INCONTRO SIMG CALABRIA 2011 - Monizzi · MONITORAGGIO AMBULATORIO DELLA PRESSIONE ARTERIOSA NELLE...

D.Monizzi

Coordinatore Cardiologia ambulatoriale ASP Crotone

Inquadramento diagnostico

terapeutico dell’ipertensione

INCONTRO SIMG

CALABRIA 2011

Crotone 11 giugno 2011

DEFINIRE IL FENOTIPO PA

Una accurata lettura della pressione arteriosa è un prerequisito per la diagnosi, gestione, trattamento,

epidemiologia e ricerca sulla ipertensione

indipendentemente dalla tecnica usata

tuttavia troppo spesso l’accuratezza della misurazione è data per scontata o ignorata

Linee Guida dellaSocietà Europea della Ipertensione

sulla misurazione dellapressione arteriosa a domicilio:

un riassunto del report della Seconda Consensus Conference

sul Monitoraggio della Pressione Artriosa a Domicilio

LINEE GUIDA SIIA 2008

PER LA MISURAZIONE CONVENZIONALE E AUTOMATICA DELLA PRESSIONE ARTERIOSA NELLO STUDIO MEDICO,

A DOMICILIO E NELLE 24 ORE

Gianfranco Parati, Stefano Omboni, Paolo Palatini, Damiano Rizzoni, Grzegorz Bilo, Enrico Agabiti-Rosei, Giuseppe Mancia

a nome del Gruppo di Studio sul Monitoraggio della Pressione Arteriosaùdella Società Italiana dell’Ipertensione Arteriosa

OGM-One Global Medicine s.r.l., Milano 2008

I. ASPETTI DELLA MISURAZIONE DELLA

PRESSIONE ARTERIOSA COMUNI A

TUTTE LE TECNICHE

II. MISURAZIONE CONVENZIONALE DELLA

PRESSIONE ARTERIOSA(NELLO STUDIO

MEDICO/CLINICA)

III. AUTO MISURAZIONE DELLA PRESSIONE

ARTERIOSA

IV. MONITORAGGIO AMBULATORIO DELLA

PRESSIONE ARTERIOSA NELLE 24 ORE

ABP

MAP

ABP

HR

250

0150

50

150

50150

50

mmHg

mmHg

mmHg

b/min

3 min

Mancia G. et al. Lancet 1983


PRESSIONE ARTERIOSA COMUNI A TUTTE

LE TECNICHE



MEDICO/CLINICA)


ARTERIOSA



Il Medico segue

un approccio standardizzato?(McKay et al, J Hum Hyper, 1990;4:639)

• Osservazione di 114 medici di medicina generale (MMG)

• Valutazione del potenziale di errori di misurazione

– Accuratezza dello sfigmomanometro

• 40% errori 4mmHg; 30% errori 10mmHg

– Tecnica di misura del medico

Tecnica %

raccomadazioni seguite

Braccio supportato a livello del cuore 90%

Palpazione per la valutazione iniziale della PAS 38%

Misurazioni in ambedue le braccia 23%

Velocità appropriata di sgonfiamento del manicotto 18%

Paziente seduto nella posizione raccomandata 10%

Almeno 30 sec di riposo tra misurazioni della PA 4%

Controllo della appropriatezza delle dimensioni del manicotto

3%

Box 2: Dimensioni Raccomandate delle camera d’aria per gli adulti

British Hypertension Society

Manicotto standard Camera d’aria 12 x 26 cm per la maggioranza delle braccia degli adulti

Manicotto Grande Camera d’aria 12 x 40 cm per le braccia degli obesi

Manicotto piccolo Camera d’aria 12 x 18 cm per braccia esili di adulto e per i bambini

Discrepanza

Camera d’aria troppo piccola (undercuffing)

Camera d’aria troppo grande (overcuffing)

