valutare la sperimentazione; sarà altresì definito un adeguato

finanziamento, finalizzato a supportare i costi iniziali della costituzione delle Società della Salute, a valere

sull’apposito fondo speciale previsto al paragrafo 3.3.2.3.

Le modalità di presentazione dell’atto di indirizzo sono quelle previste per il procedimento di concertazione

di cui al paragrafo 5.1.3 e dal protocollo d’intesa con le organizzazioni sindacali per l’attuazione del Piano

sanitario regionale, sottoscritto in data 19 novembre 2001.

La partecipazione a livello di zona - distretto è condizionata alla presentazione all’approvazione della Giunta

regionale di un progetto coerente con le linee di indirizzo regionali per la sperimentazione.

La Giunta regionale istituisce un apposito gruppo tecnico di valutazione, finalizzato a valutare la congruenza

dei progetti sulla base degli indirizzi regionali, ed a seguire tutto il processo della sperimentazione. Istituisce

inoltre una Consulta regionale per seguire il processo di sperimentazione, della quale fanno parte una

rappresentanza dei direttori generali delle aziende sanitarie, delle Conferenze dei sindaci, delle

organizzazioni sindacali confederali, delle imprese sociali e dei medici convenzionati; la Consulta è

presieduta dall’Assessore per il Diritto alla Salute o da suo delegato. La Consulta si avvale del gruppo

tecnico di valutazione e, per l’acquisizione del materiale tecnico – informativo, delle competenze del

Dipartimento del diritto alla salute e dell’ARS.

La formazione degli operatori e la comunicazione delle innovazioni agli utenti sono due condizioni

essenziali per la riuscita della sperimentazione. I programmi formativi e comunicativi devono essere

adeguatamente previsti e sostenuti nell’ambito dei singoli progetti ed a livello regionale. Le realtà locali

sperimentali devono diventare laboratori di formazione per gli operatori della propria e di tutte le altre realtà

e modelli di buon funzionamento, da comunicare adeguatamente alla popolazione.

38

I PIANI INTEGRATI DI SALUTE

3.1.2. I Piani integrati di salute

E’ necessario, nell’ambito di un Piano sanitario orientato alla produzione di salute, valorizzare gli interventi

di salvaguardia e controllo della qualità ambientale e sociale attraverso dei veri e propri “Piani” finalizzati

alla realizzazione di progetti con specifici “Obiettivi”. I “Piani integrati di salute” costituiscono la modalità

di operare delle zone - distretto e, ove costituite, delle Società della salute.

I Piani integrati di salute, nel rispetto di quanto previsto dalle linee guida di seguito indicate, scaturiscono da

un procedimento di concertazione al quale partecipano i soggetti istituzionali e quelli rappresentativi delle

comunità locali; sono coerenti con l’impostazione regionale della programmazione integrata, che sta alla

base del Programma regionale di sviluppo, e si allineano alle direttive della Organizzazione Mondiale della

Sanità sullo sviluppo della salute nelle comunità.

Essi inoltre si avvalgono delle esperienze condotte nell’ambito del “Progetto città sane”, della “Agenda 21” e

della rete degli “Ospedali che producono salute”. I Piani integrati di salute devono interagire con gli

strumenti della programmazione locale, nonché con i Patti territoriali per lo sviluppo e l’occupazione e con i

Patti sociali territoriali ove questi esistano.

L’interazione e l’integrazione tra i Piani integrati di salute e gli altri strumenti di programmazione negoziata

locale sono assicurate attraverso l’unificazione delle sedi di concertazione e, ove possibile, delle procedure di

negoziazione e concertazione. I Piani integrati sono progetti complessi su problematiche specifiche ad alta

valenza sociale, che coinvolgono varie risorse ed hanno una ricaduta specifica, valutabile e misurabile, sullo

stato di salute del territorio.

Gli attori

Il luogo di ideazione, condivisione, realizzazione e valutazione del Piano integrato di salute è il territorio a

livello della zona – distretto.

Le Conferenze dei sindaci di zona esprimono l’indirizzo politico e assicurano l’avvio, la realizzazione e la

valutazione del Piano integrato di salute, contribuendo alla sua gestione per le

parti di propria competenza. Le aziende unità sanitarie locali, con le loro articolazioni in zone distretto

forniscono il coordinamento organizzativo. Le funzioni gestionali ed operative per la realizzazione del Piano

integrato di salute sono assicurate attraverso il supporto tecnico delle strutture sanitarie di zona delle aziende

unità sanitarie locali, delle strutture dei comuni e dell’ARPAT, e con il contributo del non-profit, il cui

operato deve essere opportunamente integrato per il raggiungimento di obiettivi comuni.

La concertazione avviene tramite il rapporto con le organizzazioni sindacali, con le forze produttive e con le

altre componenti della società civile a livello locale. Le attività dei Dipartimenti di prevenzione, nelle loro

articolazioni di zona - distretto, tendono ad essere riassorbite nell’ambito dei Piani integrati di salute,

realizzando a tal fine uno spostamento e una conversione delle risorse umane e materiali, (in accordo con

quanto previsto al paragrafo 2.2.2. del presente Piano sanitario

regionale).

Laddove sia attivata una Società della Salute, questa assicura le funzioni gestionali integrate di competenza

per la realizzazione del Piano integrato di salute.

Il metodo di lavoro

L’insieme dei soggetti che hanno partecipato alla concertazione e stipulato l’accordo mette a punto un

progetto di lavoro comune basato sulla individuazione degli obiettivi di salute e sulla verifica dei risultati,

tenuto conto delle priorità emerse dal consenso e condivisione fra i soggetti con pari dignità, tenendo conto

delle evidenze scientifiche e dei dati disponibili sul territorio e sulla salute della popolazione, oltre che della

percezione dei bisogni da parte dei cittadini/e.

Il progetto deve contenere l’individuazione delle responsabilità e dei compiti, tecnici, economici e gestionali,

delle risorse messe a disposizione da ciascun soggetto, delle opportunità di cofinanziamento e dei percorsi

39

amministrativi per renderlo disponibile. Il progetto medesimo esplicita i tempi di realizzazione, le verifiche

di efficacia degli interventi messi in atto, la valutazione di effetto del Piano integrato di salute.

La realizzazione del progetto: aspetti amministrativi, tecnici, valutativi

Le competenze tecniche necessarie per supportare progetti integrati devono essere anch’esse integrate. E’

quindi a livello di progetto locale che si rende operativo il concorso fra gli operatori delle aziende sanitarie

(in particolare dei Dipartimenti di prevenzione e dei distretti), dell’ARPAT, dei Servizi sociali comunali,

nonché del terzo settore quando opportuno. I progetti devono contenere le modalità di integrazione delle

competenze.

Come avviare il processo

La Giunta regionale, entro il primo anno di vigenza del presente Piano sanitario regionale, elabora apposite

linee guida di supporto alle aziende sanitarie ed alle amministrazioni locali al fine di catalizzare il processo

di costruzione ed attuazione dei progetti, anche attraverso fasi sperimentali. Le linee guida devono orientare

sugli aspetti tecnici, operativi e valutativi dei progetti, ed indicare i necessari riscontri negli strumenti

integrati di programmazione a livello regionale (Piani di sviluppo) e locale. A tal fine la Giunta regionale si

avvale del supporto tecnico dell’ARS, dell’ARPAT e dell’IZS, e può avvalersi della consulenza e

dell’apporto di espressioni del non–profit di livello regionale, con specifiche competenze su temi di interesse

ambientale e sociale.

Le risorse

La realizzazione dei Piani integrati di salute comporta un concorso di risorse da parte di più soggetti a livello

territoriale. Per quanto riguarda la sanità, queste riguardano in primo luogo le risorse dedicate ai servizi

coinvolti nel progetto nell’ambito del budget di zona – distretto. Inoltre la partecipazione dei Dipartimenti di

prevenzione delle aziende unità sanitarie locali ai Piani integrati di salute è incentivata come specificato nella

azione “Prevenzione Collettiva” del presente Piano sanitario regionale. Per quelle zone, che saranno

coinvolte nella sperimentazione delle Società della Salute, sarà inoltre previsto l’accesso agli specifici fondi

di avvio, come previsto al paragrafo 2.2.7.2..

La Valutazione di effetto

La valutazione di effetto consiste nella costruzione di un “bilancio” fra effetti potenzialmente positivi ed

effetti potenzialmente negativi del Piano integrato di salute. Il bilancio è realizzato sulla base di un set di

indicatori specifici, volti a sorvegliare lo stato di realizzazione del Piano integrato di salute in termini di

effetto sulla organizzazione dei servizi (indicatori di processo) e sulla salute e soddisfazione dell’utenza

(indicatori di esito). Alcuni indicatori devono essere a carattere regionale, quindi in comune fra i diversi

territori, come previsto al paragrafo 4; altri indicatori possono esser individuati a livello locale per adattarsi

alle esigenze specifiche.

40

L’INTEGRAZIONE SOCIO-SANITARIA

3.2.4. L’integrazione socio-sanitaria

Il Piano sanitario regionale rappresenta il primo momento di definizione delle strategie per la salute, con

un’azione articolata orientata ad affrontare aree di problemi riconducibili a determinanti sanitari, socio-

sanitari e sociali, e a promuovere un lavoro intersettoriale attraverso la definizione del sistema delle

responsabilità e l’individuazione di condizioni volte a sperimentare nuove forme di integrazione istituzionale

e operativa.

Il Piano sanitario regionale in particolare identifica i problemi, che richiedono un’azione di riqualificazione

dell’integrazione socio sanitaria, con una definizione e valorizzazione delle attività che nel territorio possono

garantirla, sia a livello programmatorio, dando forte impulso alla programmazione integrata, sia attraverso la

sperimentazione di nuovi modelli di gestione unitaria di

tutti gli interventi territoriali, sia definendo i livelli di assistenza socio-sanitaria e le condizioni per realizzarli

in ogni zona.

In parallelo, il Piano sociale regionale integrato consentirà di completare la definizione del sistema di welfare

regionale, in modo che esso si caratterizzi per la sua natura solidaristica e universalistica, nonché per la sua

capacità di dare risposte unitarie ai bisogni emergenti dal territorio. Attraverso l’unificazione della

programmazione regionale si intende in tal modo dare un unico riferimento alla programmazione locale, che,

a sua volta, è chiamata a diventare momento programmatorio unitario per i diversi soggetti pubblici e sociali,

che, a diverso titolo, partecipano alla definizione delle scelte e sono chiamati a collaborare per realizzarle.

Il sistema integrato di interventi e servizi socio – sanitari, che ne deriva, promuove la solidarietà attraverso la

valorizzazione delle iniziative delle persone, delle famiglie, delle forme di auto - aiuto e di reciprocità,

nonché della solidarietà organizzata. Tale sistema ha come finalità lo sviluppo di azioni di prevenzione e il

sostegno ai soggetti portatori di bisogni gravi.

Nella prospettiva universalistica e inclusiva della cittadinanza, il sistema attribuisce priorità:

- ai soggetti con forte riduzione delle capacità personali per inabilità di ordine fisico e psichico;

- ai soggetti con difficoltà di inserimento nella vita sociale attiva e nel mercato del lavoro;

- ai minori, specie se in condizione di disagio familiare.

3.2.4.1. L’integrazione a livello normativo

A livello normativo la riforma del servizio sanitario nazionale e, in parallelo la ridefinizione del sistema dei

servizi sociali, introdotto con la legge 8 novembre 2000, n. 328 (Legge quadro per la realizzazione del

sistema integrato di interventi e servizi sociali) hanno dato risalto all’integrazione socio-sanitaria,

indispensabile per quei bisogni di salute che richiedono unitariamente risposte sanitarie e azioni di

protezione sociale.

Il decreto legislativo 502/1992, pone le basi per una definizione delle aree di integrazione socio sanitaria,

demandando all’apposito Atto di indirizzo e coordinamento – decreto del Presidente del Consiglio dei

Ministri del 14 febbraio 2001 (Atto di indirizzo e coordinamento in materia di prestazioni sociosanitarie) -

l’identificazione delle prestazioni socio sanitarie e la formulazione di criteri per la ripartizione degli oneri tra

risorse sanitarie e risorse sociali. Lo stesso decreto legislativo, all’articolo 3 quater, individua nel programma

delle attività territoriali di ogni distretto, in Toscana funzionalmente coincidente con la zona, lo strumento

per indirizzare i servizi e definire le risorse destinate all’integrazione socio sanitaria. La legge 328/2000,

individua gli ambiti di prevalente interesse per la definizione di un sistema integrato di prestazioni socio –

assistenziali e socio-sanitarie, orientato a utilizzare il distretto come fulcro dell’integrazione, prevedendo in

particolare:

- all’articolo 8, comma 3, l’individuazione nel distretto della sede della gestione associata dei servizi;

41

- agli articoli 14, 15 e 16, i piani personalizzati di assistenza, definiti con il concorso sia dei comuni che delle

aziende unità sanitarie locali, come base operativa degli interventi;

- all’articolo 22, comma 2, l’identificazione dei livelli essenziali delle prestazioni sociali erogabili, anche in

relazione alle materie dell’integrazione socio sanitaria.

L’evoluzione del quadro normativo nazionale conferma e consolida il principio dell’integrazione, già

presente nell’assetto toscano espresso in particolare nella legge regionale del 3 ottobre 1997, n. 72

(Organizzazione e promozione di un sistema di diritti di cittadinanza e di pari opportunità: riordino dei

servizi socio-assistenziali e socio-sanitari integrati) e negli indirizzi strategici contenuti nei progetti obiettivo

dei precedenti Piano sanitario regionale e Piano integrato sociale regionale.

A seguito delle modifiche apportate al titolo V, parte II, della Costituzione, che hanno sostanzialmente

cambiato il sistema delle responsabilità istituzionali in ordine all’assistenza sanitaria e sociale,

responsabilizzando fortemente il livello regionale e locale nella garanzia dei diritti di cittadinanza, la

Regione intende dare attuazione ai contenuti delle normative nazionali sopra richiamate, attraverso un

rafforzamento del sistema dei servizi socio sanitari integrati, secondo scelte strategiche e modalità che

mirano alla condivisione delle responsabilità da parte delle aziende unità sanitarie locali e degli Enti locali,

sia nella programmazione che nella realizzazione degli interventi. Ciò si realizza in pieno con le previsioni

generali del presente Piano sanitario regionale e si valorizza fortemente soprattutto con le ipotesi sulla

Società della salute.

3.2.4.2. La concertazione tra i soggetti istituzionali a livello regionale

La ridefinizione del sistema dei servizi e degli interventi inerenti l’integrazione socio sanitaria e

l’identificazione delle competenze di parte sanitaria e di parte sociale vengono attuate a livello Regionale

mediante la concertazione tra i soggetti istituzionali coinvolti, finalizzata a:

• identificare i servizi che richiedono l’integrazione, con riferimento alle tabelle allegate all’atto di indirizzo

e coordinamento di cui al decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri del 14 febbraio 2001;

• definire criteri e parametri di ripartizione degli oneri in relazione alle modalità assistenziali e tipologie di

servizi, con riferimento all’allegato 3 (I livelli di assistenza socio – sanitaria);

• determinare gli indirizzi per i processi autorizzativi e di accreditamento delle strutture e dei servizi che

erogano prestazioni nell’area dell’integrazione; • individuare le procedure per la definizione di intese tra enti locali e aziende unità sanitarie locali nella loro

articolazione zonale per l’erogazione integrata degli interventi e delle prestazioni nell’ambito dei percorsi

assistenziali specifici;

• definire le modalità per la valorizzazione del ruolo del non – profit e per la regolazione dei rapporti per

l’affidamento dei servizi, anche in relazione alle forme di selezione dei soggetti.

3.2.4.3. L’individuazione delle aree di integrazione socio-sanitaria e i livelli di

assistenza socio-sanitaria

L’azione di concertazione tra i soggetti istituzionali interessati riguarda le prestazioni socio-sanitarie ad alta

integrazione sanitaria riferite alle aree individuate dal decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri del 14

febbraio 2001 che vengono qui di seguito riportate:

- materno infantile;

- disabili;

- anziani e persone non autosufficienti con patologie cronico – degenerative;

- dipendenze da droga, alcol e farmaci;

- patologie psichiatriche;

- patologie per infezioni da Human Immunodeficiency Virus (HIV);

- pazienti terminali.

La riorganizzazione degli interventi assistenziali dovrà essere orientata sulla base dei seguenti principi:

• la definizione di un progetto assistenziale personalizzato, attraverso un apposito momento valutativo

multiprofessionale, con riferimento al criterio della unitarietà della gestione, cui concorrono apporti

professionali sanitari e sociali in una condivisione di obiettivi, responsabilità e risorse, ed individuazione

della figura dell’operatore di riferimento che ne è il responsabile organizzativo. Per le problematiche

sanitarie l’operatore di riferimento è identificabile nel medico di medicina generale e nel pediatra di libera

scelta, mentre per quelle dell’alta integrazione socio–sanitaria l’operatore di riferimento è individuato dal

42

responsabile della struttura funzionale che si fa carico del percorso assistenziale e stabilisce le diverse

intensità delle fasi del medesimo, che si possono svolgere in ambito territoriale, domiciliare ed ospedaliero, a

seconda della complessità ed intensità del problema;

• l’identificazione dell’impegno sanitario e sociale con riferimento alle diverse fasi dell’intervento, e della

competenza, sanitaria e sociale, dei relativi oneri, nell’ambito della definizione del progetto assistenziale

personalizzato da parte dell’apposito nucleo di valutazione multiprofessionale;

• l’individuazione delle fasi di diversa intensità di assistenza nell’ambito del percorso assistenziale,

attraverso la verifica degli esiti, facendo riferimento alle seguenti classi di intensità: fase intensiva,

caratterizzata da un impegno riabilitativo specialistico di tipo diagnostico e terapeutico, di elevata

complessità e di durata breve e definita; fase estensiva, caratterizzata da una minore intensità terapeutica e da

un programma assistenziale di medio o prolungato periodo; fase di lungo assistenza, finalizzata a mantenere

l’autonomia funzionale e a rallentare il suo deterioramento.

Il criterio di accesso al sistema integrato di interventi e servizi sociosanitari è il bisogno, riconosciuto in

termini di appropriatezza nell’accesso alle prestazioni.

Le persone e le famiglie con situazioni di bisogno più acuto o in condizioni di maggiore fragilità devono

essere messe in grado di poter accedere ai servizi rivolti a tutti, oltre che eventualmente a misure e servizi

specificamente dedicati.

Coloro che hanno più bisogno, e perciò più titolo ad accedere al sistema integrato, non devono risultare

esclusi o, comunque, ostacolati da barriere informative, culturali o fisiche nell'acceso ai servizi universalistici

e agli interventi loro dedicati.

In tal senso non è sufficiente definire graduatorie di priorità che potrebbero, da sole, avere un effetto di

segregazione sociale: occorre sviluppare azioni positive, miranti a facilitare e incoraggiare l’accesso ai

servizi e alle misure disponibili. Tali azioni dovranno riguardare la messa a punto di strumenti di informazione adeguati, di modalità di lavoro

attive e rispettose della dignità e delle competenze dei soggetti, di misure di accompagnamento che

compensino le situazioni di fragilità e valorizzino le capacità delle persone e delle reti sociali e familiari.

Particolare attenzione sarà riservata agli interventi a favore dei soggetti che risiedono nelle zone

svantaggiate, nelle aree rurali e nei piccoli centri.

Per la componente sociale delle prestazioni, le persone e le famiglie possono essere chiamate a concorrere al

costo dei servizi in base alla loro condizione economica, per salvaguardare il criterio dell’equità, anche

secondo le previsioni di applicazione dell’indicatore della situazione economica equivalente come previsto

dalla legge 328/000.

Gli interventi dovranno essere volti ad assicurare i livelli di assistenza socio - sanitaria nelle aree prima

richiamate, con riferimento alle prestazioni e al concorso di risorse finanziarie sanitarie e sociali, secondo

quanto indicato nell’allegato 3.

Per dare risposte efficaci ai problemi di accesso ai servizi in termini di equità, di globalità, di garanzia di

continuità assistenziale, occorre che a livello di zona – distretto sia assicurato un percorso di accesso unitario

a tutti i servizi sanitari, sociali e socio-sanitari. Il modello di accesso unitario prevede diverse modalità di

accoglienza e di gestione della domanda,a seconda che essa si caratterizzi con riferimento a bisogni sanitari,

sociali e socio-sanitari. Nei primi due casi le figure di riferimento sono il medico di medicina generale e

l’assistente sociale, che, oltre a valutare la domanda, creano le condizioni per attivare progetti personalizzati

di intervento coerenti con la natura del bisogno.

In presenza di bisogni complessi, tali da richiedere competenze professionali integrate, l’accoglienza della

domanda è assicurata dall’unità multiprofessionale, cui partecipano, tenendo conto della natura dei bisogni

da affrontare, le professionalità sanitarie e sociali necessarie. L’unità multiprofessionale gestisce in modo

globale il percorso, che va dall’analisi della domanda alla definizione del problema, dalla definizione del

problema alla predisposizione del progetto personalizzato di intervento, alla sua attuazione e valutazione. La

stessa struttura individua un operatore di riferimento che segue le diverse fasi attuative del progetto

personalizzato, facilitando l’apporto integrato delle figure professionali coinvolte nel programma

assistenziale. In sede di valutazione della domanda, sia essa curata dal medico di medicina generale,

dall’assistente sociale o dall’unità multiprofessionale, è garantita capacità di ascolto, di orientamento, di

accompagnamento, in modo che il progetto personalizzato diventi motivo di impegno condiviso tra gli

operatori, la persona e la famiglia, sulla base di accordi informati e condivisi, tali cioè da evidenziare in

modo trasparente i diversi centri di responsabilità implicati nella risposta al bisogno.

43

3.2.4.4. Gli strumenti della programmazione regionale e locale

Le determinazioni di cui alla deliberazione del Consiglio regionale del 5 giugno 2001, n. 118 di

approvazione del Piano integrato sociale regionale per l’anno 2001, relative al riallineamento temporale degli

atti di programmazione sia regionale che locale, assicurano la contestualità delle scelte programmatiche.

A livello locale è assicurata la convergenza delle scelte strategiche negli atti di programmazione delle

aziende unità sanitaria locale e dei comuni.

In Toscana il luogo dell’integrazione è rappresentato dalla zona, come definita al paragrafo 2.2., dove il

livello di erogazione dei servizi sanitari territoriali coincide con la dimensione territoriale della

programmazione dei servizi comunali attraverso i piani di zona. Nel nuovo assetto territoriale previsto dal

presente Piano sanitario regionale, la Conferenza dei sindaci nella sua articolazione zonale e l’azienda unità

sanitaria locale programmano i servizi e le prestazioni ad alta integrazione per gli utenti residenti nella zona,

utilizzando lo strumento dei Piani integrati di salute di cui al paragrafo 3.1.2. In tale ambito le aziende unità

sanitarie locali e i comuni individuano, mediante un apposito progetto, le modalità gestionali per la

traduzione operativa delle strategie concordate, le azioni specifiche e le rispettive risorse messe a

disposizione. Le linee di programmazione di zona ed il progetto di gestione costituiscono parti integranti del

Piano attuativo locale e del Piano di zona dei comuni.

3.2.4.5. L’organizzazione gestionale e operativa

Le aziende unità sanitarie locali promuovono con i comuni l’individuazione di modalità gestionali che

facilitino la conduzione unitaria dei servizi. In questo ambito, l’organizzazione del servizio sociale delle

aziende unità sanitarie locali risponde ad obiettivi di raccordo e di integrazione con gli assetti organizzativi

dei servizi sociali definiti dai comuni.

Per l’erogazione delle prestazioni, si conferma la zona - distretto come fulcro per l’integrazione dei servizi

sociali e sanitari e punto di riferimento unitario per l’utenza.

Nella zona-distretto i servizi sociali del comune, quelli delle aziende unità sanitarie locali e quelli di altri

eventuali soggetti gestionali vengono organizzati in modo integrato ed inseriti nel complessivo percorso

assistenziale, assicurando il raccordo con le Unità funzionali dei servizi sanitari di riferimento per le

specifiche aree.

La Società della Salute, laddove sperimentata, rappresenta il soggetto erogatore dei servizi integrati, secondo

le linee della programmazione concertata a livello della zona di appartenenza.

3.2.4.6. Le strutture dell’integrazione socio-sanitaria

Nella vigenza del Piano sanitario regionale sono emanate disposizioni per ridefinire il complesso delle

strutture finalizzate all’erogazione di prestazioni inerenti le aree dell’integrazione socio-sanitaria, con

particolare riferimento alle strutture residenziali e semiresidenziali.

La ridefinizione delle strutture si basa sull’individuazione del bisogno assistenziale, in relazione all’intensità

di intervento sanitario e sociale necessario, assicurando una varietà di soluzioni per una migliore e più

appropriata assistenza all’utente. La classificazione delle strutture è aggiornata e sono definiti i requisiti ai

fini dei processi autorizzativi e di accreditamento sulla base dei criteri individuati nell’ambito del processo di

concertazione.

Fino all’emanazione delle specifiche disposizioni sopra richiamate, le strutture dell’alta integrazione socio-

sanitaria, attivate ai sensi di previgenti normative, operano, salvo il rispetto dei requisiti previsti, nell’ambito

dei rapporti instaurati sulla base delle normative vigenti.

3.2.4.7.Le azioni regionali

La Giunta regionale provvede, entro il primo anno di vigenza del presente Piano sanitario regionale, a:

1. costituire un tavolo di concertazione tra la Regione e gli altri soggetti rilevanti ai fini della

programmazione, per la definizione, mediante apposito accordo, dei criteri per l’attuazione dell’Atto di

indirizzo di cui al decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri del 14 febbraio 2001, ai fini

dell’adeguamento della normativa vigente nel settore dei servizi inerenti l’area dell’alta integrazione socio–

sanitaria;

44

2. emanare specifici indirizzi e linee guida sui percorsi assistenziali e sulle modalità di erogazione dei servizi

riferiti alle varie aree, anche avvalendosi del gruppo di lavoro per l’integrazione delle politiche sanitarie e

sociali, previsto dalla deliberazione del Consiglio regionale n.118 del 2001;

3. procedere alla proposta di definizione normativa dei processi autorizzativi e di accreditamento delle

strutture e dei servizi che operano nelle materie dell’alta integrazione, secondo i criteri individuati dal tavolo

di concertazione, attraverso la ricognizione dell’assetto esistente;

4. promuovere l’azione consultiva della Conferenza permanente per la programmazione socio sanitaria, in

relazione a tutti gli atti normativi e programmatici inerenti l’integrazione socio-sanitaria.

3.2.5. L’integrazione fra strutture per la tutela dell’ambiente e la salvaguardia della

salute

In un quadro di integrazione dell’azione istituzionale per comuni obiettivi di salute, coerentemente con la

normativa nazionale ed in particolare con l’articolo 7 quinquies del d.lgs. 502/1992 e relativo accordo quadro

in sede di Conferenza Stato – regioni, assume particolare importanza lo strumento della integrazione

programmatica e tecnica fra competenze e modalità operative per la tutela dell’ambiente e per la prevenzione

delle malattie e la salvaguardia della salute.

Con il presente Piano sanitario regionale la Giunta regionale persegue l’obiettivo dell’integrazione attraverso

i seguenti strumenti:

- l’integrazione funzionale a livello territoriale delle competenze tecniche dei dipartimenti di prevenzione e

dell’ARPAT, soprattutto finalizzata alla collaborazione ai Piani integrati di salute, di cui al paragrafo 3.1.2.;

- la collaborazione tra l’ARPAT, l’ARS e le aziende unità sanitarie locali prioritariamente ai fini:

a) dello svolgimento di attività e ricerche congiunte nel campo dell’epidemiologia ambientale;

b) dello svolgimento di attività integrate di comunicazione del rischio ambientale e sanitario;

- la collaborazione tra l’ARPAT, l’ARS e le aziende unità sanitarie locali per la valutazione dei dati

ambientali con valenza sanitaria, l’adozione di provvedimenti concordati per la tutela della salute pubblica in

conseguenza di eventi calamitosi ambientali e la collaborazione su progetti di ricerca finalizzata di interesse

sanitario e ambientale;

- lo scambio sistematico di dati e conoscenze in materia ambientale con potenziali effetti sulla salute umana e

animale;

- la collaborazione tra l’ARPAT, l’ARS e le aziende unità sanitarie locali per la elaborazione di profili di

rischio integrati dei diversi comparti produttivi presenti sul territorio regionale, in funzione della protezione

della salute degli addetti e della popolazione e della protezione dell’ambiente;

- lo sviluppo della rete dei Laboratori di Sanità Pubblica di area vasta, con funzioni di supporto per quanto

riguarda azioni di prevenzione sull’ambiente di vita e di lavoro;

- lo sviluppo della funzione tecnica di supporto per una politica integrata del territorio con finalità di

salvaguardia dell’ambiente e della salute, nell’ambito delle comunità locali a livello di zona - distretto, e,

laddove esistano, delle Società della Salute;

- il pieno inserimento degli interventi di prevenzione e di salvaguardia dell’ambiente nell’insieme delle

politiche finalizzate per obiettivi di salute a livello locale, attraverso Piani integrati di salute interagenti con

gli strumenti di programmazione concertata regionale e comunitaria;

- l’integrazione funzionale ai fini della programmazione e lo svolgimento di iniziative formative ed educative

sui temi della salute e dell’ambiente.

A livello regionale inoltre si persegue l’obiettivo dell’integrazione delle politiche attraverso l’ulteriore

sviluppo dell’integrazione fra il sistema della aziende sanitarie, l’ARPAT, l’ARS, e altre strutture e Centri

regionali di riferimento.

45

5.3. AZIONI DI SVILUPPO E RAZIONALIZZAZIONE DELL’OFFERTA

5.3.1. Progetti obiettivo di alta integrazione: le strategie socio sanitarie

Nell’ambito della strategia regionale di promozione di un sistema integrato di interventi socio sanitari, i

progetti obiettivo ad alta integrazione costituiscono parte integrante e nucleo fondamentale delle attività dei

servizi socio–sanitari territoriali; la loro realizzazione avviene nell’ambito della nuova organizzazione, ove

costituita, prevista per questi ultimi al paragrafo 2.2. e

secondo la modalità operativa dei Piani integrati di salute, di cui al paragrafo 3.1.2., fatte salve le specificità

di ciascun progetto e le necessarie connessioni ed implicazioni rispetto all’ organizzazione delle strutture

ospedaliere di secondo e di terzo livello.

Mediante i progetti obiettivo sono definite le strategie programmatorie specifiche per dare risposta completa

ed unitaria ai bisogni complessi in essi rappresentati, secondo i principi dell’unitarietà d’intervento, del

progetto personalizzato, della continuità assistenziale, della valutazione multiprofessionale del bisogno, della

progettazione integrata delle risposte e della condivisione degli obiettivi, della valutazione partecipata degli

esiti.

La metodologia di lavoro sarà orientata per progetti e la personalizzazione degli interventi diventerà strategia

prioritaria per collegare, in modo qualitativo, i bisogni alle risposte, per migliorare l’accessibilità ai servizi,

per unificare i punti d’accesso, per contrastare le disuguaglianze

nell’accesso, per garantire tutela e accompagnamento ai soggetti deboli.

Gli indirizzi strategici contenuti nei progetti obiettivo del presente Piano sanitario regionale costituiscono

elementi di riferimento per le azioni del Piano sociale regionale integrato, in modo da assicurare un sistema

di welfare integrato nelle responsabilità e nelle risorse, in cui la Regione e i comuni, insieme con gli altri

soggetti istituzionali e sociali presenti nel territorio, sono impegnati, con una sistematica capacità di dialogo

e di collaborazione, a rispondere, il più efficacemente possibile, ai bisogni e ai diritti delle persone e delle

comunità locali.

Le scelte finalizzate all’integrazione socio-sanitaria sono pertanto assicurate attraverso l’unitarietà del

processo programmatorio regionale, cui deve corrispondere l’azione unitaria a livello territoriale.

Attraverso gli strumenti individuati ai paragrafi 2.4 e 3.1.2, si passerà, nel prossimo triennio, da

programmazioni parallele, sanitaria e sociale, alla predisposizione di un unico strumento di governo

strategico degli interventi socio-sanitari nella zona/distretto, attraverso il quale fare la sintesi dei bisogni,

delle risorse e delle risposte presenti nel territorio, a partire da una programmazione concertata tra i diversi

soggetti istituzionali e sociali della comunità locale. Gli indirizzi strategici, definiti ai paragrafi successivi in

relazione ai singoli progetti obiettivo, si ricollegano alle strategie complessive dei progetti obiettivo del

precedente Piano sanitario regionale. E’ pertanto confermato l’impegno a sviluppare le azioni previste dalle

indicazioni programmatiche del Piano sanitario regionale 1999-2001, salvo quanto indicato dalle specifiche

linee di sviluppo espresse nei paragrafi che seguono. La Giunta regionale, nell’arco di vigenza del presente

Piano sanitario regionale, delibera specifici indirizzi alle aziende unità sanitarie locali in merito

all’organizzazione dei servizi, anche in riferimento alle innovazioni introdotte al paragrafo 2.2.7., al fine

d’assicurare omogenea ed incisiva strategia aziendale nelle aree dei progetti obiettivo.

46

progetti obiettivo ad alta integrazione

AREA Materno-infantile

Servizi territoriali

Interventi/ servizi/

strutture Prestazioni

Ente

erogatore

Interventi di informazione

e di sostegno

Interventi volti a costituire un Gruppo di lavoro multidisciplinare (GOM) con

compiti di conoscenza del fenomeno e di elaborazione di un Progetto di intervento.

Interventi di mediazione

minorile

Azioni di mediazione penale minorile per raggiungere un'ottica riparativa e

riconciliativa.

interventi di sostegno per

vittime della violenza

Iniziative di censimento e informazione circa le risorse di protezione, aiuto e

sostegno disponibili sul territorio per un percorso di uscita dalla violenza.

Progetto speciale "una

Toscana per i giovani"

Sistema promosso e coordinato in ambito regionale che con la collaborazione di

diverse agenzie (educative, scolastiche, sociosanitarie) attiva una forma di

mediazione integrata e garantisce una rete di protezione sociale partecipata.

Consultori familiari Centri atti a sviluppare gli interventi sociali a sostegno della maternita consapevole,

dell'assistenza della donna e della coppia, della famiglia e dell'adolescente giovane

Interventi di integrazione Azioni volte ad assicurare le possibilita di integrazione dei servizi consultoriali con

altri servizi/settori sociali e socio-sanitari anche tramite coinvolgimento a livello di

conferenze di zona e con posibili progettualita integrate.

Interventi di formazione

per il personale

Attivita di formazione per gli operatori sia sul versante percorso nascita, sia sul

versante della tutela della famiglia e della prevenzione del disagio

Interventi di sostegno alle

famiglie

Per le famiglie di minori in situazione di disagio, di disadattamento e di devianza. Comune

Interventi per minori

soggetti a provvedimenti

penali, civili e

amministrativi

Comune

Consultori familiari Assistenza sociale, psicologica e di educazione sessuale Distretto

Consultori per adolescenti

Svolgono funzioni di ascolto e informazione tese a favorire i processi di crescita e

di consapevolezza, e a individuare potenziali rischi sociali su cui intervenire

precocemente

Distretto

Servizi domiciliari



Ente

erogatore

Affidamento familiare Vengono elaborate linee guida mirate alla riorganizzazione dei Centri Affidi

rispetto alle problematiche familiari e alla pubblicizzazione dell'istituto dell'affido

nonche si definiscono le responsabilita della presa in carico/sostegno/consulenza

della famiglia affidataria e della famiglia di origine a tutela del minore.

47

Adozioni Si rafforza l'organizzazione del servizio.

Spazi di gioco Spazi pubblici finalizzati alla promozione del gioco e dell'attivita motoria.

Assistenza domiciliare Eroga prestazioni sociosanitarie Distretto

Affidamento familiare Interventi volti a proteggere e tutelare la crescita del minore in stato di abbandono Distretto + Comune

Adozioni Interventi volti a proteggere e tutelare la crescita del minore in stato di abbandono Distretto + Comune

Servizi residenziali



Ente

erogatore

Servizi di informazione Servizi volti a verificare l'applicazione del Regolamento sulle Comunita per minori

e a diffondere il Progetto Qualita su tutto il territorio regionale.

Centri antiviolenza Centri che rispondono a criteri di offerta qualificata di servizi.

Interventi di inserimento

lavorativo

Progetti di sostegno a donne con bassa qualificazione professionale che trovano

grosse difficolta di accesso o di reinserimento nel mercato del lavoro.

Osservatori



Ente

erogatore

Osservatorio sociale

regionale

Per attivare un sistema di monitoraggio e valutazione degli interventiprevisti nel

Piano sanitario regionale nonche per sviluppare un sistema informativo sociale

capace di garantire uno stretto raccordo con il Sistema informativo regionale.

Sistema informativo Sistema di rilevazione delle attivita consultoriali che consenta di monitorare lo stato

di erogazione dei servizi e di diffondere informazioni all'utenza.

AREA Disabili




Ente

erogatore

Interventi di integrazione Azioni volte ad assicurare il miglioramento delle forme di collaborazione tra gli

attori istituzionali.


scolastico

Azioni volte a garantire l'inserimento dei giovani con disabilita nelle scuole.

utilizzo attrezzature nelle

scuole

Condivisione di attrezzature multimediali per favorire l'integrazione degli alunni

con disabilita nelle scuole.

Interventi di integrazione Condivisione di esperienze di integrazione sperimentali e innovative.

Interventi di tutela Iniziative per la tutela dei minori disabili vittime di abusi e maltrattamenti.

Servizi di informazione Azioni volte a sperimentare i progetti di uscita programmata dalla scuola

dell'obbligo per definire gli inserimenti successivi.

Interventi di sostegno Azioni volte a garantire l'aiuto personale anche in forma indiretta alle persone con

disabilita.

Interventi di inserimento Inserimento e miglioramento dei livelli occupazionali dei lavoratori in situazioni di

48

lavorativo disabilita.

Interventi per

l'inserimento lavorativo

Progetti per l'integrazione al lavoro di soggetti svantaggiati.

Sistema di vita extra

familiare

Progetto di un sistema di vita extra familiare come risposta ai bisogni assistenziali

ed esistenziali del singolo soggetto non autosufficiente.

Servizi di trasporto Progetti specifici di mobilita elaborati dai Comuni in fase di monitoraggio e

modalita innovative atte a consentire alle persone con disabilita di muoversi

liberamente.

Servizi di trasporto Azioni tese ad assicurare la disponibilita di vetture multiadattate per uso turistico.

Servizi socio-educativi Azioni tese ad assicurare un percorso piu snello per il conseguimento della patente

di guida da parte del soggetto con disabilita.


scolastico e lavorativo

Assistenza scolastica, educativa e programmi di inserimento sociale e lavorativo. Comune

Servizi domiciliari



Ente

erogatore

Assistenza domiciliare Estensione assistenza domiciliare come sostegno alla persona e alla famiglia.

Assistenza domiciliare Prestazioni sanitarie, assistenziali, educative fornite come sostegno

all?organizzazione familiare e/o al contesto domiciliare.

Distretto + Comune

Assistenza protesica Fornitura delle protesi e degli ausili tecnici inclusi nel nomenclatore-tariffario. Distretto

Servizi semiresidenziali



Ente

erogatore


per il personale

Formazione personale docente.


per il personale

Accordi con i soggetti pubblici e privati nel settore dell'orientamento e formazione.

Centri diurni socio-

riabilitativi

Centri per il sostegno socio-riabilitativo delle persone con disabilita.

Centri assistenziali diurni Prestazioni diagnostiche, terapeutiche e riabilitative sulla base di un percorso

individualizzato (fase intensiva ed estensiva). Prestazioni socio-riabilitative,

educative e di socializzazione, compresi i servizi di sollievo alla famiglia (fase di

lungoassistenza).

Distretto; Distretto +

Comune




Ente

erogatore

Interventi di recupero Sostegno dei progetti abilitativi attivati nei servizi residenziali per cittadini con

disabilita.

Comunita alloggio Per cittadini con disabilita e senza nucleo familiare.

Centri residenziali * Fase di lungoassistenza: prestazioni terapeutiche e socio riabilitative per disabili

gravi e disabili con parziale autonomia, privi di sostegno familiare;

Distretto + Comune

49

* Prestazioni di assistenza diretta alla persona e attivita di socializzazione e

animazione per il mantenimento delle abilita e delle capacita di relazione;

* Fase intensiva ed estensiva: prestazioni terapeutiche, riabilitative e socio

riabilitative sulla base del piano individualizzato ed entro termini temporali definiti.

Residenze sanitarie

assistenziali

Prestazioni sanitarie quali: assistenza di medicina generale e specialistica,

assistenza infermieristica, riabilitativa, farmaceutica ove prevista, fornitura di

protesi, di ausili e materiale sanitario.

Distretto + Comune

Assistenza alberghiera Distretto + Comune

AREA Anziani




Ente

erogatore

Interventi di cura e di

recupero

Promozione della salute, degli stili di vita e dell'attivita motoria come risorsa

relazionale e personale.

Interventi di prevenzione Azioni di prevenzione verso stati di emarginazione, di maggiori carichi

assistenziali, di processi di istituzionalizzazione irreversibili

Interventi economici e

sociali

Sostegno dei processi assistenziali da parte del settore pubblico.

