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Indice

Presentazione pag. 5

Artrodesi » 9

cap. 1 artrodesi di tibio tarsica F. Barca » 11

cap. 2 artrodesi della sottoastragalica F. Barca » 41

cap. 3 artrodesi astragalo scafoidea F. Barca » 79

cap. 4 artrodesi scafo cuneiforme F. Barca » 93

cap. 5 artrodesi della mtF dell’alluce F. Barca, A. Saracino » 115

cap. 6 artrodesi delle interfalangee A. Saracino, F. Barca » 135

Legamenti » 145

cap. 1 ricostruzione legamenti laterali della caviglia F. Barca, A. Saracino » 147

Tendine di Achille » 171

cap. 1 m. di Haglund e tendinopatia del tendine di achille F. Barca » 173

cap. 2 riparazione rottura sottocutanea del tendine di achille F. Barca » 193

8

IndIce

Malattie da alterata pronazione pag. 211

cap. 1 piede piatto dell’età evolutiva L. Milano » 213

cap. 2 l’endo-ortesi di giannini nella correzione del piede piatto dell’età evolutiva

F. Barca » 223

cap. 3 sinostosi F. Barca » 229

cap. 4 scafoide accessorio F. Barca » 239

cap. 5 insufficienza del tendine tibiale posteriore F. Barca » 251

cap. 6 glenopatia degenerativa della “coxa pedis”. trattamento chirurgico P.C. Pisani » 275

cap. 7 piede piatto strutturato artrosico nell’adulto A. Viladot Voegeli » 289

Patologia neurologica » 303

cap. 1 le sindromi canalicolari del piede F. Barca » 305

cap. 2 le sindromi pseudo-canalicolari – funzionali – del piede F. Barca » 327

cap. 3 la chirurgia palliativa dinamica mediante transfers tendinei nelle paralisi traumatiche dello spE

A. Vigasio, I. Marcoccio, A. Patelli » 341

79

3Artrodesi astragalo scafoidea

F. Barca

L’articolazione astragalo scafoidea per la sua posizione riveste un ruolo impor-tantissimo nel piede. Essa lavorando in concerto con l’articolazione sottoastra-galica e la calcaneo cuboidea permette al piede di adattarsi alle varie superfici intervenendo in particolar modo nei movimenti di plantar-flessione, rotazione esterna ed interna, eversione ed inversione.Nel trasmettere all’avampiede le forze che arrivano e gravano dalla tibia essa viene ad essere alquanto sollecitata e diventa la chiave di volta nel mantenimen-to dell’arco longitudinale mediale del piede.La perdita della sua integrità per processi degenerativi è causa di collasso della colonna mediale con conseguente alterazione del movimento, limitazione della funzionalità del piede e quindi causa di dolore ed invalidità (fig. 1).Non potendo ripristinare la funzionalità articolare ci si trova di fronte alla ne-

cessità di ridare sostegno all’arco mediale me-diante stabilizzazione artrodesi dell’astragalo con lo scafoide.L’artrosi primaria e post traumatica, l’artrite reumatoide e altre patologie infiammatorie, l’artrite settica, l’insufficienza del tendine del tibiale posteriore e a volte anche iatrogene so-no le cause che portano ad una artrodesi (fig. 1-2-3-4-5-6-7).L’indicazione all’artrodesi isolata non può inoltre essere posta allorquando ci si trovi di fronte ad alterazioni artrosiche della sottoa-stragalica o in associazioni ad interessamento di altre articolazioni del mesopiede ed in questi casi sarà attuata insieme alle altre due articola-zioni interessate :la sottoastragalica e la scafo cuneiforme (fig. 8).Le radiografie in scarico e sotto carico del pie-de se da una parte indirizzano verso la diagnosi nelle fasi avanzate della malattia, vanno spesso correlate dall’esame Tac e, in quelle iniziali della sintomatologia dolorosa infiammatoria, dalla Rm che permette di dare un giudizio più accurato sulla alterazione della cartilagine e sulla presenza di infiltrati articolari (fig. 9).Fig. 1

a

b

80

F. Barca

Fig. 2 - a-b-c-d) esempi di diversi gradi didegenerazione artrosica della astragalo scafoidea.

a

c

b

d

Fig. 3 - Artrosi in esiti di frattura della testa astragalo.

Fig. 4 - a-b) degenerazione articolare su base infiammatoria da artrite reumatoide.

a

b

81

artrodesi astragalo scaFoidea

Fig. 5 - a-b) artrite settica.

a b

a b

Fig. 7 - a-b-c-d) artrosi

degenerativa in esiti di

malattia di Muller Weiss

(necrosi asettica dello scafoide) con conseguente

abbassamento della volta

e valgo del meso-

retropiede.

