Infezioni e loro prevenzione nel paziente reumatologico

Dr. Dino SgarabottoMalattie Infettive e Tropicali

Azienda Ospedaliera di Padova

Rischio infettivo e terapia immunosoppressiva

Immunesuppressed Host

Immunesuppressed Host

Infezioni ed immunosoppressione

• Infezioni di comunità– Polmonite di comunità – Infezioni urinarie

• Infezioni opportunistiche– Infezioni da micobatteri tubercolari e non

tubercolari– CMV e altre infezioni erpetiche– Pneumocistosi polmonare– Criptococcosi e altre micosi invasive

Terapie immunosoppressivein reumatologia

1. Modificatori biologici come gli anti-TNF, anti-IL1, anti-CD28 (abatacept), anti-IL6

2. Immunosoppressori usati nei trapianti di organo solido: ciclosporina, azatioprina e micofenolato

3. Ciclosfamide e anticorpi anti-Linfociti T come le Thymoglobuline o gli anti-CD52

4. Miscellanea: anti-CD20, anti-complemento C5

Modificatori biologici • Rischio tubercolare– Anamnesi familiare e personale per TBC– Rx e/o Tac torace– Quantiferon

• Markers epatite B e C ed eventuale HBV-DNA e HCV-RNA quantitativi

• Sierologia per EBV e VZV ed EBV-DNA ed VZV-DNA per abatacept

• Sierologia per Strongyloides stercoralis ed esame feci per parassiti (soprattutto recente immigrazione)

Profilassi antiTBC • Isoniazide 200-300 mg ( seconda della

creatinina >300 umol/L) al dì per 9 mesi associata piridossina 25 mg al dì (Benadon 300 mg 1 compressa per due volte alla settimana)

• Rifampicina 450-600 mg (10/mg/Kg/die) per 4 mesi

Difficile fare queste terapie se il paziente è in MTX o se presenta una epatopatia cronica associata.

Resta ancora irrisolto il problema di una profilassi anti-TBC nel paziente con ipertransaminasemia

Profilassi antiTBC nel trapiantato di fegato

• Levofloxacina 500 mg associata a Etambutolo 1200 mg per 3 volte alla settimana per 12 mesi

• Vantaggi: nessuna tossicità epatica• Efficacia senza tendinopatia che risulterebbe

molto frequente con levofloxacina quotidiana

Sgarabotto et al: Transplant international in press

I paziente reumatologici immigrati

• Ritornarno spesso nel paese di origine che ha una endemia di TBC da 10 a 20 volte maggiore di quella nel contesto italiano e pertanto la profilassi farmacologica con INH una tantum potrebbe essere insufficiente

• Rx torace e Quantiferon annuale con ripetizioni della profilassi se Quantiferon diventa >5

• Profilassi con Mebendazolo 500 mg al dì per un mese al ritorno dal viaggio oppure se disponibile sierologia annuale per Strongiloides sterncoralis.

Abatacept antiCD28• Impedisce la presentazione del’antigene

determinando uno stato anergico• Un suo derivato il Belatecept è utilizzato nel

trapianto di organo solido per protocolli senza ciclosporina e tacrolimus

• Il dosaggi elevati di Belatacept sono statui abbandonati per comparsa di PTLD EBV indotte

• Prudenza vuole che con Abatecet si controllino i virus erpetici ed in particolare l’EBV, mentre per HSV e VZV si può utilizzare la profilassi con Valaciclovir

Ciclosporina, azatioprina e micofenolato

Ciclosporina, azatioprina e micofenolato

Profilassi antimicrobiche• Da prendere in considerazione:– Cotrimoxazolo– Valaciclovir– Fluconazolo

Almeno nei primi sei mesi di trattamento quando la terapia immunosoppressivo di attacco determina una maggiore immunosoppressione che porta al controllo

della malattia di base, mentre quando si riducono i dosaggi degli imunosoppressori per mantenimento, il paziente di solito non necessita di una profilassi permanente

Boli di ciclofosfamide e Sieri anti-linfocitari

• Rischio di infezioni opportunistiche quando la conta dei linfociti CD4 è inferiore a 200/mm3 ma soprattutto quando è < 100 o 50/mm3

• Infezioni opportunistiche: pneumocistosi e riattivazione di CMV fino a polmonite interstiziale, toxoplamosi, criptococcosi e micobatteriosi atipiche

Profilassi antimicrobiche• Cotrimoxazolo, Valciclovir e Fluconazolo come

standard iniziale• Rivalutazione periodica della conta assoluta dei CD4

per capire quanti pazienti restano <200/mm3 e necessitano di proseguire la profilassi

• Controlli più serrati se i CD4 sono inferiori a 100/mm3 per il rischio di CMV e micobatteriosi atipiche (MAC); CMV DNA ogni 10 giorni e terapia pre-emptive con ganciclovir ev o valganciclovir orale ed eventuale profilassi con azitromicina 600 mg per 3 volte alla settimana per il MAC

Eculizumab anti-complemento C5

• Dal punto di vista infettivo equivale ad una splenectomia

• Sono indicate vaccinazioni antipneumococco, antimeningococco e antihaemophilus prima di iniziare l’Eculizumab

• Se emergenza, fa eculizumab in copertura con Cefixime e Ciprofloxacina e poi si fanno le vaccinazioni e si controlla la risposta anticorpale prima di sospendere la profilassi antibiotica

Attenzione alle infezioni più comuni

• Le infezioni urinarie diventano più frequenti e bisogna usare meno ciprofloxacina (danni all’ecosistema): Fosfomicina 3 g settimanali per 4 mesi

• La polmonite di comunità può avere un decorso aggressivo per cui la terapia antibiotica precoce necessità di un impegno non tradizionale da MMG: Ceftriaxone e/o Levofloxacina per 6/10 giorni

• Se la vaccinazione antiinfluenzale non può essere fatta, l’uso degli antivirali Oseltamivir/Zanamivir può avere un ruolo nelle fasi precoci dell’influenza

Conclusioni• Molte nuove terapia reumatologiche ma

nessuna scevra di rischi infettivologici• Gli effetti terapeutici dei nuovi farmaci non

sono solo «reumatologici»• La prevenzione antimicrobica può basarsi su

una profilassi antibiotica universale o su una strategia pre-emptive ove possibile come per il CMV

Bibliografia1. Clinical approach to infection in the compromised host. 3°

Edition 1994 by RH Rubin and LS Young. Plenum Medical Book Company

2. Botsios C et al: farmaci anti-citochine ed infezioni nei pazienti affetti da artrite reumatoide: meccanismi biologici ed aspetti clinici. Reumatismo 2003; 55: 224-235

3. Fishman JA: Infection in solid organ transplant recipients. NEJM 2007, 357: 2601-2014

4. CD4 counts cut-offs and the risk of opportunistic infections: http://i-base.info/ttfa/section-1/12-cd4-count-cut-offs-and-the-risks-of-opportunistic-infections/ last review 01/’1/2016

5. Sgarabotto D et al: antiTB prophylaxis in OLTx, Transpl Internat in press