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“Prevenendo”Trimestrale di Medicina Preventiva

redatto a cura del

Dipartimento di Prevenzione ASL RmB

Viale Battista Bardanzellu, 8 -

00155 Roma

tel. 0641434906

fax 0641434957

e-mail: prevenendo@aslromab.it

Proprietà

Azienda Unità Sanitaria Locale Roma B

Direttore responsabile

Fabrizio Ciaralli

Redazione

Maria Giuseppina Bosco,

Matteo Ciavarella, Gaetano Di Pasquale,

Angela Marchetti, Pierangela Napoli,

Sergio Rovetta, Pietro Russo,

Barbara Troiani, Massimo Valenti,

Romano Zilli

Hanno collaborato a questo numero

G. Baglio, L. Bellussi, G. Cairella,

V. Calia, D. Canocaco, M. Cardarelli,

G. D’Angelo, C. Denuccio,

M. De Vincentiis, M. Ferri, E. Franco,

A. Giacosa, T. Jefferson, P. Marchisio,

E. Materia, L. Milani, E. Pallestrini,

L. Perletti, V. Pierro, V. Rebella,

V. Rendo, R. Romano,

F. Tancredi, F. Tempesta, A. Scozzafava,

L. Sonni, L. Vasselli.

Anno IV numero 1

Autorizzazione Tribunale di Roma

del 20/12/2001 n.573

chiuso in redazione il 31/03/05

stampato in proprio

• Le linee guida per una sana alimentazione

e la promozione della salute

• Screening per l’infezione da virus

dell’epatite C

• I problemi alimentaridel malato oncologico

• Il nuovo ricettariostandardizzato

del Servizio SanitarioNazionale

• Appropriatezza clinicae organizzativa degli interventi

di tonsillectomia e/o adenoidectomia

• Flash dalla letteratura internazionale

• Inserto: la dietae il malato di cancro

In questonumero:

Le linee guida per una sana alimentazione e la promozione

della salute

Marzo 2005 • Vol.4 - fasc.1ISSN 1722-0831

o stato di salute di una popola-zione è il risultato della respon-sabilizzazione di tutti gli indivi-dui, dal cittadino, agli operatorisanitari, agli organi politici. Lo

sviluppo di una coscienza sanitaria e diazioni, volte alla prevenzione e alla pro-mozione della salute, sono elementi es-senziali per garantire il benessere fisico,psichico e sociale di tutta la popolazio-ne. In particolare, il controllo dei fattori dirischio dietetico richiede l’intervento co-ordinato di responsabili politici della sa-lute, della produzione alimentare, del-l’informazione e dell’educazione. L’in-sieme degli interventi destinati a questoscopo costituisce una politica nutrizio-nale, che si realizza con la collaborazio-ne di responsabili politici della salute,della produzione alimentare, dell’infor-mazione e dell’educazione. Le LineeGuida per una sana alimentazione sonoraccomandazioni dirette all’intera popo-lazione perché questa mantenga unbuono stato di salute e goda di benesse-re psico-fisico. Le Linee Guida sonodunque uno strumento della politica nu-trizionale finalizzato alla realizzazionedi interventi di educazione alimentarediretti all’intera comunità. Il contenutodelle Linee Guida è basato sui profili dirischio delle diverse popolazioni e sui re-lativi comportamenti alimentari. La for-mulazione delle Linee Guida si basa pri-ma sull’individuazione di obiettivi nutri-zionali, quali il livello ideale di assunzio-ne di nutrienti, e successivamente sullatrasformazione di tali obiettivi in indica-zioni pratiche e su quali categorie di ali-menti privilegiare nell’alimentazione ditutti i giorni. La strategia comunicativa

delle Linee Guida dà importanza allapromozione della salute e sottolinea gliaspetti positivi, minimizzando gli aspettiproibitivi e di censura del comportamen-to. Esse rappresentano la base per i pro-grammi di educazione alimentare svi-luppati in diversi contesti, purché venga-no tradotte in semplici e accettabili com-portamenti da inserire nella vita quoti-diana. Le Linee Guida esprimono princi-pi generali e per lungo tempo non hannofornito indicazioni operative differenzia-te per segmenti di pubblico; viceversa leultime Linee Guida per una sana alimen-tazione italiana (2003) e le più recenti Li-nee Guida per una sana alimentazionedella popolazione americana (2005),forniscono indicazioni anche per sotto-gruppi particolari di popolazione, comead esempio anziani, bambini, donne ingravidanza. Revisioni periodiche delle“Linee Guida per una sana alimentazio-ne” si sono rese necessarie non solo perla continua evoluzione delle conoscen-ze scientifiche circa il ruolo dei singolinutrienti e di vari componenti minori e irelativi bisogni e rapporti reciproci nel-l’ambito di una dieta equilibrata, ma an-che per il cambiamento dei consumi,delle abitudini e degli orientamenti ali-mentari e degli stili di vita. Tutto questonello scenario di una società che dimo-stra sempre più attenzione alle correla-zioni fra alimentazione e salute, ma checontemporaneamente vede aumentaresia le patologie legate ad una dieta abi-tuale eccessiva e/o squilibrata, sia laconfusione e la disinformazione circaruoli e funzioni di alimenti e di nutrienti.In tale contesto, risulta importante averea disposizione uno strumento, come le

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Giulia Cairella, Luciana Sonni Area della Nutrizione, Dipartimento di Prevenzione ASL RMB

Il catalogo Italiano dei Periodici, tramite il quale è possibile conoscere in quali biblioteche sono presenti i perio-dici, è reperibile all’indirizzo internet: http://acnp.cib.unibo.it/cgi-ser/start/it/cnr/fp.html

Recensioni a cura di Giuliano D’Angelo e Valentina RebellaScuola di Specializzazione in Igiene e Medicina Preventivadell’Università di Roma Tor Vergata e Dipartimento di Prevenzione ASL RmB