Conseguenza

- Sovrastima della PA- Range di errore 3.2/2.4 - 12/8 mmHg

(fino a 30 mmHg nella obesità)- Più comune dell’overcuffing

- Sottostima della PA- Range di errore 10-30 mmHg

Discrepanza tra dimensioni del Braccio e della Camera d’Aria

O’Brien et al., J Hypertens 2003; 21: 821-848

DIVIETO AMBIENTALE

SUL MERCURIO

ALTERNATIVE ALLO SFIGMOMANOMETRO A MERCURIO

SFIGMOMANOMETRI ANEROIDI

APPARECCHI MANUALINON A MERCURIO

APPARECCHI AUTOMATICI

XXSfigmomanometro

a mercurioSfigmomanometro

aneroide

SfigmomanometroIbrido

(digitale+manuale)

APPARECCHI PER LA MISURAZIONE

DELLA PA NELLA PRATICA CLINICA

INADEGUATEZZA DELLE MISURAZIONI TRADIZIONALI DELLA PA

1. Accuratezza limitata nella stima della PA diastolica (non infrequente negli obesi, nei soggetti anziani, etc.)

2. Frazione microscopica dei valori PA delle 24h

3. Reazione d’allarme:

• sovrastima della PA iniziale• sottostima dell’effetto del trattamento

4. Alta variabilità della PA

VALUTAZIONE DEL RISCHIO CV CORRELATO ALLA PA

AUTO MONITORAGGIO DELLA PA A DOMICILIO

MONITORAGGIO DELLA PA AMBULATORIA DELLE 24H

Ipertensione Sostenuta

Ipertensione da camice bianco

Vera Normotensione

Ipertensione Mascherata

135/85

Pressione Ambulatoria Diurna

PA a Domicilio

140/90

Pressione Clinica


PRESSIONE ARTERIOSA COMUNI A TUTTE LE

TECNICHE



MEDICO/CLINICA)

III: AUTO MISURAZIONE DELLA PRESSIONE

ARTERIOSA



Linee Guida della Siocietà Europea di Ipertensioneper il monitoraggio della pressione arteriosa a domicilio:

un riassunto del report della Seconda Consensus Conference Internazionale sul monitoraggio della

pressione arteriosa a domicilio

Auto misurazione della PA a DOMICILIO

Nel 54% dei pazienti i MMG

non giungono ad alcuna conclusione attraverso le registrazioni

a domicilio della PA

(Krecke et al, J Hypertens 1996, 14:323)

L‘ambulatorio virtuale per l‘ipertensione

Trasmissione dei dati automatica e manuale Piano terapeutico individuale e titolazione

Medico

Medico

Health CareCenter

L’Automisurazione della PA a domicilio combinata alla sua teletrasmissione può favorire il controllo della PA

e la compliance del paziente a confronto con la sola misura della PA nello studio medico

TeleBPCare study

0

2

4

6

8

10

12

14

16

Gruppo di Controllo TELEHBPM

(n=111) (n=187)

Pazie

nti

ch

e h

an

no

alt

erato

il lo

ro

tr

att

am

en

to (

%)

So

gg

ett

i con

n

orm

ali

zzazio

ne d

ella

PA

diu

rn

a*

(%

)

35.6% riduzione p=0.04

(n=111) (n=187)

0

10

20

30

40

50

60

70

Gruppo di Controllo TELEHBPM

p<0.05

Parati et al. J Hypertens 2009:27:198–203

*PAS <130 mmHg and DBP <80 mmHg

Monitoraggio a domicilio della pressione arteriosa: Consensus USA e Europeo

Gianfranco Parati, Thomas G [email protected]

The Lancet 2009;373:876–8

REQUISITI PER PA A DOMICILIO: CONSENSUS USA + EUROPA

ESH. J Hypertens 2008;26:1505-26AHA. Hypertension 2008;52:1-9.

► apparecchi elettronici Completamente automatizzati .

► Strumenti per misura al braccio e non al polso.

► Validazione mediante uso di protocolli consolidati.

► Memoria per conservare le misurazioni

► Medie di un intero periodo secondo il piano diagnostico.

► Disponibilità di manicotti di differenti dimensioni

PIANO DIAGNOSTICO:CONSENSUS USA +EUROPA

ESH. J Hypertens 2008;26:1505-26AHA. Hypertension 2008;52:1-9.

