Indicatori e standard in diabetologia: quali e

come sceglierli (confronti tra dati internazionali nazionali HS e locali)

Giampiero Mazzaglia

Health Search, SIMG

Health Search, Istituto di Ricerca della SIMG. V Report Health Search: anni 2007-2008.

Diabete mellito II: stima di prevalenza in Italia

I costi diretti del diabete vanno dal 2.5% al 15% dei budget annuali dei servizi sanitari, in relazione alla

prevalenza di malattia ed alle cure disponibili.

Età ≤60 >60

HbA1c <7.5% >7.5% <7.5% >7.5%

Visite specialistiche 160.6 169.0 176.4 187.2

Test di laboratorio 116.4 105.9 125.1 125.7

Terapia farmacologica 103.0 191.1 111.8 190.5

Day-hospital 22.6 53.4 14.9 57.0

Ricovero * 20.2 11.8 42.6 52.5

Totale €423 €531 €471 €613

* Solo per ipoglicemia, coma diabetico, cheto acidosi, piede diabetico.

Garattini L et al. Eur J Health Econom. 2004;5:15–21.

Diabete mellito II: costi diretti per il SSN

Diabete mellito II: effetti delle

complicanze sui costi diretti per il SSN -1-

Williams R et al. Diabetologia. 2002;45:S13-S17.

Diabete mellito II: effetti delle

complicanze sui costi diretti per il SSN -2-

Williams R et al. Diabetologia. 2002;45:S13-S17.

Il corretto approccio della malattia diabetica ha come

obiettivo il mantenimento dei valori glicemici su standard

appropriati e la prevenzione delle complicanze, attraverso:

la diagnosi precoce

controlli clinici periodici anche attraverso il

coinvolgimento attivo del paziente

una terapia appropriata

International Diabetes Federation 2005,Clinical Guidelines Task

Strategie di miglioramento della qualità

dell’assistenza al paziente diabetico: background

Obiettivo: riduzione dell’impatto sociale ed economico del diabete

Van Spall, H. G. C. et al. JAMA 2007.

Associations Among Exclusion

Criteria and Drug Intervention Trials

QUELLO CHE È CORRETTO PER LA

PATOLOGIA RAPPRESENTA SEMPRE LA

COSA MIGLIORE PER IL PAZIENTE?

Elementi specifici e misurabili della pratica clinica che possono essere utilizzati come unità di misura della qualità dell’assistenza:

Consentono confronti geografici e temporali che risentono poco degli effetti della complessità clinica dei pazienti (case-mix);

Se condivisi con tutti gli operatori sanitari, inclusi i medici prescrittori, stimolano variazioni positive nella qualità dell’assistenza (benchmarking);

Facilitano una valutazione obiettiva di iniziative di educazione sanitaria.

Indicatori di qualità: definizione

Il ciclo

dell’AUDIT

Identifico gli

scostamenti

tra

Ideale e Reale

Misuro

nuovamente quello

che ho fatto

Agisco

Scelgo un

aspetto

dell’assistenza

Identifico il livello accettabile

previsto

Correggo

gli scosta-

menti dove

posso farlo Misuro

quello che

faccio di solito

(Reale)1-Analizzo le

barriere

2- Programmo

Interventi

Identifico cosa devo fare

STAN

DARD

INDICATORE

ANALIZZO

Battaggia & Giustini

Indicatori di qualità: criteri di

scelta

Fleming BB, et al. Diabetes Care. 2001; 1815-20.

Evidenza(Rilevanza, pertinenza e solidità

ricavata dalle LG)

Facilità ed

affidabilità

dell’informazione(Livelli minimi di registrazione;

Scarsa influenza dal case-mix)

Variabilità(Possibilità di miglioramento)

Indicatori di qualità: esempi di

indicatori per il diabete

Descrizione Nota metodologica

Registrazione emoglobina glicata

N. Pazienti con diabete mellito tipo II con almeno una registrazione annuale di emoglobina glicata (Numeratore) / totale pazienti con diabete mellito (Denominatore)

Emoglobina glicata > 7 e < 9

N. Pazienti con diabete mellito tipo II con ultimo valore di emoglobina glicata nell’anno di osservazione > 7% e < 9% (Numeratore) / totale pazienti con diabete mellito tipo II con almeno una registrazione di emoglobina glicata nell’anno di osservazione (Denominatore)

Registrazione colesterolo LDL

N. Pazienti con diabete mellito tipo II con almeno una registrazione di colesterolo LDL nei 15 mesi precedenti la fine dell’anno di osservazione (Numeratore) / totale pazienti con diabete mellito di tipo II (Denominatore)

Colesterolo LDL < 100 mg/dl

N. pazienti con diabete mellito tipo II con ultimo valore di colesterolo LDL nei 15 mesi precedenti la fine dell’anno di osservazione < 100 mg/dl (Numeratore) / totale pazienti di con diabete mellito tipo II nel periodo precedente l’anno di osservazione con almeno una registrazione di colesterolo LDL nei 15 mesi precedenti la fine dell’anno di osservazione (Denominatore)

PA ≤ 130/80 mmHgN. pazienti con diabete mellito tipo II con ultimo valore di pressione arteriosa nell’anno di osservazione ≤ 130/80 mmHg (Numeratore) / totale pazienti con diabete mellito di tipo II con almeno una registrazione di pressione nell’anno di osservazione (Denominatore)

Registrazione fundusN. pazienti con diabete mellito tipo II con almeno un esame del fondo oculare e/o una visita oculistica nei 27 mesi precedenti la fine del’anno di osservazione (Numeratore) / totale pazienti con diabete mellito di tipo II (Denominatore)

Terapia con ACE-Inibitori/Sartani in pazienti ipertesi

N. pazienti con diabete mellito tipo II e ipertensione con almeno una prescrizione di ACE-Inibitori o sartani nell’anno di osservazione (Numeratore) / totale pazienti con diabete mellito di tipo II e ipertensione (Denominatore)

Livelli accettabili previsti: criteri di scelta

1. Valutazione dei livelli di performance analizzati in

campioni di medici ed in setting sanitari confrontabili;

2. Uso di criteri statistici (media, mediana, 75° percentile)

3. Percentuale teorica massima auspicabile per ogni

indicatore, ma ridotta in base a problemi specifici (es.

