Indicazioni alla chirurgia endoscopica nella patologia maligna laringea

A.O. “G. Rummo Benevento

U.O.C. di ORL

Direttore f.f. : Dott. E. D’AveniaA.O. “G. Rummo Benevento

U.O.C. di ORL

Direttore f.f. : Dott. E. D’Avenia

Indicazioni alla chirurgia endoscopica nella patologia maligna laringeaDomenico Di MARIA, Lugi MALAFRONTE,

Francesco GIANGREGORIO, Eugenio D’AVENIA e Giuseppe VILLARI

Indicazioni alla chirurgia endoscopica nella patologia maligna laringeaDomenico Di MARIA, Lugi MALAFRONTE,

Francesco GIANGREGORIO, Eugenio D’AVENIA e Giuseppe VILLARI

Presidente: Angelo CamaioniDiscussant: Marco Radici

Presidente: Angelo CamaioniDiscussant: Marco Radici

Domenico DI MARIA M.D.

Indicazioni

Indicazioni•In medicina (con riferimento a una

qualunque terapia medica o anche a interventi chirurgici), la necessità o l ’opportunità di un particolare trattamento in un determinato ammalato

•Istruzione sommaria sull’uso di un oggetto, di un farmaco

• TRECCANI

•In medicina (con riferimento a una qualunque terapia medica o anche a interventi chirurgici), la necessità o l ’opportunità di un particolare trattamento in un determinato ammalato

•Istruzione sommaria sull’uso di un oggetto, di un farmaco

• TRECCANI


Work-up diagnostico

Indicazioni chirurgiche

Compliance/funzione d ’organo

Risultati

Follow-up

Work-up diagnostico

Indicazioni chirurgiche

Compliance/funzione d ’organo

Risultati

Follow-up


Workup diagnosticoVideolaringoscopia

ES/TBS

Autoflorescenza

NBI

HRTC /RMN con m.d.c.

Endoscopia intraoperatoria

MLD in sospensione

Workup diagnosticoVideolaringoscopia

ES/TBS

Autoflorescenza

NBI

HRTC /RMN con m.d.c.

Endoscopia intraoperatoria

MLD in sospensione


HRTC con mezzo di contrasto

Coinvolgimento della C.A.Ipomobilità fissità cordaleEstensione posteriore verso le

aritenoidiEstensione al ventricoloEstensione sopra ed sottoglotticaStadiazione preoperatoria

Coinvolgimento della cartilagine tiroide

Estensione sopra ed sottoglottica

Spazio pre-epiglottico /para-glottico massivo e posteriore

Laser SI / Laser NORT SI / RT NO


The Laryngoscope:Volume 115(4)April 2005pp 724-730 Anterior Vocal Commissure Invasion in Laryngeal Carcinoma Diagnosis

Barbosa, M M.; Araújo, V J. F. Jr; Boasquevisque, E; Carvalho, R; Romano, S; Lima, R A.; Dias, F L.; Salviano, S K.

Studio della commessura anterioreStudio della commessura anteriore

•Endoscopia laringeaEndoscopia laringea•Laringoscopia diretta con prelievi biopticiLaringoscopia diretta con prelievi bioptici•TC spirale (T2 – T3 – T1b)TC spirale (T2 – T3 – T1b)




La TC eseguita con sezioni di 1 mm incrementa la sua accuratezza a partire dai T2 nei tumori interessanti la commessura anteriore.




•LL ’’endoscopia laringea sottostima il endoscopia laringea sottostima il grading grading ““TT ””•La TC multislice con scansioni di 1 mm La TC multislice con scansioni di 1 mm permette lpermette l’’identificazione di T avanzati non identificazione di T avanzati non individuati endoscopicamente individuati endoscopicamente


Ultrasound usage in the head and neck surgeon's office

•Current Opinion in Otolaryngology & Head and Neck Surgery: April 2009 - Volume 17 - Issue 2 - p 116-121

L’ecografia del collo presenta una specificità ed accuratezza

sovrapponibili alla TC e RMN per lo studio delle metastasi

laterocervicali.Nei pazienti irradiati ,

l’ecografia del collo è più accurata della TC.

L’ecografia del collo presenta una specificità ed accuratezza

sovrapponibili alla TC e RMN per lo studio delle metastasi

laterocervicali.Nei pazienti irradiati ,

l’ecografia del collo è più accurata della TC.