► 7 giorni di misurazioni

► Due misurazioni in ogni occasione

► Mattina e Sera ogni giorno

► Scartare il primo giorno di misurazioni

► Calcolare la media del periodo di misurazione


PRESSIONE ARTERIOSA COMUNI A TUTTE

LE TECNICHE



MEDICO/CLINICA)


ARTERIOSA



ANALISI DEI DATI ABPM DELLE 24h

DeviazioniStandard

24 h

notte

giorno

Medie orarie

Valori di FC

Valori di Pressione Differenziale

Medie

Situazioni in cui dovrebbe essere considerato l’ABPM

► Quando è stata trovata una considerevole variabilità della PA dello studio medico all’interno della stessa visita o in differenti visite.

► Quando è misurata una PA elevata nello studio medico in soggetti altrimenti a basso rischio CV globale.

► Quando vi è una marcata discrepanza tra i valori di PA misurati nello studio medico e quelli a domicilio.

► Nel sospetto di una resistenza al trattamento farmacologico.

► Quando è implicata una ricerca.

► Nella valutazione della ipotensione (disfunzione autonomica, farmaci)

ESH/ESC 2003

Valori soglia (mmHg) per la definizione di ipertensione con differenti tipi di misurazione

85130-135Casa (automisurata)

70120Notte

85130-135Giorno

80125-13024-ore

90140Clinica (ambulat.medico)

PADPAS

Linee guida 2007 ESH-WHO

Definizione e classificazione dei livelli di PA (mmHg)

<90e≥140Ipertensione Sistolica Isolata

≥110e/o≥180Ipertensione Grado 3

100-109e/o160-179Ipertensione Grado 2

90-99e/o140-159Ipertensione Grado 1

85-89e/o130-139Normale Alta

80-84e/o120-129Normale

<80e<120Ottimale

DiastolicaSistolicaCategoria

Linee guida 2007 ESH-WHO

Quanti ipertesi ci sono in Italia

e quanti ne stiamo trattando?

0

10

20

30

40

50

60

%

Prevalenza d’ipertensione in Europa, Canada e USA (età >35 anni)

Wolf-Maier et al, JAMA, May 2003;289:2363

13.500.000 pazienti

0

10

20

30

40

50

60

%

Ipertesi trattati in Europa, Canada e USA (età > 35 anni)

Wolf-Maier et al, JAMA, May 2003;289: 2363

4.300.00 pazienti

Qual è la loro distribuzione a

seconda della gravità dell’ipertensione e del livello di

rischio?

Kannel. Am J Hypertens 2000;13:3S-10S

26% 25%

30%19%

Maschi

3 FR

4 o Più FR

2 FR

No FR Addizionali

Femmine

27% 24%

32%17%

La maggioranza degli ipertesi ha fattori di rischio addizionali

2 FR 3 FR

4 o Più FRNo FR

Addizionali

23,20%

33,90%

30,20%

12,70%

Basso

Moderato

Alto

Molto alto

Volpe M, et al. J Hypertens 2007; in press

Profilo del rischio CV totale in recenti studi italiani sull’ipertensione

42.9%

5.800.000 ipertesi in Italia a rischio alto o molto alto

Quali risultati otteniamo

nella pratica clinica ?

0

5

10

15

20

25

30

35

40

optimal

(<120/80 mmHg)

normal (120-

129/80-84

mmHg)

high-normal

(130-139/80-85

mmHg)

grade 1 (140-

159/90-99

mmHg)

Grade 2 or 3

(>160/>100

mmHg)

ISH (>140/<90

mmHg)

n=1.831 n=3.739 n=3.374 n=15.904 n=13.297 n=2.081

4.5 9.2 8.3 39.0 32.6 5.1

Stratificazione PA nei pazienti trattati in recenti studi Italiani

ed il 37.6% ha ancora una ipertensione di grado 2-3

Perc

en

tage

of

Pati

en

ts (

%)

solo il 22% dei trattati ha la PA a goal

22%

Volpe M, et al. Journal of Hypertension 2007, 25:1491–14982007;

Perché i risultati sono

così deludenti?

OMAital

PORTARE LA PA

AI VALORI TARGET

E’ DIFFICILE!

