INDICAZIONI, PRINCIPI DI TECNICA E PREVENZIONE DELLE ... · PREVENZIONE DELLE COMPLICANZE IN...

INDICAZIONI, PRINCIPI DI TECNICA E

PREVENZIONE DELLE COMPLICANZE

IN CHIRURGIA ISTEROSCOPICA

Massimo LuertiA.O.della Provincia di Lodi

U.O. Ostetricia Ginecologia 1

[email protected] - www.massimoluerti.com

mailto:[email protected]

ISTEROSCOPIA OPERATIVA

•Isteroscopia operativa effettuata con

miniisteroscopio dotato di canale operativo in

ambulatorio chirurgico o in sala operatoria, di

norma senza uso di anestesia

(office hysteroscopy, outpatient hysteroscopy, see and

treat technique, isteroscpia ambulatoriale,

miniisteroscopia operativa)

•Resettochirurgia effettuata in anestesia

generale o sedazione in sala operatoria

CHIRURGIA ISTEROSCOPICA

1. Polipectomia

2. Miomectomia

3. Ablazione endometriale

4. Metroplastica

5. Lisi di sinechie

6. Occlusione tubarica

ENERGIE

• MECCANICA

• MONOPOLARE

• BIPOLARE

• (LASER)

ENERGIA MECCANICA

No patient return electrode

Reduced stimulation of nerves

No interference on other electronic equipments

Monopolar Bipolar

TIPI DI CORRENTE

CORRENTE BIPOLARESoluzione fisiologica come

mezzo di distensione (non rischio

di dispersione di corrente)

Ridotto rischio di intravasazione

Basso rischio di lesioni iatrogene

termiche

Buona emostasi con scarsa o

assente distruzione di tessuto

Possibilità di anestesia locale o

sedazione

CUT BLEND COAG

Tipo di corrente monopolare

Voltage Electrode SizeTime

Munro, 1995

Tipo di corrente monopolare

ISTEROSCOPI OPERATIVI

• DIAMETRO 4,3 mm

• CAMICIA DOPPIA A FLUSSO CONTINUO

• CANALE OPERATIVO 5 Fr.

• OTTICA CALIBRO 2 MM A

• LENTI CILINDRICHE SIST. HOPKINS

• VISIONE FOROBLIQUA 30°/12°

Bipolar 5 Fr. Spring Electrode

For rapid tissue vaporization and desiccation

Bipolar 5 Fr. Twizzle Electrode

For vaporization and needle-like cutting

Bipolar System

Generator

increases

temperature of

saline

to a point

immediately

preceding

formation of

vapor pocket

Energy flows to

tissue

dehydrating

cells causing

hemostasis

Energy is

delivered from the

generator through

the active

electrode

Vapor pocket is created, which upon contact with tissue, causes instantaneous cellular rupture

Energy then seeks the path of least resistance to the return electrode

CUT COAG

ELETTRODI BIPOLARI SOTTILI

Diminuzione della potenza— Diminuzione delle bolle, migliore

tolleranza della paziente

ELETTRODO BIPOLARE

MONOUSO

(tre tipologie):

Nessuna

manutenzione

/sterilizzazione

POLIUSO (unico modello):•Autoclave 134°;

•Gas Plasma;

•Acido Peracetico;

•Ossido di Etilene

ELETTRODI BIPOLARI SOTTILI

SVANTAGGI

• Costi

• Piccole dimensioni

• Difficoltà estrazione

reperti

• Presenza di bolle

• Difficoltoso

mantenimento della

distensione della cavità

RESETTOISTEROSCOPIO•Ottica 4 mm

•Angolo di visione 0°-12°

•Elettrotomo su cui viene

inserita un’ansa elettrica

collegata all’elettrobisturi

•Camicia interna per

l’immissione dei liquidi

•Camicia esterna per il

deflusso del mezzo di

distensione diametro 7-9 mm

Bipolar Resectoscopic System

ANSE MONOPOLARI

ANSE BIPOLARI

ANSE FREDDE

DEPTH OF THERMAL NECROSIS:

VAPORISATION

DEPTH OF THERMAL NECROSIS:

VAPORISATION

Electrode Mean Depth of

ZTN (mm)

SD

Ball 0.811 0.156

Spring 2.695 0.163

Twizzle 0.976 0.108

Loop 0.346 0.058

Zero Degree 1.337 0.133

ANSE BIPOLARIVANTAGGI

Ridotto rischio di intravasazione

Distensione con soluzione

fisiologica

Basso rischio di lesioni

iatrogene termiche

Buona emostasi con scarsa o

assente distruzione di tessuto

Uso di anestesia locale

Effetto “plasma”

SVANTAGGI• Costi?