Servizi domiciliari



Ente

erogatore

Assistenza domiciliare Sviluppo del servizio nella forma diretta e indiretta per coprire il 3% della

popolazione >65 anni.

Assistenza domiciliare Sperimentazione di un modello organizzativo per le cure domiciliari che assicuri

l'integrazione dei servizi e delle prestazioni socio-sanitarie con procedure di

accesso semplificate e coordinate dal Distretto socio-sanitario, con l'articolazione

dei servizi sulla base dei livelli differenziati di intensita assistenziale, con il

coordinamento organico e funzionale dei vari operatori coinvolti.

Assistenza domiciliare Realizzazione di un progetto personalizzato per la persona anziana che prevede la

attivazione di uno strumento informativo in grado di avere una prima validazione

nelle aree interessate dalla sperimentazione (Firenze, Empoli, Massa Carrara,

Grosseto) per poi essere inserito nel sistema complessivo dei flussi informativi per

le attivita socio-sanitarie.

Assistenza domiciliare Prestazioni sanitarie quali: assistenza di medicina generale e specialistica,

assistenza infermieristica, riabilitativa, farmaceutica ove prevista fornitura a

domicilio, fornitura di protesi, di ausili e materiale sanitario;

*Servizi di auto aiuto, sotituzione a tempo dei familiari, disbrigo pratiche, fornitura

pasti, aiuto domestico;

* Prestazioni di assistenza diretta alla persona.

Distretto + Comune




Ente

erogatore

50

Centri diurni Destinare risorse ordinarie e straordinarie per dotare di un centro diurno ogni zona

socio-sanitaria o comunque ogni 50.000 abitanti.

Centri assistenziali diurni Prestazioni diagnostiche e terapeutiche;prestazioni di recupero e mantenimento

funzionale delle abilita per non autosufficienti, compresi interventi di sollievo.

Distretto + Comune




Ente

erogatore

Centri residenziali Centri a prevalente intensita sociale.

Strutture residenziali Riorganizzare le prestazioni delle strutture residenziali finalizzandole ad un piu

corretto rapporto tra funzione di supporto familiare e sociale, assistenza a lungo

termine, anche sanitaria, ed intervento sanitario propriamente detto per le fasi acute

e sub-acute e per le fasi di non autosufficienza stabilizzata.

Centri residenziali Fase intensiva ed estensiva:prestazioni di cura e recupero funzionale di soggetti non

autosufficienti sulla base del piano individualizzato, entro termini temporali definiti

Distretto + Comune

Centri residenziali per

lungodegenti

Fase di lungoassistenza:prestazioni terapeutiche, di recupero e mantenimento

funzionale delle abilita per non autosufficienti, compresi interventi di

sollievo:Prestazioni sanitarie quali: assistenza di medicina generale e specialistica,

assistenza infermi

Distretto + Comune


Attivita di animazione Comune

AREA Dipendenze




Ente

erogatore


recupero

Promozione della salute, in particolare per i giovani, favorendo corretti stili di vita

contro l'assunzione di alcool, tabacco, sostanze stupefacenti, sostanze dopanti.

Interventi di riabilitazione

Azioni sociali di sostegno alla riabilitazione dei soggetti tossicodipendenti con il

reinserimento sociale e lavorativo.

Interventi di tutela e

prevenzione

Sviluppo di percorsi di tutela e prevenzione delle tossicodipendenze per gli

stranieri, anche minori, con figure quali i mediatori culturali.

Interventi di integrazione Potenziamento dell'integrazione tra interventi sociali e sanitari e del raccordo tra gli

atti di programmazione delle Aziende sanitarie con i Comuni.

Interventi di integrazione Azioni atte a consolidare il rapporto di collaborazione tra servizi pubblici, Enti

locali, privato sociale, volontariato, auto-aiuto salvaguardando le rispettive

funzioni, competenze e specificita.

Servizi di informazione Campagne di informazione e sensibilizzazione mirate in particolare alla

popolazione giovanile attraverso il coinvolgimento di giovani e della scuola.

Interventi di prevenzione Estensione sul territorio regionale di iniziative per la prevenzione e il contrasto al

consumo di droghe legali e illegali.

Interventi di prevenzione Iniziative per ridurre i rischi derivanti dall'utilizzo di sostanze dopanti nel

fenomeno sportivo e sviluppo di interventi di prevenzione sul modello sportivo di

51

riferimento per i giovani, che promuova la cultura dello sport per tutti.

Interventi di prevenzione Promozione e diffusione di iniziative formative e di sensibilizzazione sui rischi

derivanti dal fumo di tabacco attivo e passivo, in particolare rivolte ai giovani.

Interventi di integrazione

sociale

Iniziative volte a facilitare l'accesso ai servizi di tutti i consumatori di droga, in

particolare i soggetti appartenenti alle fasce piu marginali.

Interventi di sostegno Azioni di sostegno sociale ai programmi di riabilitazione e inserimento.


lavorativo

Programmi di reinserimento sociale e lavorativo allorche sia superata la fase di

dipendenza anche attraverso "pacchetti di lavoro" consistenti in formazione

professionale, in stretto raccordo con le province, e inserimenti lavorativi mirati e

specializzati e con il pieno coinvolgimento delle associazioni di categoria datoriali.


prevenzione

Interventi di protezione e inclusione sociale e di prevenzione per immigrati

tossicodipendenti.

Interventi di tutela delle

donne in gravidanza

Azioni di recupero e protezione sociale per la tossicodipendenza femminile, la

maternita e la tutela dei minori figli di tossicodipendenti attraverso la diffusione

delle informazioni circa gli effetti indotti sul feto dal consumo di sostanze in

gravidanza.

Interventi in carcere Aumento delle iniziative di prevenzione e di conoscenza delle patologie infettive,

in particolare negli istituti di pena maggiori e specialmente per i tossicodipendenti

stranieri.

Interventi in carcere Diffusione di regole carcerarie, diritti e doveri dei detenuti anche attraverso la

predisposizione di materiale in lingua per detenuti stranieri extracomunitari.


lavorativo

Progetti riabilitativi volti al reinserimento sociale e lavorativo dei detenuti tossico e

alcoldipendenti, in stretto raccordo con il Provveditorato regionale

dell'amministrazione penitenziaria, i Servizi sociali degli Enti locali, gli Enti

ausiliari, il volontariato e l'associazionismo.

Interventi di prevenzione Percorsi di tutela sociale e di prevenzione delle politossicodipendenze per i minori

stranieri utilizzando anche figure particolari quali mediatori culturali.


riabilitazione

Trattamenti specialistici e prestazioni terapeutico-riabilitative ambulatoriali e

domiciliari, comprese quelle erogate durante il periodo della disassuefazione.

Distretto

Interventi di inserimento Azioni di sostegno ai programmi di riabilitazione e di reinserimento; programmi di

reinserimento sociale e lavorativo, allorche sia superata le fase di dipendenza.

Comune




Ente

erogatore

Centri di prima

accoglienza

Centri diurni o appartamenti alloggio in fase di realizzazione.

Attivita di formazione per

operatori

Percorsi formativi per gli operatori del pubblico e del privato sociale sulle nuove

abitudini e modalita di consumo delle sostanze.


riabilitativi

Trattamenti specialistici e prestazioni terapeutico-riabilitative in regime

semiresidenziale.

Distretto + Comune

AREA Patologie psichiatriche


52



Ente

erogatore

Interventi di aiuto socio-

assistenziale

Sviluppo dei percorsi socio-assistenziali delle persone affette da turbe psichiche

detenute o internate in Ospedale Psichiatrico Giudiziario.

Interventi di auto-aiuto Sostegno ai percorsi di emancipazione e di autonomia delle persone con problemi

di salute mentale e rafforzamento del ruolo dell'auto aiuto psichiatrico.

Interventi di sostegno alle

famiglie

Interventi sperimentali volti a sostenere le famiglie al cui interno e presente un

componente che soffre di patologie psichiatriche.

Interventi di prevenzione Azioni dirette alla prevenzione del disturbo mentale con particolare riferimento alla

prevenzione primaria attraverso interventi nelle scuole e nei luoghi di aggregazione

dei giovani, anche attraverso la pratica motoria diffusa e lo sport per tutti, come

momento di socializzazione e benessere personale.

Interventi di sostegno a

stranieri

Interventi sperimentali volti a sostenere pazienti stranieri affetti da patologie

psichiatriche con attenzione ad una formazione specifica degli operatori sanitari.

Interventi sperimentazione

programmi assistenza

Sperimentazione di modalita assistenziali per pazienti affetti da malattia mentale

che prevedano un ruolo attivo da parte degli stessi utenti.


prevenzione

Attivita di prevenzione, diagnosi , cura e riabilitazione dei disturbi psichici, in tutte

le fasce di eta. Interventi di primo sostegno e di orientamento per l?utente e per la

famiglia. Attivita di informazione e di sensibilizzazione della popolazione anche

per gruppi omogenei o per fasce di eta.

Distretto; Distretto +

Comune

Interventi di riabilitazione

Prestazioni ambulatoriali e domiciliari, riabilitative e socio riabilitative, secondo il

piano di intervento individualizzato.

Distretto

Servizi domiciliari



Ente

erogatore

Servizi ricreativi e di

socializzazione

Sostegno alle esperienze di lavoro nel campo del turismo sociale, della ricerca e

della comunicazione e di ogni altra forma di impresa sociale.




Ente

erogatore


lavorativo

Programmi di inserimento al lavoro per persone affette da malattie mentali e per

pazienti internati in OPG (Ospedale Psichiatrico Giudiziario).

Dipartimento di salute

mentale

Prestazioni diagnostiche e terapeutiche a minori affetti da disturbi comportamentali

e/o patologie di interesse neuropsichiatrico.

Distretto


riabilitativi

Fase intensiva ed estensiva:prestazioni diagnostiche, terapeutiche, riabilitative e

socio riabilitative secondo il piano d?intervento individualizzato.

Distretto


riabilitativi

Fase di lungoassistenza:prestazioni diagnostiche e terapeutiche; prestazioni

riabilitative e socio-riabilitative.

Distretto + Comune




Ente

erogatore

Interventi residenziali Sostegno delle soluzioni residenziali abitative dirette a sostenere i percorsi di

53

autonomia e di reinserimento sociale dell'utente.

Assistenza residenziale * Fase intensiva ed estensiva: prestazioni diagnostiche, terapeutiche, riabilitative e

socio riabilitative secondo il piano d?intervento individualizzato;

* Prestazioni diagnostiche e terapeutiche a minori affetti da disturbi

comportamentali e/o patologie di interesse neuropsichiatrico.

Distretto

Assistenza residenziale Fase di lungoassistenza: prestazioni assistenziali e socio riabilitative, compresi

programmi di reinserimento sociale e lavorativo, in strutture a bassa intensita

assistenziale.

Distretto + Comune

Centri socio-riabilitativi Assistenza tutelare e sostegno riabilitativo educativo per percorsi di reinserimento

sociale e lavorativo.

Distretto + Comune


AREA Patologie per infezione da HIV




Ente

erogatore

Servizi di assistenza

sanitaria

Regime ambulatoriale e domiciliare. Distretto


lavorativo

Programmi di reinserimento sociale e lavorativo Comune




Ente

erogatore


riabilitativi

Prestazioni diagnostiche, terapeutiche, riabilitative e socio riabilitative nella fase

intensiva ed estensiva.

Distretto




Ente

erogatore

Assistenza residenziale Prestazioni diagnostiche, terapeutiche, riabilitative e socio riabilitative nella fase

intensiva ed estensiva;

Distretto

Assistenza residenziale Prestazioni di cura e riabilitazione nella fase di lungoassistenza. Distretto + Comune

AREA Pazienti terminali

Servizi domiciliari



Ente

erogatore

Assistenza domiciliare Prestazioni e trattamenti palliativi in regime ambulatoriale e domiciliare. Distretto

54




Ente

erogatore

Assistenza

semiresidenziale

Prestazioni e trattamenti palliativi in regime semiresidenziale. Distretto




Ente

erogatore

Assistenza residenziale Prestazioni e trattamenti palliativi in regime residenziale. Distretto

55

Consiglio Regionale della Toscana

Estratto della Deliberazione n. 122 del 24 luglio 2002 concernente:

Piano integrato sociale regionale 2002-2004

3.1.2. La gestione associata dei servizi e delle prestazioni

La zona socio sanitaria, di cui alla legge regionale 8 marzo 2000, n. 22 (Riordino delle norme per

l’organizzazione del servizio sanitario regionale), è individuata come ambito territoriale con

riferimento al quale, a tutela dei diritti della popolazione, i comuni realizzano, in forma

necessariamente associata, la programmazione del sistema integrato di servizi e prestazioni sociali,

d’intesa con l’azienda unità sanitarie locali, la Provincia di riferimento, gli altri Enti pubblici

presenti.

In base al principio di sussidiarietà lo sviluppo del sistema integrato di interventi e servizi sociali in

tali ambiti spetta ai comuni.

Per la realizzazione degli interventi e dei servizi sociali, in forma unitaria ed integrata, è adottato il

metodo della programmazione degli interventi e delle risorse, dell’operatività per progetti, della

verifica sistematica dei risultati in termini di qualità e di efficacia delle prestazioni, nonché della

valutazione di risultato.

I comuni gestiscono gli interventi previsti dal sistema integrato di prestazioni sociali in forma

preferibilmente associata con tutti gli altri enti della zona socio-sanitaria secondo le modalità

previste dal capo V° del decreto legislativo 18 agosto 2000, n. 267 (Testo unico delle leggi

sull’ordinamento degli Enti locali) e dalla legge regionale 16 agosto 2001, n. 40 (Disposizioni in

materia di riordino territoriale e di incentivazione delle forme associative dei comuni). La gestione

associata è obbligatoria ai sensi della legge regionale. 72/1997 per la gestione di interventi definiti

da progetti approvati dal Piano di zona, per la gestione dell’attività di l’integrazione socio-sanitaria,

per le azioni innovative d’interesse regionale.

Nelle ipotesi di attivazione di sperimentazioni previste dal Piano Sanitario Regionale (Società della

Salute), il Piano di zona indica il complesso degli interventi a carattere sociale, socio-sanitario ed

integrati (ai sensi del Titolo IV della legge regionale. 72/1997), che saranno affidati alla gestione

oggetto della sperimentazione.

Il PISR sostiene comunque l’attuazione di ulteriori sperimentazioni di gestione unitaria dei

servizi sociali che dovessero essere promosse nel triennio da parte delle zone socio-sanitarie.

3.1.3. I contenuti del Piano di zona

Con i nuovi Piani di zona triennale, si dovrà iniziare un itinerario fecondo di riconversione del

sistema assistenziale teso alla definizione di un nuovo modello operativo, promuovendo

l’evoluzione delle politiche locali non più intese come interventi su singole categorie di cittadini,

ma come sviluppo della capacità dei governi e delle comunità locali di collaborare per pervenire ad

una programmazione integrata degli interventi e dei servizi sociali, nell’insieme delle politiche

incidenti sulla qualità della vita.

56

Le azioni recate dai Piani di zona, sostenute con le risorse trasferite in attuazione del presente PISR,

individuano i livelli essenziali da assicurare e concorrono al conseguimento degli obiettivi di

intervento individuati come “obiettivi di settore” tra le “Priorità del Piano”.

Ogni Piano di zona è da considerare articolazione del PISR e deve pertanto contribuire, in modo

diretto e quantificabile, al conseguimento degli obiettivi generali, assumendoli come ambito di

riferimento e come criterio di orientamento del processo di programmazione zonale, sia dal punto di

vista territoriale che settoriale.

Nel Piano di zona vanno individuate le soluzioni più idonee per rendere unificato l’accesso ai

servizi sociali e, in generale, l’accesso al sistema dei servizi socio-sanitari presenti nell’ambito della

zona-distretto, tramite accordi operativi con l’azienda sanitaria.

Per qualificare le scelte finalizzate all’integrazione socio-sanitaria è necessario garantire unitarietà

al processo di programmazione previsto dal Piano di zona e dal Piano Integrato di Salute

(programma delle attività territoriali, articolo 3 quater del decreto legislativo 229/1999).

L’interazione e l’integrazione tra i Piani Integrati di Salute e gli altri strumenti di programmazione

negoziata locale sono assicurate attraverso l’unificazione delle sedi di concertazione e, ove

possibile, delle procedure di negoziazione. I Piani Integrati di Salute sono progetti complessi su

problematiche specifiche ad alta valenza sociale, che coinvolgono varie risorse ed hanno una

ricaduta specifica, valutabile e misurabile sullo stato di salute del territorio.

Il Piano Integrato di Salute e il Piano Sociale di zona sono gli strumenti della programmazione in

ambito zonale distrettuale. Nel primo sono definiti i bisogni prioritari e gli interventi di natura

sanitaria e socio-sanitaria, nel secondo le strategie integrate di risposta ai bisogni sociali e

sociosanitari. E’ pertanto necessario che i due strumenti siano gestiti all’interno di una unica

strategia programmatoria, attuata in modo collaborativo tra azienda sanitaria ed Enti locali,

finalizzata alla promozione e alla tutela della salute delle persone e delle famiglie.

Nei casi in cui si preveda la sperimentazione della Società della Salute, la Conferenza dei Sindaci

ne dà conto nella predisposizione del Piano Sociale di zona per il 2002, indicando le linee generali

dello sviluppo del Progetto e prevedendo le modalità di aggiornamento dello stesso Piano per gli

anni successivi, considerando che in tal caso gli strumenti di programmazione locale sono

ricompresi nel Piano Integrato di Salute, orientato al perseguimento degli obiettivi di ben-essere

indicati anche dal Piano Sociale Nazionale.

Questo rappresenta la risposta alla necessità di operare con una programmazione coerente con

l’unitarietà della gestione dei servizi alle persone (sanitari, sociosanitari e sociali) nel territorio

interessato dalla sperimentazione.

Gli obiettivi del Piano di zona rappresentano una disaggregazione territoriale degli obiettivi del

PISR e non obiettivi di ordine inferiore; pertanto, nel definire gli obiettivi a livello zonale, si dovrà

fare riferimento a quelli fissati nel PISR, indicando quale peso assumono a livello del Piano di zona.

Nella programmazione recata dal Piano di zona devono essere indicate le risorse utilizzate per i

singoli obiettivi di intervento e le percentuali risultanti per ciascun settore.

Obiettivi di intervento Fondo Sociale

1 Politiche familiari (compresi interventi

per l’inclusione sociale) e sostegno ai diritti dei minori 11,2%

2 Sostegno e autonomia persone anziane 35,0%

3 Sostegno e autonomia cittadini con disabilità 10,0%

4 Interventi per l’integrazione degli immigrati 5,0%

5 Interventi socio riabilitativi e per

l’integrazione nel campo delle dipendenze 9,0%

6 Interventi a carattere educativo (legge regionale. 22/99) 9,8%

TOTALE DA ASSICURARE 80,0%

57

Per l’utilizzo delle risorse ripartite alle zone socio-sanitarie quale budget derivante dal Fondo

Sociale attribuito con il presente PISR (FRAS e FNPS), le percentuali di impiego indicate nella

tabella rappresentano la soglia minima obbligatoria per ciascun Obiettivo di intervento, per l’anno

2002.

Rimane una percentuale pari al 20% delle risorse complessivamente assegnate a budget alla zona

che potranno essere utilizzate nelle aree di intervento individuate come strategiche e

caratteristiche dei fenomeni sociali della zona stessa.

La quota del 9,8% del fondo sociale ripartita a budget è destinata alle zone socio-sanitarie per gli

interventi a carattere educativo in attuazione e secondo le procedure della deliberazione del

Consiglio regionale 13 marzo 2002, n. 43 (Approvazione del “Piano regionale di indirizzo per gli

interventi educativi 2002-2004”. Articoli 6 e 7 della legge regionale 14 aprile 1999, n. 22 (Interventi

educativi per l’infanzia e gli adolescenti). Il comune di Firenze assolve al rispetto di tale soglia

anche con la quota di risorse che gli perviene direttamente dallo Stato in qualità di “comune

riservatario” della legge 285/1997.

Piani di zona potranno prevedere azioni specifiche per il conseguimento degli obbiettivi di settore

attraverso l’attivazione di interventi relativi all’attività motoria non codificata e lo sport per tutti .

Obbiettivo da perseguire con la formazione di operatori specializzati anche attraverso la

qualificazione del mondo associativo che consenta la specializzazione nel campo dell’attività

motoria a fini sociali.

L’agenda - tipo per la approvazione del Piano di zona triennale 2002-2004 e le procedure di

approvazione dei Piani di zona sono riportate nella nota 2 che è parte integrante del PISR.

Il Piano di zona è approvato, previa concertazione con le parti sociali ai sensi dell’articolo 11,

comma 5 della legge regionale 72/1997, entro il termine stabilito dalla Articolazione zonale della

Conferenza dei Sindaci:

a regime - contestualmente ai Piani Integrati di Salute;

transitoriamente per il 2002 - nel termine utile a poter apportare le eventuali variazioni ai bilanci

degli Enti locali.

58

Regione Toscana

Dirigenza - Decreti n 005652 del 25/10/2002 (Boll. n 48 del 27/11/2002) REGIONE TOSCANA Dipartimento Diritto alla Salute e delle Politiche di Solidarieta`

Costituzione Gruppo di lavoro per piani integrati di salute.

IL COORDINATORE

Omissis

DECRETA

1. di costituire un gruppo di lavoro, coordinato dal dott. Bruno Cravedi, responsabile dellÀrea

Sistema regionale di Prevenzione Collettiva del Dipartimento Diritto alla Salute e Politiche di

Solidarieta` e composto da:

- Vera Micheletti responsabile Area Politiche per la Qualita` dei Servizi Sanitari;

- Laura Tramonti responsabile Area Servizi Sanitari Territoriali e Percorso Assistenziale;

- Vinicio Biagi responsabile Area Sistema dei Servizi e delle Prestazioni Socio Assistenziali;

- Maria Giuseppina Cabras responsabile Area Integrazione socio- sanitaria e progetti obiettivo

- Giorgio Almansi responsabile Area Organizzazione della tecnologie informatiche

- Emanuele Giusti responsabile Servizio Ufficio del Coordinatore

- Aldo Ancona responsabile Area Pianificazione e risorse

- Bianca Maria Ballerini responsabile Area Investimenti sanitari

- Eva Buiatti Agenzia Regionale Sanita`

- Franco Riboldi Direttore generale Azienda Ospedaliera Meyer

- Eugenio Handjaras - Area Sistema regionale di Prevenzione Collettiva

- Donatella Tanini - Area Sistema regionale di Prevenzione Collettiva;

2. di affidare al gruppo di lavoro i seguenti compiti:

a) individuare i contenuti tipici dei Piani Integrati di Salute e gli aspetti essenziali relativi alla

loro metodologia di attivazione e gestione, anche in riferimento ai fabbisogni informativi cui

danno origine;

b) definire il sostegno organizzativo che le Aziende Sanitarie dovranno fornire per la redazione

dei Piani Integrati di Salute;

c) individuare i fabbisogni formativi emergenti;

d) verificare le relazioni tra il Piano Integrato di Salute e gli strumenti di programmazione

ordinaria, ed in particolare gli strumenti di programmazione socio-sanitaria, promuovendo

lìntegrazione dei procedimenti attuali della programmazione con i Piani Integrati di Salute;

e) fornire indicazioni alla Giunta Regionale sulle esigenze di collegamento intersettoriale ed

interdipartimentale nei processi di programmazione;

f) promuovere il confronto con lèsperienze piu` significative;

3. di affidare inoltre al gruppo di lavoro il compito di ricercare il contributo:

- dei Dipartimenti regionali competenti in materia di Ambiente, Trasporti e Formazione per la

ricerca dei collegamenti intersettoriali

- della Conferenza permanente per la programmazione socio-sanitaria

- dellÀNCI

- dellÀRPAT

- dellÌSZ

- delle Universita`

- di esperienze in atto in Toscana relativamente ai progetti OMS: Citta` Sane, Agenda 21 e Ospedali

per la Salute.

59

Il presente provvedimento, soggetto a pubblicita` ai sensi della L.R. 9/95 in quanto conclusivo del

procedimento amministrativo regionale, e` pubblicato per estratto sul Bollettino Ufficiale della

Regione Toscana ai sensi dell`art. 3, comma 2, della L.R. 18/96.

Il Coordinatore

Mario Romeri

60

REGIONE TOSCANA

Consiglio Regionale - Deliberazioni n 000155 del 24/09/2003 (Boll. n 42 del 15/10/2003)

Atto di indirizzo regionale per làvvio della sperimentazione delle Societa` della

Salute.

IL CONSIGLIO REGIONALE

Visto il Piano sanitario regionale 2002-2004 (di seguito PSR) approvato con deliberazione del

Consiglio regionale 9 aprile 2002, n. 60 (Piano sanitario 2002-2004 - Linee guida per la

formazione del Piano integrato sociale 2002-2004. Modifica dellÀllegato 1 della

deliberazione del Consiglio regionale 1 febbraio 2000, n. 31 (Istituzione delle Commissioni

regionali per làccreditamento ai sensi della legge regionale 23 febbraio 1999, n. 8 e successive

modificazioni);

Considerato che una delle strategie di maggior rilievo del PSR e` costituita dalla sperimentazione

di forme innovative di governo dei servizi sociali e sanitari extraospedalieri a livello di zona-

distretto da affidare ad organismi denominati "Societa` della Salute" che perseguano gli obiettivi

di:

- coinvolgimento delle comunita` locali,

- garanzia di qualita` e di appropriatezza,

- controllo e certezza dei costi,

- universalismo ed equita`,

- valorizzazione della imprenditorialita` non profit;

Considerato che detta sperimentazione debba avvenire, ai sensi del punto 2.2.7.5. del PSR, sulla

base della adesione volontaria che trovi espressione in un progetto da elaborare e presentare

allàpprovazione della Giunta regionale da parte delle aziende unita` sanitarie locali e dei comuni

della zona interessati con le modalita` stabilite da un apposito atto di indirizzo emanato dal

Consiglio regionale su proposta della Giunta regionale;

Visto làllegato documento (allegato A), facente parte integrante del presente atto deliberativo, che

costituisce il suddetto atto di indirizzo;

Considerato che nellàtto di indirizzo allegato sono dettate le specifiche condizioni necessarie

allàvvio della sperimentazione delle Societa` della Salute nel rispetto del punto 2.2.7.2. del PSR,

ed in particolare:

- e` definita la natura giuridica di soggetto pubblico della Societa` della Salute individuata

quale consorzio pubblico costituito secondo le norme del decreto legislativo 18 agosto 2000, n.

267 (Testo unico delle leggi sullòrdinamento degli enti locali);

- sono individuati gli organi di governo della Societa` della Salute in rappresentanze degli enti

costitutivi (enti locali e azienda unita` sanitaria locale) e le relative modalita` di

costituzione e competenze, ivi comprese quelle relative agli atti di cui al punto 2.2.7.3. del PSR;

- sono disciplinati i requisiti ed i compiti del direttore e del suo staff direzionale;

- si individua nel piano integrato di salute la modalita` di programmazione dellòrgano di

governo della Societa` della Salute;

- sono disciplinate le modalita` di partecipazione alla progettazione e programmazione dei

servizi, nonche` al controllo dei risultati, dei soggetti no-profit operanti nel sistema socio-

61

sanitario, dei medici convenzionati e dei soggetti rappresentativi dellùtenza e

dellàssociazionismo di tutela;

- sono definiti i vincoli finanziari a cui la Societa` della Salute deve attenersi ed il rapporto tra

funzioni di controllo budgettario e bilanci degli enti costitutivi;

Ritenuto di dover dare indicazione affinche` làmbito territoriale della Societa` della Salute

sia di norma quello della zona-distretto e che eventuali deroghe contenute nei progetti di

sperimentazione siano oggetto di specifica valutazione e determinazione da parte della Giunta

regionale in sede di approvazione dei progetti medesimi; nei casi di non coincidenza tra ambito

di riferimento della Societa` della Salute e zona-distretto, il progetto di sperimentazione, ai fini

della valutazione della Giunta regionale, dovra` disciplinare le relazioni con i comuni non

rientranti nella sperimentazione per quanto riguarda lèsercizio delle competenze da esercitarsi ai

sensi delle disposizioni vigenti;

Ritenuto altresi` che per il territorio dellÀzienda unita` sanitaria locale 10 di Firenze i

progetti possano avere ad oggetto ambiti diversi da quelli delle zone definite dalla legge

regionale 8 marzo 2000, n. 22 (Riordino delle norme per lòrganizzazione del servizio

sanitario regionale), purche` caratterizzati da una popolazione non inferiore a 100.000

abitanti, ed in tal caso, ai sensi dellàrticolo 133, comma 1, della stessa L.R. 22/2000, gli esiti

della sperimentazione possano indurre ad una successiva modifica degli ambiti zonali con atto

del Consiglio regionale;

Visto il protocollo dìntesa tra la Giunta regionale e le organizzazioni sindacali confederali

del 19 novembre 2001 relativo alla attuazione del PSR, ai sensi del punto 5.1.3. del PSR

medesimo;

Sentite a tale fine le parti maggiormente interessate al provvedimento costituite dagli enti

locali, rappresentati dallÀNCI, e dalle organizzazioni sindacali;

DELIBERA

1) di approvare làllegato documento (allegato A) che costituisce atto di indirizzo per làvvio

della sperimentazione delle Societa` della Salute in attuazione del Piano sanitario regionale 2002-

2004 (PSR);

2) di dare atto che, ai sensi del citato Piano sanitario regionale, làtto di indirizzo:

a) definisce la natura giuridica di soggetto pubblico della Societa` della Salute individuata

quale consorzio pubblico costituito secondo le norme del decreto legislativo 18 agosto 2000, n.

267 (Testo unico delle leggi sullòrdinamento degli enti locali);

b) individua gli organi di governo della Societa` della Salute in rappresentanze degli enti

costitutivi (enti locali e azienda unita` sanitaria locale) e le relative modalita` di costituzione

e competenze, ivi comprese quelle relative agli atti di cui al punto 2.2.7.3. del PSR;

c) disciplina i requisiti ed i compiti del direttore e del suo staff direzionale;

d) individua nel piano integrato di salute la modalita` di programmazione dellòrgano di

governo della Societa` della Salute;

e) disciplina le modalita` di partecipazione alla progettazione e programmazione dei servizi,

nonche` al controllo dei risultati, dei soggetti no-profit operanti nel sistema socio-sanitario, in

particolare dei medici convenzionati, e dei soggetti rappresentativi dellùtenza e

dellàssociazionismo di tutela;

62

f) definisce i vincoli finanziari a cui la Societa` della Salute deve attenersi ed il rapporto tra


3) làmbito territoriale della Societa` della Salute e` di norma quello della zona-distretto ed

eventuali deroghe contenute nei progetti di sperimentazione sono oggetto di specifica valutazione e

determinazione da parte della Giunta regionale in sede di approvazione dei progetti medesimi;

nei casi di non coincidenza tra ambito di riferimento della Societa` della Salute e zona-distretto,

il progetto di sperimentazione, ai fini della valutazione della Giunta regionale, dovra`

disciplinare le relazioni con i comuni non rientranti nella sperimentazione per quanto riguarda

lèsercizio delle competenze da esercitarsi ai sensi delle disposizioni vigenti;

4) per il territorio dellÀzienda unita` sanitaria locale 10 di Firenze i progetti possono avere ad

oggetto ambiti diversi da quelli delle zone definite dalla legge regionale 8 marzo 2000, n. 22

(Riordino delle norme per lòrganizzazione del servizio sanitario regionale), purche`

caratterizzati da una popolazione non inferiore a 100.000 abitanti, ed in tal caso, ai sensi

dellàrticolo 133, comma 1, della stessa legge regionale 22/2000 gli esiti della sperimentazione

saranno valutati ai fini di una modifica degli ambiti zonali da definirsi con specifico atto del

Consiglio regionale.

In ragione del particolare rilievo del provvedimento, che per il suo contenuto deve essere

portato alla conoscenza della generalita` dei cittadini, se ne dispone la pubblicazione,

unitamente allàllegato A, in forma integrale sul Bollettino ufficiale della Regione Toscana ai

sensi dellàrticolo 3, comma 1, della legge regionale 15 marzo 1996, n. 18 (Ordinamento del

Bollettino ufficiale della Regione Toscana e norme per la pubblicazione degli atti) cosi`

come modificata dalla legge regionale 3 agosto 2000, n. 63.

IL CONSIGLIO APPROVA

Con la maggioranza prevista dallàrt. 15 dello Statuto.

63

ALLEGATO A

1. OBIETTIVI E MODALITA’ DI ACCESSO ALLA SPERIMENTAZIONE

L’articolo 3 – septies, comma 8, del decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502 (Riordino della

disciplina in materia sanitaria, a norma dell’articolo 1 della legge 23 ottobre 1992, n. 421) e

successive modificazioni, impegna le Regioni a disciplinare criteri e modalità attraverso i quali

comuni e aziende sanitarie garantiscono l’integrazione delle prestazioni sociosanitarie di rispettiva

competenza, individuando gli strumenti e gli atti per garantire la gestione integrata dei processi

assistenziali sociosanitari.

La sperimentazione delle Società della Salute (di seguito SdS), come previsto dal Piano sanitario

regionale 2002-2004 (di seguito PSR) e dal Piano integrato sociale regionale 2002-2004 (di seguito

PISR) si pone come obbiettivo il rilancio della cultura dell’integrazione del sistema sanitario come

quello socio-assistenziale, nonché il controllo dell’impiego delle risorse attraverso il governo della

domanda e la promozione dell’appropriatezza dei consumi.

L’obiettivo è perseguito con il coinvolgimento diretto delle comunità locali nei compiti di indirizzo,

programmazione e governo dei servizi territoriali e la realizzazione del Piano integrato di salute

finalizzato al miglioramento della qualità ambientale e sociale ed alla promozione del benessere dei

cittadini.

Il presente Atto d’indirizzo contiene le modalità per attivare e monitorare la sperimentazione e gli

elementi che si intende debbano essere inderogabilmente presenti negli atti costitutivi della SdS.

La sperimentazione dovrà riguardare zone rappresentative di realtà locali differenti fra di loro per

vastità di territorio, per densità di popolazione residente, per maggiore o minore presenza di servizi

sociali e sanitari, per distanza dai capoluoghi di provincia, autorizzate alla sperimentazione sulla

base anche dei criteri di qualità desumibili dai progetti presentati, congrui con le finalità proprie

delle SdS e conformi alle linee di indirizzo della sperimentazione.

Il processo di sperimentazione dovrà svilupparsi con la necessaria gradualità e pertanto dovrà

riguardare in prima istanza le funzioni di governo del sistema sociale e sanitario e di orientamento

della domanda, ai sensi di quanto specificato nei successivi punti, prevedendo l’assegnazione alle

SdS delle funzioni di gestione diretta di servizi e attività socio-sanitarie a seguito

dell’autorizzazione della Giunta regionale in relazione agli andamenti della sperimentazione, con

modalità analoghe a quelle previste per l’autorizzazione alla sperimentazione delle SdS. E’ peraltro

fatta salva la possibilità di individuare la SdS quale soggetto di riferimento per l’esercizio associato

di funzioni gestionali secondo le disposizioni vigenti.

L’attivazione delle funzioni di governo e di gestione dovrà in ogni caso evitare duplicazioni di

funzioni tra SdS ed enti associati, in particolare per quanto riguarda le funzioni di direzione della

zona-distretto e le direzioni dei settori interessati degli enti locali.

La proposta di progetto sperimentale deve essere presentata congiuntamente, entro quarantacinque

giorni dalla pubblicazione sul Bollettino ufficiale della Regione Toscana dell’Atto d’indirizzo, dai

sindaci della zona in cui si intende attivare la sperimentazione in numero tale da rappresentare una

maggioranza qualificata dell’intera popolazione della zona (almeno l’80%) e dall’Azienda unità

sanitaria locale territorialmente competente.

Per le zone nelle quali siano presenti amministrazioni comunali nella condizione di cui agli articoli

242 e seguenti del D.Lgs. 18/08/2000 n. 267 (Testo unico delle leggi sull’ordinamento degli enti

locali) e queste risultino determinanti per il raggiungimento del requisito della popolazione ai fini

della richiesta di attivazione della sperimentazione, i termini di presentazione dei progetti sono

posticipati al quarantacinquesimo giorno successivo al primo turno utile amministrativo elettorale.

64

Il progetto di sperimentazione dovrà indicare le relazioni con i comuni che non aderiscono alla

sperimentazione, fermo restando per essi l’esercizio delle competenze e l’attribuzione delle relative

risorse ai sensi delle vigenti disposizioni statali e regionali.

La Provincia, pur non partecipando alla costituzione della SdS, è coinvolta nelle decisioni

concernenti le materie di propria competenza nel rispetto dei principi di cui agli articoli 13 e 16

della legge regionale 8 marzo 2000, n. 22 (Riordino delle norme per l’organizzazione del servizio

sanitario regionale). A tal fine sono previsti specifici accordi in relazione ai contenuti del Piano

integrato di salute della SdS e dell’attività dell’Osservatorio sociale provinciale.

Al progetto di sperimentazione sono allegati lo schema di convenzione tra gli enti costitutivi e lo

schema di Statuto della SdS.

La sperimentazione avrà durata biennale dalla data di effettiva costituzione della SdS.

La valutazione della congruità dei progetti presentati con le linee d’indirizzo della sperimentazione

è effettuata, entro trenta giorni dalla presentazione delle proposte, dal Gruppo tecnico di valutazione

istituito dalla Giunta regionale con la presenza dell’Agenzia Regionale di Sanità ;sulla base di tale

valutazione, la Giunta regionale; acquisito il parere della Quarta commissione consiliare sanità,

autorizza l’avvio delle sperimentazioni.

La Giunta regionale istituisce inoltre la Consulta regionale prevista dal PSR per seguire il progetto

di sperimentazione, della quale fanno parte una rappresentanza dei direttori generali, delle

Conferenze dei sindaci, delle organizzazioni sindacali confederali, delle organizzazioni sindacali

mediche firmatarie dei contratti collettivi nazionali di lavoro (CCNL) della sanità, del terzo settore,

dei medici convenzionati, delle associazioni sindacali dei lavoratori autonomi. La Consulta è

presieduta dall’Assessore regionale al Diritto alla Salute o suo delegato e vi partecipa l’Assessore

regionale alle Politiche Sociali o suo delegato.

La Consulta regionale riferisce periodicamente alla Quarta commissione consiliare sanità in merito

alle sperimentazioni in atto.

La Consulta si avvale del Gruppo tecnico di valutazione e, per l’acquisizione del materiale tecnico

informativo, delle competenze della Direzione generale del Diritto alla salute e delle politiche di

solidarietà e dell’Agenzia Regionale di Sanità.

Nella fase di progettazione i soggetti proponenti individuano modalità di partecipazione dei soggetti

sociali presenti nel territorio (associazioni, volontariato), dei medici di medicina generale e dei

pediatri di libera scelta, attivando altresì adeguate forme di concertazione con le organizzazioni

sindacali territoriali e le organizzazioni sindacali firmatarie del CCNL della sanità.

2. RUOLO E FUNZIONI DELLA SOCIETA’ DELLA SALUTE

La SdS assume le responsabilità del governo delle attività socio-assistenziali, sociosanitarie

sanitarie e territoriale e specialistiche di base relative alla zona distretto di riferimento, si sostanzia

negli atti di propria competenza di seguito indicati nella responsabilità della loro attuazione. Nel

rispetto dei principi di cui al punto 1, tesi ad evitare duplicazioni di funzioni nell’ambito delle

attività di governo dei servizi, la SdS, oltre ai compiti di programmazione, assume anche le funzioni

attualmente attribuite al responsabile di zona dall’art. 55 della legge regionale 22/2000 ed alle

strutture di coordinamento di cui all’art. 57, commi 2,3 e 4 della stessa legge regionale. In tal senso

le attribuzioni delle Aziende unità sanitarie locali e dei comuni in materia di organizzazione,

disciplina e gestione dei servizi sono esercitate nel rispetto ed in attuazione degli indirizzi delle SdS.

La SdS assicura l’erogazione delle prestazioni attraverso le strutture ed i servizi gestiti,

singolarmente ovvero in forma associata o delegata ai sensi della normativa vigente, dalla Azienda

unità sanitaria locale dei comuni.

Ferma restando la disciplina relativa all’accreditamento delle strutture sanitarie e quella in corso di

adozione per le strutture e servizi sociali, la SdS contribuisce a definire, ai fini della individuazione

dei soggetti terzi erogatori da parte degli enti titolari della funzione contrattuale, un sistema di

65

valutazione che abbia a riferimento la qualità delle prestazioni, la compatibilità con il progetto

assistenziale definito dal soggetto pubblico, la convenienza sotto il profilo del rapporto

costo/efficacia, valorizzando i soggetti a carattere no profit radicati nel territorio e nella comunità.

Tutti gli atti della SdS si collocano obbligatoriamente nell’ambito dei parametri di riferimento e nei

vincoli di spesa definiti a livello regionale, comunale e aziendale.