ALLHAT 1ALLHAT 1

HOPEHOPE

PROGRESSPROGRESS

CAPPPCAPPP

INSIGHTINSIGHT

NORDILNORDIL

HOTHOT

STONESTONE

STOP-2STOP-2

7070

8080

90

100100

110110

120120

130130

140140

150150

160160

170170

180180

190190

200200

PADmmHgmmHg mmHgmmHg

LIFELIFE

ALLHAT 2ALLHAT 2

Controllo delle PA Sistolica e Diastolica in Trials con Terapia Antipertensiva

Mancia G., Grassi G2003

PAS

Terapia antipertensiva: perchè non si raggiunge il controllo pressorio

Atteggiamento• Apatia del paziente• Apatia del medico

Pratica

• Mancata comprensione degli obiettivi

• Terapie inadeguate?

I valori pressori sono l’unico parametro da

considerare nelle scelte terapeutiche?

Linee guida

ESH 2007

Le novità

Stratificazione del rischio CV in 4 categorie

PAS: PA sistolica ; PAD: PA diastolica; CV: cardiovascolare; HT: ipertensione. Il rischio si riferisce a eventi CV fatali o non a 10 anni. Il termine addizionale indica che in tutte le categorie il rischio è superiore alla media. DO: danno d’organo subclinico; SM: sindrome metabolica.

PA (mmHg)Altri fattori di

rischio, DO o

malattie

Normale

PAS 120-129 o

PAD 80-84

Normale Alta

PAS 130-139 o

PAD 85-89

HTGrado 1

PAS 140-159 o

PAD 90-99

HT Grado 2

PAS 160-179 o

PAD 100-109

HT Grado 3

PAS ≥180 o

PAD ≥110

No altri fattori di

rischio

Medio

rischio

Medio

rischio

Rischio

aggiuntivo basso

Rischio

aggiuntivo

moderato

Rischio

aggiuntivo

alto

1-2 fattori di

rischio

Rischio

aggiuntivo

basso

Rischio

aggiuntivo

basso

Rischio

aggiuntivo

moderato

Rischio

aggiuntivo

moderato

Rischio

aggiuntivo

molto alto

3 o più fattori di

rischio

SM, DO o

diabete

Rischio

aggiuntivo

moderatoRischio

aggiuntivo alto

Rischio

aggiuntivo alto

Rischio

aggiuntivo alto

Rischio

aggiuntivo

molto alto

Malattie CV o

renali

conclamate

Rischio

aggiuntivo

molto alto

Rischio

aggiuntivo molto

alto

Rischio

aggiuntivo molto

alto

Rischio

aggiuntivo molto

alto

Rischio

aggiuntivo

molto alto

Trattamento antiipertensivo iniziale

Altri FR, danno d’organo o patologie

Normale

PAS 120-129 o PAD 80-84

Normale alta

PAS 130-139 o PAD 85-89

Ipertensione Grado 1

PAS 140-159 o PAD 90-99

Ipertensione Grado 2

PAS 160-179 o PAD 100-109

Ipertensione Grado 3 PAS

≥180 o PAD ≥110

Nessun altro fattore di rischio

Nessun intervento Nessun intervento

Modifiche stile vitaper diversi mesi poi

trattamento terapeutico se PA non

controllata

Modifiche stile vitaper diversi mesi poi

trattamento terapeutico se PA non

controllata

Modifiche stile vita

+ immediato trattamento terapeutico

1-2 fattori di rischio

Modifiche stile vitaModifiche stile vita


per diversi mesi poi trattamento

terapeutico se PA non controllata


per diversi mesi poi trattamento

terapeutico se PA non controllata



3 o più fattori di rischio, SM, danno d’organo o diabete



+ trattamento terapeutico Modifiche stile vita

+ trattamento terapeutico



Modifiche stile vita + immediato

trattamento terapeutico

DiabeteModifiche stile vita



Malattia CV o renale











Ictus, TIA, emorragia cerebrale

IMA, angina, rivascolarizzazione coronarica, scompenso

Nefropatia diabetica, insufficienza renale, protenuria (>300 mg/24 ore)

Vasculopatia periferica

Retinopatia ipertensiva avanzata: emorragie, essudati e papilledema

PAS/PAD

PA differenziale nell’anziano

Uomo >55 anni

Donna >65 anni

Fumo

Colesterolo totale >190(250) mg/d; o C-LDL >115(155) mg/dL

C-HDL U < 40 U o D <46(48) mg/dL

Familiarità per MCV precoci

Obesità addominale (U 102 e D 88 cm)