% nota di pazienti con controindicazioni assolute ad un

determinato farmaco) oppure difficoltà generali

indipendenti dalla volontà o conoscenza da parte del

MMG.

Livelli accettabili previsti: esempi -2-

Health Search, Istituto di Ricerca della SIMG. V Report Health Search: anni 2007-2008.

● Mediana = 27,8%

● P25 = 11,7%; P75 = 47,8%

● Mediana = 31,4%

● P25 = 21,2%; P75 = 42,4%

Esempi di indicatori sul

diabete: il progetto Umbria

02

04

06

08

01

00

%

2005 2006 2007

excludes outside values

DM4

M450 MUMBRIA

Anno 2005= HSD: 60,7% vs. Umbria: 60,7%

Anno 2006= HSD: 61,6% vs. Umbria: 59,1%

Anno 2007= HSD: 58,8% vs. Umbria: 62,2%

20

40

60

80

100

%

2005 2006 2007

excludes outside values

DM5

M450 MUMBRIA

Anno 2005= HSD: 56,0% vs. Umbria: 55,3%

Anno 2006= HSD: 57,9% vs. Umbria: 56,0%

Anno 2007= HSD: 57,6% vs. Umbria: 64,8%

% pazienti diabetici con Hb1ac % pazienti diabetici con Hb1ac<7%

Esempi di indicatori sul

diabete: il progetto Umbria

Anno 2005= HSD: 22,2% vs. Umbria: 23,6%

Anno 2006= HSD: 22,6% vs. Umbria: 26,2%

Anno 2007= HSD: 22,2% vs. Umbria: 32,9%

Anno 2005= HSD: 75,0% vs. Umbria: 71,0%

Anno 2006= HSD: 74,5% vs. Umbria: 74,5%

Anno 2007= HSD: 72,7% vs. Umbria: 79,6%

% pazienti diabetici con esame fundus % pazienti diabetici/ipertesi in terapia con ACE-

inibitori/sartani

02

04

06

08

0

%

2005 2006 2007

excludes outside values

DM7

M450 MUMBRIA

02

04

06

08

01

00

%

2005 2006 2007

excludes outside values

DM13

M450 MUMBRIA

Esempi di indicatori sul

diabete: il progetto DECOR -1-

Valutare se in un gruppo di pazienti diabetici di

tipo 2, assistiti in condizioni di normale pratica

clinica, da un gruppo di MMG coinvolti in un

programma di audit attuato utilizzando

periodicamente report di dati clinici, migliora o si

mantiene:

1. il controllo glico-metabolico

2. il controllo pressorio

3. l’appropriato follow-up della malattia

Esempi di indicatori sul

diabete: il progetto DECOR-2-

Audit interno: mediante l’analisi attuata da

ciascun MMG dei report semestrali relativi ai dati

clinici dei propri pazienti diabetici

Audit esterno: mediante l’analisi attuata dai gruppi

locali di MMG dei report annuali relativi ai dati

clinici di tutti i pazienti diabetici coinvolti nello

studio

Esempi di indicatori sul

diabete: il progetto DECOR-3-

INDICATORI Baseline

[N=5595]

1 FU

[N=5817]

2 FU

[N=5283]

D% 2 FU

Vs. Baseline

% pazienti con almeno N° registrazioni:

2 per anno di emoglobina glicata # 45,0% 50,0% 48,9% +8,7%

1 ultimi 13 mesi di microalbuminuria 6,0% 7,7% 6,6% +10,0%

1 ultimi 13 mesi di colesterolo totale 72,3% 76,4% 77,1% +6,6%

1 ultimi 13 mesi di LDL-colesterolo 43,5% 52,1% 53,4% +22,8%

1 ultimi 18 mesi del fondo oculare 30,7% 38,8% 40,5% +31,9%

1 ultimi 18 mesi di ECG/visita cardiologica 38,9% 49,0% 51,9% +33,4%

4 visite/anno dal MMG 82,8% 89,3% 91,9% +11,0%

3 registrazioni/anno di valori pressori 30,5% 33,3% 32,3% +5,9%

% pazienti con:

Emoglobina glicata <7.0%* 63,8% 64,7% 65,9% +3,3%

PA <130\80 mmHg ° 12,4% 16,3% 14,0% +11,4%

Conclusioni

Il diabete mellito di tipo II rappresenta la piattaforma

ideale per valutare l’efficacia di programmi di audit che

utilizzano indicatori di performance per la stima

quantitativa della qualità dell’assistenza, alla luce della:

1. affidabilità delle informazioni contenute in diverse banche dati

(amministrative e della MG)

2. ampio consenso sugli strumenti diagnostico-terapeutici necessari per

attuare tale miglioramento

3. possibilità dimostrata dai dati di potere effettivamente produrre un

miglioramento nell’assistenza