13° Congresso Nazionale A.O.I.C.O. “Attuali indicazioni chirurgiche in ORL”20 e 21 Gennaio 2012 Palazzo di città, Sala Consiliare Cava de’ Tirreni

(Sa)Presidente del Congresso Remo Palladino

UOC di ORL e Chirurgia Cervico-FaccialeOspedale “Madonna delle Grazie” Matera

Direttore Gennaro Larotonda

Struttura Semplice di Chirurgia dell’Orecchio Dirigente Responsabile Giuseppe Romano

Indicazioni alla timpanocentesi con e senza DTT

Giuseppe Romano

Timpanocentesi con o senza DDT

Procedure otochirurgiche minori

•Timpanotomia circolare con spot laser•Timpanocentesi•Paracentesi timpanica•Drenaggio transtimpanico•Drenaggio sub-anulare a lunga permanenza mediante fresatura della cornice ossea

Timpanocentesi

Procedura otochirurgica minore Diagnostica e terapeutica Descritta nel 1768 Utilizzata per il trattamento dell’OMA

Puntura MT con ago sottile

• Aspirare fluido dall’OM• Iniettare farmaci• Medicazioni intratimpaniche

Laser CO2 opzione chirurgica alternativa in adulti selezionati

Prokopakis EP 2005

Inserimento tubo di ventilazione (DDT)

Procedura chirurgica sempliceinserimento presidio MT finalità equalizzare pressione c.u.est. cassa timpanica (non drena nulla!)

Dispositivo adottato per primo daPolitzer alla fine del 1800

Solo negli anni 30 tale metodica ha cominciato ad affermarsi

Indicazioni alla timpanocentesi con o senza DDT

• OMA e OMAR• OME • Insufficienza tubarica cronica• Tuba beante• Chirurgia OM• M di Ménière• Somministrazione intratimpanica di farmaci• S di Lloyd Minor• Impianto cocleare• A o AT

OMAPatologia più frequente in età pediatrica

(Rovers 2004, Pelton 2005)

In italia 30.000 casi/100.000 per anno in bambini da 6 mesi a 5 anni (Angeloni 2001)

Impatto socio-economico rilevante

Diagnosi di OMA sovrastimata dal pediatra rispetto allo specialista ORL (Pichichero 2002)

Attenzione alle forme ricorrenti o croniche (competenza ORL)

OMA e timpanocentesi

• Raccomandazione 11. La timpanocentesi è l’indagine gold-

standard per la diagnosi eziologica di OMA ma, considerata la sua invasività, va riservata a casi selezionati (V/B)

Linee Guida Società Italiana di Pediatria

• Timpanocentesi è procedura indicata dalle linee guida in pazienti selezionati che non rispondono al trattamento antibiotico

Pichichero ME 2006

OMA e timpanocentesi

•Otalgia importante bambino < 4 aa OMA ed estroflessione MT allevia immediatamente il dolore

•OMA bambino febbrile stato tossico •OMA bambino o adulto immunocompromesso•OMA neonati NICU•OMA persisitente dopo due cicli di terapia antibiotica esame colturale e antibiogramma

MJ Friedman 2007, PJ Jones 2003, Pichichero ME 2001,

Slovik Y 2008, Potsic W 1997

OMA complicata mastoidite, meningite batterica, altra complicanza

intracranica MJ Friedman 2007, PJ Jones 2003, Pichichero

ME 2001, Slovik Y 2008, Potsic W 1997

OMA con paralisi VII cortisone e miringotomia e/o DDT Gaio 2004, Popovtzer 2005,

Hyden 2006

DDT OMAR (3 o più episodi in 6 mesi oppure 4 o più in 12 mesi)

Vicini C 2006

DDT può essere indicato già al primo episodio di OMA se si verifica nel

primo mese di vita, perché maggiore è il rischio di otite ricorrente.

Higgins TS 2008

OMA e timpanocentesi

Otite media effusiva (OME)

Fluido nell’orecchio medio senza sintomi o segni di infiammazione

acuta

Passali D 2009

OME

• Accuratezza diagnostica otoscopia otomicroscopia

timpanometria

• Quando vi è scarsa correlazione fra questi elementi può essere usata la miringotomia per confermare la diagnosi di OME

Lee DH, 2004 Oct

Epidemiologia

• 10 % 1 OME primi 2 mesi

• 78 % 1 OME primi 12 mesi

• 92% 1 OME primi 24 mesi

Casselbrant ML Mandel EM Kurs-Lasky M 1995

Eziologia

Metaplasia mucosa dell’epitelio

timpanico conseguente a flogosi

• virale• batterica • allergica locale• GERD.

