Infezioni da HBV e Infezioni da HBV e ImmunosoppressioneImmunosoppressione

Paziente trapiantato di rene con Paziente trapiantato di rene con siero-reversione HBVsiero-reversione HBV

Dr. Volker Erich GoepelDr. Volker Erich GoepelUnità Operativa di Nefrologia, Dialisi e Unità Operativa di Nefrologia, Dialisi e

Trapianto Renale Trapianto Renale Ospedale Civile San Bortolo, UlSS 6 VicenzaOspedale Civile San Bortolo, UlSS 6 Vicenza

18 Marzo 201018 Marzo 2010

Storia clinicaStoria clinica Paziente maschio di 45 aaPaziente maschio di 45 aa 01/07/1989 inizio trattamento emodialitico per 01/07/1989 inizio trattamento emodialitico per

uremia terminale in seguito a quadro di GN uremia terminale in seguito a quadro di GN 1° trapianto di rene da cadavere in Marzo 1° trapianto di rene da cadavere in Marzo

1999 fino a Gennaio 2002 terminato con 1999 fino a Gennaio 2002 terminato con rigetto acuto e ritorno in emodialisi del rigetto acuto e ritorno in emodialisi del paziente.paziente.

25/01/2006 2° trapianto di rene da cadavere25/01/2006 2° trapianto di rene da cadavere

Marcatori epatite al 2° Marcatori epatite al 2° trapianto:trapianto:

HBs Antigene HBs Antigene = negativo= negativo Anti-HBs Anti-HBs = 349 mUI/ml= 349 mUI/ml Anti-HBc IgG Anti-HBc IgG = positivo= positivo Anti-HBc IgM Anti-HBc IgM = negativo= negativo HBe-Antigene HBe-Antigene = negativo= negativo Anti-HCV Anti-HCV = negativo= negativo

Ecografia epatica pre-TxEcografia epatica pre-Tx

Fegato regolareFegato regolareColecisti normodistesa Colecisti normodistesa

alitiasica.alitiasica.

Ecografia epatica post-TxEcografia epatica post-TxFegato di forma normale di Fegato di forma normale di

volume nei limiti.volume nei limiti.Fegato di ecostruttura accentuata Fegato di ecostruttura accentuata

di tipo prevalentemente di tipo prevalentemente steatosico, irregolaresteatosico, irregolare

Colecisti alitiasicaColecisti alitiasicaVie biliari non dilatateVie biliari non dilatate

Terapia antirigettoTerapia antirigetto Induzione mediante Simulect 20 mg in Induzione mediante Simulect 20 mg in

prima e 4° giornata del trapianto prima e 4° giornata del trapianto Iniziali boli di steroide a scalare Iniziali boli di steroide a scalare Triplice terapia di mantenimento:Triplice terapia di mantenimento:

Metilprednisolone= Medrol 4 mg/die Metilprednisolone= Medrol 4 mg/die Tacrolimus = Prograf 1.5 mg x 2 Tacrolimus = Prograf 1.5 mg x 2 Micofenolato= Cell Cept 500 mg 2 cpr x 2 Micofenolato= Cell Cept 500 mg 2 cpr x 2

> 1 cpr x 2.> 1 cpr x 2.

Livelli ematici Tacrolimus (ng/ml)Livelli ematici Tacrolimus (ng/ml)

0,002,004,006,008,00

10,0012,0014,0016,0018,00

27/0

1/20

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Livelli ematici Tacrolimus (ng/ml)Livelli ematici Tacrolimus (ng/ml)

0,002,004,006,008,00

10,0012,0014,0016,0018,00

27/0

1/20

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09

Il decorso del post-Il decorso del post-trapianto è segnato da una trapianto è segnato da una buona funzione renale buona funzione renale (Creatinina 1,2-1,3 mg/dl) (Creatinina 1,2-1,3 mg/dl) con rari episodi febbrili da con rari episodi febbrili da ITU. ITU.