Neoformazioni > T2 della commessura

anteriore•ECOGRAFIA DEL COLLO

•+

•TC CON MDC A STRATO SOTTILE

•ECOGRAFIA DEL COLLO

•+

•TC CON MDC A STRATO SOTTILE


LA PET-TCLA PET-TC


La PET/TC possiede una sensibilità, specificità La PET/TC possiede una sensibilità, specificità ed accuratezza maggiore della TAC e della ed accuratezza maggiore della TAC e della PETPET


In un paziente irradiato, la TAC segnalava solo edema, la PET-TC evidenzia una recidiva laringea ad alta captazione metabolica


• ‘‘Experience is good but wisdom is better!”

•Evidence-based medicine is ‘‘integrating experience with the best available data in decision making”!


• Metodica di prima scelta nel Metodica di prima scelta nel trattamento dei tumori del piano trattamento dei tumori del piano glotticoglottico

Tis, T1aTis, T1a

T1bT1b (tumori cordo-commissurali)

T2T2 ad estensione sopraglotticaad estensione sopraglottica

T2T2 a limitata estensione ipoglottica a limitata estensione ipoglottica (max 0.5 mm)

•√ √ N0 M0

Laserchirurgia Endoscopica dei Laserchirurgia Endoscopica dei Carcinomi GlotticiCarcinomi Glottici


Laserchirurgia Endoscopica dei Carcinomi GlotticiLaserchirurgia Endoscopica dei Carcinomi Glottici(Proposal for revision of the European Laryngological Society classification of endoscopic cordectomies, (Proposal for revision of the European Laryngological Society classification of endoscopic cordectomies,

Eur Arch Otorhinolaryngol (2007) 264:499–504Eur Arch Otorhinolaryngol (2007) 264:499–504

• Le nostre procedure chirurgiche sono state classificate secondo schema della European Laryngological SocietyEuropean Laryngological Society

•Cordectomia Tipo I

•Cordectomia Tipo II

•Cordectomia Tipo III

•Cordectomia Tipo IV

•Cordectomie Tipo V

•Cordectomia Tipo VI


cordectomia tipo VI(Eur Arch Otorhinolaryngol (2007) 264:499–504)

MAGGIO 2004



•Casistica OperatoriaCasistica Operatoria

• 863 pazienti (793 uomini – 70 donne)

• Età media: 65,2 ± 7,22

• Pazienti operati tra il 1990 ed il 2006 in modo Pazienti operati tra il 1990 ed il 2006 in modo da disporre in tutti i casi di un follow-up di da disporre in tutti i casi di un follow-up di almeno 3 annialmeno 3 anni

•Analisi di sopravvivenza:Analisi di sopravvivenza:

•Metodo Attuariale di Kaplan- Meyer

•Log-Rank test per confronto dei dati



Classificazione per TClassificazione per T Interventi effettuatiInterventi effettuati

Tis: 44 casiTis: 44 casi tipo Itipo I (22 casi) tipo II tipo II (22casi)

T 1a: 454 casiT 1a: 454 casi tipo III tipo III (290 casi) tipo IV tipo IV (164 casi)

T 1b: 189 casiT 1b: 189 casi tipo Va tipo Va (129 casi)tipo VI (60 casi)

T2: 176 casi T2: 176 casi tipo Vb tipo Vb (15 casi)tipo Vctipo Vc (148 casi)tipo Vd tipo Vd (13 casi)



•TRE GRUPPI DI STUDIOTRE GRUPPI DI STUDIO

• Gruppo 1 : Cordectomie tipo I, II, III, IV 498 casi498 casi

• Gruppo 2 : Cordectomie tipo Va, VI 189 casi189 casi

• Gruppo 3 : Cordectomie tipo Vb, Vc, Vd 176 casi176 casi



TMN Casi NEDGlobal

eRecidiv

eRecuper

iAssolut

aTis + T1a

498 88% 93,2% 19 10 450/498

T1b 189 83,4% 81,8% 13 8 155/189

T2 176 61,8% 67,4% 25 15 134/176

TotaleTotale 86381,7

%83,2% 59 33

739/863



TMN Casi NEDGlobal

eRecidi

veRecup

eriAssolu

taT2

sovra148 90.3% 90,6% 14* 9 118/148

T2 arit. 15 80% 88.3% 3 3 9/15T2

ipog13 45% 63.1% 8 3 7/13

TotaleTotale 176176 61,8%61,8% 67,4%67,4% 2525 1515 134/17134/1766* 10 pz con N

metastatico



• In T2 si osservano diversi patterns:In T2 si osservano diversi patterns:

✓Prognosi peggiore nei casi T2 esteso T2 esteso alla regione ipoglotticaalla regione ipoglottica: 8/13 recidive laringee e 3 recuperi ritrattati chirurgicamente (laringectomia totale)

✓Alta incidenza di diffusione linfonodale secondaria nei T2 estesi alla regione T2 estesi alla regione sovraglotticasovraglottica (10/147 casi:6.8%)


Laserchirurgia del piano glotticoLa laserchirurgia è indicata nei Tis - T1 –T2 con

corda mobile ed in quelli di tipo cordo-commessurale.