Gli atti obbligatori che la SdS deve adottare sono i seguenti:

contratto di servizio, che regolamenta i rapporti tra la SdS e gli enti che l’hanno costituita;

piano integrato di salute, che sostituisce sia il programma operativo di zona, quale strumento di

attuazione del Piano attuativo locale (PAL) a livello di zona distretto, che il Piano sociale di

zona. Esso costituisce priorità nel calendario degli atti;

relazione annuale sullo stato di salute che sostituisce, per quanto riguarda la specifica zona

distretto la relazione sanitaria dell’Azienda unità sanitaria locale e la relazione sociale;

bilancio preventivo annuale e pluriennale e bilancio di esercizio annuale;

budget preventivo e consuntivo, attraverso il quale si esercita il governo della domanda e della

allocazione delle risorse, ai sensi del punto 7.

La SdS definisce le modalità di partecipazione della comunità locale alla progettazione ed al

controllo delle attività, con particolare riferimento agli organismi di cui al punto 5.

La SdS promuove la omogenea definizione dei criteri delle modalità di erogazione dei servizi

sociali, delle soglie di accesso e di partecipazione alla spesa da parte dei cittadini, degli standard di

qualità delle prestazioni, in linea con gli indirizzi della Regione.

In riferimento ai fabbisogni espressi dalla programmazione della SdS e nel rispetto dei parametri e

dei criteri definiti dalla programmazione regionale e locale (appropriatezza, linee guida, percorsi

assistenziali) la SdS provvede altresì a definire accordi con i presidi ospedalieri di riferimento,

finalizzati:

ad assicurare volumi di prestazione necessari, percorsi assistenziali integrati, l’accesso e la

tipologia del ricovero

a definire le modalità di accesso ed erogazione della specialistica ambulatoriale ospedaliera in

un’ottica di continuità assistenziale nell’ambito di percorsi assistenziali integrati e condivisi.

La SdS concorda con il Dipartimento di prevenzione della Azienda unità sanitaria locale le modalità

di integrazione delle attività del Dipartimento con il Piano integrato di salute.

Infine, la SdS definisce accordi con le amministrazioni interessate ai fini del coordinamento tra il

Piano integrato della salute ed altri piani e progetti di settore, per gli aspetti rilevanti in materia di

salute.

3. ASSETTO GIURIDICO ED ORGANIZZATIVO

La SdS è istituita in forma di consorzio pubblico, ai sensi degli articoli 30 e 31 del Testo unico delle

leggi sull’ordinamento degli enti locali (D.Lgs. 18 agosto 2000 n. 267), cui partecipano l’Azienda

unità sanitaria locale competente e i comuni della zona.

Nei casi in cui la gestione di servizi comunali è attualmente esercitata in forma associata i comuni

definiscono nel progetto di sperimentazione le modalità di rapporto della SdS con l’ente gestore,

oppure la sua partecipazione alla costituzione della SdS stessa.

Ai fini della costituzione della SdS gli enti interessati approvano:

la convenzione, da stipulare fra tutti gli aderenti, che deve determinare con esattezza le

competenze che si affidano alla SdS, le modalità di nomina degli organi, e gli atti fondamentali

del nuovo soggetti, i reciproci impegni finanziari;

lo statuto, che contiene le norme sull’organizzazione e sull’ organizzazione e sul funzionamento

della SdS, nonché gli elementi individuati in forma prescritta dal presente Atto di indirizzo.

Sono Organi della Società della Salute:

1. L’Organo di governo denominato “Giunta della SdS”;

66

2. Il Presidente;

3. Il Direttore;

4. Il Collegio dei revisori dei conti.

L’Organo di governo è cosi composto :

per i comuni ,sindaci o assessori delegati, competenti nelle materie trasferite alla SdS, in

conformità alla composizione dell’ articolazione zonale della Conferenza dei sindaci di cui all’

articolo 16 della legge regionale 22/2000; per la zona di Firenze, dal Sindaco(o dall’Assessore

delegato),dagli Assessori con deleghe di interesse per la SdS espressamente individuati dal

Sindaco ,i Presidenti di Quartiere ,nel rispetto delle competenze previste dallo Statuto

comunale;

per le Aziende sanitarie, dal direttore generale dell’Azienda unità sanitaria locale competente.

Non si prevede la possibilità di delega a soggetti diversi dai precedenti.

L’Organo di governo nomina al proprio interno un Presidente tra i rappresentanti dei comuni.

Può essere individuata nelle proposte di progetto di sperimentazione una diversa articolazione

dell’Organo di governo in relazione a motivare esigenze di ordine territoriale ed istituzionale.

La distinzione di competenze tra l’Organo di governo e il Direttore fa riferimento alla normativa in

vigore per gli enti locali e si esprime con un elenco di atti di competenza dell’Organo di governo,

da riportare nel progetto di sperimentazione avendo riferimento alle indicazioni contenute nell’Atto

di indirizzo.

La convenzione e lo statuto della SdS disciplinano le modalità di definizione delle quote di

partecipazione dei singoli soci alle risorse complessive della SdS, così come i rapporti tra soci nella

assunzione delle decisioni.

Competenze dell’Organo di governo

In materia di servizi socio-sanitari territoriali, esso assume le funzioni della articolazione zonale

della Conferenza dei sindaci, che conserva quindi unicamente le funzioni concernenti la

programmazione ospedaliera.

L’Organo di governo:

approva i bilanci della SdS;

nomina il Collegio dei revisori di conti;

nomina il Direttore della SdS;

approva il contratto i servizio della SdS;

definisce gli indirizzi per la predisposizione del Piano integrato di salute;

approva il Piano integrato di salute ed i budget;

approva la relazione annuale della SdS;

approva i regolamenti interni relativi a:

organizzazione e funzionamento della SdS;

modalità di attivazione e svolgimento del tavolo di concertazione locale;

modalità di costituzione e funzionamento degli organismi di consultazione e partecipazione.

In coerenza con quanto stabilito dalla convenzione e dallo statuto, delibera in materia di:

atti di indirizzo concernenti le funzioni di cui al punto 2;

convenzioni con i medici di medicina generale, pediatri di libera scelta e medici ambulatoriali;

regolamenti sull’accesso e la pubblicità degli atti e la tutela dei dati personali;

criteri per la rivelazione e per il controllo della domanda di farmaci e di prestazioni assistenziali

di base;

standard di qualità e di rapporto costo/efficacia dei servizi e delle prestazioni erogate dalle

strutture pubbliche, private e private no-profit.

I componenti dell’Organo di governo della SdS ed il Presidente non godono di remunerazione

aggiuntiva rispetto a quella derivante dalle proprie funzioni nelle istituzioni di appartenenza.

67

Nel caso di diversa configurazione dell’Organo di governo, lo statuto della SdS ne definisce gli atti

di competenza. Lo statuto disciplina le competenze del Presidente.

Compiti del Direttore

Il Direttore deve essere in possesso del titolo di laurea, con esperienza acquisita per almeno un

quinquennio in funzioni dirigenziali apicali presso organismi ed enti pubblici o privati o aziende e

strutture pubbliche o private ovvero deve avere ricoperto per almeno un biennio incarichi di

responsabile di zona o responsabile di distretto presso un’Azienda Unità Sanitaria Locale.

Partecipa senza diritto di voto alle riunioni dell’Organo di governo.

Il Direttore della SdS è titolare delle funzioni direzionali attribuite dalla normativa vigente al

responsabile di zona-distretto ed ai dirigenti comunali competenti in materia, per quanto riguarda le

competenze di coordinamento, elaborazione di piani, programmi e indirizzi operativi, controllo,

negoziazione e autorizzazione dei budget delle strutture organizzative, responsabilità della

attuazione dei provvedimenti assunti dalla SdS.

Inoltre, il Direttore :

predispone il Piano integrato di salute;

predispone lo schema della relazione annuale della SdS;

predispone gli altri atti di competenza dell’Organo di governo e, ove presente, dell’Esecutivo;

assume tutti i provvedimenti di attuazione delle liberazioni dell’Organo di governo e quelli di

gestione della SdS.

Il Direttore, per lo svolgimento dei propri compiti è coadiuvato da uno staff di direzione. I progetti

di sperimentazione definiscono la composizione dello staff di direzione di cui fanno anche parte gli

organismi di coordinamento e direzione di zona e distretto previsti dagli articoli 56 e 57 della legge

regionale 22/2000 e al cui interno dovrà essere assicurato un coordinamento con le strategie

concertate in area vasta.

4. IL PIANO INTEGRATO DI SALUTE

Il piano integrato di salute(PIS)sostituisce il programma operativo di zona-distretto e, per tutte le

materie individuate dal punto3.1 del PISR,il piano sociale di zona.

Il PIS prevede obiettivi di salute e benessere, ne determina standard quantitativi e attiva strumenti

per valutarne il raggiungimento. I soggetti rappresentativi del terzo settore partecipano alla

progettazione del PIS attraverso proprie specifiche proposte. Il processo di predisposizione ,

formazione e approvazione del piano integrato di salute tiene conto della programmazione e degli

atti fondamentali, di indirizzo regionali e comunali, prevedendo appositi momenti di raccordo, e si

sviluppa attraverso forme di rapporto con gli altri enti pubblici interessati, nonché forme di

concertazione e consultazione con le strutture produttive della sanità privata, l’integrazione

istituzionale (enti locali) e sociale (organizzazioni sindacali, terzo settore, IPAB), nelle modalità

stabilite dalla SdS al momento della definizione degli indirizzo.

La Giunta Regionale elabora apposite linee-guida per la predisposizione del PIS entro il 31

dicembre 2003.

5. LE FORME DI PARTECIPAZIONE

5.1 La Consulta del terzo settore

Le organizzazioni del volontariato e del terzo settore che sono presenti in maniera rilevante nel

territorio e operano in campo sociale e sanitario sono rappresentate in una apposita Consulta del

terzo settore.

68

La Consulta partecipa alla definizione del piano integrato di salute nell’ambito delle direttive

dell’Organo di governo: essa è chiamata a fornire parere o proposte prima dell’approvazione del

PIS.

La partecipazione alla costruzione del PIS non comporta né esclude il coinvolgimento nel PIS

stesso in qualità di erogatori di prestazioni/servizi, in quanto questa è condizionata ad una

valutazione indipendente di qualità, efficacia ed efficienza.

Nella costituzione della Consulta deve essere garantita la più ampia partecipazione delle

associazioni e istituzioni operanti nel territorio.

5.2 Comitato di partecipazione

E’ costituito un Comitato di partecipazione, composto da membri nominati dall’Organo di governo

della SdS tra i rappresentanti della comunità locale, espressione di soggetti della società che

rappresentano l’utenza che usufruisce dei servizi, nonché le espressioni dell’associazionismo di

tutela e “advocacy” purché non siano erogatori di prestazioni.

Il Comitato elegge al proprio interno un Presidente che ha il compito di convocare le riunioni del

Comitato.

Compiti:

elabora e presenta all’Organo di governo proposte per la predisposizione degli atti di

programmazione e governo generale di sua competenza;

esprime pareri sulla qualità e quantità delle prestazioni erogate e sulla relativa rispondenza tra

queste ed i bisogni dell’utenza, sull’efficacia delle informazioni fornite agli utenti, sul grado di

integrazione socio-sanitaria dei servizi resi e su ogni altra tematica attinente al rispetto dei diritti

dei cittadini ed alla loro dignità. In tale ambito esprime parere obbligatorio sia sulla bozza di

PIS che sullo schema di relazione annuale della SdS predisposti dal Direttore. Detti pareri

potranno anche contenere indicazioni e proposte di integrazione e modifica di tali documenti,

nonché la proposta di specifici progetti. L’Organo di governo, qualora si discosti dal parere

espresso dal Comitato di partecipazione, deve darne idonea motivazione nell’atto di

approvazione;

accede ai dati statistici di natura epidemiologica e di attività che costituiscono il quadro di

riferimento degli interventi sanitari e sociali della zona-distretto interessata dalla

sperimentazione e, su tali elementi, può richiedere specifiche analisi e approfondimenti al

Direttore della SdS;

redige, anche formulando specifiche osservazioni e proposte, un proprio rapporto annuale sulla

effettiva attuazione del PIS e sullo stato dei servizi locali, che trasmette agli organi di

amministrazione della SdS, alle istituzioni coinvolte, alle organizzazioni sindacali.

6. GOVERNO DELLA DOMANDA

Oltre il governo dell’offerta di servizi sociali e sanitari territoriali direttamente gestiti nella zona-

distretto da comuni e Azienda Unità Sanitaria Locale, la SdS ha come ulteriore funzione di rilievo

quella di governo della domanda complessivamente espressa nel territorio di competenza, cioè di

quella domanda che pur riferendosi ad attività di competenza della SdS tuttavia non trova risposta

esclusiva nei servizi direttamente gestiti dall’Azienda Unità Sanitaria Locale e dai comuni (come le

prestazioni sanitarie farmaceutiche, specialistiche, diagnostiche, riabilitative), così come la

domanda di servizi non di competenza diretta della SdS (ospedali).

Il governo della domanda trova attuazione da parte della SdS mediante accordi con i prescrittori (in

particolare medici di medicina generale per il controllo dei consumi) e indicazioni per la

contrattazione della Azienda Unità Sanitaria Locale con i soggetti erogatori, coerentemente con gli

indirizzi regionali.

69

Per quanto riguarda i servizi di ricovero ospedaliero, il governo della domanda trova espressione in

un atto di concertazione annuale con la Azienda Unità Sanitaria Locale relativo alle modalità di

erogazione degli stessi da parte dei presidi di propria competenza, ferma restando la competenza

dell’Azienda Unità Sanitaria Locale sui rapporti contrattuali con gli istituti di ricovero privati

accreditati. Nella sperimentazione gli accordi sono limitati ai presidi presenti all’interno del proprio

ambito territoriale di riferimento, lasciando alla Azienda Unità Sanitaria Locale il compito di

garantire la coerenza rispetto alla programmazione aziendale da parte degli altri presidi ospedalieri

della stessa Azienda.

Per le Aree in cui il presidio ospedaliero delle Aziende ospedaliere rappresenta l’unico o il

prevalente riferimento per l’attività di ricovero (zone di Pisa, Siena, Firenze e Firenze nord-ovest)

l’accordo interviene tra SdS, Azienda Unità Sanitaria Locale e Azienda ospedaliera per le discipline

di base in relazione alla quota di fabbisogno riferita alla popolazione di riferimento.

L’accordo annuale con i presidi ospedalieri deve prevedere:

volumi e tipologie di ricoveri riferiti alla popolazione avendo a riferimento la necessità

programmatica di raggiungere l’obiettivo dei 160 ricoveri per 1000 abitanti;

volumi e tipologie di prestazioni specialistiche e diagnostiche erogate ambulatorialmente dal

presidio ospedaliero in rapporto al fabbisogno di zona ed alle indicazioni regionali

(appropriatezza, linee guida, percorsi assistenziali);

protocolli operativi che assicurino la continuità assistenziale tra ospedale e servizi territoriali

(ivi compresa la condivisione delle risorse professionali disponibili) nell’ambito dei percorsi

assistenziali integrati.

Gli indirizzi contenuti negli atti di programmazione della SdS costituiscono riferimento per la

programmazione delle attività delle Aziende sanitarie.

Per dare maggior peso al ruolo della SdS occorrerà prevedere nella predisposizione della proposta

di sperimentazione le ricadute economiche derivanti dai risultati della gestione della domanda.

7. FINANZIAMENTO DELLE SOCIETA’ DELLA SALUTE

Il bilancio delle SdS è costituito dalle risorse ad essa conferite dagli enti associati e necessarie

all’espletamento delle funzioni di programmazione e governo di propria competenza.

Un’ulteriore quota di finanziamento sarà assicurata dalla Regione, nei limiti di quanto previsto dal

piano sanitario regionale 2002-2004 per supportare i costi iniziali di funzionamento delle SdS.

Per i servizi socio-sanitari di competenza della SdS, qualora la gestione rimanga di competenza

degli enti associati, la responsabilità della SdS si esprime nella definizione del budget di zona

(budget virtuale in quanto costituito da risorse che restano degli enti) e delle conseguenti procedure

di negoziazione che costituiscono vincolo ai budget delle diverse strutture organizzative. Il budget è

definito sulla base dei costi storici rilevati della attività e la responsabilità di eventuali squilibri

andranno riportati al livello di collocazione del budget i cui obiettivi non sono stati rispettati ed in

corrispondenza del livello decisionale che ha indotto tale sfioramento. Nei casi in cui alla SdS siano

affidati compiti di gestione il budget è parte costitutiva del bilancio della SdS.

Nella attività di programmazione del budget, la SdS tiene altresì conto del livello di finanziamento

per i servizi territoriali, sia in campo sanitario che in campo sociale, corrispondente alla

applicazione alla popolazione di competenza di eventuali parametri capitati disciplinati dalla

normativa vigente, decurtato del valore delle prestazioni godute presso strutture ubicate in altre

zone; detto livello costituisce comunque obiettivo da raggiungere con modalità e tempi che devono

trovare coerenza, per la parte sanitaria, con il bilancio della Azienda Unità Sanitaria Locale e per la

parte sociale con i bilanci dei comuni. Il processo di riequilibrio nella distribuzione tra zone delle

risorse disponibili a livello aziendale è sottoposto a verifica regionale con cadenza annuale con le

SdS e le Aziende Unità Sanitarie Locali interessate, anche al fine di individuare congiuntamente gli

interventi ed i correttivi eventualmente necessari.

70

La definizione dei budget di zona di competenza della SdS deve trovare evidenza negli atti di

bilancio dei comuni e della Azienda Unità Sanitaria Locale.

In via di principio la SdS non può chiudere l’esercizio in situazione di squilibrio economico del

budget, operando a tal fine attraverso i principi di controllo di gestione e della spesa ed

intervenendo tempestivamente in corso d’anno e sul versante del contenimento dei costi o sul

reperimento di risorse aggiuntive di carattere straordinario. Nella eventualità di chiusura in deficit,

la SdS è impegnata al suo riassorbimento nell’esercizio immediatamente successivo.

La SdS ha inoltre a riferimento un budget virtuale corrispondente al costo delle prestazioni sanitarie

di ricovero ospedaliero di cui la popolazione di propria competenza ha usufruito. Tale budget può

variare in ragione delle politiche dei servizi messe in atto dalla SdS e deve trovare riscontro negli

accordi con l’Azienda Unità Sanitaria Locale. Eventuali risparmi aziendali verificatisi nella gestione

dei servizi ospedalieri, nei limiti comunque delle risorse economiche complessivamente disponibili,

vanno ad incrementare il budget relativo ai servizi sanitari territoriali; viceversa, eventuali

maggiorazioni di costo dei servizi ospedalieri previste dalla programmazione aziendale, se

contenute nella quota sul fondo sanitario regionale normativamente attribuita a tali servizi da PSR,

devono trovare un corrispondente contenimento del budget relativo ai servizi sanitari territoriali.

8. FUNZIONI SOCIO-SANITARIE INTEGRATE E PERCORSI ASSISTENZIALI

Uno degli obiettivi prioritari della Società delle salute è il rafforzamento degli elementi di

integrazione nelle erogazione delle prestazioni e nella organizzazione dei servizi ad alta

integrazione socio-sanitaria.

La SdS, nell’ambito della definizione del piano integrato di salute, predispone le linee guida per i

piani assistenziali individualizzati, basati sulla risposta complessiva del sistema sociale e sanitario.

A tal fine la SdS attiva gli strumenti operativi che garantiscano la presa in carico dell’utente e la

continuità del percorso assistenziale; in particolare sono assicurati percorsi assistenziali integrati

territorio-ospedale-territorio con particolare riferimento alle dimissioni “protette” in fase post-acuta

per anziani, malati terminali, malati oncologici e soggetti che comunque necessitano dell’assistenza

dei servizi territoriali.

Eventuali adattamenti organizzativi e funzionali, finalizzati all’utilizzo funzionale integrato del

personale, possono essere autorizzati dalla Regione quanto in deroga alla normativa vigente, previo

accordo con le organizzazioni sindacali di categoria.

9. PERSONALE

Il personale della SdS proveniente dall’Azienda Unità Sanitaria Locale e dai comuni opera in

regime di comando e/o di assegnazione funzionale e mantiene il contratto di appartenenza.

Nel rispetto dei contratti di appartenenza, la SdS potrà attivare, previa contrattazione con le

organizzazioni sindacali di categoria, strumenti e istituti idonei ad avvicinare il trattamento

economico e normativo del personale comandato appartenente ai diversi comparti.

10. CONCERTAZIONE CON LE ORGANIZZAZIONI SINDACALI

In forza di quanto indicato al punto 2.2.7.3 del piano sanitario regionale 2002-2004, in fase di avvio

della sperimentazione, tutti gli atti di indirizzo e programmazione sono soggetti alla preventiva

concertazione con le organizzazioni sindacali firmatarie dei CCNL delle sanità.

Gli esiti della concertazione saranno sanciti da un verbale e trasmessi alle SdS.

71

Il verbale di concertazione rappresenta documento di riferimento per i relativi atti che gli Organi

della SdS saranno chiamati ad assumere.

Gli schemi tipo di regolamento relativi a:

modalità di attivazione e svolgimento del tavolo di concertazione locale;

modalità di costituzione e funzionamento del Comitato di partecipazione;

saranno oggetto di definizione in sede di concertazione tra Regione Toscana e organizzazioni

sindacali firmatarie dei CCNL della sanità.

11. MONITORAGGIO E VALUTAZIONE DELLA SPERIMENTAZIONE

Il Gruppo tecnico di valutazione ha anche il compito di monitorare il processo di sperimentazione,

sulla base di indicatori di qualità delle azioni assunte dalla SdS, (adozione di atti, a partire dal piano

integrato di salute, che risulta sostitutivo del programma operativo di zona-distretto e del piano

sociale di zona; coerenza tra gli atti di programmazione della SdS, sia in termini organizzativi e di

qualità che in termini di compatibilità finanziaria rispetto ai vincoli di spesa dei comuni e della

Azienda Unità Sanitaria Locale; entità e qualità delle prestazioni offerte, della loro economicità, del

mantenimento del pareggio del bilancio della Società; capacità di coinvolgimento delle associazioni

dell’utenza, del volontariato e livello di concertazione con le organizzazioni sindacali),

interloquendo con le SdS al fine di suggerire interventi utili, di tale azione di monitoraggio informa

periodicamente la Consulta Regionale e riferisce all’Assessore Regionale che può, in casi

eccezionali, proporre alla Giunta Regionale la cessazione della sperimentazione.

Le indicazioni scaturite dalla sperimentazione costituiscono elemento per le modifiche normative

previste dal punto 1.6.2 del PSR.

72

REGIONE TOSCANA GIUNTA REGIONALE

Delibera N .1205 del 17-11-2003

Oggetto:

Società della Salute - Istituzione del Gruppo Tecnico di valutazione previsto dal punto 2.2.7.5. del

P.S.R. 2002-2004.

LA GIUNTA REGIONALE

Visto il Piano sanitario regionale 2002-2004 che al punto 2.2.7 prevede che:

- le Società della Salute rappresentano una nuova soluzione organizzativa dell’assistenza territoriale

che sarà oggetto di sperimentazione nel corso del Piano sanitario regionale;

- la partecipazione, a livello di zona-distretto, alla fase di sperimentazione delle Società della Salute

è condizionata alla presentazione ed alla successiva approvazione da parte della Giunta regionale di

un progetto coerente con le linee di indirizzo regionali per la sperimentazione;

- la Giunta regionale istituisce un apposito gruppo tecnico di valutazione finalizzato a valutare la

congruenza dei progetti presentati sulla base degli indirizzi regionali ed a seguire tutto il processo

della sperimentazione;

Visto l’Atto di indirizzo regionale per l’avvio della sperimentazione delle Società della Salute,

approvato dal Consiglio regionale con propria deliberazione n.155 del 24 settembre 2003, secondo

il quale:

- le proposte di progetto sperimentale devono essere presentate entro quarantacinque giorni dalla

pubblicazione sul Bollettino Ufficiale della Regione Toscana dell’Atto di indirizzo e la valutazione

sulla congruità di tali proposte con le linee d’indirizzo della sperimentazione è effettuata entro

trenta giorni dalla presentazione delle proposte stesse;

- il gruppo tecnico di valutazione è istituito dalla Giunta regionale con la presenza dell’Agenzia

regionale di sanità;

Dato atto che sul Bollettino Ufficiale della Regione Toscana n.42 del 15 ottobre 2003 è stato

pubblicato l’Atto di indirizzo di cui al punto precedente;

Ritenuto pertanto di provvedere all’istituzione del suddetto gruppo tecnico di valutazione che, in

base alle indicazioni pervenute dall’Agenzia regionale di sanità e dalla direzione generale del diritto

alla salute e delle politiche di solidarietà, avrà la seguente composizione:

- Dr. Vinicio Ezio Biagi – dirigente responsabile dell’Area “Sistemi dei servizi e delle prestazioni

socio assistenziali”;

- Dr.ssa Cosetta Bindi – dirigente IV° Commissione consiliare del Consiglio regionale;

- Dr.ssa Maria Giuseppina Cabras – dirigente responsabile dell’Area “Integrazione socio-sanitaria e

progetti obiettivo”;

- Dr.ssa Laura Tramonti – dirigente responsabile dell’Area “Servizi sanitari territoriali e percorso

assistenziale”;

- Dr.ssa Eva Buiatti – Coordinatrice dell’Osservatorio di epidemiologia dell’Agenzia regionale di

sanità;

- Prof. Cesare Cislaghi – Coordinatore dell’Osservatorio di economia sanitaria dell’Agenzia


- Dr.ssa Stefania Rodella – Coordinatrice dell’Osservatorio per la qualità dell’Agenzia regionale di

sanità;

73

Ritenuto, inoltre, di affidare il coordinamento del gruppo tecnico di valutazione al direttore generale

della direzione generale del diritto alla salute e delle politiche di solidarietà Dr. Aldo Ancona;

A voti unanimi

DELIBERA

- di provvedere, per le motivazioni indicate in premessa, all’istituzione del gruppo tecnico di

valutazione previsto dal Piano sanitario regionale 2002-2004 e finalizzato ad esaminare la congruità

dei progetti presentati per la partecipazione alle Società della Salute sulla base degli indirizzi

regionali ed a seguire tutto il processo della sperimentazione;

- di stabilire la composizione del suddetto gruppo tecnico di valutazione così come di seguito

indicato:

- Dr. Vinicio Ezio Biagi – dirigente responsabile dell’Area “Sistemi dei servizi e delle prestazioni

socio assistenziali”;

- Dr.ssa Cosetta Bindi – dirigente IV° Commissione consiliare del Consiglio regionale;

- Dr.ssa Maria Giuseppina Cabras – dirigente responsabile dell’Area “Integrazione socio-sanitaria e

progetti obiettivo”;

- Dr.ssa Laura Tramonti – dirigente responsabile dell’Area “Servizi sanitari territoriali e percorso

assistenziale”;

- Dr.ssa Eva Buiatti – Coordinatrice dell’Osservatorio di epidemiologia dell’Agenzia regionale di

sanità;

- Prof. Cesare Cislaghi – Coordinatore dell’Osservatorio di economia sanitaria dell’Agenzia


- Dr.ssa Stefania Rodella – Coordinatrice dell’Osservatorio per la qualità dell’Agenzia regionale di

sanità;

- di affidare il coordinamento del gruppo tecnico di valutazione al direttore generale della direzione

generale del diritto alla salute e delle politiche di solidarietà Dr. Aldo Ancona;

- il presente provvedimento, soggetto a pubblicità ai sensi della L.R. 9/95 in quanto conclusivo del

procedimento amministrativo regionale, è pubblicato per estratto sul Bollettino Ufficiale della

Regione Toscana ai sensi dell’art.3, comma 2, della L.R. 18/96.

74


Delibera N .269 del 22-03-2004

Oggetto:P.S.R. 2002-2004 - Avvio della sperimentazione della Società della Salute.

LA GIUNTA REGIONALE

Visto il Piano sanitario regionale 2002-2004 che al punto 2.2.7 prevede che:

- le Società della Salute rappresentano una nuova soluzione organizzativa dell’assistenza territoriale

che sarà oggetto di sperimentazione nel corso del Piano sanitario regionale;

- la partecipazione, a livello di zona-distretto, alla fase di sperimentazione delle Società della Salute

è condizionata alla presentazione ed alla successiva approvazione da parte della Giunta regionale di

un progetto coerente con le linee di indirizzo regionali per la sperimentazione;

Vista la deliberazione del Consiglio regionale n.155 del 24 settembre 2003 con la quale è stato

adottato l’atto di indirizzo regionale per l’avvio della sperimentazione delle Società della Salute;

Ricordato che, secondo quanto disposto dal Piano sanitario regionale e dal suddetto Atto di

indirizzo, la Giunta regionale, sulla base della valutazione dei singoli progetti svolta da un apposito

Gruppo tecnico e in seguito all’acquisizione del parere della Quarta commissione consiliare sanità,

autorizza l’avvio delle sperimentazioni delle Società della Salute;

Vista la propria deliberazione n.1205 del 17.11.2003 con la quale è stato istituito uno specifico

gruppo tecnico di valutazione finalizzato a valutare la congruenza dei progetti presentati sulla base

degli indirizzi regionali ed a seguire tutto il processo della sperimentazione;

Dato atto che, entro la scadenza prevista dal sopra citato Atto di indirizzo, sono stati presentati n.18

progetti sperimentali da parte dei comuni e delle aziende sanitarie articolati nelle zone socio-

sanitarie qui di seguito elencate:

Lunigiana Usl 1

Pratese Usl 4

Alta Val di Cecina Usl 5

Valdera Usl 5

Pisana Usl 5

Bassa Val di Cecina Usl 6

Val di Cornia Usl 6

Val di Chiana Usl 7

Casentino Usl 8

Valdarno Usl 8

Amiata Grossetana USL 9

Colline metallifere Usl 9

Firenze Usl 10

Fiorentina nord-ovest Usl 10

Fiorentina sud-est Usl 10

Mugello Usl 10

75

Empolese Usl 11

Valdarno Inferiore Usl 11

Dato atto, inoltre, che:

- il gruppo tecnico di valutazione istituito con deliberazione G.R. n.1205/2003 ha preso in esame i

progetti presentati dalle zone socio-sanitarie sopra elencate, valutando, in particolare, la congruenza

di ogni singolo progetto rispetto agli indirizzi contenuti nell’Atto approvato con deliberazione C.R.

n.155/2003;

- il gruppo tecnico ha trasmesso in data 21 gennaio 2004 alla Quarta commissione del Consiglio

regionale, ai fini dell’espressione del parere di competenza, una relazione finale comprensiva di una

scheda di sintesi per ciascun progetto nella quale, in particolare, sono state evidenziate le criticità

riscontrate nelle candidature;

- la Quarta commissione consiliare, nel corso della seduta dell’11 marzo 2004, ha adottato

formalmente il parere inerente all’autorizzazione della sperimentazione della Società della Salute

(Allegato n.1);

Dato atto che nel suddetto parere, fra l’altro, la Quarta commissione consiliare:

- impegna la Giunta regionale, ed in particolare l’assessorato al diritto alla salute, ad assumere, negli

atti di autorizzazione alla sperimentazione tutte quelle prescrizioni vincolanti, necessarie a far sì che

gli atti dei costituendi consorzi siano conformi alla disciplina in materia consortile, e rispettosi, in

attuazione del principio di legalità, delle disposizioni, che nell’ambito dell’ordinamento regionale in

materia sanitaria, ne costituiscono la fonte normativa;

- considera l’accettazione e la conformazione alle prescrizioni di cui al punto precedente da parte

dei soggetti proponenti condizione necessaria ai fini dell’autorizzazione e comunque dell’effettività

della sperimentazione;

- impegna l’assessore regionale del diritto alla salute ad adottare gli atti e le procedure necessarie al

monitoraggio della sperimentazione e darne puntuale informazione alla Quarta Commissione, ed in

particolare a riferire in ordine al processo di adeguamento dei progetti alle prescrizioni sopra

indicate prima dell’avvio della sperimentazione stessa;

Preso atto del parere espresso dalla Quarta commissione consiliare e ritenuto pertanto:

- di autorizzare l’avvio della sperimentazione delle Società della Salute riguardanti le seguenti zone

socio-sanitarie:

- Lunigiana

- Pratese

- Alta Val di Cecina

- Val d'Era

- Pisana

- Bassa Val di Cecina

- Val di Cornia

- Val di Chiana Senese

- Casentino

- Valdarno

- Colline Metallifere

- Amiata Grossetana

- Firenze

- Fiorentina nord-ovest

- Fiorentina sud-est

- Mugello

- Empolese

- Valdarno Inferiore

- di prevedere che l’avvio effettivo della sperimentazione delle Società della Salute sia vincolato

all’accettazione ed alla conformazione sia alle prescrizioni a valenza generale indicate nel

documento di cui all’allegato n.2 alla presente deliberazione sia alle prescrizioni specifiche

76

(indicate nel documento di cui all’allegato n.3) riguardanti ogni singolo progetto, nonché alla

trasmissione al Gruppo tecnico di valutazione istituito con deliberazione G.R. n.1205/2003 degli atti

comprovanti l’avvenuto adeguamento alle prescrizioni sopra indicate;

- di impegnare il suddetto Gruppo tecnico di valutazione ad adottare le procedure necessarie al

monitoraggio della sperimentazione dandone puntuale informazione all’assessore regionale del

diritto alla salute ed, in particolare, a riferire in ordine al processo di adeguamento dei progetti alle

prescrizioni di cui al punto precedente prima dell’avvio della sperimentazione stessa;

A VOTI UNANIMI

DELIBERA

- di prendere atto del parere inerente all’autorizzazione della sperimentazione della Società della

Salute (Allegato n.1) espresso dalla Quarta commissione consiliare sanità nel corso della seduta

dell’11 marzo 2004;

- di disporre l’autorizzazione all’avvio della sperimentazione delle Società della Salute riguardanti

le seguenti zone socio-sanitarie:

- Lunigiana

- Pratese

- Alta Val di Cecina

- Val d'Era

- Pisana

- Bassa Val di Cecina

- Val di Cornia

- Val di Chiana Senese

- Casentino

- Valdarno

- Colline Metallifere

- Amiata Grossetana

- Firenze

- Fiorentina nord-ovest

- Fiorentina sud-est

- Mugello

- Empolese

- Valdarno Inferiore

- di prevedere che l’avvio effettivo della sperimentazione delle Società della Salute sia vincolato

all’accettazione ed alla conformazione sia alle prescrizioni a valenza generale indicate nel

documento di cui all’allegato n.2 alla presente deliberazione sia alle prescrizioni specifiche

(indicate nel documento di cui all’allegato n.3) riguardanti ogni singolo progetto, nonché alla

trasmissione al Gruppo tecnico di valutazione istituito con deliberazione G.R. n.1205/2003 degli atti

comprovanti l’avvenuto adeguamento alle prescrizioni sopra indicate;

- di impegnare il suddetto Gruppo tecnico di valutazione ad adottare le procedure necessarie al

monitoraggio della sperimentazione dandone puntuale informazione all’assessore regionale del

diritto alla salute ed, in particolare, a riferire in ordine al processo di adeguamento dei progetti alle

prescrizioni di cui al punto precedente prima dell’avvio della sperimentazione stessa;

- il presente provvedimento, soggetto a pubblicità ai sensi della L.R. 9/95 in quanto conclusivo del

procedimento amministrativo regionale, è pubblicato per estratto sul Bollettino Ufficiale della

Regione Toscana ai sensi dell’art.3, comma 2, della L.R. 18/96.

77

Allegato n.2

PRESCRIZIONI A VALENZA GENERALE PER L’AVVIO DELLE SPERIMENTAZIONI

DELLE SOCIETA’ DELLA SALUTE

1. La procedura di concertazione con le organizzazioni sindacali (secondo quanto previsto dal

P.S.R. 2002-2004 e dall’Atto di indirizzo approvato con deliberazione C.R. n.155/2003) deve essere

in ogni caso avviata e portata a termine.

2. Nella fase di avvio della sperimentazione delle Società della Salute non è consentito, da parte di

queste ultime, l’esercizio delle funzioni di gestione dei servizi, compresi quelli socio-assistenziali.

Le Società della Salute, ai sensi dell’Atto di indirizzo, avranno la possibilità di gestire direttamente i

servizi soltanto in una fase successiva, previa nuova procedura di autorizzazione di competenza

della Giunta regionale.

3. E’ necessario evitare la sovrapposizione dei ruoli direzionali tra Società della Salute ed enti

consorziati. Ne consegue che il ruolo del Responsabile di Zona dell’Azienda USL e quello del

Direttore della Società della Salute deve essere ricondotto ad una figura unica appartenente alla

Società della Salute stessa. Questa deve definire esplicitamente le funzioni gestionali residue di

competenza dell’Azienda Usl mentre quest’ultima deve preoccuparsi di individuare le soluzioni

organizzative per il loro esercizio che non contraddicano il principio generale prima esposto.

Analogamente deve procedersi per le funzioni direzionali di competenza dei servizi degli Enti

locali.

4. Secondo quanto stabilito dall’Atto di indirizzo, all’interno dello Staff di direzione devono essere

presenti anche le figure previste dagli artt. 56 e 57 della L.R. n.22/2000. Inoltre, ogni Società della

Salute deve prevedere per il proprio Staff di direzione almeno le tipiche funzioni (e le relative

competenze) di una struttura di staff: pianificazione strategica e programmazione, controllo di

gestione, sistemi informativi e comunicazione.

5. Devono essere eliminate le incongruenze attualmente esistenti rispetto alla normativa che regola

l’ordinamento dei Consorzi (D.Lgs. n.267/2000).

78


Delibera N .682 del 12-07-2004

Oggetto: Linee Guida per la realizzazione dei piani integrati di salute.

LA GIUNTA REGIONALE

- Visti il Piano Sanitario Regionale 2002/2004 ed il Piano Integrato Sociale Regionale 2002/2004,

approvati rispettivamente con deliberazioni C.R.T. n.60 del 9 Aprile 2002 e n.122 del 24 luglio

2002;

- Considerato che il PSR al punto 2.1 pone, tra le scelte strategiche “ Gli Obiettivi di salute”

prevedendo espressamente che:

questi si realizzano primariamente a livello delle comunità locali;

che i soggetti, che, prioritariamente se ne fanno carico, sono le autorità locali insieme con le

articolazioni zonali delle aziende sanitarie e con le componenti della società civile;

che al fine del loro perseguimento si possono sperimentare nuovi modelli gestionali, come

definito al paragrafo 2.2.( tra i quali ,la sperimentazione delle Società della Salute );

- Considerato altresì che lo strumento essenziale di intervento è individuato nel Piano integrato di

salute, di cui al paragrafo 3.1.2.“ (coerente con il Programma delle attività territoriali, previsto

dall’articolo 3 quater del d.lgs n. 229/99);

- Ricordato che il PSR 2002/2004 al punto 2.2 prevede che: ”La riforma della organizzazione

sanitaria territoriale riguarda tutto il territorio regionale e promuove il passaggio culturale ed

operativo da erogazione di assistenza territoriale a realizzazione di Piani integrati di salute”;

- Evidenziato che il PSR suddetto, nell’ambito della sperimentazione delle Società della salute,

attribuisce un importante rilievo alla predisposizione del Piano Integrato di Salute (PIS), (punto

2.2.7.3) che diventa sostitutivo del Piano di zona-distretto e del Piano sociale di zona; ed è posto tra

gli atti obbligatori di governo che devono essere prodotti dalle Società della salute;

- Rilevato che il PSR al punto 3.1.2. -I piani integrati di salute- individua e specifica i contenuti di

massima e di metodo per la costituzione dei PIS precisando che: “La Giunta regionale elabora

apposite linee guida di supporto alle aziende sanitarie ed alle amministrazioni locali al fine di

catalizzare il processo di costruzione ed attuazione dei progetti, anche attraverso fasi sperimentali.

Le linee guida devono orientare sugli aspetti tecnici, operativi e valutativi dei progetti, ed indicare i

necessari riscontri negli strumenti integrati di programmazione a livello regionale e locale ”;

- Preso atto che mediante un apposito gruppo di lavoro tra i tecnici della Direzione del Diritto alla

salute e quelli dell’Agenzia Regionale di Sanità sono state analizzate ed approfondite tutte le

tematiche utili alla preparazione di indirizzi operativi per la predisposizione dei Piani integrati di

salute;

- Visto l’allegato documento elaborato, sulla base del lavoro soprarichiamato, dalla Direzione

Generale del Diritto alla Salute e dall’ARS, “Linee guida per la realizzazione dei piani integrati di

salute”;

- Considerato che le linee guida dovranno orientare la formazione dei PIS sull’intero territorio

regionale tenendo conto dei modelli organizzativi in atto o prescelti, per poter meglio aderire alle

varie realtà territoriali, e che a tal fine il documento contiene al suo interno, oltre alla indicazioni

generali sul PIS, quale strumento operativo e di programmazione per la generalità delle zone

79

sociosanitarie, le indicazioni specifiche sia per le zone che non sperimentano le società della salute

sia per quelle che sono interessate alla sperimentazione, con indirizzi in ordine alle fasi di

Costruzione del PIS - Attuazione del PIS – Valutazione dei risultati;

Acquisita l’intesa raggiunta al Tavolo di concertazione interistituzionale nella seduta del 21 giugno

2004;

A VOTI UNANIMI

DELIBERA

- di approvare le Linee guida per la realizzazione dei Piani integrati di salute, contenute

nell’allegato A), che costituisce parte integrante e sostanziale del presente atto, in attuazione di

quanto stabilito dalla

Deliberazione C.R.T. n.60 del 9 Aprile 2002 ( PSR 2002/2004) al punto 3.1.2.