Tran Ba Huy P Sauvaget E Portier F 2007

Forme Cliniche

• Acuta 3 settimane• Subacuta 3-12 settimane• Cronica >12 settimane• Ricorrente 3 episodi in sei

mesi 4 episodi in 12

mesi

OME fenomeno “naturale” nei primi 3 anni per l’alto tasso di

risoluzione spontanea

Non necessita di trattamento

De Ru JA Grote JJ 2004, Lous J 2005

OMEBambino< 3 anni Sorveglianza e stretto follow-up se OME è asintomatica e senza ipoacusia o grave retrazione timpanica Laudadio P-Vicini

C 2006

Bambino >3 anni Terapia medica DDT Adenoidectomia e miringotomia +/- DDT

Rosenfeld RM: Clinical Practice Guidline American Academy of Otolaringology 2004

DDT indicazioni

secreto orecchio medio refrattario a trattamento medico

secreto orecchio medio con ipoacusia di

trasmissione persistenteSanna M 2003

OME con possibilità invalidantiMemmini G 1994

OME forma subacuta, cronica o ricorrenteHandler SA 1994

discriminante trattamento chirurgico

ipoacusia di trasmissione

OME DDT

Indicazione più frequente

in età pediatricaImpiego non sufficientemente

condiviso

Rischio di anomalie timpaniche edi probabile peggioramento uditivo

Handler SD 1994 Schraff SA 2008 Laudadio P- Vicini C 2006 Paparella MM 1994

L’alta incidenza di apposizione di DTT neibambini in età prescolare non riduce comunque il consumo di antibiotici

Arason VA 2002

La qualità di vita dei bambini con OMA e/o OME con appropriate indicazioni migliora significativamente dopo terapia chirurgica.

La maggior parte dei genitori apprezza il miglioramento del problemi relativi all’orecchio dopo DTT e opterebbe nuovamente per la stessa scelta.

Richards M 2002 Jul

DDT e OME: contributi scientifici• Strachan D 1996: 90 pz. Conclusione: rischio di perforazione correlato al

tempo di permanenza.• Kim DS 2004: follow-up 5 anni. Conclusione: Grommet (Paparella II) non più di 36

mesi (dopo aumento infezioni e perforazioni)• Van Heerbeek N 2002: 726 bambini Conclusioni: vantaggio di tubi long-term (36 mesi);

otorrea complicanza più comune; perforazione 19%• de Beer BA 2004: 358 pz Conclusione: può peggiorare l’udito se aumenta il

tempo di permanenza • Valtonen H 2005: 237 bambini folow-up 14aa. Conclusioni: DDT raccomandato migliora i risultati

uditivi• McIsaac WJ 2000: disaccordo timpanocentesi con

DTT in bambini con OME; necessità di rivedere le linee guida per questa procedura.

• Schraff SA 2008: necessità di ulteriori conferme nelle indicazioni al DDT

DDT e insufficienza tubarica cronica

DDT (a lunga permanenza) presidio importante nelle forme che non si risolvono con cure mediche o insufflazioni (Laudadio P-Vicini C 2006)

Razionale: blocco del circolo vizioso ridotta ventilazione OM-flogosi

primi tre gradi di atelettasia (Sadè)

retrazione senza contatto contatto con incudine e staffa contatto con promontorio

Retrazione della MT: non è dimostrata l’utilità della timpanocentesi

con o senza DTT rispetto al trattamento non chirurgico

Nankivell PC 2010

DTT e tuba beante

tuba rigida (tuba stiff)

non si chiude per pressioni negative o positive anche

elevate Sanna M

2003

DDT e tuba beante

• associazione frequente con chirurgia funzionale del naso

• razionale: miglioramento della sintomatologia per la funzione di “equalizzazione di pressione” del DDT attraverso la riduzione delle oscillazioni della MT dovute alle fluttuazioni respiratorie