• Dimensioni più ridotte?

• Tempi più lunghi

• Resettori incompatibili con

anse fredde

CONFRONTO TRA ANSE

Bipolar electrodes appear to have a safer profile compared with

monopolar electrodes because of the unchanged serum sodium

RESETTOCHIRURGIATECNICA DI BASE

PREPARAZIONE DELLA PAZIENTE

* No preparazione intestinale

* No catetere

* Profilassi antibiotica ?

POSIZIONAMENTO DELLA PAZIENTE

* Posizione ginecologica

* Altezza adeguata del lettino

* Perineo sporgente dal piano del lettino


• La dilatazione del canale cervicale viene eseguita sino al n.10 degli Hegar

• L’introduzione del resettoscopio avviene sotto diretto controllo visivo con il solo rubinetto d’entrata aperto

• Attendere qualche secondo dopo l’arrivo in cavita’ ed aprire il deflusso

• Si evidenziano sotto controllo visivo eventuali false strade

• Si rimuovono lo speculum (e la pinza da collo)


• Identificare i riferimenti endocavitari

• Impiegare l’ansa come “palpatore”per spostare la

neoformazione, valutare la base di impianto, i

rapporti con gli osti tubarici, saggiare la

consistenza

• Stabilire la”strategia”chirurgica

• Scelta dell’ansa termica

• Orientamento dello strumento: l’ansa del

resettoscopio deve essere rivolta con la sua

convessità perpendicolarmente alla zona da

trattare

IMPUGNATURA DEL RESETTORE


ATTIVAZIONE DELL’ANSA

* Attivare l’ansa immediatamente prima del

contatto col tessuto

* Interrompere l’attivazione prima del contatto

tra ansa ed ottica


I MOVIMENTI DELL’ANSA

* Movimento avanti -indietro comandato

dall’elettrotomo: azione del pollice

* Movimento avanti - indietro dettato dal movimento

del resettore in toto: azione del braccio

* Movimento dovuto al brandeggio dello strumento:

azione del polso

* Rotazione: azione della mano

MOVIMENTI DEL RESETTORE

1- Rilascio dell’ansa (non > 2,5 cm)

MOVIMENTI DEL RESETTORE2- Ansa fissa

MOVIMENTI DEL RESETTORE3- Combinato avanzato

MOVIMENTO DELL’ANSA


Uso dell’ansa non attivata


RECUPERO DEL MATERIALE

* Rimozione tramite lavaggio endocavitario

* Rimozione con pinza ad anelli o curette

* Uncinamento con ansa del resettore

* Estrazione del resettore in toto

* Estrazione dell’ansa e mantenimento della camicia

esterna in situ

RESETTOCHIRURGIATECNICA DI BASE: INCONVENIENTI

CAVITA’ NON DISTESA

*Esaurimento della sacca

*Tubi di erogazione troppo sottili o piegati

*Rubinetto chiuso

*Pompa di erogazione chiusa o mal regolata

*Strumento con l’estremita’ troppo vicina alla parete


TORBIDITA’ DEL MEZZO DI DISTENSIONE

Posizione dello strumento a contatto con la parete

Detriti che occludono le vie di deflusso

Tubo di deflusso piegato

Rubinetto di deflusso chiuso

Bolle di gas

Appannamento ottica-telecamera

Inefficienza del sistema di lavaggio


GAS ALL’INTERNO DELLA CAVITA’

* Introduzione attraverso il sistema di lavaggio

* Effetto termoelettrico dell’ansa

POLIPECTOMIA:TECNICHE

•Resettochirurgia, elettrodo bipolare

o energia meccanica

•Resezione del peduncolo o slicing

•Coagulazione della base d’impianto

POLIPECTOMIA CON ELETTRODO SOTTILE

RECIDIVA DOPO ISTEROSCOPIA

OPERATIVA

RECIDIVA (follow up a 3 mesi)