Il presente provvedimento, soggetto a pubblicità ai sensi della L.R. 9/95, è pubblicato per intero,

unitamente all’allegato, sul BURT, ai sensi dell’art. 3, comma 1, della L.R. 18/96 e successive

modifiche ed integrazioni.

IL DIRETTORE GENERALE

VALERIO PELINI

Il Dirigente Responsabile

ALDO ANCONA

80

Allegato A

LINEE GUIDA PER LA REALIZZAZIONE DEI PIANI INTEGRATI DI

SALUTE

Il Piano Integrato di Salute - Premessa

ll PIS è uno strumento di programmazione integrata delle politiche sociali e sanitarie e della loro

interconnessione con quelle relative ai settori, in primo luogo ambientali e territoriali, che abbiano

comunque influenza sullo stato di salute della popolazione .

Il PIS in quanto strumento della nuova organizzazione dell’assistenza sanitaria territoriale previsto

dal PSR 2002/2004, trova applicazione sull’intero territorio della Regione Toscana e disegna un

nuovo processo di programmazione della zona-distretto che per raggiungere una piena realizzazione

dovrà necessariamente trovare una applicazione graduale. La sperimentazione delle Società della

Salute consente di accelerare il processo nelle zone-distretto interessate alla stessa e valorizzare gli

aspetti realizzativi e prescrittivi del nuovo strumento.

Le linee guida pertanto orientano la costruzione dei PIS in modo omogeneo per le parti strutturali e

metodologiche, promuovendo processi di adeguamento ed adattamenti locali in base alle scelte

organizzative delle zone e alla sperimentazione delle SdS.

L’atto di indirizzo si compone di due capitoli specifici, uno relativo alle zone sociosanitarie che non

sperimentano le Società della Salute ( linee generali) e l’altro per le zone che sono interessate dalla

sperimentazione.

Attraverso il PIS le comunità locali governano la salute collettiva e interagiscono col sistema dei

servizi. Premessa fondamentale è l’interazione fra il complesso dei servizi sanitari e sociosanitari

con quello proprio dei servizi socio-assistenziali.

Il PIS costituisce la modalità di operare della zona-distretto, inteso come ambito territoriale e livello

politico e gestionale, nonché nel caso della Società della Salute, come livello integrato di governo

dei servizi.

Il PIS , a regime, sostituisce il programma operativo di zona e il Piano sociale di zona.

Il PIS è lo spazio privilegiato della partecipazione, diretta o mediata, individuale e collettiva, dei

cittadini, nel rispetto della titolarità e delle competenze delle istituzioni locali in ordine ai processi

di programmazione territoriale.

In quanto strumento di programmazione a valenza intersettoriale, il PIS opera in coerenza con le

linee programmatiche definite a livello regionale dal Piano regionale di sviluppo e dai piani di

settore, nonché, a livello comunale in coerenza con gli atti di programmazione definiti dalle

Amministrazioni comunali e partecipati alla Conferenza zonale dei Sindaci e ad altri eventuali

livelli, da individuarsi con atti successivi.

La relazione tra il PIS e gli altri strumenti di programmazione settoriale è di natura interattiva, il PIS

contiene i riferimenti di coerenza progettuale, logica e temporale, con l’azione di un Piano

settoriale.



nei settori: ambiente, trasporti, formazione, sviluppo economico.

Il PIS prevede obiettivi di salute e benessere, ne determina standard quantitativi e qualitativi e attiva


Il PIS si compone di azioni progettate( di programmi e progetti operativi) relative a problemi di

rilievo sociale a pertinenza locale, con specifici e valutabili obiettivi di salute, attraverso le quali

orientare l’operatività dei servizi e valorizzare le potenzialità del contesto sociale e istituzionale.

81

I PIS sono cofinanziati dai soggetti realizzatori; la misura della partecipazione al finanziamento è

definita, attraverso la concertazione tra i soggetti istituzionali, in base agli obiettivi specifici, al tipo

e settore d’intervento ed alle relative competenze, alle caratteristiche delle risorse necessarie.

Ogni progetto, costituente il PIS, contiene le indicazioni delle diverse quote di partecipazione

economica con riferimento alle specifiche fonti del bilancio di provenienza delle quote stesse.

La realizzazione del PIS implica il compimento delle fasi di:

- costruzione del PIS, definizione delle azioni progettate (dei programmi e dei progetti operativi)

che lo compongono;

- attuazione del PIS, attuazione degli interventi previsti dalle azioni progettate (dai progetti

operativi);

- valutazione dei risultati.

L’avvio del processo di realizzazione del PIS è determinato da un atto deliberativo

dell’articolazione zonale della C.d.S. che sancisce l’accordo in merito con la AUSL, nella sua

articolazione zonale. Tale atto contiene anche una ipotesi di massima delle risorse messe a

disposizione per la realizzazione del PIS.

Il PIS, nella sua forma compiuta, dopo cioè che siano stati definiti in tutti i loro aspetti i progetti che

lo compongono, viene approvato dall’articolazione zonale della C.d.S., che se ne assume la

responsabilità politica e, per la parte di sua competenza, economica. Copia del PIS approvato viene

inviata alla C.d.S di riferimento dell’Azienda USL. Questa ne valuta la corrispondenza con gli

indirizzi presenti nel PAL vigente.

I risultati evidenziati costituiscono, insieme alle indicazioni operative e gli obiettivi di salute

derivanti dai PIS delle diverse zone-distretto e dalle SdS, base di riferimento per la predisposizione

del PAL successivo.

La realizzazione del PIS è compito dei comuni associati, per quanto riguarda gli atti politico-

amministrativi, dei servizi sanitari e delle strutture tecniche dei comuni per quanto riguarda gli

aspetti tecnico-gestionali.

La definizione dei progetti del PIS è compito delle strutture tecniche dell’Azienda ASL e delle

strutture tecniche dei comuni coordinate secondo le modalità tecnico/ organizzative individuate

dalla C.d.S. .

Qualora la C.d.S. attribuisca detta funzione alla segreteria tecnica (Delibera CRT n.122/02), la

stessa potrà essere variata nella sua composizione.

I report di valenza politico-istituzionale denominati “Relazione sugli esiti del PIS”, inviati dalle

articolazioni zonali della C.d.S. e dalle SdS alla CdS di riferimento sono utilizzati da quest’ultima

come supporto per la valutazione della Relazione sanitaria aziendale.

Il PIS ha durata triennale ma può essere aggiornato annualmente.

1. Linee generali

1.1. Costruzione del PIS

La costruzione del PIS si sviluppa nelle fasi logico-temporali:

- individuazione dei problemi, dei bisogni e delle opportunità;

- scelta delle priorità;

- definizione delle azioni;

- stesura dei progetti.

La prima fase, individuazione dei problemi, dei bisogni e delle opportunità che caratterizzano il

territorio e la popolazione della zona, ha una funzione generativa sulla validità delle sue conclusioni

poggiano le possibilità d’efficacia dell’intero processo di realizzazione del PIS.

L’obiettivo di fase è la costruzione di una identità di welfare di zona riconosciuta dalla comunità.

Il prodotto di fase da raggiungere con le necessarie gradualità, è l’Immagine di Salute della zona:

quadro sintetico e connotato dei problemi e delle opportunità che caratterizzano le condizioni

82

sociali, sanitarie e ambientali del territorio e della popolazione e che la comunità riconosce come

pertinenti al proprio stato di salute.

L’Immagine di salute emerge dalla collaborazione realizzativa di soggetti tecnici e politici:

- strutture tecniche dell’Azienda ASL,

- strutture tecniche delle amministrazioni locali,

- amministratori locali,

- soggetti della partecipazione: forze sociali, volontariato sociale, gruppi di popolazione, singoli

cittadini.

L’Immagine di Salute può nascere:

- dalla verifica della percezione diffusa di un problema,

- dalle verifiche delle opportunità del territorio, in termini di vantaggi di salute,

- dal confronto con gruppi di popolazione che esprimono un problema e/o proposte di gestione,

- dalla valutazione condivisa di evidenze epidemiologiche e dei risultati di specifiche indagini.



sociali, ambientali, disponibili relativi alla zona. Il Profilo di Salute è un documento tecnico

realizzato in modo integrato da esperti dedicati.

Il Profilo di Salute svolge le funzioni:

- di archivio integrato dei dati relativi ai fenomeni demografici, sociali, sanitari, ambientali, espressi

mediante numeri assoluti, proporzioni, tassi;

- di occasione di integrazione delle attività informative;

- di supporto alla costruzione dell’Immagine di Salute, fornendo le evidenze epidemiologiche e dei

risultati di specifiche indagini su cui basare le valutazioni condivise.



definizione di tali nessi, già indica la tipologia degli interventi necessari. In particolare l’Immagine

di Salute può segnalare la necessità di attivare ricerche locali partecipate con l’obbiettivo di

approfondire la conoscenza di un problema. Il quadro delle esigenze locali di ricerca è uno degli

elementi dell’Immagine di Salute.

In generale ad ogni problema è associata una ipotesi di soluzione.

La scelta delle priorità ha l’obiettivo di definire una gerarchia tra le coppie problema-soluzione,

vantaggi-sviluppo, espresse dall’Immagine di salute. La fase ha valenza tecnica e politica, ad essa

partecipano sia soggetti tecnici sia politici, intendendo tra questi ultimi oltre ai soggetti istituzionali

del governo locale anche i soggetti della partecipazione.


- rilevanza sul territorio, gravità e frequenza del problema nella popolazione;

- risolvibilità tecnica del problema;

- possibilità di consolidamento e sviluppo delle cause che generano vantaggi;

- disponibilità sul territorio di competenze adeguate agli interventi;

- grado di condivisione degli obiettivi da parte dei soggetti che operano la selezione;

- fattibilità economica dell’intervento;

- misurabilità dei risultati attesi;

- dimensione temporale degli effetti previsti dell’intervento;

- effetti sistemici dell’intervento, conseguenze prevedibili su altri settori del sistema locale.

Le priorità individuate dovranno essere tradotte in obiettivi di salute.

La decisione relativa alle Azioni da programmare e attivare consegue all’ordinamento gerarchico

dei problemi-soluzioni, tale decisione è compito dei soggetti politici.

Alcune soluzioni possono non competere alle amministrazioni locali, in questo caso si dovrà

attivare una procedura di interlocuzione o concertazione col livello amministrativo competente.

Ogni azione presuppone la definizione di programmi articolati in progetti operativi.

83

La stesura dei programmi e dei progetti operativi è compito delle strutture tecniche delle

amministrazioni comunali e dell’Azienda ASL, coordinate secondo le modalità

tecnico/organizzative prescelte dalla Conferenza dei Sindaci (CdS).

I programmi, nell’ambito dei necessari equilibri di bilancio, sono orientati a coordinare l’insieme

delle risorse disponibili per la realizzazione del PIS, secondo le indicazioni contenute negli obiettivi

di salute.

I progetti operativi sono orientati alla realizzazione degli interventi necessari a conseguire i singoli

obiettivi previsti dai programmi di riferimento .

Ogni progetto operativo contiene:

- un responsabile tecnico per la sua stesura e realizzazione;

- obiettivi generali e obiettivi operativi;

- le risorse tecnologiche umane e finanziarie allocate e loro provenienza;

- le attività necessarie, la loro successione temporale i risultati attesi, i soggetti realizzatori;

- il tipo e la scansione temporale delle verifiche in itinere;

- soggetti responsabili di eventuali atti amministrativi necessari al superamento di fase;

- modalità operative degli interventi, organizzate in un piano di lavoro che identifichi le fasi logiche

e temporali, delle attività;

- indicatori di valutazione del raggiungimento degli obiettivi.

1.2 Attuazione del PIS

La fase attuativa del PIS segue la sua approvazione da parte dell’articolazione zonale della C.d.S.


operativi e che tali attività vengano realizzate e gestite sulla base di patti territoriali tra le

amministrazioni locali, l’articolazione zonale dell’AUSL e altri soggetti pubblici e privati che

partecipino all’attuazione del PIS.

Il patto può esitare in un documento che è parte integrante del PIS e viene con esso approvato.

Trova efficacia amministrativa in un atto specifico, individuato dalla Conferenza dei Sindaci che

impegna le strutture gestionali dei singoli soggetti firmatari del patto ad assumere i programmi ed i

progetti previsti dal PIS ed i relativi oneri.

L’attuazione del PIS rappresenta l’occasione per esperire forme di integrazione operativa

intersettoriale e fra strutture pubbliche e private.

La conclusione di fase prevede un report che, per ciascuna azione progettata, indichi:

- gli interventi realizzati, o il grado di realizzazione, e per quelli non realizzati i motivi;

- la valutazione del grado di integrazione della operatività;

- il consuntivo economico;

- i fattori che hanno ostacolato la realizzazione degli interventi;

- i fattori che hanno favorito la realizzazione degli interventi.

Le risorse economiche del PIS sono identificabili nei bilanci di riferimento degli enti competenti

alla gestione delle attività e derivano da risorse proprie nonché risorse conferite agli enti dallo Stato,

dalla Regione, da enti o organismi che partecipano alla realizzazione dei progetti, da quote di

compartecipazione e da altre eventuali fonti.

1.3 Valutazione dei risultati


specifici e la loro congruità con gli obiettivi di salute del PIS.

La valutazione dei risultati è competenza della Articolazione zonale della C.d.S. e trova fondamento

sia sulla percezione che i soggetti istituzionali e della partecipazione hanno dei mutamenti

intervenuti per effetto del PIS sia sui valori quantitativi assunti dagli indicatori appositamente

progettati per la valutazione.

84

È importante che valutazione scientifica e percezione sociale dei risultati del PIS trovino una sintesi

comune. Il raggiungimento di tale sintesi ha, da una parte, un significato metodologico e, dall’altra,

aumenta le probabilità di rendere continuo il processo di costruzione partecipata dei PIS.


- cosa è cambiato in termini di salute nell’ambito territoriale della zona-distretto?;

- quali problemi, nonostante gli interventi messi in atto con il PIS, non sono stati risolti?

- cosa è cambiato in termini di integrazione informativa e operativa nella zona?.

Le risposte a queste domande sono il risultato di un processo di interazione tra soggetti tecnici,

politico-istituzionali e della partecipazione.

Tale processo si sviluppa attraverso momenti di:

- analisi tecnica dei risultati e delle modalità realizzative del PIS;

- informazione e comunicazione con la popolazione.

Le occasioni di comunicazione riguardano innanzitutto i soggetti della partecipazione che hanno

contribuito alla costruzione del PIS.


- un report tecnico, che ha la funzione di migliorare, attraverso il confronto intersettoriale e


- un report di valenza politico-istituzionale, o “Relazione sugli esiti del PIS”, approvato

dall’articolazione zonale della C:d.S. e inviato alla C.d.S. di riferimento dell’Azienda USL.

2 Il PIS nelle Società della Salute (SdS)

Le linee generali di indirizzo trovano le seguenti specificazioni per orientare la costruzione del PIS

nella sperimentazione delle Società della Salute.

Il PIS costituisce la modalità di espressione delle funzioni di governo della Società della Salute

attraverso un modello integrato di programmazione per obiettivi di salute.

Il PIS costituisce una priorità nel calendario degli atti di governo della SdS.

Il PIS assume il programma operativo di zona, sostituendolo.

Il PIS sostituisce anche, per tutte le materie individuate dal punto 3.1 del PISR, il Piano Sociale di

Zona.

Il PIS prevede obiettivi di salute e benessere, ne determina standard quantitativi e qualitativi e attiva


Il PIS si compone di azioni progettate( di programmi e progetti operativi) relative a problemi di

rilievo sociale e pertinenza locale, con specifici e valutabili obiettivi di salute, attraverso le quali

orientare l’operatività dei servizi e valorizzare le potenzialità del contesto sociale e istituzionale.



nei settori : ambiente, trasporti, formazione, sviluppo economico.

Il PIS ha durata triennale. Annualmente La Giunta della Società della Salute, a fronte di accertate

esigenze, può integrare o modificare il Piano.

Nella fase di sperimentazione la Giunta della Società della Salute può deliberare l’avvio graduale

del processo di realizzazione del PIS.

L’avvio del processo di realizzazione del PIS è determinato da un atto deliberativo della Giunta

della SdS, contenente gli indirizzi per la predisposizione del PIS e una ipotesi di massima delle

risorse messe a disposizione per la sua realizzazione. Tale deliberazione attiva la fase di costruzione

del PIS.

Il PIS, definiti in tutti i loro aspetti i programmi e i progetti che lo compongono, viene redatto in un

documento unitario dal Direttore della SdS e da questi inviato per l’approvazione alla Giunta della

SdS.

La Giunta, sentiti il Comitato di Partecipazione e la Consulta del Terzo settore, approva il PIS e lo

invia alla C.d.S. di riferimento dell’Azienda USL.

85

In fase di prima attuazione, questa ne valuta la corrispondenza con gli indirizzi presenti nel PAL

vigente.

I risultati evidenziati costituiscono, insieme alle indicazioni operative e gli obiettivi di salute

derivanti dai PIS delle diverse zone-distretto e dalle SdS, base di riferimento per la predisposizione

del PAL successivo.

L’approvazione del PIS da parte della Giunta della SdS attiva la fase di attuazione del PIS.

La realizzazione del PIS implica il compimento delle fasi di:

- costruzione del PIS, definizione dei progetti che lo compongono;

- attuazione del PIS, realizzazione degli interventi previsti dalle azioni progettate;

- valutazione dei risultati.

2.1. costruzione del PIS

La costruzione del PIS si sviluppa nelle fasi logico-temporali:

- individuazione dei problemi, dei bisogni e delle opportunità;

- scelta delle priorità;

- definizione delle azioni;

- stesura dei progetti.

La prima fase, individuazione dei problemi, dei bisogni e delle opportunità che caratterizzano il

territorio e la popolazione della zona, ha una funzione generativa sulla validità delle sue conclusioni

poggiano le possibilità d’efficacia dell’intero processo di realizzazione del PIS.

L’obiettivo di fase è la costruzione di una identità di welfare di zona riconosciuta dalla comunità.

Il prodotto di fase da raggiungere con le necessarie gradualità, è l’Immagine di Salute della zona:

quadro sintetico e connotato dei problemi e delle opportunità che caratterizzano le condizioni

sociali, sanitarie e ambientali del territorio e della popolazione e che la comunità riconosce come

pertinenti al proprio stato di salute.

L’Immagine di salute emerge dalla collaborazione realizzativa di soggetti tecnici e politici:

- strutture tecniche dell’Azienda ASL,

- strutture tecniche delle amministrazioni locali,

- amministratori locali,

- soggetti della partecipazione: forze sociali, volontariato sociale, gruppi di popolazione, singoli

cittadini.

L’Immagine di Salute può nascere:

- dalla verifica della percezione diffusa di un problema,

- dalle verifiche delle opportunità del territorio, in termini di vantaggi di salute,

- dal confronto con gruppi di popolazione che esprimono un problema e/o proposte di gestione,

- dalla valutazione condivisa di evidenze epidemiologiche e dei risultati di specifiche indagini.



sociali, ambientali, disponibili relativi alla zona.

Il Profilo di Salute è un documento tecnico realizzato in modo integrato da esperti dedicati.

Il Profilo di Salute svolge le funzioni:

- di archivio integrato dei dati relativi ai fenomeni demografici, sociali, sanitari, ambientali, espressi

mediante numeri assoluti, proporzioni, tassi;

- di occasione di integrazione delle attività informative;

- di supporto alla costruzione dell’Immagine di Salute, fornendo le evidenze epidemiologiche e dei

risultati di specifiche indagini su cui basare le valutazioni condivise.



definizione di tali nessi, già indica la tipologia degli interventi necessari.

In particolare l’Immagine di Salute può segnalare la necessità di attivare ricerche locali partecipate

con l’obbiettivo di approfondire la conoscenza di un problema.

86

Il quadro delle esigenze locali di ricerca è uno degli elementi dell’Immagine di Salute.

In generale ad ogni problema è associata una ipotesi di soluzione.

La scelta delle priorità ha l’obiettivo di definire una gerarchia tra le coppie problema-soluzione,

vantaggi-sviluppo, espresse dall’Immagine di salute. La fase ha valenza tecnica e politica, ad essa

partecipano sia soggetti tecnici sia politici, intendendo tra questi ultimi oltre ai soggetti istituzionali

del governo locale anche i soggetti della partecipazione.


- rilevanza sul territorio, gravità e frequenza del problema nella popolazione;

- risolvibilità tecnica del problema;

- possibilità di consolidamento e sviluppo delle cause che generano vantaggi;

- disponibilità sul territorio di competenze adeguate agli interventi;

- grado di condivisione degli obiettivi da parte dei soggetti che operano la selezione;

- fattibilità economica dell’intervento;

- misurabilità dei risultati attesi;

- dimensione temporale degli effetti previsti dell’intervento;

- effetti sistemici dell’intervento, conseguenze prevedibili su altri settori del sistema locale.

Le priorità individuate dovranno essere tradotte in obiettivi di salute:

La decisione relativa alle Azioni da programmare e attivare consegue all’ordinamento gerarchico

dei problemi-soluzioni, tale decisione è compito dei soggetti politici.

Ogni azione presuppone la definizione di programmi articolati in progetti operativi.

La stesura dei programmi e dei progetti operativi è compito delle strutture tecniche delle

amministrazioni comunali e dell’Azienda ASL, coordinate secondo le modalità

tecnico/organizzative prescelte dalla Giunta della SdS.

I programmi, nell’ambito dei necessari equilibri di bilancio, sono orientati a coordinare l’insieme

delle risorse disponibili per la realizzazione del PIS, secondo le indicazioni contenute negli obiettivi

di salute.

I progetti operativi sono orientati alla realizzazione degli interventi necessari a conseguire i singoli

obiettivi previsti dai programmi di riferimento.

Ogni progetto operativo contiene:

- un responsabile tecnico per la sua stesura e realizzazione;

- obiettivi generali e obiettivi operativi;

- le risorse tecnologiche umane e finanziarie allocate e loro provenienza;

- le attività necessarie, la loro successione temporale i risultati attesi, i soggetti realizzatori;

- il tipo e la scansione temporale delle verifiche in itinere;

- soggetti responsabili di eventuali atti amministrativi necessari al superamento di fase;

- modalità operative degli interventi, organizzate in un piano di lavoro che identifichi le fasi logiche

e temporali, delle attività;

- indicatori di valutazione del raggiungimento degli obiettivi.

2.2 attuazione del PIS

La fase attuativa del PIS segue la sua approvazione da parte della Giunta della SdS.


operativi e che tali attività vengano realizzate e gestite sulla base di patti territoriali tra, la SdS e

altri soggetti pubblici e privati che partecipino all’attuazione del PIS.

Il patto può esitare in un documento che è parte integrante del PIS e viene con esso approvato.

Trova efficacia amministrativa in un atto specifico, individuato dalla Giunta della SdS che impegna

le strutture gestionali dei singoli soggetti firmatari del patto ad assumere i programmi ed i progetti

previsti dal PIS ed i relativi oneri.

L’attuazione del PIS rappresenta l’occasione per esperire forme di integrazione operativa

intersettoriale e fra strutture pubbliche e private.

La conclusione di fase prevede un report che, per ciascuna azione progettata, indichi:

87

- gli interventi realizzati, o il grado di realizzazione, e per quelli non realizzati i motivi;

- la valutazione del grado di integrazione della operatività;

- il consuntivo economico;

- i fattori che hanno ostacolato la realizzazione degli interventi;

- i fattori che hanno favorito la realizzazione degli interventi.

Le risorse economiche del PIS sono identificabili nei bilanci di riferimento degli enti competenti

alla gestione delle attività e sono composte da risorse proprie, nonché risorse conferite agli enti

dallo Stato, dalla Regione, da enti o organismi che partecipano alla realizzazione dei progetti, da

quote di compartecipazione e da altre eventuali fonti.

Le risorse di competenza degli enti associati derivano dalle quote capitarie storiche assegnate a

livello zonale per i servizi sanitari e per le attività socio-assistenziali dei comuni, nonché dalle quote

di compartecipazione.

Le risorse sono organizzate in forma associata per le competenze comunali, e con l’individuazione

del budget di zona-distretto per le competenze sanitarie.

La determinazione delle risorse di provenienza sanitaria segue, con la necessaria gradualità, lo

sviluppo del processo di riequilibrio tra la quota capitaria storicizzata e quella dei parametri di

competenza, avendo comunque a riferimento l’equilibrio economico complessivo del sistema

territoriale dei servizi.

L’insieme delle risorse individuate costituisce vincolo per ciascuno dei soggetti coinvolti e per il

complesso delle attività della SdS.

2.3 valutazione dei risultati


specifici e la loro congruità con gli obiettivi generali del PIS.

La valutazione dei risultati è compito della Giunta, coadiuvata dalla Consulta del Terzo settore, dal

Comitato di partecipazione e dal Direttore.

La valutazione si fonda sia sulla percezione che i soggetti istituzionali e della partecipazione hanno

dei mutamenti intervenuti per effetto del PIS sia sui valori quantitativi assunti dagli indicatori

appositamente progettati per la valutazione.


- cosa è cambiato in termini di salute nell’ambito territoriale della zona-distretto?;

- quali problemi, nonostante gli interventi messi in atto con il PIS, non è stato risolto?;

- cosa è cambiato in termini di integrazione informativa e operativa nella zona?.

Le risposte a queste domande sono il risultato di un processo di interazione tra soggetti di governo,

tecnici e della partecipazione. Tale processo si sviluppa attraverso momenti di:

- analisi tecnica dei risultati e delle modalità realizzative del PIS;

- informazione e comunicazione con la popolazione.

Le occasioni di comunicazione riguardano innanzitutto i soggetti della partecipazione che hanno

contribuito alla costruzione del PIS.


- un report tecnico, che ha la funzione di migliorare, attraverso il confronto intersettoriale e


- un report di valenza politico-istituzionale, o “Relazione sugli esiti del PIS”, approvato dalla

Giunta, che confluisce, come parte distinguibile e integrata, nella Relazione annuale della SdS.

La “Relazione sugli esiti del PIS” viene dalla giunta inviato alla Regione, ai Comuni, alla ASL, alla

C.d.S. di riferimento ed agli altri soggetti pubblici e privati che hanno partecipato all’attuazione del

PIS.

88

COMUNE DI FIRENZE

DELIBERA DEL CONSIGLIO COMUNALE N. 919 DEL 17/11/2003

Oggetto:

COSTITUZIONE DEL CONSORZIO "SOCIETA' DELLA SALUTE DI FIRENZE"

(SDS) - APPROVAZIONE CONVENZIONE E STATUTO - PRESENTAZIONE

DOCUMENTO DI CANDIDATURA ALLA REGIONE TOSCANA

I L C O N S I G L I O

Visto l’art. 3-septies, comma 8, del D.Lgs. 30 dicembre 1992, n. 502 (Riordino della

disciplina in materia sanitaria) e successive modificazioni, che impegna le Regioni a disciplinare

criteri e modalità attraverso i quali comuni e aziende garantiscano l’integrazione delle prestazioni

socio-sanitarie di rispettiva competenza, individuando gi strumenti e gli atti per assicurare la

gestione integrata dei processi assistenziali socio-sanitari;

Visto il Piano sanitario regionale 2002-2004 (di seguito PSR) approvato con deliberazione

del Consiglio regionale 9 aprile 2002, n. 60;

Visto il Piano sociale integrato regionale 2002 – 2004 (di seguito PISR) approvato con

deliberazione del Consiglio Regionale 24 luglio 2002, n. 122;

Considerato che una delle strategie di maggior rilievo del PSR e del PISR è costituita dalla

sperimentazione di forme innovative di governo dei servizi sociali e sanitari extraospedalieri a

livello di zona-distretto da affidare ad organismi denominati “Società della Salute” (di seguito

anche SdS) che perseguano gli obiettivi di:

coinvolgimento delle comunità locali,

garanzia di qualità e di appropriatezza,

controllo e certezza dei costi,

universalismo ed equità,

valorizzazione dei rapporti con l’imprenditorialità no profit;

Rilevato che detta sperimentazione deve avvenire, ai sensi del punto 2.2.7.5. del PSR, sulla

base della adesione volontaria che trovi espressione in un progetto da elaborare e presentare

all’approvazione della Giunta regionale da parte dei comuni della zona interessati e delle aziende

unità sanitarie locali e con le modalità stabilite da un apposito atto di indirizzo emanato dal

Consiglio regionale su proposta della Giunta regionale;

Considerato come il Comune di Firenze e l’Azienda Sanitaria di Firenze, a seguito

dell’Accordo di programma sottoscritto in data 19 dicembre 2000, abbiano già attuato, nell’ambito

dei distretti fiorentini, l’unificazione delle procedure in alcune aree di intervento, attraverso percorsi

assistenziali integrati atti a soddisfare bisogni di salute della persona che richiedono unitariamente

prestazioni sanitarie e azioni di protezione sociale;

89

Richiamato l’Ordine del giorno n. 86, approvato dal Consiglio Comunale nella seduta del 7

febbraio 2002, "In merito al ruolo dei Comuni nel nuovo piano sanitario della Regione Toscana",

con il quale si invitava il Sindaco a candidare il Comune di Firenze, da protagonista, alla

sperimentazione della Società della Salute prevista dal Piano;

Richiamata, inoltre, la deliberazione della Giunta Comunale 26 novembre 2002 n. 840

“Società della Salute: Approvazione delle modalità e dei contenuti per la predisposizione del

progetto di sperimentazione”, con la quale veniva individuato un Gruppo di Coordinamento

costituito da 6 membri, di cui 3 di nomina comunale e 3 di nomina aziendale, per la predisposizione

del progetto di sperimentazione, autorizzando il gruppo di coordinamento ad attivare ulteriori

collaborazioni;

Vista la deliberazione, avente contenuto analogo a quella sopra richiamata, del Direttore

Generale dell’Azienda Sanitaria di Firenze n. 940 del 26 novembre 2002;

Vista la deliberazione del Consiglio Regionale 24 settembre 2003 “Atto di indirizzo

regionale per l’avvio della sperimentazione delle Società della Salute” (di seguito Atto di indirizzo),

pubblicata sul B.U.R.T. n. 42 del 15/10/03 e allegata al presente provvedimento (all. 1);

Considerato che nell’Atto di indirizzo sono dettate le specifiche condizioni necessarie

all’avvio della sperimentazione delle Società della Salute nel rispetto del punto 2.2.7.2. del PSR, ed

in particolare:

è definita la natura giuridica di soggetto pubblico della Società della Salute individuata quale

consorzio pubblico costituito secondo le norme del decreto legislativo 18 agosto 2000, n. 267

(Testo unico delle leggi sull’ordinamento degli enti locali);

sono individuati gli organi di governo della Società della Salute in rappresentanza degli enti

costitutivi (enti locali e azienda unità sanitaria locale) e le relative modalità di costituzione e

competenze, ivi comprese quelle relative agli atti di cui al punto 2.2.7.3. del PSR;

sono disciplinati i requisiti ed i compiti del direttore e del suo staff direzionale;

si individua nel piano integrato di salute la modalità di programmazione dell’organo di governo

della Società della Salute;

sono disciplinate le modalità di partecipazione alla progettazione e programmazione dei servizi,

nonché al controllo dei risultati, dei soggetti no-profit operanti nel sistema socio-sanitario, dei

medici convenzionati e dei soggetti rappresentativi dell’utenza e dell’associazionismo di tutela;

sono definiti i vincoli finanziari a cui la Società della Salute deve attenersi ed il rapporto tra


Dato atto che il Gruppo di Coordinamento ha attivato gruppi di lavoro, costituiti con

personale del Comune e dell’Azienda USL, che hanno predisposto studi, approfondimenti e ipotesi

per la predisposizione del progetto di sperimentazione;

Dato atto, altresì, che, sulla base delle analisi e degli approfondimenti svolti dai gruppi di

lavoro, è stata predisposta la proposta di documento di candidatura per la sperimentazione della

Società della Salute nella zona socio-sanitaria del Comune di Firenze, documento allegato parte

integrante al presente atto, nel testo risultante a seguito della concertazione con le OO.SS. (all. 2);

Ritenuto di avanzare, congiuntamente all’Azienda Sanitaria di Firenze, la proposta di

progetto di sperimentazione della SdS, in conformità alle indicazioni contenute nel suddetto Atto di

indirizzo, per la durata di due anni dalla data di effettiva costituzione della SdS;

90

Dato atto che nella fase di sperimentazione l’attività del Consorzio riguarderà

esclusivamente le funzioni di governo del sistema sociale e sanitario e di orientamento della

domanda;

Preso atto, altresì, che, nelle more dell’iter di approvazione del presente atto, è stato

provveduto ad effettuare, in conformità a quanto previsto nell’Atto di indirizzo, la preventiva

concertazione con le OO.SS. confederali e di categoria, nel merito della candidatura di

sperimentazione da presentare alla Regione Toscana, nonché le opportune forme di consultazione

delle associazioni rappresentative dell’utenza, delle categorie economiche, del volontariato e del

Terzo Settore;

Visti lo schema di Convenzione tra Comune di Firenze e Azienda Sanitaria di Firenze

nonché lo schema di Statuto del costituendo consorzio pubblico denominato “Società della Salute di

Firenze”, allegati parte integrante al presente provvedimento, nel testo risultante a seguito della

concertazione con le OO.SS. (all. 3 – 4), da trasmettere alla Regione, unitamente al documento di

candidatura;

Ritenuto, per i motivi sopra esposti, di approvare:

la costituzione di un Consorzio pubblico (Azienda consortile), ai sensi degli artt. 31 e 113

bis del D.Lgs. 267/2000, denominato “Società della Salute di Firenze”, per l’esercizio, in via

sperimentale – come previsto dall’Atto di indirizzo regionale - delle funzioni di indirizzo,

programmazione e governo delle attività socio-assistenziali, sociosanitarie, sanitarie

territoriali e specialistiche di base, di competenza del Comune di Firenze e dell’Azienda

Sanitaria di Firenze, nonché, a regime, per la gestione integrata dei relativi servizi alla

persona nel territorio corrispondente alla zona socio-sanitaria del Comune di Firenze;

lo schema di Convenzione tra gli enti aderenti, nel testo risultante a seguito della

concertazione con le OO.SS. (all. 3);

lo schema di Statuto del Consorzio stesso, nel testo risultante a seguito della concertazione

con le OO.SS. (all. 4);

dando atto che, a seguito dell’autorizzazione della Giunta Regionale alla sperimentazione della SdS,

sarà dato corso alla stipula della Convenzione e che, con la sottoscrizione della stessa da parte dei

legali rappresentati degli enti aderenti, il Consorzio acquisterà ad ogni effetto la piena personalità

giuridica;

Dato atto che, nella fase di avvio della sperimentazione, l’attività del Consorzio sarà

finanziata con le modalità previste al punto 7 dell’Atto di indirizzo (budget virtuale di zona) e che la

Regione Toscana assicurerà una quota di finanziamento, nei limiti di quanto previsto dal Piano

sanitario regionale 2002-2004, per supportare i costi iniziali di funzionamento della SdS;

Dato atto della Intesa del 20/10/03, in merito alla costituenda Società della Salute, fra

Comune di Firenze, l’Azienda Usl di Firenze e le Organizzazioni Sindacali CGIL, CISL e UIL

dell’area metropolitana fiorentina, con la quale è stato concordato che il periodo biennale di

sperimentazione, indirizzato alla lettura dei bisogni di salute, alla programmazione e al controllo,

venga sottoposto ad un periodico, congiunto monitoraggio e valutazione per assicurare al percorso

la condivisione opportuna e necessaria, anche per quanto riguarda eventuali innovazioni

organizzative (all. 5);

91

Dato atto che il contenuto della presente deliberazione è stato oggetto di concertazione con

le organizzazioni sindacali CGIL, CISL e UIL;

Dato atto, infine, della Dichiarazione, sottoscritta in data 13 novembre 2003, con la quale la

CGIL e la CISL fiorentine danno atto dello svolgimento della concertazione con il Comune di

Firenze e l’Azienda ASL di Firenze sugli atti presentati per la richiesta di sperimentazione della

Società della Salute e, avendo viste accolte le loro osservazioni e i propri emendamenti, considerano

positivamente la concertazione svolta (all.6);

Visti gli artt. 31 e 113 bis del D.Lgs. 267/2000;

Preso atto del parere favorevole di regolarità tecnica del presente provvedimento ai sensi e

per gli effetti dell’art. 49 del D.Lgs. 267/2000, dando atto, altresì, che non è richiesto il parere di

regolarità contabile in quanto il presente provvedimento non comporta impegno di spesa a carico o

diminuzione di entrata del bilancio comunale;

Preso atto che è stato richiesto il parere di tutti i Consigli di Quartiere, ai sensi dell’art. 49

dello Statuto e dell’art. 27 del Regolamento dei C.d:Q.;

Considerato che i Consigli di Quartiere, in ordine alla richiesta di cui sopra, si sono espressi

nel seguente modo:

- Consiglio di Quartiere n. 1: parere favorevole con raccomandazioni;

- Consiglio di Quartiere n. 2: parere non espresso;

- Consigli di Quartiere nn. 3 e 5: parere favorevole;

- Consiglio di Quartiere n. 4: parere favorevole con osservazioni;

Preso atto, altresì, che la presentazione del progetto di sperimentazione deve avvenire nel

termine di quarantacinque giorni dalla pubblicazione sul B.U.R.T. del suddetto Atto di indirizzo e,

pertanto, entro il 29 novembre 2003;

D E L I B E R A

1 - di approvare, per quanto espresso specificatamente in narrativa:

la costituzione di un Consorzio pubblico (Azienda consortile), ai sensi degli artt. 31 e

113 bis del D.Lgs. 267/2000, tra il Comune di Firenze e l’Azienda Sanitaria di Firenze,

denominato “Società della Salute di Firenze”, per l’esercizio, in via sperimentale – come

previsto dall’Atto di indirizzo regionale - delle funzioni di indirizzo, programmazione e

governo delle attività socio-assistenziali, sociosanitarie, sanitarie territoriali e

specialistiche di base, di competenza degli enti aderenti, nonché, a regime, per la

gestione integrata dei relativi servizi alla persona, nel territorio corrispondente alla zona

socio-sanitaria del Comune di Firenze;

lo schema di Convenzione tra gli enti aderenti, allegato parte integrante al presente

provvedimento, nel testo risultante a seguito della concertazione con le OO.SS. (all. 3);

92

lo schema di Statuto del suddetto Consorzio, allegato parte integrante al presente

provvedimento, nel testo risultante a seguito della concertazione con le OO.SS. (all. 4);

dando atto che, a seguito dell’autorizzazione della Giunta Regionale alla sperimentazione della

SdS, sarà dato corso alla stipula della Convenzione e che, con la sottoscrizione della stessa da

parte dei legali rappresentati degli enti aderenti, il Consorzio acquisterà ad ogni effetto la piena

personalità giuridica;

2. - di presentare alla Regione Toscana –in conformità all’Atto di indirizzo regionale citato in

narrativa- il documento di candidatura per la sperimentazione della Società della Salute nella

zona socio-sanitaria del Comune di Firenze, documento allegato parte integrante al presente

atto, nel testo risultante a seguito della concertazione con le OO.SS. (all. 2);

3. - Di dare atto che:

nella fase di avvio della sperimentazione, l’attività del Consorzio sarà finanziata con le

modalità previste al punto 7 dell’Atto di indirizzo regionale (budget virtuale di zona) e

che la Regione Toscana assicurerà una quota di finanziamento, nei limiti di quanto

previsto dal Piano sanitario regionale 2002-2004, per supportare i costi iniziali di

funzionamento della SdS;

tutti gli adempimenti per l’attuazione del presente provvedimento saranno curati dal

Direttore della Direzione Sicurezza Sociale.

SEGUONO ALLEGATI

93

Comune di Firenze

Azienda Sanitaria 10

Società della Salute

di Firenze

PROPOSTA DI CANDIDATURA PER LA SPERIMENTAZIONE

94

INDICE

Premessa ...................................................................................................................................... 95

Attuazione e sviluppo dell’Accordo di Programma ................................................................. 95

La candidatura per la sperimentazione .................................................................................... 96 La nuova programmazione: il “Piano Integrato di Salute” .....................................................................97 Obiettivi della sperimentazione ...............................................................................................................97 Il monitoraggio della sperimentazione ....................................................................................................98 Le premesse vincolanti e gli effetti attesi ................................................................................................98

Lo strumento giuridico e gli atti costitutivi della Società della Salute ................................. 100

Gli organi della Società della Salute ........................................................................................ 100

L’assetto organizzativo della Societá della Salute .................................................................. 101 I modelli organizzativi dei servizi e degli accessi .................................................................................103 Il sistema di sorveglianza, informazione e valutazione sociosanitaria fiorentina .................................103

Informazione, tutela, partecipazione ....................................................................................... 104 Partecipazione e Piano Integrato di salute .............................................................................................105

Il quadro dell’offerta e delle risorse ........................................................................................ 109 L’offerta territoriale sanitaria, sociosanitaria, sociale ...........................................................................109 Il governo della domanda ......................................................................................................................113 Livelli Essenziali e continuità assistenziale ..........................................................................................114 Il finanziamento della Società della Salute ed il controllo della spesa ..................................................116

Azienda Sanitaria, Zona Firenze: spesa per assistenza sanitaria e integrazione socio sanitaria territoriale. .... 117 Comune di Firenze: spesa per assistenza.......................................................................................................... 119

Le risorse umane ...................................................................................................................................122 Comune di Firenze ........................................................................................................................................... 122 Azienda Sanitaria – Zona Firenze .................................................................................................................... 123

Situazione del personale e concertazione con le Organizzazioni Sindacali ..........................................125

Allegato A................................................................................................................................... 126

Allegato B ................................................................................................................................... 131

95

Premessa

Gli elementi essenziali per una analisi demografica ed epidemiologica della città, che si possono

ottenere dalla lettura congiunta dei dati disponibili, mostrano una realtà certamente diffusa, ma che

trova a Firenze un riscontro deciso, della impossibilità di separare con una linea di demarcazione

netta gli aspetti sanitario-epidemiologici della popolazione da quelli più prettamente demografico-

sociali.

