Focus in Proctologia: la malattia emorroidaria

Acqui Terme, 25 marzo 2017Inquadramento

psicologico del paziente proctologico

Qualità della vita e soddisfazione del paziente

Fisiologia della defecazione. Routine positiva o routine negativa

Etimologia: dal latino anus, anello

(Freud, Cinque conferenze sulla psicoanalisi)“ Esiste mai una sessualità infantile? chiederete. Non è piuttosto l’età infantile il periodo della vita che è

contraddistinto dall’assenza dell’istinto sessuale? Nossignori, non è certo che l’istinto sessuale balzi sui bambini nel periodo della pubertà come il diavolo sulle scrofe nel Vangelo. Il bambino ha i suoi istinti e le sue attività

sessuali sin dall’inizio, li porta con sé venendo al mondo, e da essi, attraverso uno sviluppo significativo, ricco di tappe, emerge la cosiddetta sessualità normale dell’adulto. Non è nemmeno difficile osservare le manifestazioni

di quest’attività sessuale infantile; ci vuole piuttosto una certa arte per tralasciarla o per misconoscerla.”

Fasi di sviluppo psicosessuale fase orale (primo anno)

zona erogena: bocca la suzione, legata all’alimentazione, provoca eccitazione orale l’attività sessuale non è ancora separata dall’assunzione del cibo (residuo di questa fase è il ciucciare)

fase anale (secondo anno) il piacere migra verso la zona anale ed uretrale; il piacere è legato alla capacità di trattenere o rilasciare feci ed

urina

fase fallica (terzo e quarto anno) interesse verso i genitali e scoperta della diversità dei sessi in questo periodo compare il complesso edipico

Analità

Corrisponde al'incirca al periodo che va dai 2 ai 3 anni vita del bambino.

Corrisponde allo sviluppo fisico che permette al bambino di controllare le funzioni sfinteriche.

Le fissazioni provocate in questa fase (fissazioni anali) sono provocate soprattutto dal modo in cui è stato imposto al bambino l'uso del vasino.

Conflitto tra riduzione della tensione con l’espulsione e il ritenere.

Fase Anale

vergogna

• Sporco, nudo, scarso controllo…

piacere

• sessualità, controllo, pulizia, svuotamento….

Zona anale: zona controversa

controllo

evitamento

Le reazioni: ansia, preoccupazione, paura, rimuginio

Qualità della vita

•Impatto della sintomatologia e delle cure sulla vita quotidiana

Inquadramento psicologico del

paziente•Chi è il paziente, qual’è la sua storia e il suo rapporto con l’area anale e la defecazione

Somatizzazione e MUS

•Il ruolo dell’ansia per la salute e del vantaggio secondario

Supporto alla terapia e alla motivazione

•Il ruolo della psicoterapia, delle tecniche di rilassamento e visualizzazione

Psicologia e proctologia: quale rapporto?

MODELLO BIOPSICOSOCIALEEngel, 1977

SINTOMI

BIOLOGIAgenetica,

immunologia, endocrinologia

COMPORTAMENTO

Ruolo di malato e paziente

Problemi dell’evacuazione correlano con disturbi psicologici Non è chiaro il tipo di connessione e quale aspetto influenzi

l’altro La patologia colonrettale impatta sulla QdV La tecnologia riduce tempi di ospedalizzazione e i traumi,

ma gli outcome percepiti dai pazienti non sono in linea con le attese. Ciò a causa dei fattori psicologici coinvolti

Ansia, depressione e disordini emotivi impattano sugli esiti chirurgici

L’ansia emerge come la variabile psicologica maggiormente associata ai disturbi cronici dell’area colon rettale

Psychological Assessment of Patients with Proctological DisordersA. Russo, M Pescatori

Sintomi cronici non associati ad evidenze patologiche, a frequenti richieste di controlli e a trattamenti falliti supportano una diagnosi di disturbo psicosomatico.

Pazienti con Sindrome Colon Irritabile riportano punteggi elevati di disagio psicologico, somatizzazione, sintomi di tipo ossessivo-compulsivo, depressione, ansia fobica e psicoticismo (MMPI).

Psicoterapia, supporto psicologico , yoga, ipnosi, tecniche di rilassamento o supporto farmacologico (ansiolitico o antidepressivo) può migliorare I risultati complessivi

Un team multidsciplinare che comprende gastroenterologo, radiologo, neurologo, psicologo, fisioterapista con training in biofeedback, chirurgo, può riportare I migliori risultati clinici e funzionali.

