*INFUSIONE INTRACISTERNALE NEI TUMORI TESTA-COLLO

Angela M. PiliU.O. Terapia del Dolore

Ospedale Oncologico A. Businco ASL CAGLIARI

ROME REHABILITATION 2011 XX CONGRESSO NAZIONALE S.I.C.D.10, 11, 12 OTTOBRE 2011

ALGORITMO RACCOMANDATO PER LA TERAPIA ANALGESICA INTRATECALEDeer T, Krames ES, Hassenbusch SJ et al.Polyanalgesic Consensus Conference 2007: Recommendations for the Management of Pain by Intrathecal (Intraspinal) Drug Delivery: Report of an Interdisciplinary Expert Panel. Neuromodulation, 2007; 10: 300-328.

ZICONOTIDE Lo Ziconotide un analogo sintetico di un -conopeptide di 25 aminoacidi, trovato nel veleno prodotto dalla lumaca marina Conus magus

ZICONOTIDE: meccanismo dazione (1) il primo esponente approvato per luso clinico, di una nuova classe di composti analgesici non oppioidi, antagonisti dei canali del Calcio voltaggio dipendente di tipo N (NCC).

ZiconotideA.P.XXZICONOTIDE: meccanismo dazione (2)Questo inibisce il rilasciodi neurotrasmettitori (compresa la sostanza P)e di conseguenza la trasmissione spinale deldolore . Approvato nel 2004 disponibile in Italia da Luglio 2007

ZICONOTIDEINDICAZIONE ALL INFUSIONE CONTINUA INTRATECALE

Pazienti con dolore severo cronico, con effetti collaterali intollerabili o analgesia insufficiente quando trattati con oppioidi intratecali adiuvanti

SCHEMA DI SOMMINISTRAZIONE

BASSA DOSE INIZIALE

MAGGIORE TOLLERABILITA

ZICONOTIDE: Raccomandazioni La somministrazione di Ziconotide deve essere iniziata al dosaggio di 2,4 mcg/die e adattata a ciascun paziente in base alla sua risposta analgesica ed alle reazioni avverse presentate

Il dosaggio deve essere aggiustato con incrementi 2 mcg/die, fino ad un massimo di 21,6 mcg/die

Lintervallo minimo fra i singoli incrementi deve essere di 24 ore; lintervallo consigliato, per motivi di sicurezza, deve essere di 48 ore o pi

DOSAGGI E TITOLAZIONEDELLO ZICONOTIDETITOLAZIONE LENTA E GRADUALE

Incrementi da 0,5 a 1,5 mcg/dieIntervallo fra i singoli incrementi 24 ore.Dose Iniziale1-2 mcg/dieDose Massima14 mcg/die

ZICONOTIDE: EFFETTI AVVERSIDisturbi di tipo cognitivo e neuropsichiatrico, specialmente allucinazioni, vertigini, nistagmo, stato confusionale, deficit della memoria, atassia.

Gli effetti dello Ziconotide a livello cognitivo sono generalmente reversibili entro 1 4 settimane dalla sospensione del medicinale. Pi frequenti con incrementi rapidi del dosaggio.

Caso clinico Uomo di 49 anni, altezza 175 cm, peso 45 kg, forte fumatore, affetto da carcinoma epidermoide inoperabile del mesofaringe, trattato con chemio-radioterapia palliativa

TAC COLLO:Neoformazione della parete posterioredel faringe, sviluppata sul versantedestro; estensione longitudinale 40mm, spessore 12 mm; bilaterale presenzadi linfonodi subcentimetricidelle catene laterocervicali superficiali e profonde

PRIMA VISITA ALGOLOGICA

Sindrome algica del distretto cervicofaccialedx con dolore primario in sede sottomandibolare irradiato posteriormente al collo e allorecchiodestro, a carattere continuo (NRS 9) e marcata componente incident (NRSi 10) durante masticazione, deglutizione e fonazione

TERAPIAIn trattamento con FANS. Start therapy con Morfina solfato in gtt alla dose di 15 mg ogni sei ore + Rescue Dose di 10 mg 3/die, preceduto da dose test con Morfina 10 mg s.c.

SECONDA VISITA Dopo una settimanaSintomatologia dolorosa: NRS-r 8, NRS-i 10 Sostituzione della la terapia orale conFentanil t.d. 25 mcg/h e possibilit di incrementi di 12,5 mcg ogni 72 ore; Paracetamolo 1g per 3 volte al giorno e Diclofenac 150 mg/die, con RD diMorfina invariata.