Ciò è dovuto al fatto che i livelli di salute di una popolazione sono il riflesso delle sue

caratteristiche strutturali e socio-economiche. Questo insieme di elementi rende di più complessa

interpretazione l’identificazione degli elementi che determinano “rischi” per la salute con la

conseguenza di non essere in grado di orientare adeguatamente le scelte politiche conseguenti.

Firenze sperimenta giorno per giorno questa “inestricabilità” di fattori demografici e sociali,

ambientali e sanitari tout court, acuita da tre elementi peculiari quali:

la debolezza strutturale delle reti familiari

un alto grado di invecchiamento della popolazione

la capacità attrattiva (con tutto quel che ne consegue), trovandosi al centro di uno dei

territori più urbanizzati e di più alta intensità abitativa e di popolazione d’Italia )

la contraddittorietà del tessuto sociale fatto ad un tempo di benessere diffuso e di aree

marcate di marginalità, povertà, devianza.

Su questa spinta Firenze ha già sperimentato soluzioni di integrazioni tra l’Amministrazione

comunale e la ASL che hanno posto le basi per un lavoro comune, orientato a un approccio ai

problemi meno settoriale, più integrato e unitario.

Attuazione e sviluppo dell’Accordo di Programma

L’Accordo di Programma fra Comune e ASL (sottoscritto il 19 dicembre 2000 e pubblicato sul

BURT, n 22 del 30/05/2001, parte Seconda , sezione IV) si è dato come obiettivo la possibilità di

incidere sulle prestazioni sociosanitarie, atte a soddisfare, mediante percorsi assistenziali integrati,

bisogni di salute della persona che richiedono unitariamente prestazioni sanitarie e azioni di

protezione sociale.

L’esperienza di questi due anni ha evidenziato una situazione in cui gli obiettivi di fondo sono

largamente condivisi e la collaborazione tra gli uffici ha fatto passi significativi, come nel caso

dell’ottenuta unificazione delle procedure in alcune aree di intervento.

Un particolare sforzo è stato realizzato per incidere sia sul metodo operativo territoriale, che per varare

iniziative basate, fin dall’inizio, su una modalità unitaria di progettazione, gestione e verifica.

Gli esempi, non esaustivi, che sono indicati nell’allegato A, hanno la finalità di fornire una breve

panoramica delle “Buone pratiche” che stanno impegnando in modo concreto i servizi fiorentini della

ASL e del Comune di Firenze nelle loro diverse articolazioni (Direzioni centrali, Zona, Quartieri,

Distretti, ecc.).

Ma è chiaro che il quadro che emerge, pur articolato, non risulta sufficiente, poichè il metodo della

integrazione non può – e meno che mai a Firenze – essere considerato alla stregua di un “di più”

rispetto alle tradizionali impostazioni. Esso deve diventare a tutti gli effetti la metodologia con la quale

si analizzano e si affrontano i problemi per come gli stessi si pongono nel vivo del territorio e del suo

tessuto economico-sociale.

La Società della salute appare, in questo senso, lo strumento più adeguato per continuare su una strada

già intrapresa e per dare nuova linfa a una linea, culturale oltre che organizzativo-operativa, che non ha

– nella realtà che viviamo, e in una città come Firenze – valide alternative.

96

La candidatura per la sperimentazione

Il sistema di erogazione delle prestazioni sociali e dei servizi, sanitari e sociosanitari che si è

consolidato nella città di Firenze, come del resto in tutta la Toscana, continua ad essere fortemente

orientato da valori fondanti caratterizzati dalla

- universalità dell’accesso

- eguaglianza nell’accesso

- solidarietà nella comunità

- sussidiaretà verticale ed orizzontale

Il Comune di Firenze e l’Azienda USL di Firenze attraverso appositi atti (per il Comune di Firenze,

Del. G.C. n. 840 del 26/11/2002; per la ASL10 Del. D.G. n.940 del 29/11/2003) hanno espresso la

volontà di candidarsi per sperimentare la Società della Salute con la finalità di rafforzare e

sviluppare il modello universalistico dei servizi alla persona.

Questa volontà scaturisce, non solo dal consolidato rapporto operativo fra Comune e Azienda, ma

anche dalla comune volontà di attuare per il futuro una programmazione integrata dei servizi per

“obiettivi di salute”.

La Società della Salute, secondo gli intendimenti espressi nel Piano Sanitario Regionale 2002-2004,

è infatti una nuova soluzione organizzativa che associa le funzioni di indirizzo, programmazione e

governo, di competenza degli enti associati in ambito sociale, sociosanitario e sanitario territoriale e

per la gestione integrata dei relativi servizi. Si tratta di una proposta che tende a restituire ai comuni

un pieno coinvolgimento nel governo della sanità oltre che per tutti gli interventi di sostegno alle

persone, sviluppando nella programmazione un rapporto sempre più stretto fra Enti Locali e

Regione Toscana.

In tale prospettiva gli attori istituzionali dell’area fiorentina (Comune di Firenze e Azienda Sanitaria

n.10) formulano la richiesta alla Regione Toscana di potere avviare la sperimentazione della

Società della Salute nella Zona Sociosanitaria di Firenze, secondo le modalità che il Consiglio

Regionale della Toscana nella seduta del 24 settembre u.s. ha approvato con la Delibera “Atto di

indirizzo regionale per l’avvio della sperimentazione della Società della Salute”.

Secondo quanto previsto dal Piano Sanitario Regionale e indicato dal documento di indirizzo

regionale, viste le considerazioni che sono emerse negli elaborati dei gruppi che Comune di Firenze

ed ASL 10 hanno formato per preparare la candidatura, risulta evidente che tale soluzione

innovativa dovrà prevedere una prima attuazione sperimentale, che sarà necessariamente

caratterizzata dai seguenti aspetti qualificanti:

a) Superamento della separatezza dei processi di presa in carico degli utenti attraverso un governo

unitario delle risorse e modalità di accesso ai servizi unificati.

b) Garanzia di qualità ed appropriatezza dei servizi che vengono riprogrammati

c) Definizione condivisa dei livelli essenziali di assistenza che si intende garantire per i cittadini

d) Universalismo ed equità

e) Controllo e certezza dei costi

f) Orientamento nuovo della imprenditorialità locale sul territorio

Tutto questo avverrà attraverso il coinvolgimento della Comunità locale in tutte le sue espressioni

per costruire un patto di cittadinanza con i fiorentini: vengono a questo scopo attivate opportune

forme di concertazione e consultazione territoriale con tutte le organizzazioni di cittadinanza attiva

presenti nella città; tale coinvolgimento, articolato sulla programmazione, verifica e controllo delle

politiche sociosanitarie sul territorio cittadino, tende a migliorare non soltanto la qualità

complessiva dei servizi, ma anche i rapporti con i cittadini stessi attraverso il ricorso alle varie

forme di coinvolgimento della comunità.

97

La nuova programmazione: il “Piano Integrato di

Salute”

Le elaborazioni preliminari all’avvio della Società della Salute hanno considerato i requisiti

programmatori che il nuovo soggetto dovrà darsi per interpretare in modo efficace gli obiettivi del

Piano regionale. In particolare si ritiene necessario che la Società della Salute adotti soluzioni

programmatorie coerenti con il modello di Piano Integrato di Salute indicato dalla Regione, che lo

considera prioritario nel calendario degli atti della Società della Salute. Per questo lo stesso Piano

sarà configurato in modo da mettere in rapporto il profilo di salute della città (basato su indicatori

epidemiologici di diversa natura, afferenti a determinanti sanitari, sociali, ambientali), con il profilo

della offerta nelle sue diverse espressioni (in gestione diretta o convenzionata) e, progressivamente,

con il contesto complessivo degli strumenti di programmazione, come delineato successivamente

nel paragrafo “Partecipazione e Piano integrato di salute”.

Dal confronto “mappa dei bisogni”, “indici di salute” e “mappa della offerta”, si potranno enucleare

le priorità di salute e di miglioramento del sistema di offerta.

Su questa base condivisa, si potranno meglio definire le strategie per il conseguimento dei risultati

attesi (di salute e di sistema) in modo da rendere praticabili forme di valutazione di efficacia, da

partecipare su base sociale.

Nuova programmazione significa maggiore capacità di capire come le risposte interagiscono con i

bisogni in modo efficace, incidendo positivamente sul territorio. Sotto questa luce la valutazione dei

risultati di salute rappresenterà l’obiettivo costante e strategico da distribuire lungo l’asse di

sviluppo della sperimentazione e della sua verifica.

A questo scopo nella fase preliminare alla costituzione della Società della Salute sono stati avviati

studi e rapporti atti alla predisposizione del Piano Integrato della Salute, in modo da costituire una

base conoscitiva, epidemiologica e decisionale, idonea a fondare, in sede politica e tecnica, la

convenzione, il contratto di servizio ed il mandato direzionale assegnato ai nuovi organi della

Società della Salute.

La successiva articolazione operativa del Piano Integrato di Salute, da parte della Direzione, servirà

a meglio garantire l’attuazione del mandato di salute definito dai soggetti costituenti e a rendere

verificabili sul piano politico e tecnico i risultati di efficacia e di gestione.

Obiettivi della sperimentazione

Attraverso la candidatura della Zona Firenze alla Società della Salute si intende sperimentare:

una maggiore integrazione fra i settori di programmazione che si occupano delle varie

categorie di “determinanti della salute” dei cittadini, per consentire la definizione di una strategia

condivisa orientata agli “obiettivi di salute” da conseguire;

un nuovo ruolo di governo congiunto del Comune di Firenze e della Azienda Sanitaria n.10, per

tutti gli interventi di sostegno alle persone (sociali, sociosanitari e sanitari) in ambito zonale;

un pieno coinvolgimento dei cittadini e delle varie espressioni sociali: oltre la concertazione

prevista con le Organizzazioni Sindacali, deve essere attuato un continuo rapporto con il Terzo

Settore (Volontariato, Associazionismo, Cooperazione Sociale), nelle modalità previste dal

Piano Integrato Sociale Regionale, dal Piano Sanitario Regionale, dal Documento di Indirizzo

per la sperimentazione della Società della salute;

una programmazione unitaria e condivisa che si orienti alla verifica dell’offerta, che si incroci

con i bisogni rilevati, e consenta una valutazione di esito dei servizi, nonché la definizione degli

obiettivi di salute individuati attraverso relazioni formali e sistematiche fra tutti coloro che si

occupano delle azioni riconducibili ai vari determinanti di salute (vedi a tale proposito quanto già

98

previsto nel “Protocollo Preliminare al Piano strategico dell’Area Metropolitana Fiorentina”,

Asse D; PAL Aziendale);

un modello di impiego delle risorse che sappia unire i punti di forza presenti nelle due

amministrazioni, metta allo stesso tempo in luce i punti di debolezza per consentire una

“mappatura delle disuguaglianze” e sia capace di orientare l’organizzazione al loro superamento;

consentendo, attraverso una visione pienamente unitaria, il raggiungimento di maggiore

appropriatezza delle prestazioni e di razionalizzazione dell’uso delle risorse;

una sistematizzazione delle tre tipologie progressive di programmazione sotto indicate,

procedendo alla messa in atto di un “dialogo” strutturato tra i Sistemi Informativi esistenti. Si

tratta di garantire in partenza le necessarie “Integrazioni fra Piano Sociale di Zona e Piano

Attuativo Locale”, passando successivamente ad una “Programmazione congiunta orientata

alla valutazione degli esiti delle azioni” ed infine predisponendo una “Programmazione

orientata ad obiettivi di salute collettiva”

Il monitoraggio della sperimentazione

La sperimentazione sarà monitorata sulla base di indicatori di qualità delle azioni assunte (secondo

la metodologia che viene esemplificata più avanti nel capitolo su “Sistema di sorveglianza,

informazione e valutazione del sistema sociosanitario fiorentino”) a partire dall’atto fondamentale

che è il Piano Integrato di Salute, sia in termini di organizzazione, entità dell’offerta, qualità e

compatibilità finanziaria, sia in termini di sviluppo dei percorsi di presa in carico e coinvolgimento

degli attori sociali per la piena affermazione della cittadinanza sociale.

Le premesse vincolanti e gli effetti attesi

Il punto di partenza del “sistema fiorentino” dovrà fare perno sulle seguenti premesse vincolanti:

- conferma dei contenuti dell’Accordo di Programma esistente fra Comune di Firenze e ASL 10;

- sviluppo della integrazione sociosanitaria: così come previsto dal Piano Sanitario Regionale, dal

Piano Integrato di Salute e dall’atto di indirizzo, la Società della Salute assume le responsabilità

del governo delle attività socioassistenziali, sociosanitarie, sanitarie territoriali e specialistiche

di base

Il processo di sperimentazione dovrà svilupparsi con la necessaria gradualità pur garantendo, fin

dalla prima fase di sperimentazione, l’unitarietà della visione del governo programmatico

attraverso l’attivazione dei necessari strumenti di coordinamento finalizzati alla definizione del

Piano Integrato della Salute.

Ognuno dei soggetti garantisce inoltre in ogni fase del processo di sperimentazione i necessari

collegamenti (formalizzati attraverso Protocolli, Accordi di Programma, ecc.) con le altre

componenti di cui gli enti stessi continuano ad essere titolari (per il Comune i collegamenti con tutti

i settori che concorrono a sostenere la salute globale dei cittadini, anche se non coinvolti

direttamente nella Società della Salute; per la Azienda Sanitaria di Firenze i collegamenti con le

attività ospedaliere, con l’area vasta, ecc.) Congiuntamente saranno garantiti anche i collegamenti

con i soggetti esterni da coinvolgere nella programmazione degli obiettivi di salute (Provincia,

ARPAT, ARS, Ministero di Grazia e Giustizia, Prefettura ecc.)

Gli effetti attesi già dall’avvio della sperimentazione della Società della Salute nella Zona

Sociosanitaria di Firenze sono:

Riprogettazione contestuale ed integrata dei processi “critici” di presa in carico delle persone.

Immediata attenzione sarà dedicata all’insieme delle attività e prestazioni a favore degli Anziani

e dei Disabili. La Società della Salute quindi sperimenterà il suo avvio su queste due grandi aree.

99

Miglioramento della capacità di lettura dei bisogni della popolazione e della analisi della

committenza.

Superamento delle discontinuità nella erogazione della assistenza identificando i principali

problemi di coordinamento tra diverse strutture e tra strutture e servizi.

Definizione dei rapporti e delle specifiche modalità operative ospedale territorio in modo da

garantirne una efficace integrazione.

Valorizzazione di un nuovo approccio culturale di tutti gli attori coinvolti, per orientare le azioni

verso una integrale “Promozione della salute” (benessere fisico, psichico e sociale dei cittadini),

secondo i seguenti orientamenti:

a) difendere la causa della salute dei cittadini affinchè vengano modificati in senso

favorevole i fattori politici, economici, sociali, culturali, ambientali, comportamentali e

biologici che hanno influenza sulla salute;

b) mettere in grado le persone e la comunità di esprimere il loro massimo potenziale di

salute;

c) costruire un patto mediando fra i diversi interessi della società, affinché la salute sia

considerata un valore centrale da tutti i settori della società stessa.

100

Lo strumento giuridico e gli atti costitutivi della Società della Salute

L’area fiorentina, secondo le indicazioni dell’atto di indirizzo approvato dal Consiglio Regionale,

prevede la costituzione di un “CONSORZIO PUBBLICO”. Si allegano a tale scopo le bozze di

Statuto e di Convenzione ipotizzate per I rapporti fra Comune di Firenze e Regione Toscana

(rappresentata dall’Azienda Sanitaria di Firenze).

Da sottolineare il ruolo fondamentale del Consiglio Comunale consistente nella preventiva

approvazione degli atti fondamentali del Consorzio previsti all' art. 9 della Convenzione e,

precisamente:

Piano Integrato di Salute

Bilanci economici di previsione pluriennale e annuale

Rendiconto della gestione

Relazione annuale sullo stato di salute

Spetta, inoltre, al Consiglio Comunale la vigilanza sull'attività complessiva del Consorzio

finalizzata alla verifica della corretta esecuzione degli indirizzi formulati. Il Consorzio, come

espressamente previsto dalla Convenzione e dallo Statuto, renderà possibile tale vigilanza anche

attraverso formali comunicazioni al Consiglio Comunale e consultazioni dirette.

Ai Consiglieri comunali del Comune di Firenze, nel rispetto delle prerogative loro riconosciute

dalla legge e dalla Statuto comunale, sarà garantito il più ampio diritto di accesso e di informazione

in relazione alle attività del Consorzio e all'adozione dei relativi atti.

Gli organi della Società della Salute

La sperimentazione a Firenze ha una sua specificità in riferimento agli Enti che la promuovono.

Infatti la zona sociosanitaria di Firenze è l’unica a livello regionale composta da un solo Comune. Il

Consorzio di Firenze quindi è costituito da un solo Comune e dall’Azienda, a differenza delle altre

zone dove il Consorzio risulta costituito da più comuni.

L’Atto di indirizzo ha rilevato questa particolarità, prevedendo che, per quanto riguarda l’Organo di

Governo, nella zona di Firenze, sia composto “dal Sindaco (o dall’Assessore delegato), dagli

Assessori con deleghe di interesse per la SdS espressamente individuati dal Sindaco, dai Presidenti

di Quartiere, nel rispetto delle competenze previste dallo Statuto comunale”.

La composizione dell’Organo di Governo di Firenze sarà dunque:

Sindaco (o Assessore delegato)

Assessori con deleghe di interesse

Presidenti di Quartiere

Le competenze istituzionali sono differenti:

gli Assessori, in quanto componenti della Giunta, collaborano “con il Sindaco nell’attuazione

del programma di governo e degli indirizzi politico-amministrativi stabiliti dal Consiglio

comunale

i Presidenti dei Quartieri che “nell’ambito dell’unità del Comune”, costituiscono“

un’articolazione dell’Amministrazione” e concorrono “alla formazione dei programmi e degli

obiettivi dell’Ente nonchè alla loro realizzazione”.

L’Organo di Governo di Firenze quindi deve al suo interno realizzare, per la componente comunale,

un equilibro di presenze e competenze istituzionali in grado di rappresentare:

l’unitarietà della presenza del comune

tutte le competenze di interesse per il governo per obiettivi di salute

tutte le articolazioni territoriali istituzionalmente presenti.

Le particolarità di Firenze indica la necessità di articolare l’Organo di Governo su due livelli,

individuati in:

101

Giunta, composta dal Sindaco (o Assessore Delegato), da numero massimo 5 Assessori con

deleghe di interesse per la SdS espressamente individuati dal Sindaco, dai Presidenti di

Quartiere e dal Direttore Generale dell’Azienda USL, con funzione di indirizzo,

programmazione e di controllo

Esecutivo, nominato dalla Giunta al proprio interno, composto dal Sindaco (o Assessore

Delegato) dal Direttore Generale dell’Azienda USL e da 1 Presidente di Quartiere a rotazione,

come organo di amministrazione del Consorzio con funzione di indirizzo per l’esercizio delle

attività di gestione e che nomina il Direttore Tecnico.

L’assetto proposto per l’Organo di Governo della Società della Salute di Firenze è dunque il

seguente:

All’esecutivo sono ricondotte anche le funzioni di cui all’art.5 “Livello istituzionale” dell’Accordo

di Programma sottoscritto fra il Comune di Firenze e l’Azienda USL il 29 dicembre 2000.

Il Presidente è individuato nel Sindaco (o Assessore delegato).

L’assetto organizzativo della Societá della Salute

La sperimentazione organizzativa ha come obiettivo quello di riunire in un unico centro di

responsabilità direzionale tutte le funzioni sociali, sociosanitarie e sanitarie territoriali, oggi svolte

separatamente dal Comune e dalla Azienda Sanitaria Locale, consentendo di realizzare

compiutamente, a regime, l’integrazione gestionale.

Il Direttore è organo della Società della Salute, è nominato dall’Esecutivo, partecipa senza diritto di

voto alle riunioni degli organi di governo.

E’ titolare delle funzioni direzionali attribuite dalla normativa vigente al Responsabile di Zona e ai

Dirigenti Comunali titolari delle funzioni delle materie interessate dalla sperimentazione che espleta

avvalendosi del Collegio dei Direttori e dello Staff di Direzione.

Presidente Sindaco

(o Ass. delegato)

Esecutivo: - Sindaco(o Assessore delegato)


- 1 Presidente di Quartiere

Giunta - Sindaco (o Assessore delegato)

- Fino a 5 Assessori con

deleghe di interesse

- Presidenti di Quartiere


102

Il Direttore assume le responsabilità di cui al comma b) dell’art.2 dell’Accordo di Programma

sottoscritto fra il Comune di Firenze e l’Azienda USL il 29 dicembre 2000.

Il Comune di Firenze e l’Azienda USL adottano gli atti necessari per rendere coerenti con gli

ordinamenti interni le previsioni del progetto per il periodo della sperimentazione.

Lo Staff di Direzione è composto da:

- Dirigenti dei Quartieri

- L’Ufficio di Coordinamento di Zona e di Distretto (di cui all’art. 56 e 57 della LRT n. 22/2000),

- Dirigenti della Direzione Sicurezza Sociale

- P.O. SIAST

- Direttori di Unità Locali/Distretti

ll Direttore Tecnico si rapporta inoltre, durante la prima fase della sperimentazione, con un Collegio

dei Direttori (Comune/ASL) per concordare le strategie generali di organizzazione e attuazione dei

programmi, la cui gestione resta in capo alle rispettive amministrazioni.

il Collegio dei Direttori è composto dal Direttore della Direzione Sicurezza Sociale e della

Direzione Decentramento del Comune di Firenze, dal Coordinatore dei Servizi Sociali e dal

Responsabile di Zona dell’Azienda Sanitaria di Firenze.

Lo Staff potrà essere integrato a giudizio del Direttore tecnico e per specifiche tematiche.

Da notare che nello “Staff di Direzione” è previsto “l’Ufficio di coordinamento di zona”, i Medici

di Medicina Generale ed i Pediatri di Libera Scelta sono ufficialmente rappresentati e partecipano

alle fasi attuative della programmazione della Società della Salute. Infatti nel sopra menzionato

“Ufficio di coordinamento di Zona”, integrato con alcuni soggetti, sono rappresentati:

- Medici di Medicina Generale

- Pediatri di Libera Scelta

- Medico Specialista

- Attività sanitarie di Comunità

- Salute Mentale Adulti

- Salute Mentale Infanzia e Adolescenza

- Assistenza Sociale

- SERT

- Infermieristica

- Riabilitazione Funzionale

- Prevenzione

- Farmacisti

- Struttura Tecnico amministrativa e direzionale di zona

- Direttori di Distretto

- Responsabili del Volontariato (a rotazione fra le organizzazioni operanti in campo sociale e

sanitario, presenti in maniera rilevante nel territorio)

Direttore

Collegio dei

Direttori

Staff di Direzione - Dirigenti di Quartiere

- Ufficio di coordinamento di Zona

- Direttori di Unità Locali/Distretti

- Dirigenti della Direzione

Sicurezza Sociale

- P.O. SIAST/Quartieri

103

Il Direttore disciplina le modalità per un più efficace funzionamento dello Staff, anche prevedendo

un ufficio di direzione ristretto.

I modelli organizzativi dei servizi e degli accessi

I servizi sociali, sanitari e sociosanitari territoriali della zona di Firenze sono articolati in cinque

Unità Locali/Distretto.

Obiettivo prioritario della Società della Salute sarà quello di fornire al cittadino percorsi di accesso

unitario e integrato tale da evitare duplicazioni di procedure, rinvii a vari uffici titolari di

competenze diverse, semplificando le complessità dei percorsi e garantendo risposte unitarie e

appropriate a bisogni complessi.

A titolo esemplificativo un percorso tipo ipotizzabile nell’ambito delle problematiche della

popolazione anziana può essere il seguente:

Accesso

Bisogno

sanitario

Bisogno

sociale

Bisogno

complesso

Medico MG Assistente Soc


e servizi sanitari


e servizi sociali

UNITÀ VALUTAZIONE

MULTIDISCIPLINARE

U.V.M.

ADI Centro diurno Altre risposte

……………… RSA

Il sistema di sorveglianza, informazione e valutazione

sociosanitaria fiorentina

La salute dei cittadini è l'obiettivo vero della pianificazione socio-sanitaria che rappresenta il

processo attraverso cui salute, servizi e risorse vengono posti in relazione.

Uno dei compiti più difficili della pianificazione consiste nella rilevazione dei bisogni di salute

della popolazione ed in particolare nella raccolta delle informazioni utili per l'esercizio delle

funzioni di governo e committenza.

Questa presuppone una precisa conoscenza dello stato di salute delle persone individui e dei fattori

che lo influenzano, associata ad una adeguata misurazione dei risultati in termini di impatto sullo

stato di salute dei servizi socio-sanitari prodotti e utilizzati.

Il guadagno di salute potrà così essere ottenuto anche da una ri-allocazione delle risorse disponibili

che si fondi sulla migliore conoscenza dei bisogni non soddisfatti, degli interventi inefficienti, di

quelli inefficaci o inappropriati alla ricerca di una progressiva appropriatezza di sistema.

104

La pianificazione che ha come riferimento il bisogno di salute della popolazione si fonda

necessariamente su di una cultura epidemiologica, il cui punto di partenza è rappresentato dalla

popolazione di interesse e dai servizi da essa utilizzati, dalla diffusione (prevalenza ed incidenza)

dei fattori di rischio (sociali, ambientali, comportamentali e biologici) e delle malattie nella

popolazione, dalla dimensione della loro gravità e capacità invalidante.

Ciò consente di individuare con criteri più rigorosi la committenza passando da una gestione

dell’offerta di servizi non strettamente correlata alla domanda ad una pianificazione fondata su

esigenze di salute realmente pesate e sull'evidenza nella definizione delle priorità e degli obiettivi.

Il principale strumento dal punto di vista metodologico è allora rappresentato da un “Sistema di

Monitoraggio, Informazione e Valutazione” per un’organizzazione rigorosa della conoscenza, lo

scambio strutturato e fruibile delle letture, la formazione di interpretazioni fondate tecnicamente e

validate.

Naturalmente lo sviluppo realizzativo dello “SMIV” richiede anche una particolarissima attenzione

volta a rendere il più possibile automatici i processi di alimentazione del sistema, mettendolo in

stretta relazione con l’assetto organizzativo e gestionale della Società della Salute. In caso contrario

i processi di ‘osservazione e di interpretazione’ rischiano di rimanere sempre esterni ed accessori

alla normale attività legata alle politiche pubbliche, come l’esperienza di tanti anni insegna. Diventa

decisivo, per esempio, legare molti flussi informativi alla normale attività del ‘controllo di gestione’

e ai processi di qualità propri delle strutture di gestione; così come diventa inevitabile riorganizzare

almeno le relazioni sanitarie, sociosanitarie e sociali che vanno a confluire nel Piano Integrato di

Salute rispetto agli Obiettivi di Salute ricavabili dal sistema “Smiv”; e sarà indispensabile

conformare i cicli di elaborazione e produzione dello “Smiv” con i percorsi decisionali stabiliti dalla


Obiettivi specifici saranno dunque:

a) produrre un sistema di osservazione epidemiologica permanente per la Società della Salute (ed

in prospettiva anche per l’area vasta), basato su flussi informativi sanitari correnti (AUSL,

ARS), su le informazioni sociali esistenti (Comune), e su indagini ad hoc (es. di tipo

campionario);

b) conoscere l’ulteriore informazione disponibile prodotta da quei settori che intervengono su

ambiti “determinanti la salute” nella nostra città e mettere a punto un sistema per la

sorveglianza ambiente-salute-sociale, in grado di misurare le possibili relazioni tra fattori di

rischio presenti nell’ambiente e profili di salute e di valutare i cambiamenti, nel tempo e nello

spazio, a seguito di misure ed azioni intraprese (es. eventi negativi evitati a seguito di interventi

migliorativi);

c) trasformare le informazioni raccolte dal sistema in dati ed indirizzi per i decisori al fine di

predisporre misure di precauzione, prevenzione, programmazione di prestazioni e servizi

sanitari e sociali

d) predisporre e sperimentare strumenti e metodi formalizzati di relazione con i portatori di

interessi, con particolare riferimento alla comunicazione sui rischi e sui benefici.

Il Sistema di Monitoraggio, Informazione e Valutazione che verrà realizzato dalla SdS di Firenze

vuole essere uno strumento quanto più possibile adeguato per continuità, completezza, validità e

tempestività in grado di rispondere a questi quesiti.

Il SMIV necessita di una struttura multidiscipinare, con una forte integrazione tra competenze e

responsabilità diverse, appartenenti a ASL 10, Comune di Firenze, e l’apporto tecnico scientifico di

ARS, CNR e ARPAT, nonché di esperti di Enti di Ricerca e Università e eventuali soggetti privati.

Tale struttura sarà tenuta a contribuire e ad alimentare il lavoro di elaborazione e interpretazione

dell’informazione a supporto dello Staff della Società della Salute, significativa ai fini della

programmazione di salute e quindi alla costruzione del Piano.

Informazione, tutela, partecipazione

105

Alla luce della ricognizione delle modalità con cui i due enti attualmente promuovono il

coinvolgimento dei cittadini sono state individuate le prime proposte di articolazione delle attività

rivolte a ricercare una effettiva partecipazione della cittadinanza e delle forme organizzate:

1. L’informazione agli utenti verrà affidata, in una prima applicazione, agli Uffici Relazioni con

il Pubblico dell’Azienda Sanitaria Locale (con le sue articolazioni territoriali, nonché ai distretti

sociosanitari) e ai Centri Sociali, anche tramite il segretariato sociale, previo un loro maggior

raccordo e integrazione.

2. La funzione tutela dei cittadini costituisce obiettivo prioritario per la Società della Salute: la

raccolta delle segnalazioni potrà avvenire nelle sedi usuali (URP) ma l’indagine interna e

l’elaborazione della risposta al cittadino dovrà essere fatta propria dalla Società della Salute. In

ogni caso nell’attesa che gli organi preposti definiscano le proprie scelte in materia e ne

approvino i conseguenti regolamenti, la responsabilità della risposta viene attribuita al Direttore

Tecnico, che si avvarrà delle strutture interessate della Azienda Sanitaria di Firenze e del

Comune per gli approfondimenti necessari.

3. Per consentire la partecipazione dei cittadini e delle organizzazioni:

a) sarà istituito dall’organo di governo un Comitato di partecipazione della Società della

Salute i cui membri vengono nominati dall’Organo di governo tra i rappresentanti della

comunità locale, espressione di soggetti che rappresentano l’utenza che fruisce dei servizi,

nonché le espressioni dell’associazionismo di tutela ed “advocacy”, purchè non siano

erogatori di prestazioni. Questo opera con continuità nel sostenere i passaggi programmatici,

procedere alla valutazione quantitativa e qualitativa delle attività, discutere sui dati della

comunità locale (demografici ed epidemiologici), infine nel produrre rapporti annuali sulla

verifica di attuazione del Piano Integrato di Salute (come indicato nell’atto di indirizzo per

la presente sperimentazione);

b) Le organizzazioni del Terzo Settore (Volontariato, Cooperazione Sociale, Associazionismo),

che sono presenti in maniera rilevante nel territorio e operano in campo sociale e sanitario,

saranno rappresentate in una apposita Consulta del Terzo Settore, confermando e

sviluppando in quella sede il processo di consultazione e concertazione con il Terzo Settore,

secondo le modalità oramai consolidate dall’esperienza dei Piani Sociali di Zona (nel cui

processo di approvazione sono già previsti passaggi di concertazione con le Organizzazioni

Sindacali), per un contributo attivo nella elaborazione di tutti i livelli di programmazione dei

servizi alla persona (attraverso fasi di consultazione, concertazione, produzione progetti,

coprogettazione, ecc.).

c) In ordine alla partecipazione per la definizione degli indirizzi programmatici, verrà garantito

l’adeguato raccordo con le IPAB, valorizzando l’originale percorso fiorentino che vede le

stesse collegate, per finalità ed interventi, al Comune e alla Azienda Sanitaria di Firenze:

sono stati infatti definiti in Firenze Poli funzionali di IPAB nei settori Anziani, Disabili e

Inclusione Sociale. Successivamente alla approvazione da parte del Consiglio Regionale

della legge di “Riordino e trasformazione delle istituzioni pubbliche di assistenza e

beneficienza (IPAB); norme sulle Aziende pubbliche di servizi alla persona” saranno

valutate le implicazioni inerenti la Società della Salute, anche in termini di definizione dei

rapporti e dei ruoli.

Partecipazione e Piano Integrato di salute

Da quanto sopra indicato emerge per i protagonisti che intendono dare vita alla sperimentazione

della Società della Salute è importante puntare alle più varie e ampie forme di partecipazione della

cittadinanza. Gli atti programmatori che accompagneranno la formazione della Società della Salute

(“Piano Integrato di Salute”) vedranno necessariamente un coinvolgimento pieno di tutti gli attori

sociali ed economici del territorio, per stabilire un complessivo “Patto di solidarietà per la salute”,

capace di far condividere “obiettivi salute” a tutta la comunità.

106

Alla progettazione del Piano Integrato di Salute, nell’ambito delle direttive della Giunta della

Società della Salute, partecipano tutti i soggetti istituzionali, insieme a quelli rappresentativi del

Terzo Settore (Volontariato, Associazionismo, Cooperazione Sociale) e le Organizzazioni Sindacali

che contribuiranno alla programmazione attraverso proprie specifiche proposte.

L’esperienza della programmazione attraverso il Piano Integrato di Salute orienterà verso

l’individuazione di “obiettivi salute” (azioni orientate e verifica degli esiti), chiari anche alla

popolazione.

Questa azione prevede nuove modalita’ di relazione con gli altri enti, direzioni e settori interessati

dalla programmazione integrata.

Per consentire una adeguata elaborazione del Piano Integrato di Salute, sarà utile considerare le

principali categorie di determinanti della salute che devono in vario modo essere valutate dai vari

soggetti che sono chiamati in causa:

NON

MODIFICABILI

SOCIO-

ECONOMICI AMBIENTALI STILI DI VITA

ACCESSO AI

SERVIZI

GENETICA POVERTA’ ARIA ALIMENTAZIONE ISTRUZIONE

SESSO OCCUPAZIONE ACQUA E

ALIMENTI ATTIVITA’ FISICA

TIPO DI

SISTEMA

SANITARIO

ETA’ ESCLUSIONE

SOCIALE ABITATO FUMO

SERVIZI

SOCIALI

…………. CASA

AMBIENTE

SOCIALE E

CULTURALE

ATTIVITA’

SESSUALE TRASPORTI

………….. ………….. FARMACI ATTIVITA’

RICREATIVE

………… …………..

I determinanti di salute verranno analizzati soprattutto per quanto riguarda i seguenti aspetti

centrali:

analisi della committenza;

percorsi assistenziali sociosanitari integrati, unitari, accessibili, trasparenti;

qualità ed appropriatezza delle prestazioni;

controllo della spesa;

coinvolgimento degli operatori;

ampliamento della potenzialità della offerta, anche attraverso il coinvolgimento del privato

profit e non profit;

coinvolgimento della comunità territoriale di riferimento.

Per conseguire inoltre un adeguato quadro in cui elaborare gli obiettivi salute (in termini di

prevenzione e servizi), risulta prioritario produrre appositi accordi di collaborazione (protocolli,

intese, ecc.) con le diverse istituzioni ed agenzie presenti nel sistema con specifiche competenze e

compiti, quali:

Provincia

Zone sociosanitarie confinanti,

ARPAT,

Agenzia Regionale di Sanità,

ATO acqua e ATO rifiuti con relativi soggetti gestori,

Provveditorato agli Studi,

Ministero Grazia e Giustizia,

Sistema della mobilità,

Università ed enti di ricerca (CNR),

Sovrintendenza ai beni culturali e ambientali,

107

Al di là di tali azioni, il traguardo finale ed ambizioso verso cui ci si propone di marciare è che la

“salute” costituisca uno degli obiettivi – comune e principale – di ogni programmazione o politica

complessiva di intervento nei vari settori. In sostanza, peraltro, si tratterà di esplicitare e rafforzare

ciò che già di fatto dovrebbe accadere, essendo innegabile che ogni pianificazione, se ben costruita,

intende soddisfare bisogni, dando risposte ad esigenze dei cittadini che di per sé costituiscono

singoli “determinanti di salute”. Il fatto è che, in una società contraddistinta da interessi variegati,

problemi, urgenze, emergenze ed angosce, vi possono essere esigenze fra loro contrastanti, come

spesso si registra, nel caso dei fattori socio-economici e quelli ambientali.

Occorre quindi che ogni livello di programmazione individuato metta al suo centro “le persone” con

il loro bagaglio di aspettative, contemperando gli obiettivi settoriali con quelli più generali di salute,

in una sorta di virtuosa contaminazione non gerarchica e quanto più possibile partecipata ed

integrata.

In questa ottica verrà introdotto formalmente – nelle procedura di approvazione di qualsiasi

strumento programmatorio comunale, generale o di settore – un momento valutativo calibrato sui

bisogni di salute dei cittadini: la valutazione di impatto di salute.

Il Piano integrato di salute rappresenta così lo strumento di riferimento che riassorbe al suo interno

la definizione degli obiettivi di salute e delle azioni per conseguirli.

L’ipotesi di assetto dell’Organo di Governo, avanzata da Firenze, che vede al suo interno la

presenza di vari assessori comunali, appare a ciò funzionale.

Gli strumenti di programmazione che ci si propone di osservare sono, in primis, quelli

territoriali/ambientali, socioeconomici e sociosanitari, così come il complesso delle politiche di

intervento che hanno ricadute sulla salute delle persone.

A titolo esemplificativo il ragionamento può così evidenziarsi:

Piani ed Azioni per l’Ambiente

Piani Commerciali

P.I.S. Piano della

mobilità,

traffico e dei

parcheggi

Piani della

formazione

Politiche di

intervento nei

settori casa,

socio.educativi,

sportivi, culturali,

protagonismo dei

giovani e degli

anziani, ABA, …..

P.A.O.I.

Altri piani,

programmi,

progetti di livello

regionale, area

vasta e

provinciale

PRG (Piano

Srutturale; Reg.

Urbanistico;

Programma

integrato; Piani

Attuativi)

108

Operativamente si dovranno organizzare tavoli tecnici partecipati da tutti i soggetti coinvolti nella

programmazione che:

Affrontano e definiscono un tema in termini di

bisogno/opportunità

danno una lettura unitaria degli atti

programmatori vigenti in relazione

all’argomento

valutano le risorse

complessivamente disponibili

indicano le possibili integrazioni

fra programmazioni

producono un “testo unitario” delle programmazioni vigenti in merito al tema

trattato elaborando proposte di risposte “possibili” e funzionali al bisogno,

nonché ipotesi di integrazione delle programmazioni stesse e definiscono

indicatori unitari di esito .

109

Il quadro dell’offerta e delle risorse

L’obiettivo complessivo di questa ricognizione mira alla descrizione dei contenuti dell’offerta nei

due ambiti di servizio (sanitario e sociale) nonché alla valutazione dei volumi di spesa e di attività

che i due soggetti hanno sostenuto in passato negli ambiti che sono oggetto della candidatura della


Per quanto riguarda l’aspetto finanziario, l’analisi effettuata dai due enti si è concentrata sui dati di

rendiconto degli esercizi 2001/2002 e sulla previsione 2003, con una rappresentazione generale

dello scenario, naturalmente distinto fra i due enti coinvolti. Si è tentato inoltre di evidenziare i

volumi finanziari distinti per aree di intervento, con ulteriore distinzione fra interventi di risposta

territoriale e interventi di risposta residenziale, al fine di mettere in condizione la sede decisionale di

articolare la futura organizzazione della Società della Salute nel modo ritenuto più aderente agli

obiettivi posti.

Frutto di tale ricognizione è dunque una riclassificazione di tutte le voci di spesa, una visione

trasversale non solo delle azioni, ma anche delle funzioni di supporto (ad esempio, attività

amministrativa), una ipotesi di programmazione finanziaria integrata più aderente alle indicazioni

del nuovo soggetto di governo delle attività territoriali.