Proteina C reattiva ( 1 mg/dL)

Fattori di rischio cardiovascolare per la

stratificazione

Danno d’organo Condizioni cliniche associate

Ipertrofia ventricolare sinistra (LVMI U 125 e D 110 g/m2)

Evidenza ecografica di IMT carotideo 0.9 mm o placca

lieve creatininemia (U 1,3-1,5 mg/dL o D 1,2-1,4 mg/dL)

ridotto VFG (<60 ml/min)

Microalbuminuria (30-300 mg/24 ore; albumina/creatinina U 22 e D 31 mg/g; U 2,5 e D 3,5 mg/mmol)

Velocità onda sfigmica carotido-femorale > 12 m/s

Indice PA caviglia/braccio <0,9

Diabete Mellito

Glucosio plasmatico a digiuno

(> 126 mg/dL)

Glucosio plasmatico postprandiale

(> 198 mg/dL)

test tolleranza glucosio alterato

Glucosio plasmatico a digiuno

(102-125 mg/dL)

J Hypertension 2003, 21: 1011-53

Linee Guida ESH-ESC 2007: fattori che influenzano la prognosi nel paziente iperteso (in rosso le novità 2007)

Quali i livelli pressori da raggiungere?

Obiettivi pressori della terapia antiipertensiva WHO-ISH 2007

Categoria Sistolica (mmHg)

Diastolica (mmHg)

Popolazione generale ipertesi <140 <90 Popolazione generale (val. ottim.) 138 82 Anziani ipertesi <140 < 90 Anziani ipertesi (obiettivo intermedio) 160 90 Giovani, media età, Diabetici <130 < 85 Ipertesi Nefropatici <130 < 85 Ipertesi Nefropatici (proteinuria>1g /die) 120 75

WHO-ISH 2007

Pochi mmHg di differenza modificano il

rischio CV in maniera significativa

Differenze di 10 mmHg di PA si associano a variazioni di rischio fino al 40%

Meta-analisi di 61 studi prospettici, osservazionali:

1 milione di adulti

Lewington S et al. Lancet. 2002;360:1903–1913

calo di 10 mmHg della PAS media

40% riduzione rischio mortalità per stroke

30% riduzione rischio mortalità

Il trattamento inadeguato dell’ipertensione

genera costi?

Eventi CV annui in Italia rispetto al controllo della PA

99000

183000

216000

4000

28000 32000

0

40000

80000

120000

160000

200000

IMA Scompenso Ictus

Controllo PA attuale Se PA normalizzata

L Hanson et al, Blood Pressure ;11:35-45 ,2002

L’ipertensione mal curata produce costi elevati anche per altre complicanze oltre all’ictus:

•infarto

•scompenso cardiaco

•insufficienza renale

•vasculopatie

Terapie ben condotte

riducono gli eventi, quindi i ricoveri...

quindi i costi

Ipertensione arteriosa terapie non farmacologiche

Calo ponderale

Neter et al. Hypertension.2003;42:878-84

Systolic BP change in randomized controlled trials of weight reduction in untreated hypertensive patients

Untreated patients

-30 -20 -10 0 10

Combined

Wing (1998)cMasuo (2002)b

Anderssen (1995)cBlumenthal (2000)c

Stamler (1989)Haynes (1984)

Oberman (1990)He (2000)

Langford (1991)Masuo (2002)a

Anonymous (1997)Fortmann (1988)b

Anderssen (1995)bStevens (1993)

Anonymous (1990)Anderssen (1991)

Gordon (1997)Blumenthal (2000)b

Croft (1986)Anderssen (1995)aFortmann (1988)a

Wing (1998)bMacMahon (1985)

Fagerberg (1984)Blumenthal (2000)a

Wing (1998)a

Change in systolic blood pressure (mm Hg)