Approcci multidisciplinari che includono la componente psicologica hanno effetti positivi sulla riduzione del dolore nel breve termine e effetti positivi sul rientro al lavoro nel lungo termine.

Meta-analysis of psychological interventions for chronic low back pain.Hoffman, Benson M.; Papas, Rebecca K.; Chatkoff, David K.; Kerns, Robert D.Health Psychology, Vol 26(1), Jan 2007, 1-9.

è più importante sapere che tipo di persona ha una malattia piuttosto che sapere che tipo di malattia ha una persona

Ippocrate

Stile depressivo•rallentamento•trascuratezzaStile ossessivo•Ordine, pulizia•competenzaStile ansioso•Paura•Ricerca di rassicurazione

Stili di personalità e rischio proctologico

Stili di personalità e rischio proctologico

Stile ansioso Stile ossessivo

Attenzione al corpo Tendenza a catastrofizzare

i sintomi Ricerca di figure di

supporto (familiari…) Strategie ingenue per

calmare l’ansia (andare in rete per documentarsi, assumere farmaci…)

Ridotta o assente capacità di riconoscere le emozioni

Preciso, circostanziato, competente

Attenzione a pulizia, ordine, schemi e routine

Tensione al controllo sul corpo e sull’ambiente

Monitoraggio costante dei sintomi con competenza sorprendente

Ridotta o assente capacità di riconoscere le emozioni

Autosufficienza compulsiva Perfezionismo Percezione del corpo ai gradi estremi Limitata abilità nell’esprimere emozioni e bisogni

personali Senso di responsabilità diffusa Ipersensibilità alla solitudine e all’abbandono Senso di inaiutabilità e inutilità della ricerca di

aiuto Ricerca di adeguatezza alle richieste per timore

dell’abbandono

Stili di personalità e rischio proctologico

Stile depressivo

L’aspetto somatico della depressione precede quello cognitivo

La prima richiesta per un malessere depressivo è spesso una richiesta per un malessere fisico

la comunicazione della sofferenza percepita dal paziente indirizza la gestione del medico e la risposta terapeutica (Gannon 2005)

Depressione e corpo

Enfatizzazione/esasperazione dei segnali corporei

Interpretazione parziale o erronea delle informazioni mediche (dello specialista o dai media)

Ricerca di rassicurazione attraverso frequenti visite ed esami

La rassicurazione rischia di essere esile e di passare inosservata

Il paziente è abile a richiedere non solo rassicurazioni, ma anche parecchie (costose) non necessarie richieste ed approfondimenti clinici

L’ansia per la salute Paul Salkovskis, 2005 ( Comportamento Abnorme di malattia)

In presenza di sintomi lievi o moderati il trattamento è basato su quanto il paziente è disturbato/ossessionato dai sintomi.

Non c’è un legame apparente tra preoccupazione e gravità clinica dei sintomi

La preoccupazione emerge come un costrutto complesso, frutto di

Severità dei sintomiStress psicologicoValutazione negativa della condizionePensieri relativi alla reazione degli altri significativi

BJU International, 2005 Gannon e al. Lower urinary tract symptoms in men: self perception and the concept of bother

Rara la diagnosi di somatizzazione, si introduce concetto di MUS

MUS: 1. presenza di sintomi somatici, 2. richiesta frequente di indagini medico strumentali per tali

sintomi, 3. assenza di anormalità per tali sintomi (Reid)

30 - 50% dei pz afferenti alla MG Il 40% dei pz MUS ha sindromi psichiatriche non

riconosciute o sotto-soglia

MUS MEDICALLY UNEXPLAINED SYMPTOMS

Gastroenterologia Neurologia Cardiologia Reumatologia Ortopedia ORL Ginecologia / Ch.

Gen Pneumologia

54%50%34%33%30%27%17%15%

MUS nelle specialità mediche(Reid e al, BMJ 2001)

FATTORI DI RISCHIO• Storia di

ansia/depressione (assunzione di farmaci, ricoveri, accessi al PS)

• Storia clinica con eventi medici avversi, malattie croniche

• Difficoltà familiari, economiche

FATTORI PRECIPITANTI• Peggioramento

delle condizioni di salute (evento acuto)

• Criticità in ambito familiare, lavorativo, sentimentale, economico

• Lutto• Percezione di

scarsa rete sociale di supporto

FATTORI DI MANTENIMENTOCRONICIZZAZIONE• Stile di personalità• Vantaggio

secondario/acquisizione di un ruolo

• Effetto nocebo• Disturbi del sonno• Paura della paura

(circolo vizioso dell’ansia)

Psicoterapia Rilassamento Immaginazione guidata Yoga Psicofarmaci

Strategie di intervento

Relaxation techniques positively affect the psychosomatic pattern of patients undergoing surgical treatment. Among these techniques guided imaging (GI) has been reported to improve outcome following colorectal surgery.

