Infermiere Carlo Catanesi Dirigente Sindacale CISL FP Azienda Sanitaria Citta’ della Salute e della Scienza di Torino, S.C. Ematologia

E-mail: ccatanesi@cittadellasalute.to.it

Infermieristica Respiratoria

Fisiopatologia Respiratoria

A livello alveolare si attua lo cambio dei gas tra aria e sangue:

Ø  L’ossigeno passa dall'alveolo al sangue

Ø  L’anidride carbonica passa dal sangue all'alveolo per diffusione o secondo

gradiente di concentrazione (passaggio passivo).

Nel sangue, la CO2 è presente come bicarbonato (HCO3 -), che funge da

sostanza tampone per la regolazione del pH del sangue.

Il livello ottimale di bicarbonati è mantenuto attraverso la frequenza del respiro

e la contrazione o la dilatazione dei vasi sanguigni e delle vie polmonari.

Circa il 22% della CO2 nell'organismo si trova sotto forma di

carbaminoemoglobina e il 6% sotto forma di CO2 libera.

Fisiopatologia Respiratoria

Ø  L'ossigeno è l'elemento chimico più comune sul nostro pianeta, e

costituisce il 21% dell’aria che respiriamo.

Ø  L’O2 è utilizzato in ambito terapeutico sia attraverso

l’ossigenoterapia che l’ossigenoterapia iperbarica (trattamento

dell’embolia gassosa nei sub e delle intossicazioni da CO).

Ø  L’ O2 è però anche tra i componenti più aggressivi e tossici

esistenti (rischio di incendio e di esplosione).

Ø  Un'esposizione prolungata a O2 puro ad alte pressioni parziali, a

seconda della pressione e del tempo di esposizione, conseguenze

a livello polmonare (danni ai tessuti) e neurologico (cecità e coma).

La saturimetria La valutazione del livello di ossigenazione nel sangue arterioso

(indicatore della necessità/efficacia dell’O2 terapia) può essere

effettuata in modo:

Ø  cruento (prelievo arterioso per emogasanalisi)

Ø  incruento (pulsiossimetro o saturimetro).

Il pulsiossimetro permette di misurare la quantità % di emoglobina

legata (ma non ci dice a quale gas). Normalmente l'Hb lega l‘O2 , per

cui si ottiene una stima della quantità di O2 presente nel sangue.

Fisiopatologia Respiratoria

La saturimetria

Fisiopatologia Respiratoria

Il pulsiossimetro può essere formato da:

ü  sonda più unità di visualizzazione

ü  sonda integrata con l’unità di visualizzazione

La sonda si posiziona generalmente su un dito o sul lobo

dell’orecchio. È composta da due diodi che emettono luce (rosso

e infrarosso) e una fotocellula che riceve la luce dopo che i fasci

hanno attraversato il dito (o il lobo) del paziente.

L’HB ossigenata assorbe la luce in quelle determinate lunghezze

d’onda e l’apparecchio calcola la saturazione dell’ossigeno

(SpO2).

La saturimetria

Fisiopatologia Respiratoria

PRO: metodo non invasivo

CONTRO: rilevazione alterata in caso di smalto,

dislocazione della sonda, ipotensione, problemi

circolatori, farmaci vasocostrittori, edema

periferico ecc...

La FiO2

ü L’acronimo FiO2 significa frazione inspirata

di O2 e indica la percentuale di O2

inspirata da un soggetto

ü La FiO2 è espressa con un numero

compreso tra 0 ed 1 (da 0% a 100%)

ü La FiO2 in aria ambiente è 0,21 (21%).

Principali

SEGNI e SINTOMI

§ DISPNEA

§ IPOSSIA/IPOSSIEMIA

§ RESPIRI PATOLOGICI

§ EMOTTISI E EMOFTOE

§ CIANOSI

Traduzione in linguaggio medico…… “Discrepanza tra richiesta e consumo di ossigeno” riferita dal paziente come affanno e/o fame d’aria.