Fattori di rischio per l’ictus e predisposizione genetica Stroke. 2005; 36: 533-539Cumulative effect of predisposing genotypes and their interactionwith modifiable factors on the risk of ischemic stroke in young adultsPezzini A et al.Diversi fattori genetici agiscono in maniera sinergica con fattori modifi-cabili sul rischio di ictus ischemico, soprattutto negli individui più giovani.Nello studio sono stati arruolati 163 pazienti con ictus, di età inferiore ai45 anni, e 158 controlli. Sono stati analizzati gli effetti prodotti dal poli-morfismo di diversi geni ritenuti causa di ictus [variante 20210A del genedella protrombina, variante 1691Adel gene del fattore V, genotipo TT677della metilentetraidrofolato reduttasi (MTHFR), il gene _ 4-trasportatoredella apolipoproteina (APOE)] e la loro interazione con fattori di rischiomodificabili (fumo, ipertensione, diabete mellito, obesità, ipercolestero-lemia). Un aumentato rischio di patologia è stato associato con la pre-senza di 1 dei marker genetici sopra citati, che aumenta ulteriormentenei soggetti con più di 1 polimorfismo, soprattutto tra i soggetti fumatori etra i soggetti ipertesi. Nei soggetti con un solo polimorfismo, l’Odds Ratio(OR) per l’ictus è di 1.73 (IC 95% = 1.20-2.51), mentre per quelli con 2 opiù polimorfismi l’OR per l’ictus è risultato pari a 3 (IC 95% = 1.43-6.30).I non fumatori con un solo polimorfismo hanno presentato un OR per l’ic-tus di 1.88 (IC 95% = 1.18-3), mentre quelli con 2 polimorfismi hanno pre-sentato un OR di 3.55 (IC 95% = 1.40-8.98). I fumatori hanno presentatovalori ancora più elevati: OR pari 3.99 (IC 95% = 2-7.96) con un polimor-fismo e OR = 15.99 (IC 95% = 4.01-63.3) con 2 polimorfismi. I soggettinormotesi con 1 e 2 polimorfismi hanno presentato rispettivamente ORper l’ictus pari a 1.91 (IC 95% = 1.28-2.87) e 3.68 (IC 95% = 1.64-8.26). Ivalori di OR nei soggetti ipertesi con 1 e 2 polimorfismi sono stati, rispet-tivamente, pari a 3.28 (IC 95% = 1.01-10.7) e 10.79 (IC 95% = 1.01-115.4). Questi dati suggeriscono che diversi geni polimorfici e fattori di ri-schio modificabili contribuiscono sinergicamente alla patogenesi dell’i-schemia cerebrale nei giovani adulti.

L’articolo è disponibile full- text sul sito http://www.strokeaha.orgRivista disponibile nelle seguenti biblioteche di Roma: Biblioteca MedicaStatale; ISS; Biblioteca Area Bio-Medica “Paolo Fasella” Università TorVergata - Biblioteca Ospedale Sant’Andrea.

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Linee Guida, che sia garantito dalle isti-tuzioni scientifiche, che sia aggiornatonei suoi contenuti ma anche sempre piùfunzionale rispetto ai tempi che cambia-no, e che sia facilmente comprensibile eutilizzabile poiché capace di fornire, ac-canto a pratiche indicazioni, anche infor-mazioni di carattere più spiccatamentetecnico-scientifico.

EVOLUZIONE DELLE LINEE GUIDAIN ITALIA

Nel corso degli ultimi trenta anni, l’ali-mentazione degli italiani è profonda-mente cambiata. Lo sviluppo dell’econo-mia, i grandi mutamenti sociali, la spintaa raggiungere un più elevato tenore di vi-ta, hanno fatto emergere la tendenza aconsumare con maggior frequenza e inpiù larga misura quei generi alimentariun tempo considerati rari e pregiati. Lapossibilità di nutrirsi con una maggiorevarietà e ricchezza di cibi ha portato in-dubbi benefici, con la scomparsa pres-soché totale delle cosiddette carenzenutrizionali. Per contro, la prevalentetendenza a mangiare più del necessario,spesso accompagnata da notevoli squi-libri fra i vari componenti della dieta, haportato gli italiani ad essere più espostiad altri gravi rischi, come la maggiore in-cidenza di obesità, di ipertensione, diaterosclerosi, di diabete, ecc. Tutto ciò siè verificato, paradossalmente, comeconseguenza dell’abbandono di quelladieta italiana tipicamente mediterraneache invece altri paesi ricchi hanno presoa modello di sana alimentazione. Tenen-do presente le necessità nutrizionali in-dicate nei "Livelli di assunzione racco-mandati di energia e nutrienti per la po-polazione italiana" si rende necessariol’adozione o comunque il recupero, di unadeguato comportamento alimentare,per diminuire i rischi per la nostra saluteevitando, oltretutto, inutili sperperi perl’economia familiare.In Italia, fin dal 1986 l’INRAN (Istituto Na-zionale di Ricerca per gli Alimenti e la Nu-trizione), con la collaborazione di nume-rosi rappresentanti della comunità scien-tifica nazionale, ha predisposto e suc-cessivamente diffuso le prime “LineeGuida per una sana alimentazione italia-na”. Nel 1997 con analoghe modalità èstata predisposta la prima revisione, cuisegue l’ultima, più recente, del 2003. Nel 1986 l’INRAN ha provveduto alla co-stituzione di un gruppo interdisciplinaredi esperti per la stesura delle “Linee Gui-

da per una sana alimentazione italiana”,prezioso strumento di educazione ali-mentare rivolto al consumatore generi-co, atto ad indicare il modello di compor-tamento alimentare da seguire per me-glio proteggere la salute, nel rispetto del-la tradizione alimentare italiana; nel1997 l’INRAN ha lanciato una nuova edi-zione delle “Linee Guida per una sanaalimentazione italiana” che mantenendole stesse finalità propone indicazioni, ri-spetto alla precedente edizione, più pro-positive, circostanziate e dirette agliobiettivi prefissati. Le Linee Guida del1997 includono raccomandazioni sulcontrollo del peso attraverso un appro-priato comportamento alimentare e at-traverso un aumento del livello di attivitàfisica; consigliano di consumare più ce-reali, legumi, frutta e verdura, di limitare iconsumi di alimenti ricchi in grassi saturie in zuccheri semplici, di ridurre l’uso delsale e di moderare il consumo di bevan-de alcoliche. Si sottolinea l’opportunitàdel controllo del peso corporeo, eviden-ziando come sia la magrezza che l’obe-sità siano un rischio per la nostra salute.Viene comunque maggiormente appro-fondito il problema del sovrappeso e sot-tolineato come sia importante non sol-tanto regolare l’alimentazione ma adot-tare anche uno stile di vita fisicamenteattivo. La revisione del 2003 presentadelle novità rispetto alle edizioni prece-denti, in particolare vengono inserite trenuove Direttive: la prima è quella che af-fronta la questione del bilancio idrico delnostro organismo, dei bisogni di acqua edelle funzioni che essa svolge, e anchedelle numerose false credenze che cir-condano questo nutriente fondamenta-le. La seconda “nuova” Direttiva è quellache esamina problemi particolari dell’ali-mentazione di alcuni gruppi di popola-zione “speciali” in quanto caratterizzatida esigenze nutrizionali specifiche, e perquesti motivi più “vulnerabili”. Si tratta dibambini, adolescenti, gestanti, nutrici,donne in menopausa, e anziani, unaquota di popolazione, quest’ultima, inforte aumento. La terza “nuova” Direttivariguarda i problemi della sicurezza ali-mentare, con speciale riferimento aquella domestica, poiché è provato chegran parte degli incidenti e dei problemidi tipo igienico sanitario, si verificanoproprio nella cucina di casa. La revisione 2003 delle Linee Guida pre-senta anche l’aggiornamento e l’inseri-mento di nuove tabelle e dati su vari temi,compreso l’elenco di “porzioni standard

italiane” la cui corretta valutazione daparte del singolo è di importanza fonda-mentale se si vuole riuscire a realizzareuna buona alimentazione. L’ultima revi-sione delle Linee Guida è consultabile escaricabile, sia nella versione integraleche nella versione ridotta, dal sitowww.inran.it.