Episodio di ITUEpisodio di ITU Nel 11/2006 ricovero per febbre, Nel 11/2006 ricovero per febbre,

faringodinia e cefaleafaringodinia e cefalea Urocoltura positiva per Klebsiella Urocoltura positiva per Klebsiella Il trattamento antibiotico porta alla Il trattamento antibiotico porta alla

negativizzazione dell’urocoltura ma non negativizzazione dell’urocoltura ma non alla scomparsa della febbre, scarsamente alla scomparsa della febbre, scarsamente rispondente alla terapia antipiretica.rispondente alla terapia antipiretica.

Aumento della Creatininemia a 1,8 mg/dlAumento della Creatininemia a 1,8 mg/dl Febbre persistente durata 15 giorni con 38-39°CFebbre persistente durata 15 giorni con 38-39°C Emocromo con formula e indici di flogosi Emocromo con formula e indici di flogosi

ripetutamente negativiripetutamente negativi Esame urine negativo, emocolture negativeEsame urine negativo, emocolture negative Sierologia virale, Quantiferon, Ag CMV, Widal Sierologia virale, Quantiferon, Ag CMV, Widal

Wright, Toxo Test, tampone faringeo, virus su Wright, Toxo Test, tampone faringeo, virus su gargarismo gargarismo > tutti negativi> tutti negativi

TAC cerebrale, toracica-addominale e seni nasali TAC cerebrale, toracica-addominale e seni nasali negativanegativa

Ecocardio non sospetta per endocarditeEcocardio non sospetta per endocardite Doppler vene giugulari non trombosiDoppler vene giugulari non trombosi Fundus oculi nella normaFundus oculi nella norma PET TAC negativa per foci infiammatoriPET TAC negativa per foci infiammatori

Terapia antibioticaTerapia antibiotica Rocefin 1 g/die e.v.Rocefin 1 g/die e.v. Linezolid 600 mg 1 cpr x 2Linezolid 600 mg 1 cpr x 2 Tavanic 500 mg 1 cpr/dieTavanic 500 mg 1 cpr/die Zarivix 2 g x 3 e.v. Zarivix 2 g x 3 e.v. + +

Ciproxin 400 mg e.v. x 2Ciproxin 400 mg e.v. x 2 Fidato 2 g x 3 e.v. Fidato 2 g x 3 e.v. + +

Ciproxin 400 mg e.v. x 2Ciproxin 400 mg e.v. x 2 STOP TERAPIASTOP TERAPIA

In data 10/09/2009 in occasione In data 10/09/2009 in occasione di una visita di controllo di una visita di controllo trimestrale si riscontra una trimestrale si riscontra una aumento delle Transaminasi con:aumento delle Transaminasi con:

AST= 83, AST= 83, ALT=179, ALT=179, gGT= 58gGT= 58

Un controllo dei marcatori Un controllo dei marcatori dell’epatite evidenzia:dell’epatite evidenzia:

HBs-Antigene = positivoHBs-Antigene = positivoAnti-HBsAnti-HBs = 34 mUI/ml= 34 mUI/mlHBe-Antigene = positivo. HBe-Antigene = positivo. Anti-HBc IgM = negativo,Anti-HBc IgM = negativo,HBV-DNA > 170.000.000 IU/mlHBV-DNA > 170.000.000 IU/ml

Livelli ematici Tacrolimus (ng/ml)Livelli ematici Tacrolimus (ng/ml)

0,002,004,006,008,00

10,0012,0014,0016,0018,00

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Livelli ematici Tacrolimus (ng/ml)Livelli ematici Tacrolimus (ng/ml)

0,002,004,006,008,00

10,0012,0014,0016,0018,00

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0/20

09

HBs Ag +

Il paziente viene affidato al Il paziente viene affidato al Day Hospital delle Malattie Day Hospital delle Malattie infettiveinfettive ed inizia la terapia con: ed inizia la terapia con:

ENTECAVIR (BARACLUDE) ENTECAVIR (BARACLUDE) 0.5 mg/die.0.5 mg/die.

Follow up Follow up

I controlli seguenti presentano una I controlli seguenti presentano una riduzione delle Transaminasi, gGTriduzione delle Transaminasi, gGT

04/12/2009: titolazione HBV-DNA 04/12/2009: titolazione HBV-DNA >riduzione a 185.000 IU/ml.>riduzione a 185.000 IU/ml.