Patologie polmonari Patologie neurologiche

Patologie cardiache

Dispnea

q  Polipnea: più di 20 atti respiratori/min

q  Tachipnea: respiro superficiale e celere

q  Iperpnea: respiro profondo e celere

q  Bradipnea: meno di 12 atti respiratori/min

q  Ortopnea: insorgenza in posizione supina

Dispnea

IPOSSIA/IPOSSIEMIA

§ Capillary refill time:

- <= 2 sec: normale

- >= 2 sec: perfusione inadeguata

§ Saturazione:

-95-100% normale

-91-94% ipossia lieve

-86-90% ipossia moderata

- <86% ipossia grave

Dita a bacchetta di tamburo ü Sono segno di malattia polmonare e si riscontrano in pz affetti

da ipossia cronica, da infezione polmonare cronica e da

neoplasia maligna polmonare.

ü Le unghie si presentano spugnose e si possono perdere i letti

ungueali. Può essere segno di infezioni polmonari croniche e

neoplasia maligna polmonare

Respiro di Kussmaul caratterizzato da bradipnea con inspirazione profonda e rumorosa a cui segue un apnea

inspiratoria e un espirazione breve :Acidosi metaboliche

Respiro di Biot (caratterizzato da 4-5 atti inspiratori consecutivi

più veloci e profondi del normale seguiti da apnea): Meningiti, Cerebropatie gravi

Respiro di Cheyne-Stokes (respiro con atti di profondità

crescente e decrescente):

depressione e sfasamento centri respiratori, scompenso cardiaco, emorragie cerebrali

Respiri patologici

Rumori secchi = RONCHI (presenza di infiammazione) - SIBILI (broncospasmo) Rumori umidi = RANTOLI (presenza di fluido infiammatorio) RESPIRO STRIDULO(stridente) Edema delle corde vocali (laringo-tracheale,cornage) WHEEZING: termine onomatopeico intraducibile descritto come sibilo il sintomo più tipico dell’ASMA ed è caratteristico della fase espiratoria. APNEA Assenza di atti respiratori

Respiri patologici

ü Si tratta dell’emissione di sangue proveniente dall’apparato respiratorio dalla bocca in associazione a tosse

ü Il sangue proviene dal circolo polmonare (Arterie polmonari o bronchiali )

ü Il sanguinamento dell’emoftoe origina pressochè costantemente dal circolo bronchiale con espettorato misto a catarro

ü La gravità dell’episodio è strettamente dipendente dalla quantità di sangue emesso

ü La maggior parte delle emoftoe sono di modesta entità e dipendono da forme infettive o da malattie tumorali.

Emottisi

Emoftoe

§ Comparsa di colorito bluastro della cute e delle mucose che

compare quando la saturazione ossiemoglobinica è < 85% o HB

(5 gr)

§ E’ difficile da apprezzare in condizioni particolari:

  anemia, ittero, pazienti di colore

§ Osservabile solo se l’ipossiemia è grave

Cianosi

Ossigenoterapia

§ E' una terapia medica che consiste nella

somministrazione di ossigeno puro a concentrazioni

superiori a quelle presenti in aria ambiente, allo scopo

di aumentare la quantità di ossigeno nel sangue.

§ L' ossigeno viene considerato a tutti gli effetti un

farmaco e come tale, per essere somministrato

richiede una prescrizione medica e può dare vita ad

effetti indesiderati.

Ossigenoterapia

§ Normalmente l'ossigeno viene introdotto

attraverso le vie aeree, mediante la respirazione

polmonare, poi distribuito a tutti i distretti corporei

per mezzo della contrazione cardiaca.

§ In alcuni casi, si instaurano patologie acute o

croniche riguardanti direttamente l'apparato

respiratorio o dipendenti da un deficit di altri

organi che richiedono un supporto esterno.

