INSUFFICIENZA MITRALICA FUNZIONALE:

QUALI OPPORTUNITÀ QUANDO LA TERAPIA CONVENZIONALE NON BASTA?

CASO CLINICO

Dr.ssa Silvia Borile

Uomo di 69 anni, in passato professione edile con impegno fisico importante

Fattori di rischio cardiovascolare: ex fumatore, familiarità per CAD

Episodio ischemico cerebrale con encefalopatia vascolare

Fibrillazione atriale parossistica in terapia con NAO

Dal 2011 comparsa di dispnea da sforzo, per cui ha effettuato accertamenti ecocardiografici da cui è emersa una sottostante cardiopatia dilatativa con FE stimata 30% e lieve insufficienza mitralica. All’ECG evidenza di blocco di branca sinistra non noto.

ANAMNESI

Avviato iter diagnostico-terapeutico…

Alla coronarografia evidenza di albero coronario indenne.

Viene iniziata terapia medica cardioprotettiva (ACE inibitore, betabloccante, antialdosteronico, furosemide), ma la titolazione della terapia è sempre stata limitata dall’ipotensione arteriosa.

Dopo circa un anno, per persistenza di sintomi dispnoici e l’autolimitazione fisica del paziente nella vita quotidiana, viene impiantato dispositivo per resincronizzazione cardiaca CRT-D.

Dal 2012 al 2015 il paziente viene seguito a livello ambulatoriale e permane in classe NYHA III.

Terapia :

bisoprololo 1,25 mg/die

lasix 25 mg/die

aldactone 25 mg/die

ramipril 2,5 mg/die

Al follow-up ecocardiografico persisteva FE 25-30% e un’insufficienza mitralica funzionale emodinamicamente significativa (2-3+).

(che talora il paziente sospendeva per ipotensione sintomatica).

Nel febbraio 2016 episodio aritmico di Tachicardia Ventricolare sostenuta,

trattata efficacemente da shock dell’ICD.

Tra marzo e novembre 2016 ripetuti ricoveri per scompenso cardiaco.

Ultimo ricovero per dispnea ingravescente e ortopnea lo scorso Ottobre:

necessaria una settimana di ospedalizzazione per migliorare il compenso.

Dimesso in classe NYHA III-IV.

All’ecocardiografia evidenza di FE 20% e insufficienza

mitralica funzionale severa, per cui alla dimissione il

paziente è stato preso in carico dall’Ambulatorio dedicato

allo Scompenso Cardiaco per valutare/ottimizzare le

terapie e considerare possibili chances attuabili per

migliorare la qualità e l’aspettativa di vita…

Alla visita presso l’Ambulatorio dello Scompenso Cardiaco :

La classe NYHA post dimissione è III-IV.

Pressione arteriosa alla visita : 80/60 mmHg.

Sintomi riferiti: dispnea per minimi sforzi

astenia

saltuarie lipotimie

Controllo del dispositivo CRT-D: presenza di pacing biventricolare 97%.

Terapia: bisoprololo 1,25 mg/die, furosemide 50 mg/die, spironolattone 25 mg/die, lansoprazolo 30 mg/die, lixiana 60 mg/die.

CLINICA ATTUALE

L’ACE inibitore non è stato più assunto per ipotensione…

ECOCARDIOGRAFIA TTE

Cardiopatia dilatativa ipocinetica (FE 20%) associata ad insufficienza mitralica funzionale severa.

Tethering di entrambi i lembi mitralici. Ventricolo sinistro rimodellato con dislocazione dei m.papillari.

Dimensioni:

Diametro telediastolico: 70 mm

Diametro telesistolico: 65 mm

Setto interventricolare: 10 mm

Parete posteriore: 9 mm

Volumi:

VTD 190 ml/m^2

VTS 158 ml/m^2

CI 2,5 l/min/m^2

Annulus mitralico non calcifico.

Ipertensione polmonare moderata.

PISA radius

Vena contracta Doppler Continuo

Color M-MODE

Coaptation length

TC CUORE (ECG-GATED)

Tenting height Coaptation length

Leaflet angles

TC CORONARICA: ateromasia non

significativa ( stenosi < 50% su IVA).

QUALI OPPORTUNITA’ TERAPEUTICHE?

TERAPIA MEDICA

CARDIOPROTETTIVA

CARDIOPATIA DILATATIVA A CORONARIE

INDENNI CON ASSOCIATA INSUFFICIENZA

MITRALICA FUNZIONALE EMODINAMICAMENTE

SIGNIFICATIVA

Limitata dall’ipotensione arteriosa: 80/60 mmHg

CRT-D

Pacing biventricolare 97%

CORONARIE INDENNI

Il paziente non necessita di

rivascolarizzazione

EUROSCORE II

INTERMACS: 5

QUALI OPPORTUNITA’ TERAPEUTICHE CHIRURGICO-INTERVENTISTICHE?

CARDIOCHIRURGIA

-ANULOPLASTICA

-SOSTITUZIONE PROTESICA

-VAD ‘BRIDGE TO TRANSPLANT’

CARDIOLOGIA INTERVENTISTICA

INSUFFICIENZA MITRALICA FUNZIONALE CARATTERIZZATA DA UN ANULUS

VALVOLARE NON CALCIFICO, TETHERING SIMMETRICO DEI LEMBI VALVOLARI,

COAPTATION DISTANCE < 1 CM E COAPTATION LENGHT INFERIORE A 2 MM

coaptation distance <1 cm

coaptation length < 2 mm