Casi Polipi cervicali Polipi endometriali Aderenze

Energia meccanica 4863 14,7% 4,5% 1%

Versapoint 501 0 0 0

POLIPECTOMIA: ESTRAZIONE

• In blocco

• Frammentazione

• Alla cieca con pinza

L. Muzii. 2007

TECHNIQUE OF POLYPECTOMY

Resectoscope

Large polyp ( 20 mm)or fundal implant

Small polyp (< 20 mm)non fundal implant

Office hysteroscopy

MIOMECTOMIA: TECNICHE

•Slicing (mono o bipolare)

•Enucleazione

•Vaporizzazione

TECNICA CHIRURGICA - MIOMA G0

• Progressive resezioni con passaggio dell’ansa in

direzione cranio-caudale dalla sommita’ alla base

di impianto (slicing)

• Periodica rimozione frammenti (con o senza

estrazione della camicia)

• Mobilizzazione e resezione della base di impianto

• Rispetto struttura fascicolata sottostante

(miometrio)

TECNICA CHIRURGICA - MIOMI G1-G2

• Rimozione per slicing della parte intracavitaria

• Progressiva mobilizzazione della componente

intramurale con sua estroflessione

(idromassaggio-trazione-lussazione con ansa

calda o fredda)

• Slicing della parte intramurale trasformata in

intracavitaria

• In caso di difficolta’ intervento in due tempi

TRATTAMENTO AMBULATORIALE DEI MIOMI CON ELETTRODI BIPOLARI SOTTILI

•Vaporizzazione Completa distruzione termica del tessuto

senza frammenti da estrarre

•Slicing

•OPPIuM

•MiolisiDanno termico che conduce alla necrosi del tessuto con digestione da parte dei macrofagi

Ev. reintervento dopo 3-4 settimane

OPPIuMOffice Preparation of Partially Intramural Myomas

Small-diameter hysteroscopy with Versapoint versus resectoscopy with a unipolar knife for the treatment of septate uterus: A

prospective randomized study. Nicola Colacurci et al. Journal of Minimally Invasive Gynecology (2007) 14, 622–627

Small-diameter

hysteroscopy with bipolar

electrode for the incision of

uterine septum is as

effective as resectoscopy

with unipolar electrode

regarding reproductive

outcome and is associated

with

shorter operating time

and lower complication

rate

METROPLASTICA

ISTEROSCOPIA OPERATIVA:

COMPLICANZE IMMEDIATE

• MECCANICHE:

lacerazioni cervicali

perforazione o penetrazione uterina

• ELETTROCHIRURGICHE:


lesioni intestinali

vescicali, vascolari

• EMORRAGICHE

• INTRAVASAZIONE

• EMBOLIA VENOSA GASSOSA

ISTEROSCOPIA OPERATIVA:

COMPLICANZE TARDIVE

• CICATRIZIALI:

sinechie endouterine, istmiche (ematometra),

necrosi miometriale

• INFETTIVE:

endometrite, piometra, ascesso tubo-ovarico,

ascesso del legamento largo

• OSTETRICHE:

rottura d’utero in gravidanza od in travaglio di

parto

Complications of Hysteroscopy: A Prospective, Multicenter Study

F. W. Jansen, Obstet Gynecol 2000;96:266 –70

Complications of Hysteroscopic Surgery: Predicting Patients at

RiskA.M. Propst, Obstet Gynecol 2000;96:517–20

COMPLICATIONS OF HYSTEROSCOPY: A PROSPECTIVE, MULTICENTER STUDY

Frank Willem Jansen, Obstet Gynecol, 2000

13,600 isteroscopie

Procedura Complicanze (%)

Lisi di sinechie 4.48

Ablazione endometriale 0.81

Miomectomia 0.75

Polipectomia 0.38

A NATIONAL SURVEY OF THE COMPLICATIONS OF ENDOMETRIAL

DESTRUCTION FOR MENSTRUAL DISORDERS:

THE MISTLETOE STUDY

Laser Resection Resection & Rollerball

fundal rollerball alone

Complication cases 1793 cases 3776 cases 4291 cases 650

Hemorrhage 20 (1.17) 129 (3.53) 99 (2.57) 6 (0.97)