Emogasanalisi: prelievo arterioso che permette di valutare la ventilazione e lo stato metabolico della persona, attraverso la misurazione di SpO2, PaO2, PaCO2, ph ecc... nel sangue arterioso.

L'EGA è l'esame necessario per prescrivere O2 terapia.

PRO: accuratezza dell'esame

CONTRO: invasività del metodo

Emogasanalisi

Il test di Allen (conosciuto anche come prova di Allen) è un test clinico che viene utilizzato in medicina per valutare l'afflusso di sangue alla mano ed alle dita ed in particolare la pervietà delle arterie radiale ed ulnare Il test si compone di alcune tappe sequenziali: ü  Al paziente viene richiesto di posizionare il proprio braccio

verticalmente e contestualmente stringere con forza il pugno al fine di eliminare la maggior quantità possibile di sangue dalla mano. Tale sforzo deve essere mantenuto per circa 30 secondi.

ü  Solo a questo punto l'esaminatore comprime simultaneamente le arterie radiale e ulnare, occludendole.

ü  Mentre la compressione è mantenuta il paziente riapre la mano, che appare pallida (si osservi in particolare il letto ungueale).

ü  L'esaminatore rilascia la compressione della arteria ulnare.

Test di Allen

§ PaO2 80-100 mmHg

§ PaCO2 35-45 mmHg

§ pH 7.35- 7.45

§ HCO3- 22-26 mEq/L

§ BE +/- 2

Valori normali dei gas nel sangue

Emogasanalisi

Emogasanalisi

Rapporto P/F

Principali sistemi per la somministrazione di ossigeno

§ Cannula nasale1 L/min Fi O2 24% (ogni L/m Fi O2 + 4%)

§ Maschera di Venturi

Principali sistemi per la somministrazione di ossigeno

Maschera con reservoir 75% di FiO2 15 L/min

Indicazioni alla ventilazione non invasiva

Ø Progressivo peggioramento del l’acidosi

respiratoria e/o dello stato mentale, nonostante un

trattamento medico aggressivo

Ø Mantenimento di bassi livelli di PaO2 nonostante

la somministrazione di O2 ad alti flussi

Ø Insufficienza respiratoria pura da causa

neurologica centrale o periferica o da malattie

neuromuscolari

NIV = ventilazione meccanica non invasiva a pressione positiva

ü migliora la PaO2 e la PaCO2 ed il pH arterioso;

ü riduce la mortalità ospedaliera, la necessità di

intubazione;

ü la durata della degenza ospedaliera;

ü favorisce lo svezzamento dal ventilatore;

ü riduce la mortalità ad un anno.

Criteri di inclusione:

§ Dispnea grave a riposo con reclutamento della muscolatura accessoria e discinesia toracoaddominale

§ FR > 28

§ PaO2<55

§ PaCO² =<40

§ pH < 7.35 (ma > 7.10)

§ Lievi alterazioni del sensorio (coma escluso)

NIV

Criteri di inclusione:

§ Dispnea grave a riposo con reclutamento della muscolatura accessoria e discinesia toracoaddominale

§ FR > 28

§ PaO2<55

§ PaCO² =<40

§ pH < 7.35 (ma > 7.10)

§ Lievi alterazioni del sensorio (coma escluso)

CPAP = ventilazione meccanica a pressione positiva continua

CPAP § Migliora l’ossigenazione dei pazienti che presentano una grave

ipossiemia non responsiva alla terapia massimale con O²

( FiO² al 60% a 15 litri/min con maschera di Venturi)

§ Indicazioni in urgenza

§ Edema polmonare acuto che non risponde alla terapia con

ossigeno con maschera di venturi

§ Polmonite senza ipercapnia

§ Insufficienza respiratoria acuta ipossiemico- ipocapnica

CPAP Criteri di esclusione:

§ Apnea o bradipnea < 12 atti/min

§ Necessità di protezione delle vie aeree (disturbo neurologico)

§ Grave instabilità emodinamica e/o aritmie gravi

§ Pnx, pneumomediastino

§ Impossibilità di adattare la maschera al volto del paziente

§ Impossibilità del paziente a cooperare (coma)

Indicazioni per TRACHEOTOMIA Si definisce tracheotomia l’apertura temporanea della parete

tracheale e della cute, con conseguente comunicazione tra la

trachea cervicale e l’ambiente esterno, che consenta un

passaggio di aria atto a garantire un’ efficace respirazione.