Fig. 6 - a-b) insufficienza del tendine del tibiale posteriore in retropiede pronato.

a

c

b

d

82

F. Barca

Fig. 8 - a-b) degenerazione iatrogena a seguito di errata asportazione di abbondante porzione dello scafoide.a

b

Fig. 9

TecnicA chirurgicA

L’incisione va portata dalla testa dell’astragalo e lungo il bordo mediale dello scafoide e al di sopra del tendine del tibiale posteriore (fig. 10) che va di norma ispezionato per escludere la presenza di sinoviale ipertrofica o di infiltrati pe-riartricolari (fig. 11).L’incisione della capsula è seguita quasi sempre da una abbondante fuoriusci-ta di liquido infiammatorio e l’ispezione delle superfici articolari mostrerà un appiattimento delle superfici articolari a carico dell’astragalo e dello scafoide (fig. 12)Nella preparazione all’artrodesi una accurata decorticazione deve essere ef-fettuata portando via la cartilagine articolare ed avendo cura di effettuare una asportazione dalla parte più volare dello scafoide e dell’astragalo (fig. 13).

83

artrodesi astragalo scaFoidea

Fig. 10

Fig. 11

Fig. 12

a

b

84

F. Barca

La posizione ideale dell’artro-desi è costituita da 5° di valgo del calcagno, avampiede in posizione neutra con l’asse dell’astragalo allineato con l’asse del primo metatarsale.Per agevolare la successi-va corretta sintesi preferisco effettuare la manovra a due mani facendo stabilizzare da un assistente il tutto con un filo di K del 2. Bisogna fare molta attenzione a bloccare in corretta posizione perché non sono infrequenti gli atteggia-menti in varo che ne possono conseguire (fig. 14).Un innesto di spongiosa si rende necessario il più delle volte mentre la sintesi può essere effettuata con viti a compressione o con cambre (fig. 15).Una alternativa può essere da-ta dall’introduzione di due viti a doppia filettatura cannulate inserite con l’ausilio dell’in-tensificatore di brillanza in direzione dorso plantare.La pseudoartrosi risulta essere la complicanza più frequente a causa di inadeguata espo- Fig. 13

a

b

Fig. 14

85

artrodesi astragalo scaFoidea

sizione dell’articolazione, di mancato utilizzo di innesto spongioso, mentre il mal alli-neamento con atteggiamento in varo del mesopiede può essere dato se non si è posi-zionato bene il piede prima della fissazione.L’artrodesi isolata della arti-colazione astragalo scafoidea non è scevra di limitazioni a carico delle altre articolazioni del piede; in effetti essa ha in-dubbiamente l’effetto di ridur-re il movimento del retropiede con una perdita di circa l’80% della motilità della sottoastra-

galica ed inoltre limita l’escursione del tibiale posteriore di circa un 25%.Infine circa il 37% dei pazienti trattati con artrodesi della astragalo scafoidea sviluppa una artrosi a carico della sottoastragalica, della calcaneo cuboidea e della scafo cuneiforme.

Fig. 15

Fig. 16 - a) artrosi primaria astragalo scafoidea;

b-c) stabilizzazione dopo decorticazione ed innesto di spongiosa, con vite a

compressione. a

b c

86

F. Barca

a

b

cd

Fig. 17 - a) grave artrosi primaria dell’astragalo scafoidea in piede cavo; b-c) intraoperatorio dove si vede la stabilizzazione con due cambre; d) rx immediato post operatorio

306

F. Barca

monofilamento, e risulta essere diretta funzione della pressione trasmessa alla cute. Attribuendo ad ogni monofilamento un colore si realizza una mappatura del segmento analizzato in cui il verde rappresenta la normoestesia, il blu una ipoestesia, il viola la riduzione della sensibilità protettiva ed il rosso la perdita della sensibilità protettiva.Questi tests permettono di individuare ed obiettivare il territorio e, quindi, il corrispettivo nervo coinvolto. La percussione del nervo lungo il suo decorso va alla ricerca del segno positivo di Tinèl, che, rievocando la sintomatologia periferica, permette di localizzare approssimativamente l’area di compressione e sofferenza neurogea.

LA SINDROME DEL TUNNEL TARSALE

Le zone di passaggio del nervo Tibiale Poste-riore al livello della caviglia, e del nervo Pero-neale Profondo al di sotto del Retinacolo degli Estensori, rappresentano delle aree anatomiche assimilabili a veri e propri canali osteofibrosi, in cui le strutture nervose possono subire compres-sioni da parte di processi occupanti-spazio.Solamente una buona conoscenza anatomica e clinica può permettere di risalire alla diagnosi di compressione a carico del nervo Tibiale Posteriore, delle sue branche terminali Plantari (Mediale, Laterale, Calcaneare Mediale) (fig. 1-2-3-4) del nervo Peroneale Profondo.