Perioperative relaxation techniques thus showed a trend to reducing pain following anorectal surgery and significantly improving the quality of sleep; a decrease in anxiety and a consequent muscle relaxation may be involved. Therefore GI, a low cost and noninvasive procedure, can be recommended as an helpful tool in this type of surgery.

Int J Colorectal Dis. 2000 Nov;15(5-6):313-6.The use of relaxation techniques in the perioperative management of proctological patients: preliminary results.Renzi C1, Peticca L, Pescatori M.

favorisce una modificazione della percezione degli stimoli interni,

riduce la tendenza a catastrofizzare, cioè la tendenza a immaginare le conseguenze peggiori per ogni movimento percepito nel tratto gastrointestinale

spinge a recuperare un normale stile di vita Ridimensiona la percezione dell’aumentato rischio

di vivere situazioni imbarazzanti che determinano una riduzione anche consistente delle attività sociali (posso uscire solo se ho la sicurezza di avere un bagno nelle vicinanze; mi vergogno troppo)

Rafforza la ricerca di spazi personali di affermazione

La psicoterapia nel trattamento

Davide Minetti, La stessa notte

1. Stabilire la relazione: accogliere la sintomatologia, fornire informazioni, incoraggiare alla collaborazione

2. Limitare la discussione su problemi psicologici a ciò che risulta accettabile per il paziente: aiutare a vedere la relazione tra stati psicologici e andamento dei sintomi

3. Incoraggiare il controllo del paziente sui sintomi: esercizio fisico, stile alimentare, hobby

4. Rafforzare comportamenti di salute: scoraggiare i benefici derivanti dal ruolo di malato

5. Stabilire la tempistica del follow up: organizzare le visite a intervalli regolari favorisce stabilità della figura terapeutica e limita le richieste immotivate

Linee guida per la gestione dei pazienti con disturbi funzionali da parte del MMGDrossman 2006

Take home message

• Stai nella relazione. Non avere fretta. Una buona relazione è la protezione migliore

• Ascolta le emozioni. Ti guidano.• Cerca di sorprendere, usa l’umorismo e la fisicità in maniera strategica• Cerca di trovarlo interessante

Cerca di Essere Controintuitivo: cambia prospettiva!UN PAZIENTE CHE RIDE CELA GROSSI DUBBIUN PAZIENTE TROPPO SICURO NON SI E’

GUARDATO ABBASTANZA DENTROUN PAZIENTE TRISTE E TACITURNO HA

BISOGNO DI ESSERE ACCOLTO E STIMOLATOUN PAZIENTE CHE NON FA DOMANDE HA

ASPETTATIVE GENERICHEUN PAZIENTE CHE HA FRETTA HA

ASPETTATIVE ECCESSIVE

Protezioni• Il lavoro di squadra protegge e

permette di condividere la responsabilità

• Comunicare all’interno del gruppo fa emergere le criticità e le risorse

• E’ bene che i pazienti abbiano più punti di riferimento e si confrontino tra loro e con specialisti diversi: favorisce la maturazione, la conspevolezza e la condivisione

Esistono due principali branche del sistema parasimpatico appartenenti a periodi diversi della nostra storia filogenetica: un circuito vagale più nuovo e mielinizzato (ventrovagale) che ha fibre afferenti agli organi sopra-diaframmatici e che guida i muscoli del volto, della faringe, dei polmoni, del cuore e determina la nostra capacità di esprimere le emozioni con il volto, la voce, la prosodia e il respiro; poi c’è un circuito vagale più antico (dorsovagale) che ha fibre afferenti agli organi sotto-diaframmatici e che ha un ruolo importante del mantenere l’omeostasi e il controllo delle funzioni viscerali di base (stomaco, intestino tenue, colon e vescica).

Stephen PorgesLa Teoria Polivagale: fondamenti neurofisiologici delle emozioni, dell’attaccamento, della comunicazione e dell’autoregolazione