Indicazioni per TRACHEOSTOMIA La tracheostomia è, invece, la creazione di un’apertura

permanente della trachea, mediante abboccamento della

breccia tracheale alla cute cervicale creando un contatto

diretto con l’ambiente esterno.

TIPOLOGIA E COMPOSIZIONE DELLA CANNULA TRACHEOSTOMICA.

Ø Esistono diversi modelli di protesi tracheale; essi si

differenziano per materiale: metallo,silicone,pvc e

composizione in base agli scopi alle quali sono

destinate. Possono essere: rigide (silicone o pvc) o

flessibili (armate o non armate)

TIPOLOGIA E COMPOSIZIONE DELLA CANNULA TRACHEOSTOMICA.

§ Il set della cannula comprende:

§ Cannula tracheale → parte esterna della cannula inserita nella trachea

§ Mandrino o otturatore → tubo inserito all’interno della cannula tracheale che serve ad introdurre la stessa senza lesionare la mucosa endotracheale; l’otturatore viene rimosso subito dopo l’introduzione CT e al suo posto viene introdotta la controcanula

§ Controcannula → tubo inserito all’interno della CT; serve ad evitare che quest’ultima si ostruisca con le secrezioni

§ Flangia della cannula → placca di arresto della cannula che impedisce la totale penetrazione della stessa nello stoma al quale vengono legati i dispositivi di fissaggio intorno al collo.

TIPOLOGIA E COMPOSIZIONE DELLA CANNULA TRACHEOSTOMICA.

§ Le cannule possono essere:

§ CUFFIATE → dotate di un palloncino gonfiabile che circonda il 3° distale della cannula. Viene gonfiato per evitare un’ab ingestis ed aspirazione di secrezioni. In alcuni casi viene anche utilizzato per sanguinamenti nei distretti faringo laringei.

§ NON CUFFIATA → utilizzata nel post operatorio di interventi cervico facciali con tracheotomia permanente o temporanea. Utilizzate anche nello svezzamento, riducendo il calibro della cannula fino a quando non si chiude la stomia.

GESTIONE DELLA CUFFIA

§ Le indicazioni al posizionamento di una cannula

tracheale cuffiata sono: post operatorio LT, rischio ab

ingestis, emorragie. È consigliabile mantenere la

pressione di gonfiaggio tra i 15 e 25 mm di Hg.

§ Le complicanze di portare una cannula tracheostomica

cuffiata sono la stenosi tracheale e una pressione alta

della cuffia causa l’estensione della stessa oltre la

cannula, rischiando di bloccare del tutto il flusso d’aria.

GESTIONE DELLA TRACHEOSTOMIA

§ Il malato ha un set cannula di ricambio per permettere la

disinfezione di un set quando è in uso; il set non in uso deve

essere conservato in un contenitore nominativo.

MEDICAZIONE DELLA TRACHEOSTOMIA E SOSTITUZIONE DELLA CANNULA

§ L’intervento principale è volto all’igiene, alla medicazione della

cute peristomale, alla pulizia della cannula ed all’aspirazione

delle secrezioni quotidianamente e ogni volta sia necessario.