L’offerta territoriale sanitaria, sociosanitaria, sociale

Le attività Sanitarie Territoriali erogate dall’Azienda Sanitaria definite dalla programmazione

regionale (descritte dall’allegato 1 del Piano Sanitario Regionale) , le prestazioni ad integrazione

sociosanitaria, le attività sociali erogate, così come individuate dagli atti comunali esistenti,

riguardano:

Assistenza sanitaria territoriale

- Assistenza sanitaria di base

- Medicina generale

- Pediatria di libera scelta

- Continuità assistenziale

- Assistenza farmaceutica

- Farmaceutica aziendale e assistenza integrativa

- Farmaceutica convenzionata e integrativa

- Assistenza distrettuale

- Ambulatoriale e domiciliare

- Emergenza sanitaria territoriale

- Riabilitazione

- Riabilitazione funzionale

- Disabilità

- Assistenza protesica

- Assistenza termale

- Assistenza ai non autosufficienti

- Assistenza specialistica ambulatoriale

- Specialistica

- Diagnostica strumentale

- Salute mentale

- Dipendenze

- Tossicodipendenze

110

- Alcoolismo

Prevenzione collettiva - Profilassi delle malattie infettive e diffusive

- Tutela dai rischi sanitari connessi all’inquinamento ambientale

- Tutela della collettività e dei singoli dai rischi sanitari connessi agli ambienti di vita e di lavoro

- Ambienti di vita

- Ambienti di lavoro

- Sanità pubblica veterinaria

- Sanità animale

- Tutela igienico sanitaria degli alimenti di origine animale e loro derivati

- Igiene degli allevamenti e delle produzioni zootecniche

- Tutela igienico sanitaria degli alimenti e nutrizione

- Medicina legale

- Medicina dello sport

E’ assolutamente necessario prevedere che il Dipartimento della Prevenzione – in particolare le

Aree Funzionali – collabori strettamente con la Società della Salute. Sulla base di tali presupposti, i

servizi della prevenzione saranno impegnati ad impostare la programmazione annuale delle attività

con criteri che privilegino su tutto la partecipazione ai piani integrati di salute, che saranno

individuati, progettati e realizzati tenendo conto delle specificità presenti nei vari ambiti territoriali

dell’Azienda.

Infatti, molte delle competenze professionali presenti nel Dipartimento della Prevenzione ed in

particolare quelle di tipo epidemiologico-statistico, quelle relative alla tossicologia occupazionale

ed ambientale, quelle legate alla comunicazione del rischio ed alla educazione sanitaria, sono di

primaria importanza per la programmazione, la realizzazione, il monitoraggio e la verifica dei piani

integrati che vedono altri attori come protagonisti.

Inoltre, il piano integrato di salute, per le problematiche soprattutto dei centri urbani ad alta densità

abitativa, dei distretti industriali o ancora degli ambiti territoriali interessati dalla realizzazione di

grandi opere, abbisognano del contributo dei servizi di prevenzione collettiva, in particolare di

quelli delle Aree Funzionali della prevenzione, che hanno un maggior radicamento territoriale.

Solo per esemplificare, citiamo la realizzazione di politiche di salute che si intrecciano strettamente

con i problemi connessi con l’inquinamento da traffico, con l’inquinamento industriale, con i

problemi connessi con la realizzazione di grandi opere infrastrutturali che in questi anni interessano

intensamente il territorio del Comune di Firenze e dell’intera Azienda Sanitaria, con l’impegno ad

assicurare il massimo della sicurezza nei luoghi di lavoro e per i lavoratori.

Ciò potrà produrre notevoli miglioramenti per la qualità della vita e per lo stato di salute della

popolazione.

Responsabilita’ familiari - Servizi e attività di consulenza familiare

- Servizi e attività di mediazione familiare

- Attività in casi di abuso

- Attività di supporto alla genitorialità

- Sostegno economico

- Servizi o prestazioni residenziali

Diritti dei minori - Pronta accoglienza minori

- Centro Sicuro

111

- Servizi e prestazioni residenziali per minori stranieri non accompagnati

- Sostegno economico affidi

- Servizio centri affidi

- Centro informazione adozione

- Assistenza domiciliare educativa (ADE)

- Attività ricreative e di socializzazione extrascolastiche

- Sostegno educativo a minori a rischio di devianza

- Attività estive per minori

- Servizi e prestazioni residenziali per minori

- Servizi o prestazioni semiresidenziali per minori

- Trasporto sociale minori

- Attività educativa di strada

- Attività di informazione e orientamento giovani

- Contributi economici di supporto assistenziale

Autonomia delle persone anziane - Assistenza domiciliare sociale

- Assistenza domiciliare integrata (ADI)

- Centri diurni per anziani fragili

- Centri diurni per anziani non autosufficienti

- Residenze assistite (RA)

- Soluzioni abitative protette per anziani autosufficienti

- Soluzioni abitative non protette per anziani autosufficienti

- Residenze sanitarie assistenziali (RSA)

- Contributi di integrazione al minimo vitale

- Teleassistenza

- Supporto estate anziani

- Pasti e pedicure a domicilio

- Trasporto sociale anziani

- Attività ricreative e vacanze anziani

- Nuclei o moduli Alzheimer presso RSA

- Centri Diurni Alzheimer

- Centro di ascolto Alzheimer

- Assistenza domiciliare a malati di Alzheimer

Sostegno per i cittadini con disabilita’ - Aiuto alla persona

- Casa famiglia per disabili

- Servizi e prestazioni residenziali per disabili

- Sostegno a disabili anche nella forma della vita indipendente

- Centri di aggregazione/socializzazione

- Centri di socializzazione e riabilitazione

- Residenze sanitarie per disabili (RSD)

- Assistenza educativa e domiciliare e scolastica

- Trasporto sociale disabili

- Attività di socializzazione e vacanze disabili

- Contributi abbattimento barriere architettoniche domestiche

- Inserimento socio-terapeutico

- Assistenza domiciliare

- Sostegno economico per inserimento lavorativo

- Contributi economici ordinari e straordinari

112

Interventi per gli immigrati - Servizi a bassa soglia, mense e docce

- Centri di seconda accoglienza

- Servizi di orientamento informazione e consulenza

- Intermediazione abitativa

- Mediazione linguistico culturale

- Alfabetizzazione

Interventi per il reinserimento sociale dei soggetti con dipendenze - Servizi e prestazioni semiresidenziali

- Servizi di pronta accoglienza residenziale

- Servizi e prestazioni residenziali

- Sostegno economico per inserimenti lavorativi

- Inserimenti socio-terapeutici

- Iniziative di prevenzione delle dipendenze

Azioni di contrasto alla povertà - Contributi per l’affitto

- Intermediazione abitativa

- Servizi e prestazioni per specifiche esigenze di prima necessità

- Buoni farmaceutici

- Contributi economici ordinari

- Contributi economici straordinari

- Servizi a bassa soglia, mense e docce

- Foresterie sociali

- Centro di orientamento

- Emergenza alloggiativa

- Emergenza freddo

Azioni di sostegno della tutela della salute mentale - Sostegno economico per inserimenti lavorativi

- Inserimenti socio-terapeutici

- Servizi e prestazioni residenziali

- Centri diurni terapeutico-riabilitativi

- Gruppi appartamento

- Attività socio-riabilitative

- Contributi economici ordinari e straordinari

- Multiassegnazioni

Altri interventi di inclusione sociale - Servizi per detenuti ed ex detenuti

- Contributi economici per l’nserimento lavorativo detenuti e ex detenuti

- Interventi di contrasto alla prostituzione coatta

- Interventi per la popolazione nomade

Azioni trasversali e di sistema - Servizio di assistenza emergenze sociali

- Segretariato sociale

- Attività sociali professionali

- Sostegno e promozione della partecipazione attiva

113

- Formazione

- Educazione e promozione della cultura della salute

- Ricerca

- Comunicazione

- Progettazione e sviluppo e adeguamento del sistema informativo

- Attività di sensibilizzazione, promozione e prevenzione

- Consulenza legale

- Reti di solidarietà

- Azioni di promozione e sostegno all’associazionismo e volontariato

Il governo della domanda

Uno sforzo particolare sarà prodotto dalla Società della Salute per dare concreta risposta al

perseguimento delle finalità indicate nelle linee guida riguardo al governo della domanda. La

Società della Salute, a questo fine, nel quadro dei rapporti esistenti a livello dell’Azienda Sanitaria

di Firenze, essenzialmente:

- delibera in materia di convenzioni con i medici di medicina generale, pediatri di libera scelta e

medici ambulatoriali;

- rivisiterà regolamenti e protocolli operativi dell’assistenza sociale in particolare nelle aree ad

alta integrazione sociosanitaria, affinchè gli operatori professionali impostino gli interventi ed i

progetti individuali in modo appropriato ed efficace in un quadro di regole condivise ed

omogenee, utilizzando strumenti che offrono la conoscenza ed il costante monitoraggio delle

risorse disponibili, nonché meccanismi di controllo della spesa, tenendo conto della

compartecipazione degli utenti;

- definirà accordi con l’Azienda Sanitaria e le altre Aziende Ospedaliere di Careggi e Meyer,

relativamente alle tipologie e volumi di prestazioni di ricovero e specialistiche, nonché a

protocolli che assicurino la continuità assistenziale tra ospedale e servizi territoriali.

Questi strumenti di contrattazione e concertazione dovranno tuttavia essere considerati non tanto

per il risultato negoziale di un volume di prestazioni, quanto per il risultato di un percorso riferito

alla erogazione di servizi più appropriati.

Detti accordi saranno quindi la conclusione di un processo metodologico che si svilupperà con

l’obiettivo di

Eliminare la domanda impropria

Produrre percorsi diagnostici, terapeutici e assistenziali, che abbiano il miglior rapporto costo-

efficacia

Ridurre, per le attività di competenza, la mobilità in uscita e recuperare al massimo quella in

entrata

Adottare tetti e mix di produzione per i propri fornitori interni ed esterni

L’analisi dei piani di impresa, della contrattazione dei budget ed il rispetto degli equilibri di

bilancio costituiranno per la Società della Salute lo sfondo su cui collocare le ricadute

economiche derivanti dai risultati di gestione della domanda

114

Livelli Essenziali e continuità assistenziale

La sperimentazione della Società della Salute nasce anche dalla esigenza di dare nuove risposte alla

domanda di integrazione operativa e di comunicazione dei centri di responsabilità interessati alla

erogazione dei livelli essenziali di assistenza sanitari, sociosanitari, e sociali.

La missione della Società della Salute è in primo luogo mirata all’incremento dei risultati di salute,

che possono essere conseguiti proprio grazie ad una efficace attuazione dei livelli essenziali di

assistenza.

Per questo il Comune di Firenze, oltre a far propria la strategia regionale di implementazione dei

livelli essenziali di assistenza sociale, sta già investendo per portarlo ad ulteriori traguardi.

In particolare gli approfondimenti e le sperimentazioni riguardano:

a) La classificazione dei contenuti dei livelli (grazie ad un nomenclatore generalizzabile);

b) La capacità del sistema informativo di leggere congiuntamente la allocazione delle risorse per

tipologia di bisogno e di offerta e la misura di risultato conseguita;

c) La capacità di collegare i costi delle prestazioni e dei processi assistenziali all’entità di

finanziamento dei singoli livelli.

La potenzialità di questa strategia, validata in sede regionale, con la collaborazione di sei aree

territoriali, vanno direttamente riversate nell’avvio della sperimentazione ed il Comune di Firenze

sta sviluppando le competenze professionali per assumere questa ulteriore sfida.

Da tutto questo discende la necessità di disegnare una “Mappa dei Percorsi Assistenziali”, che

sappia recepire questo nuovo scenario.

Lo schema sotto riportato evidenzia i centri di offerta dei servizi (Ospedale, Cure Domiciliari, Cure

residenziali, Cure intermedie) e le interfacce fra di essi. Ognuna delle sei interfacce rappresenta il

punto di incontro tra centri di responsabilità diversi che richiedono quindi la condivisione di

protocolli e linee guida per facilitare l’integrazione operativa e garantire continuità ai percorsi di

cura sociosanitaria. Spesso la natura dei bisogni e la loro complessità(per cause multifattoriali di

natura sociale e sanitaria) rende necessaria la organizzazione di percorsi assistenziali di lungo

periodo, con il coinvolgimento di diversi centri di responsabilità. Questo equivale alla necessità di

governare i rapporti tra più interfacce (Centri di offerta) sia sul piano clinico/professionale che su

quello gestionale ed economico.

Normalmente questo si rende necessario nel lavoro intermedio, dove cioè vanno garantite funzioni

di presa in carico, accompagnamento e tutela alle persone portatrici di bisogni particolari (i

cosiddetti “soggetti deboli”), in un quadro di continuità assistenziale basata su progetti

personalizzati di assistenza.

116

Il finanziamento della Società della Salute ed il controllo

della spesa

Nella fase di sperimentazione, alla società della salute affluiscono in via diretta le risorse finanziarie

necessarie al funzionamento degli organi della società. Tali risorse, nella misura e nella

composizione percentuale prevista dallo statuto, costituiranno, insieme ai costi per il

funzionamento degli organi, il bilancio della società.

La società della salute redige secondo le modalità previste dallo statuto il bilancio preventivo e

d’esercizio relativo a tali ricavi e costi.

Nella fase sperimentale, la società della salute definisce altresì un budget virtuale come sommatoria

dei budget messi a disposizione dagli enti consorziati per lo svolgimento delle attività che la s.d.s ha

programmato di svolgere, attività che saranno tuttavia materialmente erogate dalle strutture

appartenenti ai rispettivi enti, i quali rimangono responsabili, sotto l’aspetto operativo e contabile,

delle risorse individuate nel budget virtuale della s.d.s

Il budget 2004 della s.d..s sarà inizialmente definito, con i criteri sopra detti, sulla base dei dati

storici relativi al 2003. Sarà un budget virtuale dal momento che la responsabilità contabile rimane

in capo ai singoli enti, e sarà strutturato in modo da garantire livelli quali/quantitativi dei servizi

erogati. Il contesto in cui questo budget andrà a collocarsi è chiaramente caratterizzato da due

esigenze contrapposte, da un lato la necessità di contenere la spesa dall’altro dare adeguata risposta

ai bisogni di assistenza aumentando la qualità del servizio e ove possibile anche la quantità.

In questo ambito, l’accento si pone sull’esigenza di attuare processi di razionalizzazione, sul

rapporto risorse/risultati, sull’adozione di idonei meccanismi di controllo.

Il lavoro che nel periodo di sperimentazione dovrà essere svolto sarà finalizzato alla costruzione di

strumenti idonei alla conoscenza dei meccanismi della domanda e dell’offerta dei servizi sociali e

sanitari territoriali, al fine di consentire la miglior programmazione delle attività rispetto ai bisogni

rilevati e contestualmente la verifica sulla efficacia ed efficienza di quanto programmato e

realizzato.

Tutto questo comporterà da un lato la rilevazione di informazioni più raffinate di quelle oggi in

nostro possesso per quanto riguarda le caratteristiche e l’impiego delle risorse umane, tecnologiche

e finanziarie degli enti consorziati e dall’altro la progressiva attribuzione, per quanto riguarda

l’Azienda sanitaria, al budget della Zona di attività e risorse fino ad ora assegnate e controllate

dagli uffici centrali.

In quest’ottica si prevede di utilizzare le strutture informative, contabili e i controlli di gestione

degli enti consorziati che dovranno attrezzarsi per produrre le informazioni necessarie alla attività

programmatoria della s.d.s.

In generale, il sistema di controllo che occorrerà predisporre non sarà finalizzato solo alla riduzione

dei costi ma anche alla effettuazione di adeguate forme di controllo, inteso come approfondita

conoscenza delle modalità tecnico economiche di svolgimento della gestione per consentirne la

razionalizzazione ed eventualmente l’espansione.

La programmazione si articolerà nelle tipiche fasi della :

formulazione di obiettivi

verifica della attuazione e analisi degli scostamenti

definizione e applicazione di azioni correttive

oltre alle informazioni che proverranno dalla contabilità degli enti consorziati, la s.d.s, per il

controllo delle attività programmate e per la verifica sugli eventuali scostamenti dai budget virtuali

si avvarrà di strumenti quali:

contabilità direzionale

117

la contabilità analitica

sistemi dedicati di reporting

che saranno predisposti, nella fase sperimentale dagli uffici degli enti consorziati.

Azienda Sanitaria, Zona Firenze: spesa per assistenza sanitaria e integrazione socio sanitaria territoriale.

Per quanto riguarda l’Azienda USL nelle tabelle successive si rappresentano alcuni valori di riferimento

relativi ai bilanci consuntivi e al budget 2003.

Nella tabella 1 – Livelli di assistenza, sono riportati i valori dei bilanci d’esercizio 2001 e 2002 della Azienda

Sanitaria di Firenze relativi alla attività territoriale svolta nella zona di Firenze. I valori sono stati ottenuti

estrapolando dal bilancio di esercizio aziendale i dati della zona di Firenze riaggregandoli per livelli di

assistenza, sulla base della logiche e delle regole che consentono di rappresentare il bilancio per livelli di

assistenza.

I valori evidenziati nella tabella 1 devono comunque essere integrati affinché l’informazione sulla gestione

dei budget sia completa ed efficace ai fini della programmazione della attività dell’anno 2004.

Infatti, il budget che l’Azienda sanitaria ha finora assegnato alle sue ripartizioni zonali non ha compreso tutta

l’attività aziendale bensì solo l’attività di produzione direttamente svolta nelle zone stesse, mantenendo al

centro tutta l’attività erogata, ma non prodotta.

Le ragioni di questa impostazione risiedono nel fatto che le attività acquisite all’esterno ed erogate su

convenzione ai cittadini sono finora state tenute sotto controllo dal centro direzionale aziendale, mentre le

attività di produzione diretta sono state affidate e tenute sotto controllo nel territorio dove si sono prodotte

ed erogate.

Allo stato attuale si presenta pertanto la seguente situazione:

- al budget delle strutture zonali fanno capo le risorse necessarie per la produzione diretta di servizi

territoriali , ovverosia risorse per acquisti di beni di consumo, utenze, riscaldamento, pulizie, affitti

ecc.. Rientrano altresì nel budget delle Zone le quote sanitarie e sociali per i ricoveri in residenze

assistite, nonché i sussidi per tossicodipendenti e handicappati, nonché per l’erogazione di protesi e

ausili e di presidi per assistenza integrativa.

Al budget della Zona sono assegnate le risorse umane in termini di unità e non di valore stipendiale,

nonché le ore di lavoro del personale convenzionato

- Al budget delle strutture centrali aziendali fanno capo tutte le risorse necessarie per la acquisizione

all’esterno di attività e prestazioni quali la spesa per la farmaceutica territoriale esterna, le

convenzioni con le case di cura e i laboratori diagnostici pubblici e privati, le convenzioni con le

associazioni di volontariato che effettuano trasporto ordinario ecc.., nonché le spese per il personale

dipendente e il personale medico convenzionato, tenuto conto che l’azienda svolge una gestione

centralizzata delle sostituzioni e del rinnovo del personale dipendente nonché la trattazione dei

contratti con i MMG.

Nella tabella 2 – Budget zona Firenze sono riportati i budget assegnati alla Zona di Firenze negli anni 2001-

2002-2003 che si ritiene possano costituire la base di riferimento per la definizione del budget 2004.

Nella tabella 3 – Budget della gestione centralizzata sono riportate le risorse per quella parte dell’attività

territoriale che non è ancora stata decentrata alle zone.

Occorre sottolineare infatti, che buona parte della spesa sostenuta dalla Azienda sanitaria può essere

esercitata dal cittadino in zone diverse dalla residenza ed è pertanto riconducibile alla zona di appartenenza

solo attraverso flussi di informazioni che consentano di legare la domanda del cittadino alla specifica offerta.

Nel momento in cui sarà possibile assegnare alla Zona il budget corrispondente a queste attività dovrà essere

anche attivato un meccanismo di compensazione tra zone che consenta di trasferire alla zona che offre

servizi ad un non residente le corrispondenti risorse.

118

Tabella 1 – Livelli di assistenza

Livelli di assistenza Totale 2001 Totale 2002

PREVENZIONE COLLETTIVA 15.385.338 15.503.220

Igiene e sanità pubblica 9.141.950 8.286.633

Igiene alimenti e nutrizione 918.959 1.934.193

Prevenz.e sicur.ambienti di lavoro 3.854.908 3.899.961

Sanità pubblica veterinaria 1.469.522 1.382.434

ASSISTENZA SANITARIA TERRITORIALE 269.135.534 287.728.323

Assistenza sanitaria di base 27.024.824 26.802.412

Medicina generale 21.510.019 20.959.467

Pediatria di base 3.760.192 4.165.285

Attività continuità assistenziale 1.754.613 1.677.660

Farmaceutica 79.454.975 89.737.905

Assistenza farmaceutica convenzionata 73.584.969 84.942.553

Assistenza farmaceutica integrativa 5.870.006 4.795.352

Distrettuale 26.003.590 26.443.137

Assistenza territoriale e domiciliare 21.021.948 22.416.166

Emergenza sanitaria territoriale 4.981.641 4.026.971

Riabilitazione 21.260.283 22.371.392

Assist.semiresid.riabilit.disabili ex art. 26 6.919.114 9.161.851

Assist.resid.riabilitativa disabili ex art.26 10.304.172 9.658.908

Assistenza idrotermale 466.230 514.552

Assistenza protesica 3.002.566 3.036.082

Assistenza residenz.disabili fisici 568.200

Assistenza agli anziani 26.557.983 28.914.630

Assistenza semiresidenziale anziani 307.629 326.934

Assistenza residenziale anziani 26.250.354 28.587.695

Dipendenze 9.011.840 8.829.454

Assistenza semiresid.tossicodipendenti 7.138.273 8.829.454

Assistenza residenziale tossicodipendenti 1.873.567

Salute mentale 26.670.003 28.963.161

Assistenza semiresid.psichiatrica 10.792.539 13.263.648

Assistenza residenz.psichiatrica 6.477.362 6.973.265

SPDC degenza DH 955.357 1.788.828

SPDC degenza ordinaria 8.444.745 6.937.421

Ospedale di comunità 1.035.057 1.123.965

Specialistica territoriale 52.116.980 54.542.267

Attività clinica 31.265.274 34.042.434

Attività di laboratorio 5.685.828 5.567.640

Attività di diagnostica per immagini 15.165.878 14.932.193

ASSISTENZA SPECIALISTICA OSPEDALIERA* 32.627.193 40.977.482

Attività clinica 17.422.926 29.235.119

Attività di laboratorio 8.854.435 7.601.675

Attività di diagnostica per immagini 6.349.831 4.140.688

TOTALE 317.148.065 344.209.025

* per non ricoverati

119

Tabella 2 – Budget Zona Firenze anni 2001-2003

Attività 2001 2002 2003

1 - ANZIANI E MINORI 24.359.299 25.225.764 25.421.936

2 - TOSSICODIPENDENTI 2.500.121 2.510.568 2.668.755

3 - SALUTE MENTALE ADULTI E INFANZIA

ADOLESCENZA

7.301.600 7.646.608 7.385.971

4 - ATTIVITA' CONSULTORIALI E SPECIALISTICA

AMBULATORIALE

2.215.542 2.281.850 2.121.527

5 - ATTIVITA' DI PREVENZIONE DI ZONA 242.280 180.390 166.555

6 - SPESE GENERALI 8.251.339 8.710.369 8.497.596

7 - PROTESI E AUSILI 2.353.972 2.274.129

8 - ASSISTENZA INTEGRATIVA 3.011.840 3.143.184

Totale complessivo 44.870.182 51.921.361 51.679.653

Tabella 3 – Budget della gestione centralizzata anni 2001-2003

Attività 2001 2002 2003

20. Acquisti d'esercizio 59.350.110 60.599.069 63.716.040

21. Servizi sanitari 11.937.882 10.362.558 6.704.161

22. Personale a conv. 75.927.482 78.466.200 80.334.948

23. Personale dip. 272.526.462 277.668.495 282.558.373

24. Spese generali 16.989.987 20.412.077 19.699.980

25. Manutenzioni 8.196.196 7.832.301 8.804.611

26. Servizi vari appaltati 13.507.222 12.392.430 13.999.541

27. Ammortamenti, Variaz. Rim. 6.498.895 7.654.176 8.000.000

30. Prest. Farmaceutiche 148.964.035 154.423.199 145.981.769

31. RSA, minori-L.20, SM, Tox 0 362.451 130.000

32. Case di cura 81.609.652 85.433.212 80.281.988

33. Riabilitaz. Art.26 20.083.586 21.614.098 24.375.715

34. Diagn., spec. est e indir 12.535.570 13.394.389 13.713.000

35. Trasporti 7.338.398 7.530.491 6.927.000

36. Sussidi 52.726 214.361 198.182

37. Mobilità passiva 255.622.127 278.653.275 266.142.336

42. Altro - Oneri 18.987.514 13.396.975 8.437.443

43. Imposte 19.625.196 20.911.899 20.555.226

50. Fondi 1.568.618 421.000 2.347.712

Totale complessivo 1.031.321.657 1.071.742.655 1.052.908.025

Comune di Firenze: spesa per assistenza.

È nostro interesse evidenziare la situazione di spesa, distinta fra aree di intervento, che consente di

avere una più articolata immagine dello scenario dei servizi nella città, da ricongiungere con le

attività svolte dalla ASL sul versante sanitario e sociosanitario integrato. I dati di sintesi, relativi ai

costi sostenuti e previsti, sono espressi nella tabella che segue:

120

Settore d'Intervento Consuntivo 2001 Consuntivo 2002 Preventivo 2003

ANZIANI

22.233.636,17

23.028.807,84

23.703.715,88

DISABILI

6.881.714,28

8.454.522,72

9.837.095,28

MINORI

9.220.136,80

11.188.763,37

11.650.139,17

MARGINALITA’

3.507.823,83

4.910.535,79

4.999.148,37

SUPPORTO PRIMARIO

7.710.343,37

7.636.274,71

8.621.514,31

IMMIGRATI

708.069,97

984.740,90

1.520.123,24

TOSSICODIPENDENZE

187.890,27

648.171,99

778.862,49

ROM E CAMPI NOMADI

1.905.012,86

1.498.193,69

2.092.029,31

ATTIVITA’ TRASVERSALI

4.370.869,94

5.659.088,44

5.787.795,37

TOTALE

56.725.497,49

64.009.099,45

68.990.423,42

Tali importi risultano così finanziati:

Tipologia Consuntivo 2001 Consuntivo 2002 Preventivo 2003

TRASFERIMENTI

PUBBLICI

2.285.663,61

11.653.013,33

10.305.635,34

PROVENTI DA SERVIZI

837.667,34

873.008,47

1.122.888,62

PROVENTI

DIVERSI

105.312,01

147.402,51

353.455,94

BILANCIO COMUNALE

53.496.854,53

51.335.675,14

57.208.443,52

TOTALE

56.725.497,49

64.009.099,45

68.990.423,42

È qui inoltre da ricordare che il Comune di Firenze svolge anche compiti di gestione di “area vasta”

(dimensione territoriale corrispondente con quella della ASL 10, che ricomprende 34 comuni), in

qualità di comune capofila in alcuni settori recentemente individuati, quali:

- Ufficio Invalidi Civili: ai sensi dell’art.103 del D. Lgs. N.112/98 ed art.14 L.R.T. 85/98, è

stabilita la gestione associata per l’esercizio delle funzioni di concessione dei trattamenti

economici a favore degli invalidi civili, con nuovi oneri, non previsti, a carico degli Enti Locali.

Per l’anno 2003 la Conferenza dei Sindaci dell’area fiorentina ha previsto una spesa

complessiva di € 280.595,43 di cui € 134.313,62 per il Comune di Firenze.

- Centro Adozioni: la riorganizzazione dei servizi in materia di “Adozione” è avvenuta con

Accordo di Programma approvato con Decreto Presidente della Giunta Regionale Toscana n.

121

128 del 29/5/2002 , che recepisce le innovazioni previste dalla normativa nazionale, in

particolare modo per quanto riguarda l’attività di informazione e di preparazione alle coppie

aspiranti alla adozione. A tale fine sono state individuate “Aree Vaste” come ambito di

applicazione del nuovo modello organizzativo, nel caso specifico Firenze è comune capofila

dell’ambito coincidente con la Azienda Sanitaria di Firenze. Per l’anno 2003 la Conferenza dei

Sindaci dell’area fiorentina ha previsto una spesa complessiva di € 86.800, risorse per le quali è

stata chiesta adeguata copertura sulla azione “Toscana Sociale” del Piano Integrato Sociale

Regionale 2002-2004

122

Le risorse umane

Comune di Firenze

Il personale della Direzione Sicurezza Sociale del Comune di Firenze operanti nelle aree interessate

dalla Società della Salute, ammonta a 221 unità, quello della Direzione Decentramento a 163, per

un totale di 384 unità (dato aggiornato al 1 gennaio 2003)

La suddivisione per profili professionali è la seguente:

Totale

Sicurezza

Sociale Decentramento

Quartieri

1 2 3 4 5

DIRETTORE 2 1 1*

DIRIGENTE 8 3 1* 1* 1* 1* 1*

FUNZ. SERV. SOCIALI 10 7 1 1 1

FUNZ. CONTABILE 1 1

FUNZ. AMM.VO 2 2

ISTR. DIR.

INDUSTRIALE 1 1

ISTR. DIR. CULTURALE 4 3 1

ISTR. DIR. ASS. SOC. 102 10 19 19 11 19 24

ISTR. DIR. AMM.VO 38 23 5 1 3 4 2

ISTR. AMM.VO 27 13 4 2 4 4

EDUC. PROFESSIONALE 5 5

OPER. ELETTROTEC. 1 1

OPER. AMBIENTALE 1 1

A.S.A. 101 101

ADD. AMM.VO 56 36 2 7 3 3 5

ESEC. POLIVALENTE 11 5 1 2 2 1

ESEC.SERV.EDUCATIVI 3 1 2

ADD. SERV. GENERALI 11 7 2 1 1

35 31 21 36 39

384 221 163

*: le unità segnalate sono impegnate anche in varie altre funzioni

Si rileva come fra i servizi della Direzione Sicurezza Sociale, 13 unità di personale siano impegnate

nell’Ufficio Invalidi Civili (funzione sovrazonale)

123

Azienda Sanitaria – Zona Firenze

Il personale della Azienda Sanitaria di Firenze operante sul territorio, nelle aree interessate dalla

Società della Salute, ammonta a complessive 1121 unità, (dato aggiornato al 1/01/2003)

La suddivisione per profili professionali è la seguente:

U.O. Assist.Inferm.Territ. U.O. Strut.Tecn-amm.va Fi

Esperto Infermiere 2 Infermiere generico 1

Esperto Assist.Sanit. 2 Dir. Equip. 1

Esperto Infermiere 9 Assistente tecnico 7

Assist.Sanit. 4 Tecnico spec.coord. 10

Assist.Sanit. 17 Tecnico add.assistenza 1

Infermiere Pediatrico 5 Operatore tecnico 77

Infermiere 17 Tecnico specializzato 4

Infermiere 250 Ausiliario specializzato 4

Inf.Psichiatrico 15 Ausiliario specializzato 1

Inf.Psichiatrico 1 Tecnico Assistenza 2

Infermiere generico 14 Dirigente 1

Addetto Assistenza 6 Amm.vo esperto 6

Operatore socio-san. 28 Amm.vo esperto 2

Serv.Socio-assist. 19 Amm.vo professionale 48

Serv.Socio-assist. 5 Ass.te amm.vo 72

Addetto Assistenza 55 Coadiutore amm.vo 3

Coadiutore amm.vo 29

Totale 449 Commesso 1

Totale 270

U.O. Dietetica

Dietista 4

Dietista 1

Amm.vo esperto 1

Totale 5 Ass.te amm.vo 2

Totale 3

U.O. Igiene alim.orig.anim.

Dirig. II livello Veter. 1

Dirig. I livello veter. 3

Dir. I livello equip. 2

Dirig. I livello 7

Totale 6 Dirig. I livello 1


U.O.Tecnici Prev.Vet. Totale 11

Tecn. Prev. Amb.L.L. 1

Tecnico prev. Amb.L.L. 1

Tecn.Prev.amb.luog.LA 5

Tecn.Prev.amb.luog.LA 1


Totale 8

Totale 1

124

Pers.amm.c/o Dip.prev.

Dir. 1 Dirig. I livello 1

Amm.vo esperto 1 Dir. I livello 2

Amm.vo prof.le 3

Ass.te amm.vo 4 Totale 3

Totale 9

U.O. Diagnostica per

immagini

Radiologia medica 6

Radiologia medica 3

U.O. Assistenza sociale Totale 9

Assistente sociale 18

Assistente sociale 17 U.O. Igiene e sanità pubbl.

Totale 35 Dirig. II livello 1

Dirig. I livello 5

Dirig. I livello 1

Dir. I livello 4

U.O. Farmac.e Toss.clinica

Totale 11

Dirig. I livello 5

Dirig. I livello 1

Dir. I livello 4 Dirig. I livello veter. 1

Dir. I livello equip. 6 Dir. I livello equip. 2

Totale 16 Totale 3

U.O. Riabilitazione funzionale U.O.Tecnici Prev. I.P.T.

Esperto fisioterapista 3 Tecnico prev. Amb.L.L. 1

Fisioterapista 29 Tecnico prev. Amb.L.L. 1

Fisioterapista 29 Tecn.Prev.amb.luog.LA 14

Massag.non vedente 4 Tecn.Prev.amb.luog.LA 16

Logopedista 3

Logopedista 2 Totale 32

Op.prof.coordinatore 1

Fisioterapista 1 U.O.Diagnostica laborat.

Massofisioterapista 6

Educatore prof.le 18 Esperto TS lab.biom. 1

Educatore prof.le 22 TS lab. biom. 11

TS lab. biom. 1

Totale 118

Totale 13

U.O.Prev. e sicurezza FI

Esperto Ostetrica 1

125

Ostetrica 3 Dirigente 1

Ostetrica 17 Dir. Equip. 6

Totale 21 Totale 7

SERT

U.O. Prev.ne sic.v.ig.sic.luoghi lav.

Dir. I livello 1

Dir. II livello 2 Sanit. Infermiere 13

Dir. II livello 1 San. Fisioterapista 1

Dir. I livello 1 Educatore prof.le 2

Dir. I livello 1 Educatore prof.le 2

Dir. I livello 1 Dirigente 1

Dir. I livello 5 Dir. equip. 1

Dir. I livello 3 Assistente sociale 2

Assistente sociale 11

Totale 14 Amm.vo prof.le 1

Ass.te amm.vo 2

U.O. Igiene degli alimenti

Totale 37

Dir. I livello 1

Dir. I livello 2

U.O.FarmaceuticaTerr.le ambito AZ.L

Totale 3

Dirig. II livello 1

Dirig. I livello 1

U.O.Tecnici Prev. P.I.S.L.L. Dir. I livello equip. 4

Tecn. Prev. Amb.L.L. 1 Totale 6

Tecn.Prev.Amb.luog.La 15

Tecn.Prev.Amb.luog.La 15

Totale 31

Situazione del personale e concertazione con le

Organizzazioni Sindacali

Il personale della Società della Salute proveniente dalla Azienda Sanitaria e dal Comune, mantiene

il contratto di appartenenza: potranno altresì attivarsi, previa contrattazione con i soggetti titolari dei

vari livelli di contrattazione, strumenti ed istituti idonei ad avvicinare il trattamento economico e

normativo del personale assegnato appartenente ai diversi comparti. Questo potrà avvenire

contestualmente allo svilupparsi della sperimentazione.

Inoltre durante la fase di avvio della Società della Salute, gli atti di indirizzo e di programmazione

sono soggetti alla preventiva concertazione con le Organizzazioni Sindacali Confederali e di

categoria (come indicato nel verbale sottoscritto da Comune, ASL e Organizzazioni Sindacali il 20

ottobre 2003, allegato al presente documento):il verbale di concertazione rappresenterà documento

di riferimento per i relativi atti che gli organi della Società della Salute saranno chiamati ad

assumere.

126

Allegato A

Buone Pratiche nel Comune di Firenze e nella Azienda Sanitaria

di Firenze: Accordo di Programma e altre azioni

Gli esempi, non esaustivi, che sono di seguito indicati, hanno la finalità di fornire una breve panoramica delle “Buone

pratiche” che stanno impegnando in modo concreto i servizi fiorentini della ASL e del Comune di Firenze nelle loro diverse

articolazioni (Direzioni centrali, Zona, Quartieri, Distretti, ecc.).

Metodologia operativa

Sono in corso di sperimentazione in un Distretto/Quartiere protocolli operativi per la Salute Mentale, l’Handicap, le Cure

Primarie, le Tossicodipendenze. Una modalità condivisa che costituisce, quindi, la cornice di riferimento entro la quale si

svolge l’attività professionale integrata di tutti gli operatori, attraverso la definizione comune di un percorso di presa in carico

integrata rispettoso delle professionalità specifiche e di come operatori diversi siano connessi in un progetto unitario.

Informazione/Orientamento Ha recentemente preso il via a Firenze l’attività di Segretariato Sociale. I Centri Sociali fiorentini vedono operare assieme a

questo fine le Assistenti Sociali dei settori interessati dall’Accordo di Programma (Comune e, in proiezione, Salute Mentale

e SERT per l’ASL), condividendo formazione, modulistica e turnazione per offrire questo importante servizio alla

cittadinanza.

Livelli Essenziali di Assistenza Sociale (LIVEAS)

Firenze è stata scelta dalla Regione Toscana, assieme ad altre 5, quale zona sperimentale dei Livelli Essenziali di

Assistenza Sociale.

La nostra città consente una osservazione peculiare: è una zona, con la specificità di essere composta da 5

circoscrizioni, che possono, di fatto, esser assimilate ad altrettanti grandi o medi comuni, nella quale, comunque, viene

offerta una base di diritti uniformi da garantirsi a tutti i fiorentini.

La sperimentazione, svolta in collaborazione con fra Comune e Azienda Sanitaria, tende ad individuare ed applicare,

nuove modalità e regole di:

- garanzia e rispetto ai diritti di cittadinanza,

- equa distribuzione dei servizi alle persone e alle famiglie

- adeguata programmazione della spesa e quindi sviluppo delle prestazioni

In questa prospettiva la sperimentazione sta definendo un “no-menclatore“ degli interventi e delle prestazioni, per poter

poi verificare:

- l’attuale erogazione dei livelli osservati per quartiere

- la ripartizione della spesa fra quartieri

- l’applicazione dei regolamenti di assistenza, anche in relazione alla loro revisione ed alla compartecipazione da

parte dei cittadini

La definizione dei LIVEAS, che per loro natura si integrano con i LEA sanitari, risulta elemento fondamentale per la

Società della Salute, in relazione anche al governo della domanda.

Area del disagio minorile

Protocollo d’intesa fra Comune di Firenze Azienda Sanitaria di Firenze, Tribunale per i Minorenni e Procura della

Repubblica per i Minorenni di Firenze

Il protocollo d’intesa parte dall’esigenza dei soggetti firmatari (Comune di Firenze, Azienda Sanitaria Locale di Firenze,

Tribunale per i Minorenni di Firenze e Procura della Repubblica per i Minorenni di Firenze) di concordare azioni

comuni (formazione, attività dei gruppi multiprofessionali, gruppo tecnico a carattere multidisciplinare e

interistituzionale) per rendere l’intervento nei confronti del minore e della famiglia più omogeneo e condiviso, in modo

tale da attivare sia interventi coordinati su tutte le forme di disagio minorile (elevata conflittualità genitoriale,

maltrattamento ed abuso, tossicodipendenza, patologie psichiatriche, ecc.), sia progetti che possano prevedere tutte le

tappe del percorso di tutela, prevenzione, presa in carico e sostegno socio-sanitario e giudiziario.

Area Anziani

Qualità dei servizi

Il Comune di Firenze partecipa, in collaborazione con Azienda Sanitaria, al PIR “Qualità” della Regione Toscana con

un progetto sperimentale nel settore dei servizi sociali rivolti agli anziani, con l’obiettivo di.

- definire un sistema di valutazione che abbia a riferimento la qualità delle prestazioni

- rileggere l’offerta dei servizi assistenziali a sostegno della domiciliarità nell’ottica di qualificarli, ampliarne il

ventaglio, valutarli sotto il profilo del costo e dell’efficacia

127

- mappare la rete esistente anche attraverso le presenze realizzate dal volontariato in questo settore

- offrire all’anziano fragile e ai suoi familiari servizi accreditati ed assistenti abilitati.

L’accreditamento, in questa fase sperimentale, riguarda le seguenti tipologie di intervento:

residenze sanitarie assistenziali

centro diurno per anziani fragili (cd)

servizio domiciliare anziani (sad)

servizio di sollievo e temporanei (sol)

assistenti familiari (formazione e abilitazione)

Ricerca sui livelli essenziali di assistenza Alzheimer e Ictus

La ricerca è promossa dal Ministero della Salute e dalla Regione Toscana, in collaborazione con una qualificata

fondazione nazionale.

Per quanto riguarda il territorio Fiorentino partecipano: Azienda Sanitaria Locale 10, l’ Azienda Ospedaliera di

Careggi, AIMA, IPAB Montedomini, Comune di Firenze.