Cordectomia “modulata” sec. ELS

Nei T1-T2 cordo-commessurali l’isolamento della neoplasia avviene sul piano pericondrale interno facendo uso del bisturi scollatore

L’occhio esperto del chirurgo è , in questi casi, fondamentale.

“Second look” a tre mesi per biopsia e/o rimozione di sinechie/granulazioni (The Laryngoscope:Volume 118(8)August 2008pp 1400-1404 “The Utility of Second-Look Operation After Laser Microresection of Glottic Carcinoma Involving the Anterior Commissure” ìRoh, Jong-Lyel MD, PhD; Kim, Dong-Hyun MD; Park, Chan Il MD, PhD)


ESAME ISTOLOGICO DEFINITIVO

•Fondamentale è la collaborazione tra chirurgo (operatore) ed anatomo-patologo.

• Il margine istologico incerto (tessuto sano ai margini < 1 mm) spesso non indica un residuo di malattia.

• Il chirurgo infatti sa di aver agito su tessuto sano!

• Il cancro cordale ha un basso rate di metastatizzazione loco-regionale

•E ’ necessario uno stretto follow-up come prima descritto (controlli endoscopici ogni due mesi per il primo anno ed ogni tre mesi per gli anni successivi).


Laserchirurgia dei carcinomi glottici: LA BIOPSIA

Con il laser è possibile eseguire una “escissione modulata” dell’intera neoformazione in tessuto sano

LA BIOPSIA INCISIONALE è indicata in professionisti della voce (cantanti, avvocati, insegnanti)

Nei casi microscopicamente aggredibili in tessuto sano, la biopsia non da ulteriori certezze: spesso le discheratosi presentano aree di carcinoma infiltrante che non potrebbero essere state prelevate per l’esame estemporaneo


Current Opinion in Otolaryngology & Head and Neck SurgeryVolume 15(2)April 2007 p 82-88 “The role of laser microsurgery in the treatment of laryngeal cancer “Ambrosch, Petra

Laser: Sopravvivenza a 5 anni T1a >>>86%, preservazione d’organo 93%

RT : controllo totale della patologia >>> 57-84%

Laringectomia frontolaterale: controllo totale della patologia >>> 80-90%

Laccourreye et al. CHEP >>> controllo a 5 anni del 98%


Conservation surgery (open or transoral laser resection) and RT are all still valid options for treating T1 and selected T2 glottic lesions.


•Sopravvivenza

•T1 91.7% a 5 anni con RT e 100% con Chirurgia

•T2 88.8% a 5 anni con RT e 97.4% con Chirurgia


Laserchirurgia del piano glottico

Indicata nei tumori cordali e cordo-commessurali (T1 e T2) a corda mobile

Non necessita di tracheotomiaCompliance ottimaRapida ripresa della deglutizione e

preservazione della voceNecessita di un corretto inquadramento e di

follow-up anche, se necessario, in microlaringoscopia diretta per biopsia e “second look”.


LARINGECTOMIE SUBTOTALI

LARINGECTOMIE SUBTOTALINecessità di tracheotomia temporanea e di SNGNecessità di tracheotomia temporanea e di SNG

Rischio di inalazione e di polmonite Rischio di inalazione e di polmonite ““ab ingestiisab ingestiis””

Grave disfonia residua Grave disfonia residua

Complicanze peri e postoperatorie maggioriComplicanze peri e postoperatorie maggiori

In alcuni casi: overtreatment ??In alcuni casi: overtreatment ??

Asportazione ampia con maggiore sicurezza di Asportazione ampia con maggiore sicurezza di radicalità oncologica, sempre associata allo radicalità oncologica, sempre associata allo svuotamento laterocervicale bilaterale.svuotamento laterocervicale bilaterale.