LINEE GUIDA NEL MONDO

Nei Paesi occidentali, le Linee Guida so-no orientate soprattutto alla prevenzionedelle malattie cronico-degenerative edalcune tra le direttive sono sempre indi-rizzate al controllo dell’obesità e dedica-te quindi al controllo del peso corporeo,al bilanciamento dell’assunzione dieteti-ca in relazione ai fabbisogni ed alla pro-mozione dell’attività fisica. Il controllodell’obesità può essere effettuato solonel contesto di uno stile alimentare glo-balmente sano ed equilibrato. Ecco per-ché tra le Linee Guida pubblicate e diffu-se nel mondo si può sempre evidenziareun punto inerente l’importanza di mante-nere o raggiungere un peso salutare. NeiPaesi industrializzati, nei quali le malat-tie cronico-degenerative costituisconoun problema di sanità pubblica, le racco-mandazioni sono sostanzialmente simi-li, e comprendono costantemente il ri-chiamo al controllo del peso corporeo:“Bilancia l’apporto calorico con una atti-vità fisica giornaliera” (Linee GuidaGiapponesi), “Mantieni un peso corpo-reo salutare con una regolare attività fisi-ca e con sane abitudini alimentari” (Li-nee Guida Neozelandesi) “Raggiungi emantieni un peso corporeo salutare me-diante una regolare e divertente attivitàfisica e sane abitudini alimentari” (LineeGuida Canadesi). Nelle Linee GuidaAmericane edizione 1995 (U.S. Depart-ment of Agriculture, 1995), probabilmen-te il messaggio che ha subito maggiorcambiamento è proprio quello relativo alpeso corporeo; il “mantieni un peso salu-tare” della precedente edizione è statomodificato in “bilancia gli alimenti chemangi con l’attività fisica. Mantieni o mi-gliora il tuo peso”, sottolineando l’impor-tanza di un’adeguata attività fisica; si èvoluto anche rimarcare come il manteni-mento del peso corporeo, piuttosto chela sua riduzione, appare in molti casi unobiettivo più realistico. Nella penultimaedizione (2000) tale messaggio vienemantenuto e viene inserito il modello del-la piramide alimentare come guida percompiere corrette scelte nutrizionali.

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Assunzione di ferro e rischio di cancroAnn Fam Med 2005; 3:131-137Transferrin Saturation, Dietary Iron Intake and Risk of CancerMainous AG III, Gill JM, Everett CJ.La saturazione della transferrina, in proporzioni superiori al 60%, indicativa di un accumulo di ferro nell’organismo, è sta-ta identificata da più studi scientifici come un fattore di rischio cancerogeno. Non è ancora completamente noto il ruolodell’assunzione di ferro, tramite la dieta, nello sviluppo di una patologia neoplastica in quei soggetti con una saturazio-ne della transferrina inferiore al 60%, ma comunque elevata. Lo studio ha voluto verificare l’associazione tra l’introito ali-mentare di ferro ed il rischio di sviluppare una patologia neoplastica, nei soggetti adulti con un’aumentata saturazionedella transferrina. Lo studio (National Health and Nutrition Examination Survey I Epidemiologic Follow Up Study -NHEFS) ha preso in considerazione i dati relativi ad una coorte di 6309 soggetti americani, di età compresa tra i 25 ed i74 anni. I soggetti con una saturazione della transferrina superiore al 45% (7.3% dei soggetti arruolati) e che assume-vano una elevata quantità di ferro con la dieta (>18 mg/die) hanno presentato un elevato rischio relativo di sviluppareuna neoplasia, rispetto ai soggetti con una normale saturazione della transferrina (RR = 2.24; IC 95% = 1.02-4.89). Nonè stato riscontrato, invece, un rischio aumentato nei soggetti con elevata saturazione della transferrina ma normale in-troito dietetico di ferro (hazard ratio = 1.02; IC 95% = 0.69-1.49). Tra coloro con un’elevata saturazione di transferrina,quindi l’introito giornaliero di ferro superiore ai 18 mg è associato ad un aumento del rischio di cancro. Ulteriori studi po-trebbero evidenziare i benefici dei cambiamenti dietetici nei soggetti con elevata saturazione della transferrina.

Periodico online ad accesso libero. L’articolo è disponibile full- text sul sito http://www.annfammed.org

Vitamina E, eventi cardiovascolari e cancroJAMA. 2005 Mar 16;293 (11): 1338-47. Effects of long-term vitamin E supplementation on cardiovascular events and cancer: a randomized con-trolled trial.Lonn E et al.Lo studio randomizzato multicentrico HOPE-TOO, condotto tra il 1999 ed 2003, ha analizzato il ruolo della supple-mentazione di vitamina E sul rischio di cancro, la morte per cancro ed i maggiori eventi cardiovascolari (infarto mio-cardico, ictus e morte cardiovascolare). Ai 3994 pazienti arruolati (con patologie vascolari o diabete mellito) sono sta-te somministrate o 400 IU di vitamina E giornaliere o una sostanza placebo. Non sono state trovate differenze signi-ficative tra i gruppi per quanto riguarda l’incidenza di cancro, la morte per cancro e l’incidenza dei maggiori eventi car-diovascolari, ma i pazienti che hanno ricevuto la vitamina E hanno mostrato un maggior rischio di insufficienza car-diaca (RR = 1.21; IC 95% = 1.01-1.26; P= 0.03) e di ospedalizzazione per insufficienza cardiaca. Nei pazienti con pa-tologia cardiovascolare o diabete mellito, quindi, una supplementazione di vitamina E non previene il cancro o i mag-giori eventi cardiovascolari, ma può incrementare il rischio di insufficienza cardiaca.

Rivista disponibile nelle seguenti biblioteche di Roma: Biblioteca Facoltà di Medicina e Chirurgia A. Gemelli - Istituto Superiore di Sanità - Istituto Italiano di MedicinaSociale.

Flash dalla letteratura internazionale

di tonsillite acuta ricorrente devono essere ben documentati ed è in-dicato un periodo di osservazione controllata del paziente. In que-sto quadro, assume importanza la comprensione da parte del pe-diatra o del medico di base delle dinamiche familiari e una comuni-cazione efficace in grado di rassicurare e di spiegare le basi logicherelative a un eventuale atteggiamento di prudente attesa.