Gli obiettivi del progetto:

Individuare e definire sperimentalmente all’interno di un distretto/quartiere, le prestazioni da includere o da escludere

dai livelli essenziali di assistenza sociosanitaria con particolare riferimento alle persone ultra sessantacinquenni che

necessitano di assistenza integrate a medio o lungo periodo con problemi di demenza o ictus attraverso la definizione di:

Prestazioni essenziali sanitarie a rilevanza sociale e sociali e a rilevanza sanitaria

Criteri di finanziamento delle prestazioni di cui sopra specificando le quota a carico delle Aziende USL e dei

Comuni

Prestazioni essenziali ad elevata integrazione sanitaria

Criteri e le condizioni per definire i livelli uniformi di assistenza per le prestazioni sociali a rilievo sanitario,

esplicitando come i Comuni possono garantire un corrispondente finanziamento dei livelli di assistenza

sociosanitaria per la parte di propria competenza

Criteri di esclusione delle prestazioni non appropriate ed inefficaci

Definizione delle linee guida sociosanitarie sulla base delle evidenze scientifiche disponibili

Criteri di accreditamento delle strutture che erogano servizi sociosanitari in rapporto ad indici di appropriatezza e di

garanzia dei livelli di assistenza sociosanitaria

Il Progetto Mira sperimenta una forma innovativa di pianificazione e gestione integrata dell’assistenza, finalizzata a

migliorare la qualità dell’offerta rivolta a pazienti affetti da demenza, intervenendo con strategie adeguate nelle diverse fasi di

evoluzione del bisogno sociosanitario. Nel corso della malattia si presentano infatti esigenze diverse che richiedono un

intervento appropriato sia da parte dei caregivers che dei servizi territoriali. L’elemento critico che spesso impedisce di

intervenire in modo adeguato è l’incapacità della rete di dare risposte flessibili in relazione a situazioni non preordinate e il

ritardo e l’inadeguatezza degli interventi alimentano la sfiducia dei famigliari, elemento determinante nel ricorso alla

istituzionalizzazione del malato. Il concorso di risorse fra Comune, ASL ed AIMA ha consentito di identificare strumenti

gestionali che consentano di:.

1. individuare, a parità di risultati quantitativi (numero di pazienti assistiti) e qualitativi (adeguatezza della prestazione

erogata), le soluzioni più valide in termini di efficienza

2. definire un piano temporale degli interventi attesi in relazione all’evoluzione del bisogno

3. fornire un intervento tempestivo di informazione, orientamento e sostegno alla famiglia

Protocollo fra Comune di Firenze e ASL nel settore anziani

Finalizzato a:

1. mettere in atto – in relazione ai ricoveri di anziani non autosufficienti - procedure unitarie relativamente a:

- modalità di acquisizione di posti in Residenze Sanitarie Assistenziali

- modalità di gestione dei rapporti con le strutture private

- criteri e modalità di accesso alle strutture (gestione lista di attesa)

2. integrare, ai fini programmatori e di verifica, i rispettivi uffici del settore anziani per una visione unitaria delle

risorse, delle attività e dei metodi di lavoro, con particolare riferimento alla pianificazione congiunta dei servizi

domiciliari e territoriali, della prevenzione all’invecchiamento e di promozione della salute.

Assistenza Domiciliare Integrata

Il modello innovativo ADI (Assistenza Domiciliare Integrata ), la cui sperimentazione è iniziata dal territorio di un

Distretto/Quartiere, è volto a creare e/o migliorare l'integrazione tra le forze operative presenti sul territorio con compiti

socio sanitari e assistenziali a domicilio nonché migliorare i collegamenti tra ospedale e territorio; prevede l'erogazione

a domicilio del paziente delle prestazioni mediche generali ed infermieristiche, socioassistenziali, mediche

specialistiche e riabilitative, l'erogazione diretta di farmaci, dei prodotti per l'alimentazione, di presidi ed ausilii.; è

128

finalizzato a migliorare le condizioni di vita dei soggetti assistiti facilitandone il miglior recupero delle condizioni

psicofisiche.

L'ADI si effettua in stretta collaborazione con il medico di famiglia e con la famiglia stessa, garantendo al domicilio

interventi sanitari, socio-assistenziali e psicologici adeguati alla cura del malato, al mantenimento e/o al recupero della

sua autosufficienza, ad aiutarlo a convivere con la malattia così da garantirgli la migliore qualità di vita possibile.

L'esperienza dell'ADI che è iniziata in un Distretto /Quartiere verrà successivamente ampliata a tutto il territorio zonale.

In sintesi, è stata riconsiderata l'ADI partendo dal presupposto che ogniqualvolta è necessario attivare un'assistenza

domiciliare siamo di fronte ad un grosso disagio di gestione in ambito familiare.

L'aspetto sociale quindi e la sua rilevanza debbono avere una risposta adeguata senza tralasciare quella dovuta agli

aspetti sanitari che debbono essere comunque tempestivamente e contemporaneamente trattati.

Ecco quindi il coinvolgimento in prima istanza del paziente e famiglia per la conoscenza dei bisogni; il coinvolgimento

delle Istituzioni per una risposta mirata e quello del Volontariato e delle altre Associazioni per allargare la gamma delle

risposte.

Il tutto si concretizza con un piano assistenziale che rappresenta il "patto" tra la famiglia che ha espresso i suoi bisogni e

l'UVT (Unità di Valutazione Territoriale) che questi bisogni ha considerato ed ai quali ha cercato di rispondere con tutte

le forze a sua disposizione per escludere l'avvio ad altre forme di assistenza non domiciliari.

Per arrivare a questa condivisione è stato necessario un impegnativo periodo di studio e confronto fra le varie

componenti sanitarie e sociali anche per superare momenti critici di passaggio nella gestione delle dimissioni "difficili"

dall'ambito ospedaliero alla presa in carico territoriale.

Polo geriatrico

Costituzione del Polo geriatrico Fiorentino tra Montedomini, Istituto Nazionale di Riposo e Cura per Anziani (INRCA,

Comune di Firenze, Azienda Sanitaria

Il polo geriatrico fiorentino si pone come obiettivi la riorganizzazione di alcuni dei servizi di assistenza per gli anziani

residenti nel territorio fiorentino attraverso:

- La definizione di percorsi di continuità assistenziale unitari in particolar modo con l’attivazione di una struttura

residenziale di riabilitazione intensiva extra Ospedaliera

- L’attivazione di programmi volti a promuovere e a verificare la qualità delle prestazioni

- La formazione e aggiornamento del personale delle strutture e dei servizi assistenziali

- La costituzione di un centro di riferimento per la malattia di Alzheimer

- La correlazione del punti del sistema Alzheimer

Area salute mentale

Un obiettivo prioritario che il Comune e Asl si sono posti in questo campo è stato quello di affrontare progetti di accoglienza

che prevedono l’impegno congiunto delle diverse professionalità socio sanitarie. Nello specifico è stato proceduto ad attivare

una multiassegnazione per un alloggio in disponibilità al comune per utenti con disagio psichico, valutati dai moduli

operativi multiprofessionali come idonei per un percorso di autonomia abitativa e lavorativa. E’ stato inoltre attivato dai due

enti, in collaborazione con una IPAB, un progetto di supporto abitativo presidiato per l’acquisizione di progressivi livelli di

autonomia. L’obiettivo comune è quello di affrontare insieme quell’area cosiddetta “grigia”, assumendone insieme la

problematicità anziché il rischio di rimbalzo fra diverse competenze.

Area disabilita’

Casa domotica

Nell’area della disabilità un possibile esempio della integrazione socio-sanitaria è rappresentato da progetti finalizzati a

favorire l’autonomia e il reinserimento sociale di soggetti affetti da esiti di lesione midollare: fra questi risalta il

progetto “Casa Domotica - Paratetra” del Comune, che prevede la creazione di una ambiente domestico altamente

tecnologico destinato alla preparazione al rientro di tali soggetti nella propria abitazione. Tale progetto prevede una

collocazione in immobili collocati in prossimità della Unità Spinale di Careggi e dovrà trovare gli adeguati sviluppi

attraverso una concertazione con la stessa Azienda Ospedaliera.

Vicolo del Cionfo

L’integrazione tra Comune e Azienda Sanitaria caratterizza anche il “Progetto sistema supporto autismo (Vicolo del

Cionfo)” finalizzato alla realizzazione di un centro destinato ad accogliere soggetti adulti autistici. La peculiarità del

progetto è infatti rappresentata dalla polifunzionalità del complesso in costruzione che, una volta completato, sarà in

grado di ospitare una struttura residenziale del tipo casa-famiglia, un centro diurno a carattere terapeutico, un

ambulatorio sanitario e uno spazio destinato alla formazione degli operatori socio-sanitari impegnati nel campo della

disabilità mentale.

Area dipendenze

Negli ultimi anni di lavoro nell’ambito delle tossicodipendenze, il Comune haportato avanti un processo di analisi,

ricerca e sperimentazione di interventi in modo altamente integrato con il Dipartimento Dipendenze e la ASL 10.

Dal punto di vista metodologico l’integrazione ha riguardato le seguenti aree:

- analisi del fenomeno e individuazione dei processi di cambiamento

129

- analisi dei modelli di intervento in ambito di prevenzione, cura e riabilitazione

- verifica e monitoraggio degli interventi

- sperimentazione di nuove strategie

Attraverso la collaborazione e la messa in rete delle competenze specifiche della ASL e del Comune, nonché del terzo

settore, vengono avviati dei processi integrati di:

- presenza nei luoghi di frequentazione e di aggregazione giovanile

- analisi e lettura del fenomeno

- primo contatto con gruppi giovanili

- diffusione mirata delle informazioni per la prevenzione dei comportamenti a rischio

- ascolto e accoglienza

- orientamento

- sviluppo di percorsi ricreativi-educativi e terapeutici

- facilitazione della partecipazione e del protagonismo giovanile (coinvolgimento dei gruppi dei pari)

- coinvolgimento dei nuclei familiari

Ulteriori progetti sono stati promossi in collaborazione fra i due enti ed il provato sociale ed altre ASL della regione

toscana, finalizzati a dare una risposta mirata a problematiche particolari inerenti uso/abuso/ dipendenza. Sono progetti

di outreach e a bassa soglia volti a rispondere alle problematiche di grave marginalità legate al fenomeno della

dipendenza (senza fissa dimora, extra-comunitari, tossicodipendenti di lunga durata, …).Così come un progetto rivolto

ad intervenire in contesti dove il consumo di sostanze da parte di gruppi giovanili assume proporzioni preoccupanti e i

contesti dove si realizza possono divenire particolarmente a rischio per la salute (es. festival, rave, ecc.)

Altre “Buone Pratiche” della Azienda Sanitaria e del Comune

Progetto di sperimentazione di percorsi assistenziali integrati nella gestione territoriale dello scompenso cardiaco nei

Distretti 1 e 2 dell’ASL 10 Firenze

Lo scompenso cardiaco rappresenta una delle più importanti cause di morbilità e mortalità nei Paesi industrializzati. In

Italia attualmente lo scompenso cardiaco è una patologia con una prevalenza nella popolazione di età superiore ai 65

anni di circa il 10%. Se si tiene conto, poi, che circa il 35% degli scompensati subisce almeno un ricovero l'anno e che

l'80% degli uomini e il 65% delle donne muoiono entro 6 anni, la dimensione socio-sanitaria del problema emerge in

tutta la sua evidenza.

Nel Comune di Firenze, dove la popolazione ultrasessantacinquenne è pari al 24,9% (oltre il 27% nel Distretto 2) e con

una percentuale di anziani soli di oltre il 33% , è indispensabile affrontare questa crescente domanda assistenziale

attraverso la sperimentazione di modalità assistenziali innovative.

Perciò dal 2003 è stato avviato nell’Asl 10 all’interno dei Distretti 1 e 2 un progetto sperimentale per la gestione

territoriale dei pazienti con scompenso cardiaco, mirato a superare quegli elementi critici orami conosciuti, che

limitano l’efficacia della risposta e che favoriscono spesso il ricorso al ricovero ospedaliero: la scarsa integrazione

(abitudine al lavoro in equipe) tra i vari settori sanitari coinvolti, la frammentazione degli interventi, la mancata

definizione delle caratteristiche dei ruoli e dei compiti delle figure professionali della rete assistenziale, la mancanza di

condivisione di linee guida e di strumenti di lavoro standardizzati.

Il progetto ha i seguenti obiettivi:

Garantire una continuità assistenziale nella gestione dei pazienti dimessi con diagnosi di scompenso che per motivi

clinici, socio-familiari necessitino di assistenza domiciliare, individuando compiti precisi, modalità organizzative e

relazionali definite, al medico di famiglia, all’infermiere del territorio e all’assistente sociale

Il potenziamento della capacità assistenziale nelle figure non sanitarie (caregivers familiari e non) e l’ulteriore

allargamento della rete assistenziale domiciliare a figure di supporto socio sanitarie (volontariato)

La razionalizzazione dei processi nelle attività territoriali e la creazione di un flusso di informazioni tra il settore

delle cure primarie territoriali e gli altri settori sanitari aziendali

Valutazione dell’effetto di una collaborazione stretta e definita tra i settori territoriali e ospedalieri sul trattamento

dello scompenso e sull’andamento dei ricoveri ripetuti.

Le azioni / fasi del progetto prevedevano:

Presa in carico integrata tra cure primarie, MMG, specialista e paziente-famiglia, mediante l’utilizzazione di scale

di valutazione specifiche (NYHA, Minnesota – Living with Heart Failure, Ranking – Specific activity

questionaire)

Interventi di educazione sanitaria condotti dal MMG e infermieri territoriali relativamente a: aspetti clinici,

trattamento farmacologico, indicazioni per le attività fisiche quotidiane, gli aspetti dietetici e gli aspetti igienici.

Attivazione di percorsi preferenziali (fast track) in ambito diagnostico e farmacologico nell’ottica di una stretta

integrazione con le strutture specialistiche ospedaliere dell’ASL.

Valutazione del progetto attraverso indicatori di outcome e indicatori di processo

130

Da Febbraio 2003 è iniziato il progetto nei Distretti 1 e 2 della Zona di Firenze , attualmente sono seguiti 14 pazienti . I

primi risultati, anche se privi ancora di significatività statistica, indicano per questi pazienti una tendenziale riduzione

dei ricoveri ospedalieri e un notevole gradimento da parte dei pazienti e delle famiglie.

Conferenze di Distretto/Quartiere

Per perseguire in modo tangibile l’obiettivo di integrazione posto dall’Accordo di Programma fra Comune e ASL, in

ogni Distretto/Quartiere si sono tenute conferenze unitarie dei Servizi Socio -Sanitari Territoriali.

Alcune di tali esperienze, aperte alla partecipazione attiva dell’intera comunità, hanno anche affrontato in modo

innovativo il tema degli obiettivi di salute partendo dall’assunto che la malattia, qualunque sia, non è l’effetto di un

unico determinante di rischio e che quindi la scienza medica e l’assistenza sociale professionale, per risultare veramente

efficaci, hanno bisogno di coniugarsi ed allearsi con altre discipline. E’ un primo, magari piccolo ma certo significativo,

segnale dell’acquisita consapevolezza che le condizioni di salute nel corso della vita dipendono da un insieme di fattori

(individuali, socio-economici, ambientali, comportamentali, rete di servizi…) che interagiscono fra loro ed ai quali

occorre dare una risposta complessiva e coordinata con gli strumenti propri della programmazione e dell’agire politico,

con il prezioso concorso e sostegno delle forze dell’associazionismo e del volontariato fortunatamente ben presenti a

Firenze.

131

Allegato B

Sintesi sulle azioni preparatorie la candidatura di Firenze

alla sperimentazione della Società della Salute

Documenti

A. “Le azioni preparatorie della candidatura alla Società della Salute della zona di Firenze”

La formulazione del documento di candidatura ha impegnato le parti a sviluppare, attraverso la costituzione di gruppi di

lavoro misti, un articolato approfondimento teso a consentire la:

ricognizione dell’esistente;

valutazione generale della attuale risposta ai bisogni rilevati con riferimento alla sostenibilità economica;

definizione di una proposta di modello per la sperimentazione della Società della Salute a Firenze

A tale scopo gli stessi gruppi hanno approfondito e sviluppato le seguenti tematiche:

1. Definizione degli aspetti giuridico-istituzionali (bozze della convenzione e dello statuto)

2. Analisi delle attività svolte, in relazione al volume finanziario 2001 e 2002 (Bilanci consuntivi) e alla previsione

2003 (bilanci di previsione comunale e aziendale).

3. Ricognizione delle risorse umane operanti nei settori sociosanitari interessati;

4. Indicazione delle priorità e delle criticità connesse al processo di sperimentazione;

5. Indicazioni generali sugli effetti che potranno scaturire dal governo comune dei servizi sino ad oggi gestiti ed

erogati dal Comune di Firenze e dalla ASL 10.

Nei mesi scorsi si sono espressi con apposita deliberazione il Comune di Firenze (Del. G.C. n. 840 del 26/11/2002) e la

ASL10 (Del. D.G. n.940 del 29/11/2003) sostanziando l’orientamento a procedere verso la sperimentazione della

Società della Salute. A tale scopo è stato costituito un Gruppo di Coordinamento, composto da tre membri di nomina

comunale e tre membri di nomina azienda sanitaria.

Il lavoro di analisi del contesto si è articolato con la costituzione di gruppi misti (Comune e Azienda Sanitaria). I gruppi

sono stati 21, riferiti a 6 aree tematiche: Aspetti giuridico istituzionali; Aspetti economico finanziari; Programmazione,

governo della domanda, committenza; Rilettura della offerta assistenziale; Formazione, educazione alla salute,

partecipazione; Prevenzione.

A questi gruppi di lavoro è stata data indicazione di procedere nella analisi del contesto di partenza, secondo uno

schema condiviso

Si riportano di seguito i gruppi individuati con l’indicazione dei prodotti che si intende conseguire attraverso un

opportuno lavoro integrato:

- Sistemi informativi, analisi della domanda

Relazione sulla situazione fiorentina da un punto di vista demografico, epidemiologico, sociale: utilizzo della Relazione

Sanitaria ASL e della Relazione Sociale del Piano Sociale di Zona

- Aspetti giuridico-istituzionali Bozza di Statuto e bozza di Convenzione, quale contributo alla elaborazione che la Regione dovrà produrre come

indicazione di fondo per le zone che saranno ammesse alla sperimentazione. Schema di contratto di Servizio

- Bilancio Documenti da cui si rilevi il volume della spesa dei due enti per le funzioni da destinare alla Società della salute

Analisi – in relazione anche ai vincoli giuridici – della tipologia di bilancio virtuale da adottarsi da parte del Consorzio.

Valutazione degli aspetti connessi alla gestione nel caso di eventuali fasi differenziate nel

tempo.

- Patrimonio Ricognizione del patrimonio dei due enti attualmente destinato in modo totale o parziale alle finalità della Società della

Salute.

- Personale Ricognizione dei profili professionali per ciascun ente e del personale attualmente operante sia di ruolo che con

tipologie di contratti diverse, negli ambiti di cui si dovrà occupare la Società della salute

Schema di analisi delle principali differenze giuridiche ed economiche fra gli operatori che verranno funzionalmente

coinvolti nella sperimentazione per rilevarne le eventuali criticità

Definizione dello strumento giuridico per l’utilizzo funzionale del personale da parte della Società della Salute

sperimentale

- Partecipazione

132

Proporre metodi di valorizzazione delle forze comunitarie ed operative nel quadro della organizzazione della Società

della Salute, come da indirizzi del Piano Sanitario Regionale e secondo le modalità di partecipazione già sperimentate

per la stesura del “Piano Sociale di Zona”

Proporre eventuali collocazioni degli organismi delle strutture dei due enti che hanno rapporti con l’esterno (ad es.URP

della ASL, Uffici per la programmazione sociale del Comune, ecc.) nella Società della Salute.

B. Elementi di analisi del contesto fiorentino

Nella costruzione della proposta di candidatura alla sperimentazione della Società della Salute della zona sociosanitaria

di Firenze, il Comune di Firenze e la ASL 10 hanno rielaborato dati utili per una valutazione effettiva del contesto

cittadino in ordine agli aspetti demografici e epidemiologici, e delle attività di coinvolgimento dei cittadini che

vengono di seguito sintetizzati.

> Elementi di analisi demografica

I dati demografici attestano caratteristiche della popolazione fiorentina decisamente più “vecchie”, da un punto di vista

demografico, e per questo motivo anche meno dinamiche, della situazione della popolazione italiana e, in misura

minore, di quella della stessa popolazione toscana.

L’indice di vecchiaia pari a 236 anziani (65 e oltre) ogni 100 bambini e ragazzi fino ai 14 anni d’età è quasi il doppio di

quello italiano (127) e sensibilmente superiore a quello, già elevato, della Toscana (190). Oltre a una forte prevalenza

delle femmine, l’invecchiamento della popolazione comporta:

1. un’alta proporzione, conseguenza dell’aumento degli stati di vedovanza all’aumentare dell’età, delle persone

anziane sole;

2. un’alta incidenza delle famiglie costituite da una sola persona e, più in generale, una bassa dimensione media delle

famiglie che a Firenze è di 2,1 componenti.

Quello delle persone anagraficamente sole è un fenomeno particolarmente rilevante a Firenze per le sue

dimensioni.Sono infatti quasi 29mila le persone sole residenti di 65 e più anni e 18mila le persone sole di 75 e più anni.

Mentre quelle di 80 e più anni sono circa 10mila e 500, pari al 40% delle persone residenti a Firenze ini quella fascia

d’età e a quasi il 3% di tutta la popolazione del Comune.

La dimensione media delle famiglie continua a diminuire e corrisponde ad una quota di 2,1 componenti per famiglia

mentre, sono presenti in numero ridotto le famiglie cosiddette numerose: solo 33 famiglie fiorentine su 1.000 (ovvero

una sola famiglia su 30) hanno 5 o più componenti. Proporzione che si abbassa ad appena 8 famiglie su 1.000 (meno

dell’1%, dunque) se si considerano numerose le famiglie con almeno 6 componenti.

In questo quadro demografico gioca un ruolo importanze la presenza di stranieri. Firenze è una città a forte presenza di

stranieri residenti che sfiorano le 24mila unità e rappresentano il 6,3% dell’intera popolazione (il 5,7% secondo i dati

ISTAT), percentuale decisamente superiore a quella regionale (3,2%) e, a maggior ragione, a quella nazionale (2,5%).

Anche tra le grandi città italiane Firenze si colloca in una posizione di preminenza, venendo dopo Milano e Roma, ma

precedendo città come Bologna, Torino, Genova, tutte con una percentuale di stranieri nella popolazione residente

decisamente più bassa di quella fiorentina.

> Elementi di analisi epidemiologica

Nel complesso i dati di Firenze confermano la situazione positiva rilevata per la intera ASF nel confronto con il quadro

medio regionale, per molti dei parametri esaminati (vedi Allegato B).

La speranza di vita alla nascita a Firenze (maschi: 77.4 anni, femmine: 82,9 anni; anno 2000) è analoga al valore medio

della ASF e si colloca tra i valori più elevati a livello regionale (per altri i dati della Toscana sono superiori di qualche

anno ai valori medi nazionali).

Il tasso standardizzato di mortalità è, in entrambi i sessi (maschi: 718,5/100.000; femmine: 433,6/1000.000; triennio

1997-99), simile al valore medio della ASL, ma significativamente inferiore al valore medio regionale, collocandosi tra

i valori più bassi nel range di variazione tra le diverse zone della toscana. Tale vantaggio non si osserva però

restringendo l’analisi alla mortalità in soggetti di età 64 anni, che può essere considerato un indice di prematura. In

questo caso infatti, il valore di Firenze è simile al valore medio regionale.

Considerando le principali cause di morte emerge quanto segue:

- Tumori. Nei maschi abbiamo un valore leggermente inferiore, mentre nelle femmine un valore leggermente

superiore, rispetto ai valori medi regionali (le differenze non sono statisticamente significative). Tra le donne è da

segnalare la presenza di valori elevati di mortalità per tumore del polmone e della mammella (significativamente

superiori ai valori medi della ASF e della Toscana). Per quanto riguarda gli altri principali tumori i valori di Firenze

sono simili o leggermente inferiori alla media regionale. In particolare, tra i maschi, il tumore del polmone ha un

valore inferiore alla media regionale, anche se la differenza non è significativa.

- Malattie cardiovascolari. Si osservano, in entrambi i sessi, valori leggermente inferiori ai valori medi della ASF e

significativamente inferiori ai valori medi regionali. La differenza riguarda sia la cardiopatia ischemica che le

133

malattie cerebrovascolari. La ridotta mortalità cardiovascolare è il principale fattore che spiega la ridotta mortalità

generale di Firenze rispetto alla Toscana.

- Tra le altre cause di morte è da segnalare la ridotta mortalità per incidenti stradali in confronto sia con i valori medi

della ASF che con quelli della Toscana.

Il tasso standardizzato ricovero (calcolato in base ai soggetti con almeno un ricovero, in modo da evitare l’influenza del

fenomeno dei ricoveri multipli) è, in entrambi i sessi (maschi: 124,3/1.000; femmine: 134,6/1.000; anno 2000), simile al

valore medio della ASL e della regione. Una situazione analoga si ritrova per la maggior parte delle principali

patologie, con le seguenti eccezioni:

- tassi di ricovero più elevati, in entrambi i sessi, per disturbi psichici rispetto ai valori medi della ASF e della

Toscana (rispetto alla quale la differenze risultano statisticamente significative)

- tassi di ricovero più bassi per malattie dell’apparato respiratorio, in entrambi i sessi, rispetto ai valori medi della

Toscana (differenze statisticamente significative) e delle malattie del sistema osteo-articolare, solo nei maschi.

IInn ssiinntteessii, dagli indicatori esaminati emerge un quadro dello stato di salute della popolazione residente a Firenze

sostanzialmente positivo rispetto alla situazione media regionale, pur con alcuni aspetti da valutare più attentamente. In

particolare meritano attenzione gli eccessi di mortalità per tumore del polmone e della mammella nelle femmine e gli

eccessi di ricoveri per patologie psichiatriche in entrambi i sessi.

Sono infine da segnalare i seguenti limiti nei dati presentati:

- Gli indicatori al momento disponibili non hanno consentito di evidenziare adeguatamente problematiche con

implicazioni di tipo sociale o comunque trattate dai servizi sanitari territoriali, che possono avere importanti

ricadute in termini di stato di salute e di “bisogno” sanitario ed assistenziale.

Esiste una carenza importante di informazioni specifiche sulla distribuzione dei principali fattori di rischio nella

popolazione fiorentina. Questo è un fenomeno comune a tutte le aree sub-regionali in quanto i dati raccolti

periodicamente dalle indagini ISTAT non hanno fino ad oggi consentito una disaggregazione maggiore del livello

regionale.

C. La programmazione partecipata

È stata effettuata una ricognizione delle diverse modalità con cui i due enti promuovono la partecipazione dei cittadini

secondo vari livelli e con diversi obiettivi: dalla valutazione dei singoli cittadini sull’accesso ai servizi, ai percorsi di

tutela; dalle iniziative di informazione sui servizi ai processi di consultazione per la programmazione sociale e

sociosanitaria. I due soggetti, riguardo alla partecipazione, hanno esperienze per certi versi complementari.

La ASL di Firenze ha sviluppato, attraverso l’Ufficio di Relazione con il Pubblico, una attività di informazione ai

cittadini, raccolta delle segnalazioni e cura dei processi di tutela. Tale ufficio centrale (riferimento per l’intera Azienda

Sanitaria) gestisce:

- sede centrale , dove viene svolta attività di informazione di persona e telefonica (pronto salute) con aggiornamento

costante della banca dati;

- attività di tutela; accoglienza dei cittadini, raccolta delle segnalazioni, procedura tutela, segreteria della

Commissione Mista Conciliativa;

- coordinamento dei punti informativi e portinerie per la funzione informazione e accoglienza;

- coordinamento dei Referenti per i rapporti con l’URP

- comunicazione interna ed esterna (giornalino mensile per i dipendenti, i medici di famiglia ecc) guide, opuscoli,

programmi TV, elenco telefonico, sito internet, televideo, carta dei servizi…

- attività di formazione per operatori front-line su tematiche comunicazione e accoglienza

- rapporti con la stampa (ufficio stampa, con la collaborazione di un giornalista a contratto)

- analisi di gradimento, qualità percepita.

- Rapporti con le associazioni di volontariato e tutela; segreteria del “Comitato di Partecipazione”.

Proprio gli organismi di tutela e di rappresentanza dei cittadini, prendono parte a Organismi Aziendali quali lo stesso

“Comitato di Partecipazione”, “Comitato Etico Locale”, “Commissione Mista Conciliativa”.

L’Amministrazione Comunale di Firenze, oltre a quanto esprime il proprio Ufficio di Relazione con il Pubblico su

tutto il complesso delle azioni amministrative, per quanto riguarda i servizi alla persona, vede una vasta articolazione

delle opportunità di partecipazione che va dalle consulte di quartiere alle consultazioni di programmazione comunale.

In questa sede sembra giusto evidenziare che queste modalità di coinvolgimento, attuate dal Comune di Firenze, sono

orientate a raccogliere indirizzi, osservazioni di varia natura sul quadro dei bisogni, preliminari alla programmazione.

Tale orientamento trova la sua più efficace espressione nel processo, oramai consolidato, di coinvolgimento da parte del

Comune di Firenze, di tutti i rappresentanti della cittadinanza, in occasione della definizione del Piano Sociale di Zona,

previsto dalla L.R. 72/97: questa azione è risultata una importante occasione di partecipazione della cittadinanza per

definire:

- identificazione dei bisogni;

- selezione delle priorità;

- attuazione del piano;

134

- monitoraggio e valutazione del piano.

È proprio attraverso l’aggregazione di un’ampia varietà di risorse umane e professionali, capace di rappresentare

l’articolazione sociale ed economica dell’area fiorentina, che si può efficacemente programmare attraverso un patto

sociale condiviso, tendente a definire i livelli essenziali che si vuole garantire sul territorio.

Da questo quadro emergono alcune indicazioni che devono essere recepite a livello programmatico:

1. Vi sono le condizioni per unire due esperienze di partecipazione, che potranno contribuire in modo positivo fin dal

momento di avvio della Società della Salute: a tale scopo vi è la necessità di attori che compartecipano in modo

nuovo alla programmazione. Dobbiamo fare tesoro sia della esperienza fatta nella costruzione del Piano Sociale di

zona (che fa perno sul coivolgimento “a temi” del Terzo Settore e delle Organizzazioni varie fiorentine), sia della

Organizzazione dell’Ufficio delle relazioni con il Pubblico della ASL 10 (che conta sulla costanza di rapporti con

“Comitati di partecipazione”, Comitato Etico Locale”, “Commissione Mista Conciliativa”).

2. Un particolare aspetto è rappresentato dalla concertazione con le organizzazioni sindacali territoriali e di categoria:

vengono previsti a questo scopo livelli di confronto da intrattenere fin dalla fase di avvicinamento alla Società della

Salute, per consentire un processo partecipato anche da parte degli operatori, prevedendo tutte le gradualità

necessarie a offrire garanzie ai lavoratori e al territorio

3. Viene definito e valorizzato il coinvolgimento nel processo dei Medici di Medicina Generale e Pediatri di

Libera Scelta anche attraverso il Comitato di Coordinamento di cui si avvale il Direttore Tecnico. Si tratta di

figure professionali che sistematicamente hanno l’opportunità di incontrare la generalità delle persone. Questi sono

dunque i principali intercettori di bisogni sanitari (con prescrizione di accertamenti sanitari e farmaci), attivatori di

possibili percorsi integrati, testimoni privilegiati per offrire dati utili alla verifica dello stato di salute della

popolazione. La situazione fiorentina è efficacemente presentata nell’elaborato dell’apposito gruppo di lavoro.

4. Il Comune garantisce l’adeguato raccordo con le IPAB, valorizzando l’originale percorso fiorentino che vede le

stesse collegate, per finalità ed interventi, al livello programmatorio e gestionale del Comune e della Azienda

Sanitaria di Firenze: sono stati infatti definiti Poli funzionali di IPAB nei settori Minori, Anziani, Disabili e

Inclusione Sociale.

5. Va formalizzato (attraverso Protocolli, Accordi di Programma) il coinvolgimento degli attori che governano i

diversi “determinanti di salute”, per ricondurre ad unità la programmazione.

Si è ritenuto che ci siano le condizioni di partenza per sviluppare una funzione integrata orientata a “informazione -

comunicazione – partecipazione – tutela” nella previsione della Società della Salute.

135

Comune di Firenze

Azienda Sanitaria 10

Società della Salute

di Firenze

CONVENZIONE

136

Art. 1 – Costituzione – Avvio sperimentazione ...................................................................... 137

Art. 2 – Denominazione – Sede ................................................................................................ 137

Art. 3 – Durata .......................................................................................................................... 137

Art. 4 – Finalità ......................................................................................................................... 137

Art. 5 – Modalità di avvio della sperimentazione .................................................................. 138

Art. 6 – Organi consortili ......................................................................................................... 138

Art. 7 – Quote di partecipazione .............................................................................................. 138

Art. 8 – Atti fondamentali del Consorzio ................................................................................ 138

Art. 9 – Informazione e vigilanza ............................................................................................ 139

Art. 10 – Modalità di finanziamento ....................................................................................... 139

Art. 11 – Entrate - Patrimonio ................................................................................................. 139

Art. 12 – Organizzazione e personale ...................................................................................... 139

Art. 13 – Prevenzione e sicurezza dei lavoratori .................................................................... 139

Art. 14 – Coperture assicurative .............................................................................................. 139

Art. 15 – Partecipazione ........................................................................................................... 140

Art. 16 – Controversie tra gli enti consorziati ........................................................................ 140

Art. 17 – Entrata in vigore ....................................................................................................... 140

137

Art. 1 – Costituzione – Avvio sperimentazione 1. Il Comune di Firenze e l’Azienda Sanitaria di Firenze, si costituiscono in consorzio

pubblico, ai sensi degli artt. 31 e 113 bis del D.Lgs. 18 agosto 2000, n. 267, per l’esercizio

associato delle funzioni di indirizzo, programmazione e governo delle attività socio-

assistenziali, sociosanitarie, sanitarie territoriali e specialistiche di base di loro competenza,

nel territorio corrispondente alla zona socio-sanitaria del Comune di Firenze.

2. L’attività del Consorzio ha carattere sperimentale, così come previsto dal Piano Sanitario

Regionale 2002/2004 e dal relativo atto di indirizzo per la sperimentazione della SdS.

3. Nella fase di sperimentazione l’attività del Consorzio riguarderà esclusivamente le funzioni

di governo del sistema sociale e sanitario e di orientamento della domanda.

Art. 2 – Denominazione – Sede 1. Il Consorzio assume la denominazione di “Società della Salute di Firenze” e potrà anche

essere indicato con la sigla “SdS”.

2. Il Consorzio ha sede legale ed amministrativa in Firenze, Via di …………………………….

presso ……………………………………………

Art. 3 – Durata 1. L’attività sperimentale della SdS avrà durata biennale dalla data di effettiva costituzione del

Consorzio.

2. Il periodo di sperimentazione, indirizzato alla lettura dei bisogni di salute, alla

programmazione e al controllo, sarà sottoposto ad un periodico, congiunto monitoraggio e

valutazione con le Organizzazioni Sindacali per assicurare al percorso la condivisione

opportuna e necessaria, anche per quanto riguarda eventuali innovazioni organizzative.

Art. 4 – Finalità 1. Fine istituzionale della SdS è la salute e il benessere fisico, psichico e sociale dei cittadini da

realizzare attraverso l’esercizio associato delle funzioni di cui al I comma dell’art. 1, di

competenza degli enti consorziati, in attuazione dei programmi e delle azioni definiti nel

Piano Integrato di Salute della Zona Fiorentina.

2. La SdS, oltre a perseguire, attraverso il governo unitario delle risorse, l’obiettivo

dell’efficace integrazione e unitarietà delle attività socio-assistenziali, sociosanitarie,

sanitarie territoriali e specialistiche di base, è diretta a realizzare i seguenti, ulteriori obiettivi

contenuti nel Piano Sanitario Regionale e, in particolare:

l’ universalismo ed equità dei servizi offerti

qualità e appropriatezza dei servizi

la condivisione di obiettivi di salute

il governo della domanda

il coinvolgimento di nuovi soggetti

l’integrazione tra pubblico e privato

il coinvolgimento diretto delle comunità locali

la garanzia di qualità e di appropriatezza degli interventi

il controllo e la certezza dei costi

lo sviluppo dei rapporti con l’imprenditorialità no-profit.

3. La esatta individuazione delle funzioni assoggettate alla prima fase sperimentale di governo

del Consorzio saranno oggetto di specifici atti adottati dall’Organo di governo del Consorzio

e approvati dagli organi del Comune e dell’Azienda Sanitaria, nel rispetto delle prerogative

sindacali.

138

Art. 5 – Modalità di avvio della sperimentazione 1. Entro il termine della sperimentazione, la SdS definirà le necessarie intese con gli enti

aderenti al fine di definire le modalità dei servizi amministrativi e tecnici di supporto, con

particolare riguardo a:

Acquisizione di beni e servizi

Gestione giuridico-amministrativa del personale assegnato

Attività contrattuale

Tenuta contabilità e predisposizione dei bilanci

Assistenza legale

Manutenzione ordinaria e straordinaria

Formazione del personale

Modalità di subentro nei contratti in essere.

3. Nelle more della definizione dei suddetti accordi, al fine di assicurare la continuità delle

attività e dei servizi affidati alla gestione consortile, le attività tecniche e amministrative di

supporto continueranno ad essere svolte, con le modalità già in essere, da parte degli enti

consorziati, secondo le rispettive competenze.

Art. 6 – Organi consortili 1. Sono organi della SdS:

l’Organo di governo denominato “Giunta della SdS”

il Presidente

l’Esecutivo

il Direttore

il Collegio dei revisori dei conti.

2. La loro nomina e composizione nonché le rispettive competenze e attribuzioni sono

disciplinati dallo Statuto del Consorzio.

3. Il Collegio dei revisori è composto di tre membri nominati dalla Giunta della SdS, di cui

uno, su indicazione della ASL, e due, su indicazione del Consiglio Comunale.

4. Il funzionamento degli organi, le prerogative e le responsabilità degli amministratori sono

disciplinati da apposito regolamento approvato dalla Giunta consortile.

Art. 7 – Quote di partecipazione 1. Ciascuno degli enti aderenti, nella fase di sperimentazione, partecipa al finanziamento della

SdS con quote annue corrispondenti alle risorse conferite per lo svolgimento delle funzioni e

dei servizi che ciascun ente intende esercitare attraverso il Consorzio.

2. Il Comune di Firenze e l’Azienda Sanitaria di Firenze partecipano alle decisioni del

Consorzio in base alle seguenti quote:

51% Comune di Firenze

49% Azienda Sanitaria di Firenze

Art. 8 – Atti fondamentali del Consorzio 1. Gli atti fondamentali del Consorzio su cui è richiesta la preventiva approvazione

degli enti aderenti sono i seguenti:

Piano Integrato di Salute

Bilanci economici di previsione pluriennale e annuale

Rendiconto della gestione

Relazione annuale sullo stato di salute.

139

Art. 9 – Informazione e vigilanza 1. I consiglieri comunali del Comune di Firenze hanno diritto di prendere visione e di

ottenere copia dei documenti nonché di ottenere tutte le altre notizie ed informazioni in

possesso del Consorzio utili all’esercizio del mandato.

2. L’informazione si attua attraverso la trasmissione agli enti consorziati dell’elenco

degli atti deliberati dalla Giunta della SdS. La trasmissione di tali elenchi va effettuata dopo

l’adozione da parte della Giunta ed entro la data di convocazione della successiva seduta

della Giunta stessa.

3. La vigilanza è finalizzata, in modo particolare, alla verifica della corretta esecuzione,

da parte del Consorzio, degli indirizzi formulati dagli enti aderenti.

3. Il consorzio rende possibile la vigilanza degli enti associati anche attraverso formali

comunicazioni o consultazioni dirette.

Art. 10 – Modalità di finanziamento 1. Il Consorzio è finanziato dall’Azienda Sanitaria di Firenze con la parte della quota

capitaria corrispondente ai servizi definiti nel proprio contratto di erogazione e dal Comune

con i fondi corrispondenti alle attività e ai servizi sociali affidati alla gestione consortile

con le modalità previste al punto 7 del citato Atto di indirizzo regionale;

2. Nella fase di avvio della sperimentazione, la gestione finanziaria del Consorzio viene

assicurata dagli enti aderenti mediante apposita contabilizzazione distinta, nel rispetto

dell’equilibrio economico della gestione.

4. Viene, altresì, assicurata, da ciascuno degli enti aderenti, l’esecuzione tecnica,

amministrativa e finanziaria dei contratti relativi agli investimenti in essere relativi alle

attività e ai servizi affidati alla gestione consortile.

Art. 11 – Entrate - Patrimonio 1. Le entrate e il patrimonio del Consorzio sono individuati negli artt. 25 e 26 dello Statuto.

2. I beni mobili e immobili, i materiali e le attrezzature conferiti in uso al Consorzio dagli enti

aderenti verranno individuati in appositi verbali di consistenza.

Art. 12 – Organizzazione e personale 1. Nel rispetto dei contratti di appartenenza, la SdS potrà attivare, previa contrattazione con i

soggetti titolari della contrattazione stessa, strumenti e istituti idonei ad avvicinare il

trattamento economico e normativo del personale appartenente ai diversi comparti.

2. Nella fase di sperimentazione, l’amministrazione dei rapporti di tale personale viene

mantenuta dagli enti di appartenenza del personale stesso. Gli oneri concernenti i rapporti di

lavoro di tale personale vengono contabilizzati distintamente da parte di ciascun ente.