Quando indicata è un ottimo intervento che Quando indicata è un ottimo intervento che coniuga indicazioni oncologiche con la coniuga indicazioni oncologiche con la preservazione parziale di organopreservazione parziale di organo


I TUMORI SOVRAGLOTTICI•Le neoplasie marginali (margine libero dell’epiglottide, vallecula, falsa corda) sono suscettibili di elezione alla laserchirurgia endoscopica.

•I vantaggi

•Rapido recupero funzionale e breve ospedalizzazione

•Non è richiesta la tracheotomia

•Il coinvolgimento dei seni piriformi, dell’epiglottide infraioidea, delle pliche rende la malattia più aggressiva poiché spesso tende ad infiltrare lo spazio preepiglottico.

•Per la relativa alta frequenza di metastasi e di recidive linfonodali laterocervicali è indicato nei tumori T2 – T3 – T4 lo svuotamento linfonodale laterocervicale bilaterale dei livelli II – III – IV.

•Circa il 50% dei Pazienti in Stadio III e IV presentano linfonodi palpabili alla diagnosi, il 20 – 25% ha un coinvolgimento metastatico bilaterale.

•Nei pazienti in stadio III e IV con “N” clinico negativo circa il 15% - 30% di essi risulta positivo all’esame istologico.

•Il fallimento nel controllo della malattia laterocervicale è la maggiore causa di mortalità per tali tumori

•Le neoplasie marginali (margine libero dell’epiglottide, vallecula, falsa corda) sono suscettibili di elezione alla laserchirurgia endoscopica.

•I vantaggi

•Rapido recupero funzionale e breve ospedalizzazione

•Non è richiesta la tracheotomia

•Il coinvolgimento dei seni piriformi, dell’epiglottide infraioidea, delle pliche rende la malattia più aggressiva poiché spesso tende ad infiltrare lo spazio preepiglottico.

•Per la relativa alta frequenza di metastasi e di recidive linfonodali laterocervicali è indicato nei tumori T2 – T3 – T4 lo svuotamento linfonodale laterocervicale bilaterale dei livelli II – III – IV.

•Circa il 50% dei Pazienti in Stadio III e IV presentano linfonodi palpabili alla diagnosi, il 20 – 25% ha un coinvolgimento metastatico bilaterale.

•Nei pazienti in stadio III e IV con “N” clinico negativo circa il 15% - 30% di essi risulta positivo all’esame istologico.

•Il fallimento nel controllo della malattia laterocervicale è la maggiore causa di mortalità per tali tumori


LASERCHIRUGIA DEI TUMORI SOVRAGLOTTICI

Gli interventi che eseguiamo

• Epiglottidectomia

• Epiglottidectomia allargata alla plica ariepiglottica

• Asportazione della falsa corda


RTChT

Laser

L.O.

L.T.

L.P. ??

?

???

Laserchirurgia=

Laringectomia ricostruttiva


Take home messages

VIDEOLARINGOSCOPIA

Attenzione non solo alla fissità cordale ma soprattutto a quella dell’aritenoide

NBI / VIDEOFLUROSCENZA/ENDOSCOPIA INTRAOPERATORIA

HRTC: sospetta estensione alla CA, aritenoide, ventricolo (fondo vs pavimento) sopra o ipo-glottide.

MLD/biopsia (casi selezionati)

La Laserchirurgia per via endoscopica è uno strumento “necessario” e non un “optional” nel percorso terapeutico ed, in casi selezionati, utile per la chirurgia di salvataggio


Take home messages

Laser vs Open : costi / esperienza del chirurgo / strumentazione / esposizione della laringe.

Il miglior trattamento spesso deriva da un approccio multidisciplinare (Otorinolaringoiatra, Oncologo, Radioterapista, Neuroradiologo, Anatomo-Patologo)

In caso di infiltrazione dello scheletro cartilagineo, della regione sopra ed ipoglottica, massiva dello spazio parafaringeo, della commessura anteriore e di coinvolgimento dell’aritenoide, di N+, l’indicazione chirurgica è la laringectomia ricostruttiva!


La Scuola di Benevento

•La SCUOLA Sec. TRECCANI: Insieme di pensatori, scrittori, artisti, scienziati, (medici) ecc., che seguono e sviluppano un indirizzo comune di pensiero, o un metodo di lavoro orientato secondo gli stessi presupposti, e la cui produzione risulta quindi omogenea.


Grazie all’AOICO

Grazie all’AOICO

Grazie a tutti Voi per l’attenzione

Indicazioni alla chirurgia endoscopica nella patologia maligna laringea

Health & Medicine

Transcript of Indicazioni alla chirurgia endoscopica nella patologia maligna laringea