Perforation 11 (0.65) 88 (2.47) 52 (1.29) 4 (0.64)

CV/Respiratory 8 (0.47) 20 (0.5) 22 (0.54) 3 (0.48)

Visceral burn 0 3 (0.08) 3 (0.07) 0

Additionalemergency procedures † 6 (0.34)‚‡ 69 (2.39) 50 (1.36) 6 (1.11)

Total 46 (2.7)* 229 (6.4) 171 (4.2) 13 (2.1)

* P < 0.01, laser, rollerball, vs. resection and resection & rollerball† P < 0.01, laser vs. resection and resection & rollerball‡ Includes hysterectomy, laparoscopy, laparotomy end cervical tears requiring repair

British Journal of Obstetrics and Gynaecology, December 1997,Vol. 104,pp. 1351-1359

FALSA STRADADivaricazione delle fibre del miometro prodotta dalla punta smussa del dilatatore di Hegar o dall’isteroscopio

COMPORTAMENTO:

Inserire l’isteroscopio sotto visione diretta

Verifica della lesione (immagini muscolari e non visione della cavità uterina)

Rintracciare il passaggio corretto

Ritentare la dilatazione mirata del canale cervicale

PERFORAZIONE O

PENETRAZIONE UTERINA

• Da dilatatore di Hegar

• Da isteroscopio operativo

• Da resettoscopio a freddo

• Da resettoscopio

con elettroresezione

PERFORAZIONE UTERINA DA ANSA

ELETTRICA ATTIVATA:

deve essere eseguita una laparoscopia

Perdita di sostanza del miometrio

Rischio di coinvolgimento di organi vicini

(intestino, vescica, uretere, grossi vasi)

INTERVENTI A RISCHIO DI PERFORAZIONE

CON ANSA ELETTRICA

ABLAZIONE ENDOMETRIALE: quando si agisce sugli angoli

cornuali

MIOMECTOMIA: in caso di grossi miomi

SINECHIOLISI: se patologie severe

METROPLASTICA: se eccessiva aggressione sul fondo uterino

VENOUS AIR EMBOLISM DURING OPERATIVE

HYSTEROSCOPYBrooks J Am Assoc Gynecol Laparosc 1997 4: 399-402

• The world literature was reviewed to collate cases of venous

air embolism (seven women undergoing operative

hysteroscopy for five different indications). Five of these

patients died.

• This complication is rare (1 case/25.000-30.000) but

devasting, resulting from traumatic opening into large

uterine sinuses, especially with the patient in the

Trendelenburg position, when the heart is below the level of

the uterus.

EMBOLIA GASSOSA

CAUSE DELLE

COMPLICANZE

•Scarsa esperienza

•dell’operatore

(ruolo della curva

di apprendimento)

•Inadeguata conoscenza del funzionamento degli strumenti•Inadeguata preparazione endometrio•Inadeguato orientamento spaziale•Inadeguata conoscenza anatomica•Uso della corrente monopolare: potenza eccessiva•Pressione intrauterina troppo alta o troppo bassa

INTRAVASAZIONE

Sovraccarico di liquidi e iponatremia causati

dall’eccessivo assorbimento di soluzione utilizzata

• 0.2-5%

• DIAMETRO E NUMERO DEI VASI SEZIONATI

• ASSORBIMENTO TRANSPERITONEALE

• SUPERFICIE CRUENTATA

• P ENDOCAVITARIA DELLA SOLUZIONE

• TEMPO

• TIPO DI SOLUZIONE UTILIZZATA

INTRAVASAZIONE

Assorbimento di soluzione di glicina 1.5%

(SOLUZIONE PRIVA DI ELETTROLITI E IPOOSMOLARE -200mOSM/L)

Osmolarità mantenuta dalla glicina per 85min

aumento liquido libero intravasaleDiuresi ridotta per aumento ormone antidiuretico

Inibizione dell’adenosintrifosfatasi di Na e K da parte del progesterone

Iponatremia edema

INTRAVASAZIONE terapia

• SOMMINISTRAZIONE DI SOLUZIONE

SALINA

Il riequilibrio della sodiemia deve essere

lento e graduale :sol salina 2% a 2 mL/Kg/ hr

(RISCHIO DI MIELINOLISI CENTRALE PONTINA)