Art. 13 – Prevenzione e sicurezza dei lavoratori 1. Il Consorzio per la protezione e prevenzioni antinfortunistica dei lavoratori

ottempera a tutti gli obblighi imposti dal D.Lgs. 626/94, e successive modifiche e

integrazioni, e dalle norme vigenti in materia.

Art. 14 – Coperture assicurative 1. Le coperture assicurative degli immobili, degli impianti, del personale, nonché la

copertura per la responsabilità civile verso terzi, per i rischi connessi alle attività e ai servizi

gestiti dal Consorzio, è garantita dagli enti aderenti mediante le polizze assicurative in essere

con le rispettive compagnie di assicurazione, previo accordo con le stesse.

140

Art. 15 – Partecipazione 1. In applicazione dei principi del Piano Sanitario Regionale e del relativo atto di indirizzi per

la sperimentazione della SdS, il Consorzio promuove la più ampia partecipazione della

cittadinanza e dei soggetti, pubblici e privati, operanti nel proprio territorio e coinvolti, a

vario titolo, nel campo dell’assistenza socio-sanitaria.

2. A tal fine, il Consorzio instaura costanti rapporti di collaborazione con gli organismi

rappresentativi dell’utenza, costituiti in un apposito Comitato di partecipazione, nonché

forme di concertazione sugli atti programmatici e di indirizzo con le organizzazioni del

volontariato e del Terzo Settore rappresentati in una apposita Consulta.

Art. 16 – Controversie tra gli enti consorziati 1. Ogni controversia tra gli enti consorziati derivante dall’interpretazione e

dall’esecuzione della presente Convenzione e dello Statuto, potrà essere rimessa alle

determinazioni di un Collegio Arbitrale, composto di tre membri, di cui due nominati da

ciascuna delle parti interessate ed il terzo di comune accordo, o, in alternativa, alla

competente autorità giudiziaria.

Art. 17 – Entrata in vigore 1. La presente convenzione, approvata dai competenti organi degli enti contraenti, entra in

vigore dopo la firma dei rappresentanti degli enti costitutivi del Consorzio.

Firenze,

F.to

Sindaco di Firenze ____________________________

Direttore Generale Azienda Sanitaria di Firenze ____________________________

141

Comuni della Zona Mugello :

Barberino di Mugello

Borgo San Lorenzo

Dicomano

Firenzuola

Londa

Marradi

Palazzuolo sul Senio

San Godenzo

San Piero a Sieve

Scarperia

Vicchio

Comunità Montana Mugello

Azienda Sanitaria 10 di Firenze

Società

della Salute

del Mugello

statuto

142

TITOLO I

NORME GENERALI

Art. 1 - Costituzione

1) I Comuni di Barberino di Mugello, Borgo San Lorenzo, Dicomano, Firenzuola, Scarperia,

Vicchio, San Godenzo, Londa, San Piero a Sieve, Palazzuolo sul Senio, Marradi, la

Comunità Montana Mugello e l'Azienda U.S.L. n° 10 di Firenze, si costituiscono in

consorzio pubblico, senza scopo di lucro, per l'esercizio associato delle funzioni di indirizzo,

programmazione e governo, di loro competenza, in ambito sociale, sociosanitario e sanitario

territoriale e specialistico di base di loro competenza e per la gestione integrata dei relativi

servizi nel territorio corrispondente alla zona sociosanitaria del Mugello, secondo quanto

stabilito nella Convenzione, ai sensi degli artt. 31e 113 bis del T.U. delle Leggi

sull’Ordinamento degli Enti Locali del 18/8/2000, n° 267.

2) Il Consorzio è lo strumento di organizzazione dei soggetti associati, dotato di personalità

giuridica pubblica e autonomia gestionale.

Art. 2 - Denominazione - Sede

1) Il Consorzio assume la denominazione dì "Società della Salute: … (nome) …" e potrà anche

essere indicato con la sigla "SdS" __________.

2) Il Consorzio ha sede legale ed amministrativa in (città e indirizzo sede) __________.

Art. 3 - Durata - Recesso

1) La durata del consorzio, le modalità di recesso e quant'altro concerne il negozio di

fondazione sono disciplinati nella Convenzione.

Art. 4 - Finalità

1) Fine istituzionale della SdS è la salute e il benessere fisico, psichico e sociale dei cittadini da

realizzare attraverso l'esercizio associato delle funzioni e la gestione integrata del complesso

dei servizi alla persona, di competenza degli Enti consorziati, in ambito sociale,

sociosanitario e sanitario, indicati nella Convenzione, in attuazione dei programmi e delle

azioni definiti nel Piano Integrato di Salute della Zona Mugello.

2) Oltre a perseguire l'obiettivo dell'efficace integrazione e unitarietà degli interventi sociali,

sociosanitari e sanitari, attraverso il governo unitario delle risorse, la SdS è diretta a

realizzare i seguenti, ulteriori obiettivi contenuti nel Piano Sanitario Regionale e, in

particolare:

l'universalismo ed equità dei servizi offerti

la condivisione di obiettivi di salute

il governo della domanda

143

il coinvolgimento di nuovi soggetti

l'integrazione tra pubblico e privato

il coinvolgimento diretto delle comunità locali

la garanzia di qualità e di appropriatezza dei servizi

il controllo e la definizione dei costi

lo sviluppo dei rapporti con l'imprenditorialità no-profit

3) Il Piano Integrato di Salute costituisce l'atto fondamentale di cui si dota la SdS per la

programmazione unitaria degli interventi sociali, sociosanitari e sanitari e per il

perseguimento delle altre finalità previste nel presente articolo e nel Piano Sanitario

Regionale.

4) Il Consorzio persegue la completa realizzazione dei propri compiti istituzionali anche

mediante il coinvolgimento, attraverso appositi accordi, di altri soggetti pubblici operanti nel

proprio territorio in campo sociale e sanitario, ai fini del coordinamento tra il piano integrato

di salute e altri piani e progetti di settore, per gli aspetti rilevanti in materia di salute, con

l’impegno di condividere una serie di indicatori che consentano in tutti i settori di procedere

ad una programmazione secondo un sistema di “Valutazione di Impatto di Salute”

5) La Sds provvede, altresì, a definire appositi accordi con il presidio ospedaliero di

riferimento, al fine di assicurare la continuità dei percorsi assistenziali e l’integrazione

nell’erogazione delle prestazioni e nell’organizzazione dei servizi ad alta integrazione

sociosanitaria.

6) La Sds concorda con il Dipartimento della Prevenzione dell’Azienda USL le modalità di

integrazione delle attività del Dipartimento con il Piano integrato di salute.

7) Il Consorzio intrattiene rapporti di consultazione periodica, in particolare sugli atti

programmatici fondamentali, con tutte le organizzazioni di cittadinanza attiva presenti nel

territorio, con le organizzazioni sindacali e con le organizzazioni del volontariato e del terzo

settore operanti in campo sociale e sanitario.

8) I rapporti tra il Consorzio e le organizzazioni sindacali confederali sono regolati da apposito

protocollo di relazioni sindacali, concordato fra le parti, con particolare riferimento alle

materie sottoposte ai diritti di informazione preventiva e successiva, concertazione e

contrattazione, in coerenza con quanto previsto dalle norme vigenti, ivi compresi i

CC.NN.LL. e quelli integrativi aziendali.

Art. 5 – Fondo di dotazione - Quote di partecipazione - Finanziamento

1) Il fondo di dotazione della Società della Salute è fissato in € 100.000,00 distinto in quote da

1 euro ciascuna. L’Azienda U.S.L. 10 di Firenze conferisce un importo complessivo di

fondo di dotazione pari ad euro 45.000,00 corrispondente a n° 45.000 quote, i comuni

apportano 45.000,00 euro, pari a 45.000 quote, ripartite in proporzione al numero dei

residenti nel loro territorio alla data del 31/12/2002 mentre la C.M. Mugello apporta euro

10.000,00 pari a 10.000 quote:

ente numero quote/euro

Barberino di Mugello 7.000,00

Borgo san Lorenzo 12.000,00

Dicomano 4.000,00

Firenzuola 3.000,00

Londa 1.000,00

Marradi 3.000,00

Palazzuolo sul Senio 1.000,00

San Godenzo 1.000,00

144

ente numero quote/euro

San Piero a Sieve 3.000,00

Scarperia 5.000,00

Vicchio 5.000,00

Comunità Montana Mugello 10.000,00

Azienda Sanitaria di Firenze 45.000,00

totale 100.000,00

2) Ciascun ente associato partecipa alle decisioni dell’Assemblea in base alla quota di

partecipazione al fondo di dotazione.

3) Il Consorzio è finanziato dall’Azienda sanitaria di Firenze con la parte della quota capitaria

corrispondente ai servizi definiti nei contratti di servizio e dai Comuni e dalla CM Mugello

con i fondi corrispondenti alle attività e servizi sociali affidati alla gestione consortile e

definiti nei contratti di servizio.

Art. 6 - Rapporti con gli Enti aderenti

1) Gli enti consorziati approvano gli atti fondamentali del Consorzio previsti nella

convenzione, esercitano la vigilanza e verificano i risultati della gestione.

2) Il consorzio rende possibile la vigilanza degli enti associati anche attraverso formali

comunicazioni o consultazioni dirette, secondo quanto previsto dalla Convenzione.

3) L'informazione si attua attraverso la trasmissione agli enti consorziati dell'elenco degli atti

deliberati dall’organo di governo del Consorzio. La trasmissione di detti elenchi va

effettuata entro 30 giorni dalla data di approvazione da parte di tali organi.

TITOLO II

ORGANI DEL CONSORZIO

CAPO I - NORME GENERALI

Art. 7 - Organi del Consorzio

1) Sono organi della SdS:

l'Assemblea

il Presidente

il Direttore

il Collegio dei revisori dei conti

2) Il Presidente e i componenti dell'Assemblea non godono di remunerazione aggiuntiva oltre

quella derivante dalle funzioni svolte nelle istituzioni di appartenenza.

3) Il funzionamento degli organi, le prerogative e le responsabilità degli amministratori sono

disciplinati da appositi regolamenti interni approvati dalla Assemblea

Art. 8 – Prerogative e Responsabilità

145

1) Agli amministratori del Consorzio per quanto attiene aspettative, permessi e rimborsi spese,

sostenute per il Consorzio stesso e documentate, si applicano le norme previste dal D.Lgs

18/08/2000 n. 267.

2) Agli amministratori del Consorzio si applicano, altresì, le norme vigenti in materia di

responsabilità previste per gli organi degli enti locali.

3) Le cause di incompatibilità e di decadenza degli amministratori sono regolati dalla legge.

CAPO II - ASSEMBLEA DEL CONSORZIO

Art. 9 - L'Assemblea

1) L'Assemblea è l'organo istituzionale di governo della SdS, diretta espressione degli enti

aderenti.

2) L’Assemblea esercita le funzioni di indirizzo di programmazione e di controllo attribuite

alla SdS dalla convenzione, in conformità al Piano sanitario regionale ed al relativo atto di

indirizzo regionale.

3) In materia di servizi sociosanitari territoriali, l’Assemblea assume le funzioni

dell’articolazione zonale della Conferenza dei Sindaci di cui alla legge regionale toscana n.

22/2000, che conserva unicamente le funzioni concernenti la programmazione ospedaliera.

Art. 10 – Composizione

1) L'Assemblea è composta da tredici membri, in rappresentanza degli enti consorziati, come

di seguito indicati:

per i Comuni, Sindaci o Assessori delegati, competenti nelle materie trasferite alla

SdS;

per la Comunità Montana del Mugello, dal proprio Presidente o Assessore delegato.

per l'Azienda U.S.L. n° 10 di Firenze, dal proprio Direttore Generale.

2) L'Assemblea è presieduta da un proprio membro, con funzioni di Presidente, che assume

anche le funzioni di Presidente della SdS.

3) E' esclusa la possibilità di delega ad altri soggetti esterni all'Assemblea.

Art. 11 - Prima seduta dell'Assemblea - Presidenza

1) La prima seduta di insediamento dell'Assemblea è convocata entro 20 giorni dalla

costituzione della SdS e deve tenersi entro il termine di 20 gg. dalla convocazione.

2) La prima seduta è convocata dall’ente che ha la maggiore quota associativa ed è presieduta

dallo stesso fino all'elezione del Presidente.

3) Nella prima seduta, l'Assemblea accerta la propria regolare costituzione ed elegge, al

proprio interno, il Presidente, tra i rappresentati dei Comuni e della Comunità Montana.

Art. 12 - Attribuzioni dell'Assemblea

1) L'attività dell'Assemblea è collegiale.

146

2) L'Assemblea, nello svolgimento delle funzioni proprie, adotta gli atti obbligatori di governo

previsti nel Piano Sanitario Regionale e, segnatamente:

Approva i bilanci della SdS;

Nomina il Collegio dei Revisori dei conti;

Nomina il Direttore della SdS;

Approva i contratti di servizio della SdS;

Definisce gli indirizzi per la predisposizione del Piano integrato di salute;

Approva il Piano integrato di salute ed i budget;

Approva la relazione annuale della SdS;

Approva i singoli progetti integrati per obiettivi di salute su tematiche prioritarie e

rilevanti per la zona;

Esprime parere preventivo sul programma annuale del dipartimento della

Prevenzione della Azienda Sanitaria

Approva i regolamenti interni relativi a:

o organizzazione e funzionamento della SdS,

o modalità di attivazione e svolgimento del tavolo di concertazione locale,

o modalità di costituzione e funzionamento degli organismi di consultazione

e partecipazione;

o accesso e pubblicità degli atti e tutela dei dati personali

3) L’Assemblea, in coerenza con quanto stabilito dalla convenzione e dal presente statuto,

delibera in materia di:

Atti di indirizzo sulle attività in coerenza agli atti di governo;

Convenzioni con i medici di medicina generale, pediatri di libera scelta e medici

ambulatoriali;

Regolamenti sull’accesso e la pubblicità degli atti e tutela dei dati personali;

Criteri per la rilevazione e per il controllo della domanda dei farmaci e di prestazioni

assistenziali di base;

Standard di qualità e di rapporto costi/efficacia dei servizi e delle prestazioni erogate

dalle strutture pubbliche, private e private no-profit.

Art. 13 - Validità delle sedute e deliberazioni della Assemblea

1) L'Assemblea non può deliberare validamente se non sia presente un numero di membri tale

da rappresentare la maggioranza assoluta dei soci.

2) Tutte le deliberazioni dell'Assemblea sono assunte a maggioranza dell’82% dei voti

assegnati :

ente peso voti

Barberino di Mugello 7 %

Borgo san Lorenzo 12 %

Dicomano 4 %

Firenzuola 3 %

Londa 1 %

Marradi 3 %

Palazzuolo sul Senio 1 %

San Godenzo 1 %

San Piero a Sieve 3 %

Scarperia 5 %

Vicchio 5 %

147

ente peso voti

Comunità Montana Mugello 10 %

Azienda Sanitaria di Firenze 45 %

totale 100 %

3) Le sedute dell'Assemblea sono di norma pubbliche, fatto salvo le sedute che trattano

informazioni su persone; a tutte le sedute interviene il Direttore, senza diritto di voto che ne

assicura la verbalizzazione.

4) Il Presidente può invitare alle sedute dirigenti, tecnici, esperti, anche estranei al Consorzio,

per l'esame di particolari materie o questioni.

5) Di ciascuna adunanza è redatto verbale che viene sottoscritto congiuntamente dal Direttore e

dal Presidente dell'Assemblea.

6) Le deliberazioni dell'Assemblea sono immediatamente esecutive, vengono affisse all'Albo

Pretorio del Consorzio per dieci giorni e sono raccolte in modo da garantirne la piena

accessibilità.

7) Per quanto non espressamente previsto dal presente articolo, per le adunanze e le

deliberazioni dell'Assemblea si applicano le disposizioni dettate da apposito regolamento

interno.

CAPO III - IL PRESIDENTE

Art. 14 - Presidente

1) L'Assemblea elegge al proprio interno un Presidente scelto tra i rappresentati dei Comuni e

della Comunità Montana, a maggioranza dell’82% dei voti assegnati e secondo quanto

stabilito nel primo comma dell’art. 11.

2) Il Presidente dell'Assemblea può essere revocato con le stesse modalità previste per la sua

elezione.

3) Il Presidente, in caso di assenza o di impedimento temporaneo è sostituito da un membro

dell'Assemblea da lui delegato.

Art. 15 - Attribuzioni del Presidente

1) Il Presidente della SdS esercita le seguenti attribuzioni:

ha la rappresentanza legale del Consorzio;

convoca e presiede l'Assemblea, stabilisce l'ordine del giorno, sottoscrive le

deliberazioni adottate dall'Assemblea vigilando sulla loro esecuzione;

firma, unitamente al Direttore, i verbali di Deliberazione dell'Assemblea;

sovrintende al funzionamento dei servizi e degli uffici del Consorzio ed

all’esecuzione degli atti;

compie gli atti che gli sono demandati dalla legge, dallo statuto, dalla convenzione,

dai regolamenti o da deliberazioni dell'Assemblea;

vigila sull'osservanza degli indirizzi dell'Assemblea per la realizzazione dei

programmi ed il conseguimento degli scopi di gestione del Consorzio;

intrattiene rapporti di consultazione periodica con le rappresentanze dei medici

convenzionati, con le organizzazioni sindacali e con gli altri organismi

rappresentativi dei soggetti coinvolti nel settore sociosanitario.

148

TITOLO III

ORGANI GESTIONALI E TECNOSTRUTTURA

Art. 16 - Direttore

1) Il Direttore del Consorzio è nominato con atto dell’Assemblea, anche al di fuori della

dotazione organica e con contratto a tempo determinato, previo accertamento del possesso di

adeguati requisiti di professionalità ed esperienza manageriale nel settore e comunque il

Direttore deve essere in possesso di titolo di laurea, con esperienza per almeno un

quinquennio in funzioni dirigenziali apicali presso organismi ed enti pubblici o privati o

aziende e strutture pubbliche o private ovvero deve aver ricoperto per almeno un biennio

incarichi di responsabile di zona o responsabile di distretto presso un’Azienda sanitaria

locale.

2) Il Direttore è l'organo che sovrintende e coordina l'attività di gestione; egli svolge le proprie

funzioni con autonomia e responsabilità manageriale per il raggiungimento dei risultati

assegnati. Al Direttore rispondono, nell'esercizio delle funzioni loro assegnate, i dirigenti

del Consorzio.

3) Il Regolamento di organizzazione disciplina funzioni, durata massima del rapporto, modalità

di revoca, di valutazione dei risultati e quant'altro non disciplinato dalle leggi, dallo Statuto

e dalla Convenzione.

4) Il trattamento economico del direttore incaricato è determinato dalla Assemblea.

Art. 17 - Attribuzioni del Direttore

1) Il Direttore della SdS è titolare delle funzioni direzionali attribuite dalla normativa vigente al

Responsabile della zona-distretto ed ai dirigenti comunali competenti in materia, per quanto

riguarda le competenze di coordinamento, elaborazione di piani, programmi ed indirizzi

operativi, controllo, negoziazione ed autorizzazione dei budget delle strutture organizzative,

responsabilità della attuazione dei provvedimenti assunti dall’organo di governo della SdS.

2) Per l'esercizio delle sue funzioni, il Direttore si avvale di apposite strutture di staff

individuate dal Regolamento di organizzazione, nonché di tutti i servizi operativi trasferiti e

di quelli di supporto messi a disposizione dagli Enti consorziati, in base a quanto stabilito

dalla Convezione.

3) Il Direttore opera assicurando il raggiungimento degli obiettivi del Piano Integrato di

Salute, sia in termini di servizio che in termini economici, sviluppando un'organizzazione

interna idonea alla migliore utilizzazione delle risorse consortili.

4) Al Direttore spettano, in particolare, le funzioni di coordinamento elaborazione dei piani,

programmi ed indirizzi operativi, controllo, negoziazione e autorizzazione dei budget delle

strutture organizzative, nonché la responsabilità dell’attuazione dei provvedimenti assunti

dalla Sds.

5) Il Direttore adotta tutti i provvedimenti di attuazione delle deliberazioni della Assemblea e

tutti gli atti gestionali di natura finanziaria, tecnica e amministrativa; dispone di autonomi

poteri di spesa, di organizzazione delle risorse umane, strumentali e di controllo. Ha la

rappresentanza in giudizio del Consorzio, sia come attore che come convenuto; assume le

funzioni dì datore di lavoro ai sensi della L. 626/94.

6) A tale organo compete, in particolare:

149

predisporre, in conformità agli indirizzi espressi dall’organo di governo, la proposta

dì Piano Integrato di Salute nonché le altre proposte di deliberazione da sottoporre

all'esame e all'approvazione della assemblea, predisporre lo schema di relazione

annuale sullo stato di salute;

istruire e sottoporre alla Assemblea la proposta di bilancio annuale e pluriennale e

del bilancio di esercizio;

vigilare sull'esecuzione delle deliberazioni della Assemblea;

7) Al Direttore spetta inoltre:

gestire le relazioni sindacali relative al rapporto di servizio del personale assegnato

al Consorzio.

sovrintendere e coordinare le funzioni dei dirigenti;

organizzare funzioni e attribuzioni di servizi, settori e coordinamento di aree;

adottare i provvedimenti per il miglioramento dell'efficienza e della funzionalità dei

servizi del Consorzio;

8) Il Direttore esercita le ulteriori funzioni attribuitegli dalla legge, dallo statuto e dai

Regolamenti.

Art. 18 - Staff di direzione

1) Il Direttore, per lo svolgimento dei propri compiti, è coadiuvato da uno staff di direzione

che, con riferimento all’attività gestionale del Consorzio, assicura il collegamento tra le

strutture del consorzio e le strutture interessate degli enti aderenti.

2) Lo staff di direzione è composto dai soggetti indicati negli artt. art. 56 e 57 della legge

regionale Toscana n. 22/2000 integrato dai componenti della Segreteria tecnica della

articolazione zonale della conferenza dei sindaci.

Art. 19 - Dirigenti e collaborazioni esterne

1) Ai Dirigenti sono attribuite le funzioni e le responsabilità gestionali definite nel

Regolamento di organizzazione, in attuazione del Piano integrato dì salute e degli indirizzi

generali della Assemblea.

2) Essi sono preposti e responsabili, sia della direzione di strutture organizzative, che di

specifici programmi o progetti loro affidati. Sono dotati di autonomia nell'ambito degli

indirizzi degli Organi.

3) Per obiettivi determinati, il Consorzio può avvalersi di collaborazioni esterne ad alto

contenuto di professionalità da disciplinare con apposito contratto che indichi il contenuto

della prestazione, la durata e il corrispettivo.

Art. 20 - Personale del Consorzio

1) Il personale del Consorzio è costituito dai dipendenti degli Enti associati messi a

disposizione attraverso gli istituti contrattuali regolati dalle norme vigenti. I dipendenti sono

posti alle dipendenze funzionali del Consorzio e mantengono il contratto di provenienza.

2) Il trattamento giuridico/economico, previdenziale e di quiescenza è disciplinato dai contratti

collettivi nazionali di lavoro del comparto pubblico relativo al personale delle Regione e

degli Enti Locali e del Servizio Sanitario Nazionale nonché dai Contratti integrativi

aziendali.

150

3) Il Consorzio, per il conseguimento dei propri fini istituzionali, può avvalersi anche del

personale e degli uffici di supporto degli enti associati, con le modalità previste dalla

Convenzione.

TITOLO IV

GESTIONE, FINANZA E CONTABILITA'

Art. 21 – Principi

1) Per la gestione finanziaria, economica e patrimoniale, nonché per il regime fiscale, si

applicano le norme previste per le Aziende speciali.

2) L'esercizio economico coincide con l'anno solare.

3) La gestione del consorzio si ispira a criteri di efficacia, efficienza ed economicità e deve

garantire il pareggio di bilancio, da perseguire attraverso il costante equilibrio dei costi e dei

ricavi compresi i trasferimenti, in vista del conseguimento della maggiore utilità collettiva,

nell'ambito delle finalità sociali.

4) Al fine di conseguire il pareggio di bilancio, il Consorzio opera secondo i principi di

controllo dì gestione e della spesa intervenendo tempestivamente, in corso d'anno, o sul

versante del contenimento dei costi o sul reperimento di risorse aggiuntive di carattere

straordinario.

5) Nel caso si verifichi una perdita di esercizio, il Consorzio deve adottare tutti i provvedimenti

necessari per ricondurre in equilibrio la gestione nell'esercizio immediatamente successivo.

6) Il Consorzio esplica la propria attività con autonomia gestionale, finanziaria, contabile e

patrimoniale.

7) Il Regolamento di contabilità disciplina, nel rispetto della legge, la gestione finanziaria

economica e patrimoniale del Consorzio, la revisione economico-finanziaria, il controllo di

gestione, il servizio di tesoreria e il servizio di economato.

Art. 22 – Entrate

1) Le entrate della SdS sono costituite da:

trasferimenti degli enti consorziati, in relazione alle funzioni e ai servizi attribuiti al

consorzio;

eventuali contributi degli enti consorziati, dello Stato, della Regione e di altri Enti;

rendite patrimoniali;

accensione di prestiti;

prestazioni a nome e per conto di terzi;

quote di partecipazione degli Utenti;

altri proventi o erogazioni disposti a qualsiasi titolo a favore del Consorzio.

Art. 23 – Patrimonio

1) Il patrimonio del Consorzio è costituito:

151

da immobilizzazioni materiali ed immateriali derivanti da acquisti, permute,

donazioni e lasciti;

da attività finanziarie immobilizzate;

da crediti, debiti, titoli ed altri rapporti giuridici attivi e passivi suscettibili di

valutazione.

2) I beni del Consorzio sono dettagliatamente inventariati secondo le norme stabilite nel

regolamento di contabilità.

3) Il Consorzio, inoltre, è consegnatario dei beni di proprietà degli enti consorziati o di altri

enti di cui ha normale uso, come previsto dalla Convenzione.

Art. 24 – Programmazione

1) Le scelte e gli obiettivi fissati dal Consorzio trovano adeguato sviluppo nel piano integrato

di salute e nel bilancio pluriennale, strumenti di programmazione generale.

2) Il piano integrato di salute, redatto per programmi, sostituisce il programma operativo di

zona-distretto e il Piano sociale di zona.

3) Il PIS definisce i programmi di spesa, le priorità, le finalità da perseguire, gli obiettivi di

salute e di benessere che il Consorzio intende conseguire, determinandone standard

quantitativi e attivando idonei strumenti per valutarne il raggiungimento. In esso sono

evidenziati tutti i mezzi finanziari di entrata sia di carattere ordinario che straordinario.

4) Il processo di predisposizione, formazione e approvazione del Piano integrato di salute tiene

conto della programmazione e degli atti fondamentali di indirizzo, regionali e comunali, con

i quali si raccorda.

5) Ai fini della predisposizione del PIS, l’Assemblea disciplina con apposito regolamento –

previo accordo con le parti interessate - le forme di rapporto con gli altri enti pubblici

coinvolti, nonché le forme di concertazione e consultazione con le strutture produttive della

sanità privata, l’integrazione istituzionale (enti locali) e sociale (organizzazioni sindacali,

terzo settore, IPAB).

6) Le proposte di piano integrato di salute e di bilancio pluriennale e annuale sono predisposte

dal Direttore e approvate dall’Assemblea, previo parere dell’organo di revisione.

Art. 25 - Bilancio pluriennale e annuale

1) Il Bilancio pluriennale, adottato in coerenza con il piano integrato di salute, ha durata pari al

bilancio pluriennale della regione. Tale documento comprende, per ciascun esercizio, il

quadro dei mezzi finanziari che si prevede di destinare sia alla copertura delle spese correnti,

che al finanziamento delle spese di investimento, con indicazione, per queste ultime, delle

fonti di finanziamento.

2) Il Bilancio preventivo economico annuale contiene le previsioni di competenza relative all’

esercizio del periodo successivo in riferimento alle azioni del Piano integrato di salute e in

coerenza con il Bilancio pluriennale.

Art. 26 - Controllo di gestione e sistema della qualità

1) Il consorzio utilizza strumenti e procedure idonee a garantire, con cadenza prevista dal

regolamento di contabilità, un controllo dell'equilibrio economico di gestione e dei

procedimenti produttivi, al fine di attuare un continuo riscontro tra obiettivi e risultati, anche

152

in termini economici, della gestione, nonché un adeguato sistema per raggiungere obiettivi

di qualità e di valutazione di impatto di salute.

Art. 27 – Bilancio di esercizio

1) Il bilancio di esercizio rappresenta la situazione economica, patrimoniale e finanziaria del

Consorzio relativa al periodo considerato.

2) Viene predisposto dal Direttore e da questi alla Assemblea che lo approva, entro il termine

previsto dalla legge, tenuto motivatamente conto della relazione dell'organo di revisione e

del parere degli enti consorziati.

3) Contestualmente al Bilancio, l’Assemblea approva la “Relazione annuale sullo stato di

salute” della popolazione del Mugello, in base a quanto stabilito dal Piano Sanitario

Regionale.

Art. 28 - Collegio dei revisori

1) Il controllo e la revisione sulla regolarità contabile e finanziaria della gestione del consorzio

è esercitata da un collegio di tre revisori, di cui uno con funzioni di Presidente, nominato

dalla Assemblea con le modalità previste nella convenzione.

2) I revisori durano in carica tre anni e possono essere riconfermati.

3) L'attività dei revisori è disciplinata dalla legge e dal regolamento di contabilità del

Consorzio.

4) Il regolamento di cui al comma precedente disciplina le cause di incompatibilità, al fine di

garantire la posizione di imparzialità e di indipendenza dei revisori, nonché le modalità di

revoca e di decadenza dei medesimi, applicando, in quanto compatibili, le norme del codice

civile relative ai sindaci delle società per azioni.

5) Nell'esercizio delle funzioni, il Collegio dei revisori può accedere agli atti e ai documenti del

consorzio e degli enti consorziati connessi alla sfera delle sue competenze e presentare

relazioni e documenti alla Assemblea.

6) Il Collegio, può, altresì, essere invitato ad intervenire alle sedute della Assemblea.

7) Il compenso dei membri del collegio è determinato dalla Assemblea. all'atto della nomina.

Art. 29 - Attività contrattuale

1) Un apposito regolamento disciplina gli appalti di lavori, le forniture di beni, le vendite, gli

acquisti, le permute, le locazioni e l'affidamento di servizi in genere, in conformità ai

principi e alle disposizioni della normativa di settore applicabile agli enti consorziati.

Art. 30 – Convenzioni

1) Il Consorzio può svolgere la propria attività previa stipula di apposite convenzioni in favore

di altri enti locali e soggetti pubblici non aderenti al consorzio .

2) Il Consorzio, altresì, può stipulare apposite convenzioni con soggetti privati accreditati per

l'acquisizione di prestazioni, di carattere sociale e sanitario non ospedaliere, rientranti nelle

proprie finalità.

153

3) In relazione a quanto stabilito all'art. 4 dello Statuto, il Consorzio potrà avvalersi, tramite

opportune convenzioni, del supporto di tutti gli enti pubblici, di programmazione o tecnici,

che siano utili per lo svolgimento dei propri compiti istituzionali.

4) Il Consorzio, per l'espletamento di servizi determinati, promuove forme di collaborazione,

attraverso apposite convenzioni, con le organizzazioni del volontariato, del privato sociale e

del terzo settore.

Art. 31 - Servizio di tesoreria

1) Il consorzio ha un proprio tesoriere.

2) Il servizio di tesoreria e di cassa viene affidato, previo espletamento di gara a evidenza

pubblica, ad un istituto di credito autorizzato a svolgere l'attività bancaria.

3) La disciplina del servizio di tesoreria è dettata dal regolamento di contabilità del consorzio.

TITOLO V

TRASPARENZA - ACCESSO – PARTECIPAZIONE

Art. 32 - Trasparenza e pubblicità degli atti

1) Il Consorzio informa la propria attività al principio di trasparenza; a tal fine tutti gli atti degli

organi dell'ente sono pubblici ed ostensibili ai cittadini, nella sede del consorzio, per

favorirne la diffusione e la conoscenza e per garantire l'imparzialità della gestione.

2) Nella sede del Consorzio sono riservati idonei spazi per la collocazione dell'Albo Pretorio,

ove vengono pubblicati gli atti degli organi dell'ente.

3) I regolamenti del consorzio devono essere comunque sottoposti a forme di pubblicità che ne

consentano l'effettiva conoscibilità: essi debbono essere accessibili a chiunque intenda

consultarli.

4) Il Consorzio, per favorire la più ampia diffusione delle notizie sulla propria attività, utilizza

tutti i mezzi, ritenuti idonei, che le moderne tecniche di comunicazione rendono possibili.

Art. 33 - Accesso agli atti

1) Chiunque vi abbia interesse, anche di mero fatto, può accedere agli atti e ai documenti

amministrativi del Consorzio e, in generale, alle informazioni e ai dati in possesso dell'ente,

secondo le norme di legge e del presente statuto.

2) Apposito regolamento sull'accesso stabilisce le modalità generali di informazione e di

accesso ai documenti amministrativi del consorzio e di intervento nei procedimenti

amministrativi posti in essere dall'ente.

3) Il regolamento di cui al comma 2 ed i conseguenti provvedimenti attuativi determinano,

inoltre, il responsabile e i tempi di ciascun tipo di procedimento. Il regolamento disciplina,

altresì, tutte le modalità di intervento fissando i termini dì tempo entro i quali i soggetti

interessati possono formulare le proprie osservazioni e l'ente deve pronunciarsi, nonché il

soggetto competente ad emettere il provvedimento finale.

Art. 34 - Ufficio Relazioni con il Pubblico

154

1) Il Consorzio istituisce un proprio ufficio per le relazioni con il pubblico con il compito di

facilitare la conoscenza a tutti gli interessati e la pubblicizzazione dei servizi erogati in

modo diretto e indiretto.

2) L'ufficio ha il compito di assicurare la conoscenza dei diritti e dei doveri degli utenti e di

riceverne i reclami. Fornisce, altresì, chiarimenti sull'iter dei singoli procedimenti

individuando e comunicando il nominativo del responsabile e quanto possa essere utile al

cittadino per l'esercizio dei propri diritti.

3) Nella fase transitoria di avvio dell'attività e previa adeguata informazione all'utenza, il

Consorzio si avvale degli uffici relazioni con il pubblico degli enti aderenti i quali

concorderanno tra di loro procedure omogenee di relazioni.

Art. 35 – Consulta del Terzo Settore

1) Nell’ambito dei principi fissati dal Piano Sanitario Regionale, la SdS favorisce e valorizza la

massima partecipazione delle organizzazioni di volontariato e del Terzo Settore operanti nel

proprio territorio e coinvolti, a vario titolo, nel campo dell’assistenza sociosanitaria.

2) A tal fine, il Consorzio istituisce – sentiti i soggetti interessati - una apposita Consulta

garantendo la più ampia partecipazione delle associazioni e delle istituzioni presenti nel

territorio.

3) La Consulta partecipa alla costruzione del Piano Integrato di Salute, nell’ambito degli

indirizzi impartiti dell’Assemblea: essa è chiamata a fornire parere o a formulare specifiche

proposte prima dell’approvazione del PIS.

4) La partecipazione alla predisposizione del PIS non comporta né esclude il coinvolgimento

nel PIS stesso, in qualità di erogatori di prestazioni e servizi, delle organizzazioni presenti

nella Consulta.

Art. 36 – Comitato di partecipazione

1) Il Consorzio costituisce un organismo di partecipazione denominato “Comitato di

partecipazione” composto da membri nominati dall’Assemblea tra i rappresentanti della

comunità locale, espressione di soggetti della società rappresentativi dell’utenza,

dell’associazionismo di tutela, purché non siano erogatori di prestazioni.

2) Il Comitato elegge al proprio interno un Presidente con il compito di convocare le riunioni

del Comitato.

3) Il Comitato, in particolare:

elabora e presenta alla Assemblea proposte per la predisposizione degli atti di

programmazione e di governo generale di sua competenza;

esprime pareri sulla qualità e quantità delle prestazioni erogate e sulla relativa

rispondenza tra queste ed i bisogni dell’utenza, sull’efficacia delle informazioni fornite

agli utenti, sul grado di integrazione sociosanitaria dei servizi resi e su ogni altra

tematica attinente al rispetto dei diritti dei cittadini e alla loro dignità. In tale ambito

esprime parere obbligatorio sia sulla bozza di PIS che sullo schema di relazione annuale

della SdS predisposti dal Direttore. Detti pareri potranno anche contenere indicazioni e

proposte di integrazione e modifica di tali documenti, nonché la proposta di specifici

progetti. L’Assemblea, qualora si discosti dal parere espresso dal Comitato di

partecipazione, deve darne idonea motivazione nell’atto di approvazione;

accede ai dati statistici di natura epidemiologica e di attività che costituiscono il quadro

di riferimento degli interventi sanitari e sociali della zona-distretto e, su tali elementi,

può richiedere specifiche analisi e approfondimenti al Direttore della SdS;

155

redige, anche formulando specifiche osservazioni e proposte, un proprio rapporto

annuale sulla effettiva attuazione del PIS e sullo stato dei servizi locali, che trasmette

agli organi di amministrazione della SdS, alle istituzioni coinvolte e alle organizzazioni

sindacali.

Art. 37 - Carta dei servizi

1) A tutela degli utenti, la SdS adotta la Carta dei servizi, contestualmente ai singoli

regolamenti sul funzionamento dei servizi erogati, nel rispetto dei principi di uguaglianza,

universalità, imparzialità, continuità, partecipazione, tutela dei diritti degli utenti, al fine di

garantire il raggiungimento degli obiettivi di efficienza ed efficacia.

2) La Carta dei servizi, redatta in conformità alle disposizioni di legge, rende pubbliche e

garantisce le modalità di prestazione dei servizi e i principali fattori di qualità degli stessi,

definendone gli standards minimi di appropriatezza. Prevede gli strumenti di partecipazione

dei cittadini alle prestazioni dei servizi, i meccanismi di tutela e le procedure di reclamo;

assicura la piena informazione degli utenti.

3) Gli enti consorziati esercitano stabilmente una funzione di verifica sulle modalità, sulla

qualità e sull'efficienza dei servizi erogati.

4) La Carta viene sottoposta a verifiche annuali ed eventuali rafforzamenti delle garanzie.

TITOLO VI

NORME FINALI E TRANSITORIE

Art. 38 - Disposizione finale

1) Per tutto quanto non previsto dal presente statuto si applicano, in quanto compatibili, le

disposizioni del D.Lgs. 18 agosto 2000, n. 267 e successive modifiche e integrazioni.

Art. 39 - Successione e disciplina transitoria

1) In base a quanto stabilito nell’art. 1, comma 3, della Convenzione, nella fase di

sperimentazione l’attività del Consorzio riguarderà esclusivamente le funzioni di governo

del sistema sociale e sanitario e di orientamento della domanda. Il Consorzio, pertanto, con

la sottoscrizione della Convenzione, subentra, con le modalità ivi previste all’art. 4, comma

3, ai Comuni ed alla Comunità Montana indicati all’art. 1 e all’Azienda Sanitaria di Firenze

nelle funzioni di indirizzo, programmazione e governo delle attività socio assistenziali,

sociosanitarie, sanitarie territoriali e specialistiche di base di loro competenza nel territorio

corrispondente alla zona sociosanitaria della Zona Mugello.

2) Il periodo di sperimentazione, indirizzato alla lettura dei bisogni di salute, alla

programmazione e al controllo, verrà sottoposto ad un periodico, congiunto monitoraggio e

valutazione, d’intesa con le organizzazioni sindacali, per assicurare al percorso la

condivisione opportuna e necessaria, anche per quanto riguarda eventuali innovazioni

organizzative, con particolare riferimento a quanto previsto al VI capoverso dell’allegato

“A” dell’atto di indirizzo del Consiglio Regionale, delib. n. 155 del 24/09/2003;

3) durante la fase di sperimentazione inoltre, il Consorzio, attraverso il Direttore, si rapporta

con un Collegio dei Direttori per concordare le strategie generali di organizzazione e

156

attuazione dei programmi. Il personale resta inquadrato con le qualifiche possedute nei ruoli

dei rispettivi enti di appartenenza.

4) Il Consorzio si avvale dei servizi amministrativi e tecnici di supporto degli enti aderenti, in

base a quanto stabilito nella Convenzione, anche per quanto riguarda i precedenti artt. 34 e

37.

5) Al Consorzio viene conferito in uso tutto il materiale, le attrezzature, i beni mobili ed

immobili degli enti consorziati relativi alle attività e ai servizi gestiti, secondo quanto

indicato in appositi verbali di consistenza che saranno sottoscritti dalle parti.

6) Nella fase transitoria di avvio delle funzioni e previa adeguata informazione all’utenza, il

Consorzio si avvale degli uffici relazioni con il pubblico degli enti aderenti i quali

concorderanno tra di loro procedure omogenee di relazioni.

7) Nelle more dell’approvazione dei regolamenti consortili previsti nel presente Statuto, si

applicano, in quanto compatibili, i regolamenti dei Comuni, C.M. e dell’Azienda Sanitaria

di Firenze relativi alle attività e ai servizi trasferiti.

Art. 40 - Entrata in vigore

1) Il presente statuto entra in vigore il ___________. Dalla stessa data il Consorzio acquista ad

ogni effetto la piena personalità giuridica.

Integrazione sociosanitaria e società della salute della Toscana

Healthcare

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