Fig. 2 Fig. 3

Fig. 1

308

F. Barca

Fig. 5 Fig. 6

Fig. 8Fig. 7

Fig. 9

309

Le sindromi canaLicoLari deL piede

Distalmente al tunnel, in un’area individuabile entro 2 cm da una linea immagi-naria tirata dall’apice del malleolo mediale alla tuberosità calcaneare, si diparte medialmente al calcagno un setto fibroso che raggiunge la fascia profonda dell’Adduttore dell’Alluce.È a tale livello che il nervo Tibiale Posteriore, dopo aver emesso la branca Cal-caneare Mediale attraverso le fibre del retinacolo, si divide nelle sue altre due branche terminali Plantari Mediale e Laterale, che prendono alloggio nei canali delimitati dal setto fibroso dell’Adduttore dell’Alluce (fig. 10-11-12-13).

EziopatogenesiI meccanismi alla base del danno nervoso sono fondamentalmente riconducibili a de-ficit vascolari per compressione dei vasa nervorum oppure a compressioni meccaniche dirette dei fascicoli. Nell’eziopatogenesi si possono, quindi, identificare esiti di traumi o anomalie congenite del piede e della caviglia (fratture, lussazioni, deformità in varo-valgo) (fig. 14); patologie metaboliche sistemiche; locale insufficienza vascolare; processi oc-cupanti spazio (fig. 15-16-17-18) (neoplasie,

Fig. 10 Fig. 11

Fig. 12 Fig. 13

Fig. 14

310

F. Barca

tenosinoviti, artrosinoviti, varicosità del ples-so venoso perineurale, ipertrofia del retina-colo dei flessori o dell’abduttore dell’alluce; anomalie muscolo-tendinee (fig. 19-20-21). Anche in questo caso, inoltre, vi possono es-sere disordini che prefigurino il quadro di una Sindrome Funzionale Pseudocanalicolare, le-gata a microtraumatismi ripetuti, soprattutto negli sportivi, o sindromi compartimentali in termittenti.

Fig. 15 - Sinovite ipertrofica del tendine del tibiale posteriore.

Fig. 16 - Formazione in regione calcaneare mediale.

Fig. 17 - Incisione cutanea ed isolamento nel sottocutaneo di formazione ovalare lipomatosa

comprimente il nervo tibiale posteriore.

Fig. 20 - Ipertrofia del retinacolo in maratoneta con ricerca ed isolamento del fascio vascolo

nervoso al suo ingresso nel canale.

Fig. 21 - Neurolisi del nervo dopo apertura del canale fibroso. Si nota la differenza di calibro del nervo: normale prima dell’ingresso nel canale e

diminuito di calibro al di sotto del retinacolo.

Fig. 19 - Ipertrofia post traumatica del retinacolo dei flessori dopo sua apertura e liberazione

del nervo TP.

Fig. 18 - Aspetto del nervo tibiale posteriore dopo l’asportazione del lipoma.

321

Le sindromi canaLicoLari deL piede

Fig. 57-58 - Compressione del nervo peroneo profondo da voluminosa esostosi del naso dell’astragalo.

Fig. 59 Fig. 60

Fig. 61 Fig. 62

Fig. 59-60-61-62 - Compresione delle branche sensitive da osteofiti.

322

F. Barca

TRATTAMENTO ChIRURgICO

Una incisione curvilinea con apice al margine articolare tibiale fornirà un’ottima esposizio-ne per ricercare il nervo al di sotto del piano tendineo.Il retinacolo degli estensori deve essere aperto sia nella sua porzione prossimale che distale per liberare il nervo.Il nervo si potrà vedere deformato a clessidra o con variazioni di volume lungo il suo decorso, ed una neurolisi esterna potrà essere effettuata mentre raramente si dovrà ricorrere a neurolisi intrafascicolare.Gli osteofiti infine vanno preventivamente ri-mossi (fig. 65-66-67-68-69-70).

Un dolore urente con sensazione di scossa in esito di intervento dovrà sempre far so-spettare la presenza di un neuroma lungo il decorso del nervo e dovrà esserre trattato di conseguenza (fig. 71-72-73).

Fig. 63 Fig. 64

Fig. 65 - Aspetto intraoperatorio del retinacolo degli estensori con la sua divisione in superiore

ed inferiore.

323

Le sindromi canaLicoLari deL piede

Fig. 67 - Nervo peroneo profondo dopo liberazione e neurolisi esterna.

Fig. 68 - Isolamento del nervo peroneo profondo avvolto da fibrosi perineurale dopo trauma da

schiacciamento al dorso piede.

Fig. 69 - Liberazione del nervo peroneo profondo dopo apertura del canale tarsale anteriore;

si nota la deformazione a clessidra.

Fig. 66 - Aspetto del fascio vascolo nervoso dopo apertura del retinacolo.

324

F. Barca

Fig. 70 - Neurolisi intrafascicolare del nervo.

Fig. 71 - Isolamento di neuroma d’amputazione dopo intervento di asportazione cisti dorso piede.

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Fig. 72-73 - Isolamento ed infossamento nel muscolo del moncone nervoso.

325

Le sindromi canaLicoLari deL piede

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