TERZA VISITA Dopo un meseIl Paziente riferisce transitorio beneficio iniziale; al momento della visita (NRS-r 7, NRS-i 10) assume Fentanil t.d. 100 mcg/die, + Paracetamolo e Diclofenac

PROCEDURA

Analgo-sedazione mediante MAC (Monitored-Anesthesia Care) con paziente sul fianco destro, in respiro spontaneo.

POMPA TOTALMENTE IMPIANTATA CON CATETERE IN CISTERNA MAGNA

PROCEDURA-Accesso spinale paramediano sinistro tra D1-D2-Posizionamento del catetere in cisterna magna -Tunnellizzazione fino al fianco sinistro e connessione a Pompa Synchromed II da 20 ml alloggiata in una tasca s.c. neoformata sulla parete addominale nel quadrante inferiore sinistro.

IMPIANTO DI POMPA TOTALMENTE IMPIANTATA CON CATETERE IN CISTERNA MAGNA

Il posizionamento della punta del catetere deve avvenire il pi vicino possibile ai mielomeri darrivo delle afferenze sensitive dolorose

Valido soprattutto per farmaci poco lipofili come la morfina e il baclofen che diffondono solo parzialmente, vicino alla punta del catetere

PROCEDURA

Catetere in cisterna magna

Catetere in cisterna magna

DOSAGGIO

-Ziconotide(2,5 mcg/die)-Morfina (1,5 mg/die) -Bupivacaina (10 mg/die) Incrementi di Ziconotide di 0,5 mcg/die Dopo 48 h : NRS-r 5 e NRS-i 6

Dopo una settimana... NRS -r 3 e NRS -i 4 Ziconotide: 6,5 mcg/die Morfina 3,9 mg/die e Bupivacaina 26 mg/die

Monitoraggio clinico e esami ematochimici (CPK 69 U/l)

Dopo tre mesi...

Dopo adeguamenti farmacologici ogni due settimane: NRS-r 0 e NRS-i 0Dosaggio di Ziconotide = 10,6 mcg/die, Dose Morfina = 4,2 mg/die Dose Bupivacaina = 19 mg/die.

....Il paziente haripreso le proprie attivit lavorative(falegname) e ricreative (caccia). Nel frattempo stato sottopostoa tracheostomia e a nutrizioneenterale mediante PEG.

COMPLICANZESedici mesi dopo limpianto della pompaComparsa di importante dolore laterocervicale destro irradiato alla nuca e alla regione auricolotemporalein ortostatismo (NRS-i 10)

Rx Colonna Cervicale: dislocamento del catetere con apice che si proietta a livello di C3-C4

COMPLICANZE (1) Incremento progressivo del dosaggio: Ziconotide fino a 14 mcg/die, Morfina a 13 mg/die Bupivacaina a 26 mg/die. Comparsa di fenomeni allucinatori uditivi e visivi complessi e terrifici Consulenza psichiatrica : terapia con aloperidolo 3+3+5 mg/die e alprazolam 0,25+0,25+0,5 mg/die SOSPENSIONE ZICONOTIDE E BUPIVACAINA

COMPLICANZE ( 2 )Dopo 7 giorni risoluzione della componente allucinatoria, Persistenza di intenso dolore (NRS-i 8) (paziente allettato)Si reintroduce Bupivacaina con dosaggio di 15 mg/die

DOPO 27 giorni...NRS-r 0 in clinostatismo NRS-i 8 in ortostatismoRipristino dellinfusione di ZiconotideDose: 2mcg/die + Morfina 12mg/die + Bupivacaina 15mg/die

....Successiva riduzione di dosaggio di Morfina a 9,5 mg/die, Bupivacaina a 13mg/die e progressivo incremento di Ziconotide fino a 3 mcg/die NRS-r 0, NRS-i 1

COMPLICANZE : Dislocazione elettrodo a livello C3-C4*

CONSIDERAZIONI-1

CONSIDERAZIONI-2 Lazione antalgica osservata dopo la dislocazione del catetere a livello cervicale, con dosaggi di Ziconotide di gran lunga inferiori, potrebbe essere attribuita alla somministrazione segmentaria del farmaco, con effetti di neuromodulazione diretti sulla trasmissione del dolore.

CONSIDERAZIONI-3

Grazie per lattenzione

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