CHANGE IN BODY WEIGHT AND SYSTOLIC BP

Ramsay LE et al, Br Med J,1978

+40

+20

0

-20

-40

-60o

o

o

oo

ooo

ooo

o

o

oo

o o

o

oo

oo

o

o

o

-10 -5 0 +5

Syst

olic

BP

ch

ange

Body weight change

Riduzione consumo di sodio

J Hum Hypert 2002;16:761-70

17 trials in hypertensives (n=734)11 trials in normotensives (n=2,220) >4 wks durationReduction in sodium ~80 mmol/day

Dietary Sodium Reduction and Blood Pressure

-5.0 mmHg

-2.0 mmHg

Supplementi con K+

The blood pressure lowering effect of potassium appears to be higher in hypertensives than normotensives and enhanced in patients with a high sodium intake. Potassium

supplementation should be considered for the non-pharmacological treatment of hypertension, especially for those unable to reduce their salt intake.

Whelton P et al. JAMA 1997;277:1624-32

Difference in systolic BP after potassium supplementation as a function of the hypertension status and urinary Na+

sodium

intake

Normotensive

Hypertensive

<140 mmol/d

140-164 mmol/d

>=165 mmol/d

20-2-4-6-8-10-12

Change in systolic blood pressure (mm Hg)

Attività fisica

Whelton SP, Chin A, Xin X, He J. Ann Intern Med 2002;136:493-503.

Effect of Aerobic Exercise on Systolic Blood Pressure

Net Change SBP, mmHg

54 Randomized Controlled Clinical Trials; 2419 participants.

-3.8

Jennings, 1986 (a)Jennings, 1986 (b)

Nelson, 1986 (a)Nelson, 1986 (b)

Urata, 1987Jones, 1989

VanHoof, 1989Akinpelu, 1990

Martin, 1990Meredith, 1990

Oluseye, 1990 (a)Oluseye, 1990 (b)

Suter, 1990Blumenth, 1991

Meredith, 1991Duncan, 1991 (a)Duncan, 1991 (b)Duncan, 1991 (c)

King, 1991 (a)King, 1991 (b)King, 1991 (c)

Posner, 1992Radaelli, 1992 Hamdorf, 1992

Albright, 1992 (a)Albright, 1992 (b)

Kingwell, 1993 (a)Kingwell, 1993 (b)Kingwell, 1993 (c)

Braith, 1994 (a)Braith, 1994 (b)

Lindheim,1994 (a)Lindheim, 1994 (b)

Wijnen, 1994Arroll, 1995 (a)Arroll, 1995 (b)Potempa, 1995Okumiya,1996

Rogers, 1996Ready, 1996 (a)Ready, 1996 (b)

Gordon, 1997Wang, 1997Duey, 1998

Sakai, 1998Wing, 1998 (a)Wing, 1998 (b)

Murphy, 1998 (a)Murphy, 1998 (b)Higashi, 1999 (a)Higashi, 1999 (b)

Cooper, 2000Blumenthal, 2000

Overall Effect

0 10 20 30 40-10-20-30-40

-5.0 -2.7

Mean Net Change and 95% Confidence Interval

Riduzione Alcol

Average Net Change in BP (95%CI) with AlcoholReduction Interventions in 15 Randomized Controlled Trials

Xin X, He J, … Whelton PK. Hypertension 2001,38:1112-7

ModificationApproximate SBP Reduction

(range)

Weight Reduction 5-20 mmHg/10kg

Adopt DASH eating plan 8-14 mmHg

Dietary sodium reduction 2-8 mmHg

Physical activity 4-9 mmHg

Moderation of alcohol consumption 2–4 mmHg

Lifestyle Modifications: JNC 7

European guidelines on CVD prevention

Take home message

• L’approccio corretto al trattamento dell’ipertensionearteriosa si basa sulle evidenze delle linee guida ESH-ESC 2007

• Il trattamento antiipertensivo dovrebbe essere effettuato inpazienti con PA > 140/90 mmHg

• La scelta della terapia dovrebbe basarsi sul profilo di rischioglobale

• Identificare il fenotipo della PA con tecniche di misurazioneadeguate(ruolo dell’ABPM-HBPM)

GRAZIE PER L’ATTENZIONE

INCONTRO SIMG CALABRIA 2011 - Monizzi · MONITORAGGIO AMBULATORIO DELLA PRESSIONE ARTERIOSA NELLE...

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