• DIURETICI

FUROSEMIDE 20 Mg EV ripetibili

INTRAVASAZIONE

• IPERAMMONIEMIA

• Deriva dalla deaminazione ossidativa della glicina in ac glicoxilico e ammonio da parte di fegato e reni

• Quando la sintomatologia non è giustificata dalla iposodiemia ed iposmolarità

TERAPIA: SOMMINISTRARE L-ARGININA

INTRAVASAZIONE :

DIAGNOSIATTENZIONE A CEFALEA, NAUSEA E VOMITO, AGITAZIONE PSICHICA,

DISTURBI VISIVI (IPERAMMONIEMIA)

BRADICARDIA, IPERTENSIONE

EDEMA POLMONARE, CEREBRALE

COLLASSO CARIOCIRCOLATORIO

MORTE

MIOMECTOMIA G 1 G 2 : MIOMETRIO RESIDUO

LISI DI SINECHIE: ASSENZA DI RIFERIMENTI

RESEZIONE ENDOMETRIALE: PROFONDITA’ DEI SOLCHI

LISI DI SETTO : ASSENZA DI PROFONDITÀ’ DI CAMPO

Un sanguinamento profuso può richiedere un

tamponamento intrauterino con un catetere di Foley,

riempito con 10 - 20 cc. di fisiologica

PENETRAZIONE TROPPO PROFONDA

NEL MIOMETRIOSANGUINAMENTO ECCESSIVO

SPESSORE PARETE UTERINA

RIASSORBIMENTO DI FLUIDO

IN RELAZIONE AL GRADING DEL MIOMA

G O 437 mL

G 1 971 mL

G 2 1.642 mL

250 MIOMECTOMIE DI CUI 105 CASI G 2

(Wamsteker)

Type 0

Type 1

Type 2

Saline solution is easily metabolized

Is not toxic

Can be used in higher quantity

Lower risk of intravasation

Difference between the liquid infused for thedistension during the intervention and the onerecuperated can increase until 2500 cc

DISTENSIONE CON SOLUZIONE

FISIOLOGICA NELLA

RESETTOCHIRURGIA BIPOLARE

CORRENTE MONOPOLAREDanno Termico Indiretto Organi Pelvici e del Basso Tratto Genitale

RETURN

ELECTRODE

•Descritti in letteratura circa 100 casi trattati con

resettoscopio monopolare

•Causato da fasci di corrente elettrica “aberranti”,

creati per inefficacia della chiusura del circuito tra

elettrodo attivo e di ritorno (deficit di isolamento degli

elettrodi) o per errore tecnico (contatto prolungato e

reiterato col tessuto, alti voltaggi, eccessiva

esteriorizzazione del resettoscopio)

Munro MG. Mechanisms of thermal injury to the lower genital tract with

radiofrequency resectoscopic surgery. J Min Inv Gynecol, 2006

Vilos GA. Characterization and mitigation of stray radiofrequency currents

during monopolar resectoscopic electrosurgery. J Min Inv Gynecol 2006

PREVENZIONE

DELLE

COMPLICANZE

APPLICAZIONE DI PROSTAGLANDINE

LOCALI CIRCA 30 MINUTI PRIMA

DELL'INTERVENTO

LACERAZIONI DELLA CERVICE SPECIE

DOPO PREPARAZIONE CON ANALOGHI

MISOPROSTOLO ENDOVAGINALE (200ug 5-12 ore prima dell’intervento)

STUDI RANDOMIZZATI

• Facilita la dilatazione cervicale, riduce i tempi dell’intervento, riduce le complicanze dovute a trauma cervicale solo nelle pazienti in premenopausa

• Associato ad effetti collaterali quali dolore pelvico (20%), nausea (7%), diarrea (3%), iperpiressia (8%)

• Studi di difficile lettura per le numerose variabili non controllate quali il ricorso ad anestesia generale, blocco anestetico paracervicale, tipo di operatività

• Non esistono dati in letteratura sull’utilità ancillare del farmaco

nell’isteroscopia ambulatoriale

ELETTROCHIRURGIA CON

CORRENTE AD ALTA FREQUENZA

Utilizzare sempre correnti

alternate pure ad alta frequenza

(da taglio)

TECNICHE DI ABLAZIONE

ENDOMETRIALE DI II° GENERAZIONE

• ELETTRORESEZIONE BIPOLARE

• RADIO-FREQUENZA

• CRIOTERAPIA

• MICROONDE

• POLIELETTRODI (VESTA)

• DIODINIO LASER ABLAZIONE

• ABLAZIONE BIPOLARE GLOBALE (NOVASURE)

• TECNICHE A BALLOON

• IDROTERMOABLAZIONE

• Complicated hysteroscopic metroplasty

may promote acute uterine rupture during

pregnancy and labor.