Il Documento di indirizzo, completo delle principali prove disponibilie della bibliografia, è consultabile sul sito web: http://www.pnlg.it

Data di pubblicazione: aprile 2003. Data di aggiornamento: entro il 2006COMITATO DI REDAZIONEE. Materia; G. Baglio; D. Canonaco; L. Bellussi; P. Marchisio; A. Mele (Isti-tuto Superiore di Sanità, Roma); G. Rizzoni

REFEREEA. R. Antonelli, Università di Brescia - S. Corrao, Azienda ospedaliera Ci-vico e Benfratelli, Palermo - E. de Campora, Ospedale San Giovanni Cala-bita-Fatebenefratelli, Roma - D. Passàli, Policlinico Le Scotte, Universitàdi Siena - M. de Martino, Dipartimento di pediatria dell’Università di Firen-ze, Ospedale Pediatrico Anna Meyer.COLLABORATORIR. Cammarano, A. Dracos, V. Wenzel, Istituto Superiore di Sanità, Roma -R. Di Domenicantonio, R. Macci, S. Magliolo, A. Tiberio, Agenzia di sanitàpubblica della Regione Lazio, Roma - S. Vecchi, Dipartimento di epidemio-logia, ASL RME, Roma - M. Fusconi, Azienda Policlinico Umberto I, Roma.SOCIETÀ SCIENTIFICHE RAPPRESENTATEAssociazione culturale pediatri (ACP) - Società italiana di foniatria e logo-pedia (SIFEL) - Società italiana odontoiatria e ortodonzia (SIDO) - Societàitaliana di otorinolaringoiatria pediatrica (SIOP) - Società italiana di pedia-tria (SIP)

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RAPPRESENTAZIONI GRAFICHEDELLE LINEE GUIDA

In molti paesi nel mondo sono state utiliz-zate rappresentazioni grafiche per sug-gerire la frequenza e la varietà che ognigruppo di alimenti deve avere nel conte-sto di una alimentazione equilibrata. Traqueste possiamo distinguere la pirami-de, il piatto, la pagoda (Fig. 1, 2, 3). La rappresentazione grafica più diffusa ètuttavia la piramide alimentare (Fig. 1) ela-

borata dal Ministero dell’Agricoltura Statu-nitense, in particolare dal dipartimentoche si occupa della stesura delle LineeGuida ufficiali. Nella piramide alimentaregli alimenti alla base della piramide sonoquelli il cui apporto giornaliero non devemai mancare; al vertice della piramide sitrovano gli alimenti il cui consumo non èobbligatorio, ma assolutamente occasio-nale; la piramide alimentare rappresentaun materiale per l’educazione alimentaree le indicazioni contenute vanno tradottein pratica nella realtà quotidiana (box 1).

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Figura 1. Piramide alimentare americana Figura 2. Il Piatto (Australia)

Figura 3. La Pagoda (Cina)

Box 1. Indicazioni operative per una sana alimentazione

La piramide alimentare è un modo piacevole per mangiare sano. Usala per scegliere la giusta varietà di cibi. Gli alimenti al-la base della piramide sono quelli il cui apporto giornaliero non deve mai mancare; al vertice della piramide si trovano gli ali-menti il cui consumo non è obbligatorio, ma assolutamente occasionale.Preferisci cinque piccoli pasti a tre più abbondanti: arriverai più sazio ai pasti principali.Se mangi una porzione più abbondante, considerala come più di una. Ad esempio 100 g di pane valgono due porzioni.Cereali e derivati sempre presenti nei pasti principali, fino a 5-7 porzioni al giorno.La sveglia 5 minuti prima per una prima colazione non frettolosa. Un caffè e un cappuccino non sono una prima colazionesufficiente. Acolazione non devono mai mancare latte o yogurt, frutta o spremute, cereali o prodotti da forno non farciti.Riscopri ricette a base di verdure. Prepara primi piatti conditi con le verdure (pasta e broccoli, riso e spinaci, pasta con lezucchine…): sono gustosi, salutari e non richiedono eccessivo condimento; per i contorni più invitanti abbina due o più ver-dure di stagione.Verdure, anche surgelate, soprattutto cotte al vapore, alla griglia, al microonde o bollite in poca acqua.Prendi l’abitudine di consumare pasta e legumi almeno due volte a settimana: sono un’ottima alternativa a carne, pesce, uo-va. Abbinata ad un contorno di verdura costituisce un pasto completo.Per la carne e il pesce utilizza metodi di cottura che non richiedono aggiunta di grassi (bolliti, arrostiti, al vapore, ecc).Ricorda che formaggi veramente leggeri non esistono. Considerali un secondo piatto e attento alla porzione.Frutta e verdura di stagione ad ogni pasto e per un gustosissimo spuntino.Condisci con aceto, limone, spezie ed aromi per valorizzare i sapori dei cibi.Limita progressivamente l’uso del sale sia a tavola che in cucina: abituati ad apprezzare il sapore naturale dei cibi.Torte farcite, budini, creme limitatamente alle feste e alle occasioni sociali.Attenzione al consumo di vino, solo ai pasti, se non controindicato, mai più di 1-2 bicchieri al giorno. No ai superalcolici.Per gli spuntini preferisci spremute, yogurt, frutta fresca, cappuccino, cracker, fette biscottate: alimenti reperibili ovunqueo facili da portare da casa.Al Bar: evita tramezzini e panini ricchi in grassi. Scegli un panino più semplice con la verdura. Ordina una spremuta d’arancia.AMensa: sempre una porzione abbondante di verdura nel vassoio. Preferisci il piatto unico a base di legumi e cereali.Al Ristorante: scegli pietanze cotte al vapore, arrosto o stufate. Ordina sempre verdure e insalate.Nel carrello della spesa non devono mai mancare cereali, verdura, legumi, pesce e frutta fresca.

pare indicata per la chirurgia adenotonsillare, che richiede un perio-do di sorveglianza postoperatoria non eccessivamente breve. Ri-prendendo le raccomandazioni per l’anestesia nel day hospital for-mulate dalla Società italiana di anestesia, analgesia, rianimazione eterapia intensiva (SIAARTI), la linea guida indica che il ricorso al re-gime ordinario deve essere limitato ai pazienti con condizioni clini-che particolarmente compromesse (ASAphysical status >II, secon-do la classificazione dell’American Society of Anesthesiologists). Èstato segnalato un rischio di arresto respiratorio nei pazienti affetti daforme gravi di sindrome dell’apnea ostruttiva con la somministrazio-ne di narcotici o sedativi in corso di interventi chirurgici. Questi far-maci potrebbero causare una riduzione del tono dei muscoli faringeitale da aggravare criticamente l’ostruzione. Non vi è ancora con-senso su come e per quanto tempo effettuare il monitoraggio posto-peratorio nei pazienti con questa patologia. La selezione dei pazientiper il ricovero in day hospital viene posta anche in base a criteri so-ciali. Il paziente, o i suoi genitori, devono essere in grado di com-prendere e osservare le prescrizioni mediche, garantire condizioniigieniche domiciliari compatibili con le prescrizioni postoperatorie in-dicate, contare sulla disponibilità di un familiare capace e responsa-bile che lo accompagni e lo assista nelle 24 ore successive all’inter-vento, disporre di un telefono e poter effettuare il pernottamento inun luogo che non disti più di un’ora dall’ospedale dove è stato effet-tuato l’intervento. Gli studi prospettici rintracciati in letteratura indi-cano concordemente che la chirurgia adenotonsillare in età pedia-trica può essere effettuata con sicurezza in regime di day surgery oambulatoriale nei casi in cui i pazienti non presentino particolari con-troindicazioni cliniche e sociali (livello di prova III). Poiché l’inciden-za di complicanze postoperatorie, in particolare dell’emorragia, ap-pare molto contenuta dopo le prime 4-8 ore dall’intervento, non si ri-tiene necessario protrarre molto oltre l’osservazione postoperato-ria. Conclusioni analoghe sono state raggiunte dagli studi che ri-guardano la tonsillectomia negli adulti (livello di prova III).