Laudadio P- Vicini C 2006

DDT e chirurgia OM

MPL OPL TPL con disfunzione tubarica

cronica Applicazione con indubbi vantaggi ma

limitata a numero selezionato di casi per le varianti anatomiche e le alterazioni flogistiche OM

DDT a lunga permanenza previa timpanotomia in sede sub-

anulare Ellure RG 2001, O’Hare T 1999, Cloutier JF

2005

DDT e M. di MenièreDispositivo Meniett (terapia

conservativa)

Eroga pressione modulata in cassariduzione pressione nel

compartimentoendolinfatico (massaggio-drenaggio)

DDT funziona da equalizzatore dipressione tra condotto e cassa

Gates GA 2005, Sugawara K 2003, Thomsen J 2005

DDT e somministrazione intratimpanica di farmaci

DDT canale di introduzione transtimpanica dei farmaci(tecnica emergente per il trattamento delle malattie dell’OI)

• Gentamicina (M. di Ménière)

• Corticosteroidi (ipoacusia improvvisa e c-v autoimmune)

Vantaggio: possibilità di autosomministrazione

Secondo foro MT per far uscire l’aria e favorire

l’ingresso del farmaco (se si utilizza la miringocentesi) Light JP 2004, Laudadio P-Vicini C

2006

DDT e S. di Lloyd Minor

• deiscenza CSS con esposizione anomala dei liquidi del CSS al liquor

• (deiscenza equivale a una terza finestra dell’OI con sintomi uditivi e vestibolari)

• Trattamento: chirurgico via FCM razionale: favorisce lo scarico pressorio

dell’OI all’OM annullando la resistenza pressoria dovuta alla mancata apertura della tuba

Minor LB 2000 e 2005

Minor LB 2005

DDT e impianto cocleare

OME e ICComportamento incerto

IC si: DDT già inserito se OME risolta

OME: prima DDT e/o A poi IC

IC: se OME DDT si

Fayad JN 2003, Papsin BC 1996, Kennedy RJ 2005

DDT e A o AT

• ruolo “infettivologico” della ipertrofia adenoidea che favorisce OME e OMAR attraverso la disventilazione nasale e il ristagno secretivo peritubarico Sadè J

• ruolo patogenetico meccanico della ipertrofia adenoidea sulla funzione tubarica Nguyen LH

• DDT associato sempre alla A o AT se presente ipertrofia adenoidea

Rosenfeld RM 2004 Coyte PC otitis study group 2001: 37.000 casi

DDT: nostra esperienza

• tecnica utilizzata è quella standard

• lasciamo il DDT in situ fino ad espulsione spontanea

• valutiamo caso per caso l’eventuale rimozione anticipata

• utilizziamo tubi di ventilazione in silicone o fluoroplastic

OME e DDT : nostra esperienza attuale

2003-2007 518 pz OME 3-10 anni 3 anni follow-up

Pazienti Trattamento Risoluzione OME

518 medico creno es. tubarici 388 74,9%

15 miringocentesi 12 20 DDT 17

5,6%

46 A 42 11 A + miringocentesi 9 38 A + DDT 30

15,6% TOTALE RISOLUZIONE OME 96,1%

• Maggiore efficacia terapia medica• Utilità esercizi tubarici• Complicanze rare: otorrea, ostruzione, atrofia focale MT

OMEquando e quale terapia

chirurgica ?

Ipoacusia di trasmissionebilaterale di grado medioda almeno 4-6 mesi

• Iper A A• No Glue Miringo + Aspir• Glue Miringo + DDT

DDT: altre indicazioni

• Disfunzione tubarica ragazzo cheilopalatoschisi con ipoacusia di

trasmissione bilaterale che risolve con DDT. Applicazioni ripetute per espulsione spontanea.

• Stenosi tubarica recidiva cordoma clivus con esiti cicatriziali

rinofaringe. Inserzione aereatore due volte con ottimi risultati uditivi. Fouriuscita di liquor durante l’ultima applicazione per fistola cerebro-spinale.

No DDT

• Tuba beante: più volte FESS. DDT più volte. Scarsi risultati ed espulsione.

Conclusioni• OME indicazione più

frequente attualmente indicazioni più limitate

rispetto a 20-30 anni fa

• DDT nelle altre indicazioni non sempre risolutiva

• procedura chirurgica semplice • considerare rischi e complicanze immediate e tardive

Grazie per l’attenzione