Marzo 2010 controlli della viremia Marzo 2010 controlli della viremia Fibroscan epatico = 4.5 kPFibroscan epatico = 4.5 kP

Marzo 2010Marzo 2010 HBs-Antigene = positivoHBs-Antigene = positivo HBs-AbHBs-Ab = 5 mIU/ml= 5 mIU/ml HBcAbHBcAb = positivo= positivo HBe-Antigene HBe-Antigene = positivo= positivo HBeAbHBeAb = negativo= negativo Anti-HBc IgM Anti-HBc IgM = negativo= negativo HBV-DNA HBV-DNA > 4544 IU/ml> 4544 IU/ml

gamma GTgamma GT

0,0010,00

20,0030,00

40,0050,00

60,0070,00

25/0

1/20

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10

AST (GOT) - ALT (GPT)AST (GOT) - ALT (GPT)

0,0020,0040,0060,0080,00

100,00120,00140,00160,00180,00200,00

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1/20

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09

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10

AST (GOT) U/LAST (GOT) U/L

0,0010,0020,0030,0040,0050,0060,0070,0080,0090,00

25/0

1/20

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ALT (GPT) U/LALT (GPT) U/L

0,0020,0040,0060,0080,00

100,00120,00140,00160,00180,00200,00

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1/20

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09

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10

Terapia:Terapia: ADEFOVIRADEFOVIR potenzialmente nefrotossicopotenzialmente nefrotossico TENOFOVIRTENOFOVIR potenzialmente nefrotossicopotenzialmente nefrotossico LAMIVUDINALAMIVUDINA bassa potenza –> resistenzebassa potenza –> resistenze TELBIVUDINATELBIVUDINA no perché carica virale elevatano perché carica virale elevata IFNIFN no perché trapiantatono perché trapiantato ENTECAVIRENTECAVIR buona azione – bassa tossicitàbuona azione – bassa tossicità

Scelta del ENTECAVIR per:Scelta del ENTECAVIR per: buona efficacia buona efficacia bassa tossicità renalebassa tossicità renale più potente della Lamivudina e più potente della Lamivudina e

AdefovirAdefovir efficace contro mutanti resistente efficace contro mutanti resistente

a Lamivudinaa LamivudinaDose da aggiustare con Dose da aggiustare con

GFR<50 ml/minGFR<50 ml/min

log HBV-DNA UI/mllog HBV-DNA UI/ml

5.933

185.000

170.000.000

1

10

100

1000

10000

100000

1000000

10000000

100000000

1000000000

1 2 3 4

Livelli ematici Tacrolimus (ng/ml)Livelli ematici Tacrolimus (ng/ml)

0,002,004,006,008,00

10,0012,0014,0016,0018,00

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HBs Ag +

Livello HBs Ab (mUI/ml)Livello HBs Ab (mUI/ml)

0

50

100

150

200

250

300

350

400

1 2 3

Pre trapianto

20092010

Messaggio:Messaggio:

I pazienti trapiantati con pregressa I pazienti trapiantati con pregressa infezione da HBV sono potenzialmente infezione da HBV sono potenzialmente suscettibili alla siero-reversione suscettibili alla siero-reversione ‘indipendentemente’ dai livelli ematici di ‘indipendentemente’ dai livelli ematici di immunosoppressione e devono essere immunosoppressione e devono essere monitorizzati nel tempo con controlli dei monitorizzati nel tempo con controlli dei Marcatori HBsAg ed AST- ALT Marcatori HBsAg ed AST- ALT

Messaggio:Messaggio:

Buona risposta alla terapia con Buona risposta alla terapia con ENTECAVIR 0,5 mg/die ENTECAVIR 0,5 mg/die

Rientro delle Transaminasi nei range di Rientro delle Transaminasi nei range di norma e buona riduzione della viremianorma e buona riduzione della viremia

DiscussioneDiscussione

Durata della terapia ?Durata della terapia ?Shift da ENTECAVIR a Shift da ENTECAVIR a

TELBIVUDINA ?TELBIVUDINA ?