MATERIALE

§ Guanti

§ Amuchina allo 0,05%per la pulizia dello stoma

§ Garze sterili

§ Metallina

§ Collarino

§ Cannula e contro cannula di ricambio

§ Gel lubrificante

§ Presidi per aspirazione

PROCEDURA INTERVENTO

§ La medicazione va fatta ogni 24 ore e tutte le volte che li si ritenga necessario

§ Preparare il materiale

§ Informare il paziente

§ Tenere la testiera del letto tra i 30° e 40°

§ Lavarsi le mani

§ Valutare se il paziente necessita di essere bronco aspirato

MOTIVO

§ Mantenere lo stoma asciutto e pulito previene la formazione di terreni di coltura in cui possono proliferare patogeni

§ Riduce l’ansia del paziente

§  Previene la formazione delle infezioni

INTERVENTO

§ Indossare guanti puliti

§ Allentare la stringa di ancoraggio, rimuovere la medicazione e cannula sporca

§ Controllare lo stato della cute peristomale, valutandone arrossamenti, granulomi, infiltrati e secreti

§ Pulire lo stoma con movimenti circolari utilizzando una garza sterile imbevuta di amuchina.

§ Tamponare la superficie umida con garze sterili per asciugarla

MOTIVO

§ Previene la formazione delle infezioni

§ La superficie umida favorisce la proliferazione dei microrganismi patogeni

PROCEDURA

PROCEDURA INTERVENTO

§  Interporre tra la cute peristomale e la

flangia della contro cannula una

medicazione (metallina) con taglio ad

Y nel primo post operatorio, poi

pratichiamo un occhiello ad un terzo

di garza.

§  Inserire la cannula pulita provvista di

mandrino (previsto nelle

tracheotomie e nelle ricostruttive,

mentre nelle laringectomie totali non

serve e viene inserita subito la

controcanula) ,prelubrificata con gel

MOTIVO

§ Tali medicazioni hanno la

capacita’ di assorbire sudore

e secrezioni proteggendo la

cute. Non utilizzare garze di

cotone in quanto eventuali

sfilacciamenti potrebbero

essere introdotti in trachea

accidentalmente

PROCEDURA INTERVENTO

§ Una volta inserita togliere il mandrino e inserire la contro cannula

§ Applicare una nuova stringa di ancoraggio; appurare che non sia troppo stretta interponendo un dito tra la stringa ed il collo

§ Aiutare il paziente ad assumere una posizione comoda

MOTIVO

§ Il collarino è necessario perché la cannula stia ben

ferma, evitando

spostamenti secondari a movimenti o tosse,

prevenendo così la

decanulazione accidentale

MEDICAZIONE DELLA TRACHEOTOMIA E SOSTITUZIONE DELLA CONTROCANNULA

ü Se abbiamo invece un paziente portatore di cannula

tracheotomica, sarà cura dell’infermiere valutare

quante volte sostituire la controcannula e la metallina

con taglio ad Y rispetto alla quantità di secrezioni

prodotte (da due a più volte die).

ü Quindi è auspicabile che ben conservate nella stanza

del nostro paziente, ci siano sempre alcune

controcannule pulire in un contenitore con nominativo

Pulizia e disinfezione della cannula § La cannula sporca deve essere immersa in acqua corrente e

con detergente enzimatico (noi utilizziamo DIALZIMA O SEPTOZYME) nella quantità di 1,5 ml per 1 litro di acqua tiepida per 5 minuti.

§ La cannula viene quindi sciacquata (anche con l’aiuto di uno scovolino se molto incrostata ) e riposta in un contenitore a bagno con amuchina al 0,1% per almeno 30 minuti.

§ Al termine la cannula deve essere sciacquata con bidistillata sterile,asciugarla e riporla preparata nel contenitore personalizzato.