Suggerimenti clinico-organizzativi- La chirurgia adenotonsillare deve essere effettuata da speciali-

sti in otorinolaringoiatria.- La one-day surgery (ricovero in day surgery seguito da pernot-

tamento, che comporta una degenza che non si prolunga oltre le24 ore), appare in questo momento in Italia la forma di ricoveropiù appropriata per effettuare l’intervento di tonsillectomia con osenza adenoidectomia, nei bambini e negli adulti che non pre-sentino controindicazioni cliniche o sociali. Tale scelta concordacon la necessità di prolungare l’osservazione postoperatoria perun tempo sufficientemente lungo (non inferiore alle 4-8 ore), al fi-ne di minimizzare i rischi connessi all’insorgenza di eventualicomplicanze postoperatorie.

- Nei bambini con sindrome dell’apnea ostruttiva, il controllo pe-rioperatorio deve essere particolarmente attento, a causa del-l’azione depressiva che i farmaci sedativi e narcotici esercitanosul tono dei muscoli faringei e della possibile insorgenza diostruzione acuta delle vie aeree superiori.

- Molta cautela deve essere prestata anche in relazione al rischiodi emorragia dopo tonsillectomia nei bambini, particolarmentepericolosa in ragione del ridotto volume circolante.

- Al fine di garantire l’ottimale sicurezza postoperatoria, la tonsil-lectomia dovrebbe essere effettuata in strutture in cui sia garan-tita un’assistenza rianimatoria continuativa.

- La one-day surgery non è raccomandabile per i pazienti in ASAphysical status >II.

- La one-day surgery non è raccomandabile in assenza dei se-guenti requisiti sociali:

- il paziente (o un suo familiare) deve essere in grado di compren-dere e osservare le prescrizioni mediche

- le condizioni igieniche domiciliari devono essere compatibili conle prescrizioni postoperatorie indicate

- un familiare capace e responsabile deve accompagnare il pa-ziente e assisterlo nelle 24 ore successive all’intervento

- deve essere garantita la disponibilità di un telefono- il pernottamento deve essere effettuato in un luogo che non dis-

ti più di un’ora dall’ospedale dove è stato eseguito l’intervento- Le età estreme non costituiscono una controindicazione alla

one-day surgery di per sé.- È necessario che al momento della dimissione venga fornito al

paziente o alla sua famiglia un foglio di dimissione nel quale ven-gano riportate le raccomandazioni per l’osservazione a domicilioe per il comportamento da tenere in caso di complicanze. Deveessere garantita la possibilità di contatto telefonico 24 ore su 24con lo specialista otorinolaringoiatra o con il pediatra di guardia.

- L’adenoidectomia senza tonsillectomia può essere eseguita inregime di day surgery senza pernottamento.

Caratteristiche del ricovero in età pediatricaUna risoluzione del Parlamento europeo indica che il bambino ha ildiritto a essere ricoverato con altri bambini, evitando il ricovero conadulti. Il Progetto obiettivo materno infantile relativo al Piano sani-tario nazionale per il triennio 1998-2000 ribadisce che ai bambini ri-coverati si deve inoltre garantire:- il ricovero in strutture idonee all’età dei minori;- la presenza continua in ospedale dei genitori o di una persona

adulta a essi gradita quale sostituto;- la possibilità di usufruire, in caso di degenza protratta, anche di

spazi ludici e di studio;- un’informazione corretta e completa, oltre che adeguata alle ca-

pacità di comprensione del bambino e dei genitori, sulle proce-dure che i sanitari intendono attuare.

Per quanto riguarda in particolare l’assistenza perioperatoria albambino è opportuno:- accogliere il bambino in un ambiente tranquillo, al riparo da ec-

cessivi stimoli sonori e visivi e in presenza dei genitori;- praticare una preanestesia che garantisca un buon livello di se-

dazione;- far precedere il posizionamento della linea venosa dall’applica-

zione di una pomata anestetica;- disporre che la preanestesia e il recupero del contatto ambienta-

le avvengano in presenza di almeno uno dei genitori, il cui acces-so alla sala di preparazione e risveglio deve essere consentito.L’utilità di favorire una stretta collaborazione fra pediatri, medici dibase e specialisti otorinolaringoiatri rende comunque necessariaun’integrazione, se possibile anche strutturale, di competenzemultidisciplinari che veda al centro il bambino e la sua famiglia.

Ruolo del pediatra di famiglia e del medico di baseÈ compito del pediatra di famiglia e del medico di base seguire conregolarità il paziente nel tempo in ambulatorio e a domicilio, effet-tuare e certificare l’osservazione necessaria per esprimere un pa-rere motivato e riferire il paziente allo specialista otorinolaringoiatraquando emerge una possibile indicazione all’intervento. Aquest’ul-timo spetta la decisione finale sull’intervento chirurgico e sulle mo-dalità di effettuazione. È stato riportato uno scarso accordo tra indi-cazioni alla tonsillectomia poste dai medici di base, dai pediatri edagli otorinolaringoiatri, come pure tra numero di pazienti riferiti pertonsillectomia e interventi eseguiti1. Appare auspicabile una più at-tenta valutazione delle indicazioni cliniche da parte del medico dibase e del pediatra di famiglia prima dell’invio del paziente allo spe-cialista otorinolaringoiatra. Tale valutazione deve tener conto del-l’affidabilità non sempre oggettiva dei genitori nel riportare frequen-za e gravità della sintomatologia. Anche per tale motivo, gli episodi

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Esistono molte varianti della piramide ali-mentare americana, in particolare:- la piramide alimentare per bambini

(2-6 anni) (Fig. 4), che ha l’obiettivo dipromuovere un’alimentazione sana euna regolare attività fisica,

- la piramide alimentare per l’età geria-trica (sopra i 70 anni) (Fig. 5), che pro-pone un’alimentazione che, rispetto aquella degli adulti, abbia una maggioreattenzione all’assunzione di fibra ali-mentare, di acqua, alla densità nutrizio-

nale degli alimenti e al contenimentodella densità energetica,

- la piramide per vegetariani (Fig. 6) incui viene sostituito il gruppo delle carni edel pesce, con latte di soia, legumi (fa-gioli e piselli secchi), chiara d’uovo, bur-ro d’arachidi, noci e nocciole,

- la piramide alimentare mediterranea(Fig.7) che è ispirata alle tradizioni tipi-che del regime alimentare mediterra-neo, e, rispetto alla piramide alimentareamericana, separa i legumi dal gruppodelle carni, del pollame e delle uova, in-crementandone il consumo, promuoveil consumo di olio di oliva e stabilisceuna frequenza di consumo occasionaleper le carni rosse; tale regime alimenta-re va interpretato unitamente ad unaadeguata attività fisica.