• PGE2 should never be used for induction of

labor after complicated metroplasty.

PREGRESSA METROPLASTICA

UTERINE RUPTURE AFTER HYSTEROSCOPIC METROPLASTY AND LABOR INDUCTION. A CASE REPORT

Gabriele et Al. J Repro Med 1999 44: 642-644

SINDROME DA INTRAVASAZIONE

o Uso di analoghi (riducendo gli estrogeni, causano

maggiore resistenza nei confronti dell'edema cerebrale)

o Intervento mai superiore a 60, 90 minuti

o Fermarsi in caso di perforazione penetrazione

oEvitare ogni iperpressione

o Ipotrofia endometriale indotta farmacologicamente nei

casi di miomectomia G1-G2 e ablazione endometriale

o Legatura preoperatoria delle tube ?

o Evitare la glicina nell’insufficienza epatica

AAGL HYSTEROSCOPY FLUID

MANAGEMENT GUIDELINES• Deficit of >750 ml implies impending excessive

intravasation – plan completion of the case

• >1000 ml of non-electrolyte or >2500 of saline have intravasated

– Bring case to an end

– Assess electrolytes

– Consider administration of diuretics

– Further diagnostic and therapeutic procedures as required

• Il disavanzo di 1000 cc di sol glicina 1.5 % corrisponde ad un calo del Na sierico di circa 10 mmolmL)

G.Gubbini-Bologna

PREVENZIONE DELL’EMBOLIA GASSOSA

GAS: CO, CO2, idrogeno da combustione dei tessuti

Aria: Gas ambientali, Nitrogen

SINTOMI: Ipercapnia, ipercarbia, ipossia, aritmia, tachipnea e ipotensione

PREVENZIONE: controllare il sistema dei tubi, evitare l’uso del Trendelenburg, evitare gli speculum con peso, dilatare con delicatezza, non lasciare la cervice esposta all’aria ambiente, ridurre al minimo le manovre di estrazione e reintroduzione del resettore

1-EVITARE L’ANESTESIA GENERALEU.O. Ostetricia Ginecologia 1 – A.O. della provincia di Lodi

GENNAIO 2002-SETTEMBRE 2007

ISTEROSCOPIE OPERATIVE SENZA ANESTESIA O IN

SEDAZIONE COSCIENTE CON BLOCCO

PARACERVICALE

Totale 1037

3 perforazione uterina 0,29%

2 iponatriemie asintomatiche 0,19%

7 penetrazioni 0,67%

1 sanguinamento eccessivo 0,09%


2- EVITARE L’USO DEL RESETTORE SE NON NECESSARIO

3- EVITARE L’USO SCORRETTO DEGLI STRUMENTI

Bio

psia

Metro

plastica

picco

li

med

i

gro

ssi

Polipectomia Miomectomia

< 2

cm

> 2

cm

Ablazio

ne

endom

etriale

Meccanica

Bipolare sottile

Resettore monopolare

Resettore bipolare

Ad

esiolisi

4-EVITARE LA CORRENTE MONOPOLARE

COMPLICANZE CON USO

DELLA CHIRURGIA BIPOLARE

• MECCANICHE:

lacerazioni cervicali


• EMORRAGICHE

• EMBOLIA VENOSA GASSOSA

• ELETTROCHIRURGICHE:


lesioni intestinali, vescicali, vascolari

• INTRAVASAZIONE

CHIRURGIA ISTEROSCOPICA

Nuove frontiere

1. Asportazione di polipi vaginali

2. OPPIuM

3. Trattamento dell’ematometra

4. Incisione e coagulazione di adenomiosi

5. Ablazione del moncone cervicale residuo

GRAZIE PER L’ATTENZIONE

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