 

LA BRONCOASPIRAZIONE MATERIALE OCCORRENTE

§ Aspiratore centralizzato con relativo tubo di connessione o aspiratore portatile

§ Sondino per aspirazione monouso, di calibro idoneo (ch 12/14)

§ Acqua per preparazione per il lavaggio del circuito di aspirazione,

§ Telino

§ Guanti

Procedura § Lavarsi le mani

§ Indossare i guanti monouso

§ Aprire la confezione del sondino evitando contaminazioni

§ Sfilare il sondino dalla confezione e connetterlo all’aspiratore

§ Introdurre il sondino nella cannula

§ Azionare l’aspiratore, regolato ad una aspirazione massima di 120 mmhg, aspirando ad intermittenza per periodi non superiori a 10 secondi, ritirando il catetere con movimenti rotatori.

Procedura § Pulire all’esterno il sondino aspirando la soluzione che troviamo sul

carrello.

§ Chiudere il sistema di aspirazione.

§ Valutare le condizioni del paziente, osservando la respirazione e il colore della cute, ripetere se è necessario la manovra, lasciandolo riposare tra una aspirazione e l’altra.

§ Staccare il sondino dal tubo di aspirazione Gettare il guanto e il sondino nel sacco dei rifiuti

§ Controllare la qualita’delle secrezioni aspirate, osservando il colore, l’odore e la consistenza.

§ Sistemare il paziente in una posizione comoda e confortevole che favorisca la respirazione.

§ Riordinare il materiale usato

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INFERMIERISTICA RESPIRATORIA

Tempo 5 minuti !!!

1 Da che cosa è caratterizzato il respiro di Kussmaul? a) Respirazione con atti di profondità crescente e descrescente b) Caratterizzato da bradipnea con ispirazione profonda e rumorosa a cui segue un apnea inspiratoria breve ed espirazione breve c) Caratterizzato da 4-5 atti inspiratori consecutivi più veloci e profondi del normale seguiti da apnea 2 Emogasanalisi: paziente con PaO2 di 70 mmHg con in corso O2 terapia con cannule nasali a 4 L/m, quale sarà la sua P/F e quale condizione respiratoria? [a] P/F di 194,4 e paziente in insufficienza respiratoria grave [b] P/F di 250,2 e paziente in insufficienza respiratoria grave [c] P/F non calcolabile [d] P/F di 380,6 e paziente non in insufficienza respiratoria 3 Che cosa è la polipnea? [a] Respirazione con più di 20 atti respiratori/min [b] Respirazione superficiale e celere [c] Respirazione profonda e celere [d] Insorgenza di dispnea in posizione supina 4 In una cannula tracheostomica cuffiata quale delle seguenti affermazioni sono vere [a] Non è indicata per evitare un ab ingestis [b] È indicata per evitare un ab ingestis e per ridurre il numero delle infezioni [c] È indicata per evitare un ab ingestis e far parlare il paziente [d] È indicata per evitare un ab ingestis e l’aspirazione di secrezioni 5 Che cosa è l’Emottisi? [a] Emissione di sangue misto ad alimenti [b] Emissione di sangue misto a espettorato [c] Emissione di sangue proveniente dal circolo polmonare [d] Emissione di sangue dalle narici

1 Da che cosa è caratterizzato il respiro di Kussmaul? b) Caratterizzato da bradipnea con ispirazione profonda e rumorosa a cui segue un apnea inspiratoria breve ed espirazione breve 2 Emogasanalisi: paziente con PaO2 di 70 mmHg con in corso O2 terapia con cannule nasali a 4 L/m, quale sarà la sua P/F e quale condizione respiratoria? [a] P/F di 194,4 e paziente in insufficienza respiratoria grave 3 Che cosa è la polipnea? [a] Respirazione con più di 20 atti respiratori/min 4 In una cannula tracheostomica cuffiata quale delle seguenti affermazioni sono vere [d] È indicata per evitare un ab ingestis e l’aspirazione di secrezioni 5 Che cosa è l’Emottisi? [c] Emissione di sangue proveniente dal circolo polmonare

Quiz presi da “I Test dei concorsi per INFERMIERE” Di Ivano Cervella