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giornata postoperatoria. Benché la diatermia determini una ridottaperdita di sangue intraoperatorio, il rischio di emorragia postopera-toria non sembra dipendere dalla tecnica chirurgica utilizzata. L’e-morragia primaria e secondaria possono richiedere un ulteriore in-tervento chirurgico, soprattutto nei bambini, nei quali una significa-tiva proporzione del volume circolante può essere persa. È statopertanto tentato l’impiego di diversi agenti terapeutici per ridurre ilrischio di emorragia, tra cui l’applicazione locale della pasta di bi-smuto subgallato contenente epinefrina o di spugne di fibrina, non-ché l’uso di agenti antifibrinolitici, in risposta all’aumento della fibri-nolisi riportato dopo intervento di tonsillectomia.

Prove sull’efficacia della profilassi del sanguinamentoVi sono prove deboli derivanti da una revisione non sistematica ditre studi randomizzati di qualità non adeguata e di due studi retro-spettivi (livello di prova III) di una minima efficacia della pasta di bi-smuto subgallato contenente epinefrina applicata localmente dopointervento di adenotonsillectomia. L’effetto sembra dipendere dal-l’epinefrina e l’incidenza di effetti collaterali risulta poco elevata.Uno studio randomizzato controllato ha dimostrato la non efficaciadell’applicazione locale di spugne di fibrina dopo tonsillectomia nelridurre l’incidenza del sanguinamento e il dolore postoperatorio ne-gli adulti (livello di prova II). Non sono stati rintracciati studi clinicisull’utilizzo degli agenti antifibrinolitici nella prevenzione dell’emor-ragia dopo tonsillectomia.

Suggerimenti per la pratica clinica- Considerate le prove disponibili, si suggerisce di non applicare

localmente paste o spugne nella profilassi dell’emorragia dopoadenotonsillectomia.

- In assenza di prove di efficacia degli agenti antifibrinolitici nellaprevenzione dell’emorragia dopo tonsillectomia, si rimanda alclinico la valutazione del loro utilizzo caso per caso.

Profilassi e trattamento del dolore e del vomito postoperatoriAnalgesici, anestetici locali, FANS, oppiacei e corticosteroidi sono ifarmaci più comunemente utilizzati nella prevenzione e nel tratta-mento del dolore dopo tonsillectomia, mentre si ricorre ai corticoste-roidi e agli antiemetici (metoclopramide, perfenazina, ondansetron,granisetron, tropisetron) per il controllo del vomito postoperatorio. Lasicurezza dei FANS nei bambini sottoposti a tonsillectomia è messain dubbio dalla loro azione antiaggregante che potrebbe comportareun aumento del sanguinamento e del rischio di emorragia.

Prove sull’efficacia della profilassi e del trattamento del dolo-re e del vomito postoperatoriUna revisione Cochrane ha concluso che, al momento, non sonodisponibili prove che l’uso di anestetici locali a livello della regioneperitonsillare, prima o dopo la tonsillectomia, riduca il dolore posto-peratorio. I risultati preliminari della revisione Cochrane curata daSiviter et al. indicano che non vi sono prove sufficienti per sconsi-gliare l’utilizzo dei FANS in bambini sottoposti a tonsillectomia. L’im-piego dei FANS si associa alla riduzione della nausea e del vomitopostoperatorio: tale effetto sembra imputabile al diminuito uso dioppioidi. Dalla revisione non emerge la superiorità dei FANS rispet-to ad altri farmaci a effetto analgesico. Non sono stati ancora resinoti i modi, i tempi di somministrazione e le specifiche molecole pre-feribili per efficacia e sicurezza. Due revisioni sistematiche riporta-no risultati contrastanti sull’efficacia dei corticosteroidi nella ridu-zione del dolore dopo intervento di tonsillectomia o di adenotonsil-lectomia, nei bambini. Per contro, vi sono prove che la sommini-strazione perioperatoria di cortisonici per via endovenosa è effica-ce nella riduzione del vomito postoperatorio e nell’abbreviare i tem-pi di ritorno a una dieta regolare (livello di prova I). Alcuni studi ran-

domizzati controllati dimostrano l’efficacia clinica degli antiemetici(perfenazina, ondansetron, granisetron) nella prevenzione del vo-mito nei bambini sottoposti a tonsillectomia con o senza adenoi-dectomia (livello di prova I). Vi sono prove che la meno costosa per-fenazina sia di pari efficacia rispetto all’ondansetron ma non rispet-to al granisetron. L’ondansetron è risultato più efficace della meto-clopramide e il granisetron è risultato efficace anche nei bambinicon cinetosi (livello di prova II)

Suggerimenti per la pratica clinica- L’utilizzo degli anestetici locali a livello della regione peritonsilla-

re per il controllo del dolore dopo intervento di tonsillectomia cono senza adenoidectomia non è consigliabile, anche in conside-razione dell’effetto inibitore sui riflessi orofaringei.

- Per il controllo del dolore si suggerisce di ricorrere in prima istan-za a farmaci efficaci e sicuri quali il paracetamolo. In ragione del-l’effetto antiaggregante dei FANS, se ne sconsiglia il loro impie-go sistematico sia nei bambini sia negli adulti. Il loro utilizzo puòessere preso in considerazione solo dopo aver valutato l’entitàdel sanguinamento intraoperatorio.

- Si raccomanda di non utilizzare, dopo chirurgia adenotonsillare,farmaci a base di acido acetilsalicilico (aspirina) per la sua po-tente azione antiaggregante e per il rischio di insorgenza dellasindrome di Reye nei bambini.

- I corticosteroidi sono utili nel trattamento dell’emesi dopo tonsil-lectomia nei bambini, previa valutazione clinica di ogni singolopaziente.

- Si suggerisce di non utilizzare i corticosteroidi nella gestione deldolore dopo chirurgia adenotonsillare.

- Si sconsiglia l’impiego contemporaneo di corticosteroidi e FANSper l’aumentato rischio di gastrite erosiva.

- Si suggerisce di riservare l’utilizzo dei farmaci antiemetici di pro-vata efficacia clinica al solo trattamento del vomito postoperato-rio, in considerazione sia dei possibili effetti collaterali (discine-sie) sia dei costi. A quest’ultimo proposito va ricordato come laperfenazina sia dieci volte meno costosa e parimenti efficace ri-spetto ai nuovi farmaci antiemetici utilizzati in campo oncologico.

CAPITOLO 4. ASPETTI CLINICO-ORGANIZZATIVIDELLACHIRURGIAADENOTONSILLARE

Modalità assistenziali appropriateLa tonsillectomia e l’adenoidectomia figurano nell’Elenco orientati-vo ed esemplificativo degli interventi e procedure chirurgiche effet-tuabili in day surgery in alternativa al ricovero ordinario, inserito nel-l’accordo tra il Ministero della salute e le Regioni e le Province auto-nome di Trento e Bolzano. Adifferenza dell’adenoidectomia, la ton-sillectomia viene indicata tra le procedure che richiedono il ricoveroin day surgery seguito da pernottamento (cosiddetta one-day sur-gery) o del ricovero ordinario di un giorno. I modelli organizzativiprevisti per la day surgery includono i presidi autonomi, funzional-mente collegati a una struttura ospedaliera che effettua ricoveri or-dinari per acuti per la gestione di eventuali complicanze, le unitàmonospecialistiche o plurispecialistiche di day surgery o, ancora, iposti letto dedicati. Come riportato nell’Introduzione, nel 2000 lamaggioranza degli interventi di tonsillectomia e di adenoidectomiasono stati eseguiti in Italia in regime di ricovero ordinario con unadegenza media trimmata pari rispettivamente a 2,5 e a 2,1 giorni.

Prove sull’efficacia e la sicurezza delle varie modalità assistenzialiLa linea guida per la day surgery in otorinolaringoiatria considera latonsillectomia e l’adenoidectomia tra le procedure chirurgiche ese-guibili in regime di one-day surgery. Tale procedura di ricovero ap-

Figura 4. Piramide alimentare per i bambini Figura 5. Piramide alimentare per l’età geriatrica

Figura 6. Piramide alimentare vegetariana

Figura 7. Piramide alimentare mediterranea

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In Italia, da parte degli Enti isti-tuzionali di riferimento, non èstata prodotta alcuna versionedella piramide alimentare, néadottate altre forme di rappre-sentazione grafica; viceversa,la Società Italiana di NutrizioneUmana (SINU) ha recentemen-te proposto un modello di pira-mide alimentare (Fig. 8), appli-cabile nel contesto della realtàitaliana; tale piramide alimen-tare contiene indicazioni sullafrequenza settimanale di por-zioni raccomandate per alcunigruppi di alimenti; la stima delleporzioni è stata effettuata sullabase delle porzioni standardper l’alimentazione italiana in-dicate dai LARN (Tab. 1). L’a-derenza a tali indicazioni con-sente, secondo le più recentievidenze scientifiche, un’ali-mentazione equilibrata per lapopolazione adulta.

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l’impiego della maschera laringea comporta un minore stress per ilpaziente rispetto all’intubazione tracheale (livello di prova II). Que-sta metodica limita però lo spazio a disposizione del chirurgo, la cuiazione può risultare meno efficace e più difficoltosa. Inoltre, in per-centuali comprese tra il 4 per cento e l’11 per cento dei pazienti, èstato necessario sostituire la maschera laringea con una sonda tra-cheale durante l’intervento chirurgico.

Suggerimenti per la pratica anestesiologica- In ragione della maggiore sicurezza per il paziente e della mi-

gliore accessibilità chirurgica, l’intubazione tracheale apparepreferibile rispetto all’impiego della maschera laringea sia negliadulti sia nei bambini.

Ventilazione controllata o spontaneaDurante l’anestesia generale, la ventilazione polmonare può esse-re assicurata attraverso il respiro spontaneo o per mezzo della ven-tilazione meccanica controllata. Quest’ultima richiede la miorisolu-zione ottenuta con i farmaci curarizzanti.

Prove sull’efficacia della ventilazione controllata vs spontaneaUno studio randomizzato controllato effettuato in pazienti di 3-16anni indica che la ventilazione polmonare spontanea comporta uninappropriato scambio di gas respiratori (O2, CO2) e un’instabilitàemodinamica, in confronto con la ventilazione controllata (livello diprova II). Un altro studio randomizzato controllato dimostra che neibambini fino a tre anni la curarizzazione è necessaria in quanto fa-cilita l’intubazione tracheale.

Suggerimenti per la pratica anestesiologica- La ventilazione polmonare controllata offre maggiori garanzie di

sicurezza per i pazienti in termini di scambio dei gas respirato-ri e di stabilità emodinamica.

- Il suggerimento riguarda sia la popolazione pediatrica sia l’adulta.- La curarizzazione facilita l’intubazione tracheale anche nei

bambini fino a 3 anni.

Esami preoperatoriPoiché l’emorragia rappresenta potenzialmente la più grave com-plicanza della adenotonsillectomia, gli esami preoperatori sono ta-lora effettuati per identificare i pazienti ad alto rischio. Inoltre gli in-dici di flogosi (VES, PCR) e/o il titolo antistreptolisinico (TAS) sonoa volte richiesti nello studio preoperatorio. La radiografia del toraceè spesso eseguita come indagine di routine.

Prove sull’efficacia degli esami preoperatoriSono stati rintracciati alcuni studi non randomizzati sull’indicazioneallo screening ematochimico delle coagulopatie e delle anemie, manon studi sulla ricerca degli indici di flogosi nella fase di preparazio-ne all’intervento chirurgico. Tali studi indicano la scarsa accuratez-za, in termini di sensibilità e di specificità, e il limitato valore predittivodello screening coagulativo nei confronti dell’emorragia periopera-toria, in assenza di una storia clinica di predisposizione al sanguina-mento. Analogamente, la bassa prevalenza dell’anemia non giusti-fica il ricorso di routine al dosaggio preoperatorio dell’emoglobina.Non vi è alcuna prova riguardo all’utilità di valutare gli indici di flogo-si. Non sono stati rintracciati studi riguardanti l’indicazione a effet-tuare l’esame radiologico del torace in preparazione all’intervento.

Suggerimenti per la pratica clinica

- Sulla base delle prove disponibili che indicano lo scarso poterepredittivo degli esami ematochimici relativamente al rischio diemorragia, si suggerisce di effettuare lo screening preoperato-

rio per le coagulopatie mediante accurata anamnesi familiare epersonale, limitando gli esami preoperatori al dosaggio di emo-globina, PT e PTT, quando ritenuto necessario, indipendente-mente dall’età del paziente.

- Si sconsiglia l’effettuazione degli indici di flogosi (VES e PCR) edel TAS perché privi di utilità clinica in fase preoperatoria.

- Si sconsiglia l’effettuazione routinaria della radiografia del tora-ce per non sottoporre i pazienti a un’inutile irradiazione, soprat-tutto se bambini.

CAPITOLO 3. GESTIONE DEL PAZIENTE TONSILLECTOMIZZATO

Il decorso dopo la tonsillectomia può essere accompagnato da do-lore alla gola e otalgia, alitosi, edema dell’ugola, difficoltà ad ali-mentarsi per via orale, torcicollo, malessere o prostrazione, febbre,vomito e disidratazione. Il dolore alla gola è il disturbo più frequentee può durare fino a due settimane dopo l’intervento.

Uso perioperatorio degli antibioticiLa profilassi antibatterica è effettuata - prima, durante e/o dopo l’in-tervento di tonsillectomia - per prevenire l’endocardite streptococ-cica nei pazienti suscettibili e per ridurre la frequenza e/o la gravitàdei sintomi postoperatori. Alcuni di questi - dolore, alitosi, malesse-re, febbre, vomito - potrebbero dipendere anche dalla batteriemiaassociata all’intervento.

Prove sull’efficacia dell’uso perioperatorio degli antibioticiIn uno studio osservazionale di pazienti tonsillectomizzati per ton-sillite acuta ricorrente, l’emocoltura è risultata positiva nel 40 percento dei casi, in prevalenza per Haemophilus influenzae e Strep-tococcus viridans (livello di prova III). In una percentuale alta di ca-si è stata osservata una resistenza alla penicillina e la produzione dibeta lattamasi. Vi sono prove derivanti da 4 studi randomizzati con-trollati (livello di prova II) che la morbosità e i tempi di recupero do-po tonsillectomia siano ridotti dal trattamento perioperatorio conantibiotici. Questi studi provano l’efficacia dell’amoxicillina e dell’a-cido clavulanico, somministrati per 7 giorni dopo l’intervento e pre-ceduti da ampicillina per via endovenosa, nel ridurre l’alitosi, il tem-po necessario per ripristinare una dieta regolare e le normali attivi-tà quotidiane negli adulti; inoltre diminuiscono il dolore e la difficoltàad alimentarsi nei bambini. Una cefalosporina di seconda genera-zione (ceflacor) non è risultata superiore all’amoxicillina nel mini-mizzare gravità e durata dei sintomi postoperatori nei bambini. Nonsono peraltro disponibili prove certe di efficacia sul tipo di antibioti-co preferibile e sul regime ottimale di somministrazione (sommini-strazione perioperatoria singola o ripetuta, trattamento postopera-torio orale prolungato, uso topico).

Suggerimenti per la pratica clinica- Si suggerisce la somministrazione short term, a dosaggio tera-

peutico, di amoxicillina e di acido clavulanico, o di altro antibioti-co con analogo spettro di azione e di costo non superiore, in con-comitanza con l’intervento di tonsillectomia per ridurre inciden-za e durata dei sintomi postoperatori negli adulti e nei bambini.

- Si sconsiglia l’utilizzo dei macrolidi data la possibile presenza dibatteriemie da agenti resistenti. Il loro utilizzo può essere peral-tro considerato in caso di allergia alle beta lattamine.

Profilassi del sanguinamentoL’emorragia rappresenta la più temibile complicanza dopo tonsil-lectomia. Si distingue l’emorragia primaria, che occorre entro le pri-me 24 ore dopo l’intervento, da quella secondaria, che usualmentesi manifesta entro 2 settimane, più spesso tra la quinta e la decima

Figura 8. Piramide alimentare secon-do la Società Italiana di NutrizioneUmana (SINU)

Tabella 1. Porzioni standard nell’alimentazione italiana (LARN, 1996)

Gruppi di alimenti Alimento Porzione

Cereali e derivati pane g 50

prodotti da forno g 50

pasta o riso g 80

patate g 200

Frutta e verdura frutta o succo g 150

insalate g 50

ortaggi g 250

Grassi e condimenti olio extravergine di oliva g 10 (un cucchiaio da tavola)

Latte e derivati latte g 125 (un bicchiere)

yogurt g 125 (un vasetto)

formaggio fresco g 100

formaggio stagionato g 50

Carni, pesci e uova carni fresche g 100

carni conservate g 50

pesce g 150

uovo n.1

Legumi legumi freschi g 100

legumi secchi g 30

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LINEE GUIDAAMERICANE 2005

Il 12 gennaio sono state pubblicate le Die-tary Guideline for Americans 2005, cioè leraccomandazioni per l’alimentazione chel’amministrazione americana aggiornaogni cinque anni e promuove presso l’opi-nione pubblica. La maggior parte dellecause di morbilità e mortalità negli StatiUniti è dovuta all’alimentazione scorrettae allo stile di vita sedentario: malattie car-diovascolari, diabete di tipo 2, ipertensio-ne arteriosa, osteoporosi ed alcuni tipi ditumori. Inoltre l’alimentazione scorretta ela sedentarietà, che causano un alteratobilancio energetico (introito calorico mag-giore rispetto al dispendio energetico),sono i principali fattori che contribuisconoad aumentare il sovrappeso e l’obesità inquesto paese. Come in tutte le Linee Gui-da, anche in questo caso, l’intento è quel-lo di sintetizzare le conoscenze sui singo-li nutrienti e altri componenti alimentari inraccomandazioni nutrizionali che possa-no essere adottate dalla popolazione. Leraccomandazioni sono raggruppate innove aree tematiche intercorrelate che,nel complesso sensibilizzano la maggior

parte degli Americani a consumare menocalorie, ad essere più attivi e a fare sceltealimentari migliori. Una premessa fonda-mentale delle Linee Guida è che il fabbi-sogno di nutrienti deve essere soddisfattoprincipalmente dal consumo di alimenti;in alcuni casi, alimenti fortificati e/o sup-plementi dietetici, possono essere usaticome fonte di uno o più nutrienti altrimen-ti consumati in quantità insufficiente ri-spetto ai fabbisogni, ma non possono so-stituire una dieta equilibrata. In quest’ulti-ma edizione delle Linee Guida nutriziona-li americane, vengono in gran parte ripre-si dei concetti presenti anche nella prece-dente edizione, ma compaiono anche al-cune novità: vengono rivalutati i carboi-drati che negli USA, un tempo, erano de-monizzati e tale rivalutazione è rafforzataladdove si sensibilizza ad un maggiorconsumo di frutta, verdura e latte. È indi-cata la frequenza di consumo consigliataper vari tipi di ortaggi, in modo da assicu-rare la copertura dei fabbisogni di una va-sta gamma di micronutrienti ed altre so-stanze protettive. Una novità riguarda leunità di misura che spesso è riferita a mi-sure casalinghe, come “la tazza” di piùsemplice e rapida interpretazione rispetto

alla “razione”. Per quanto riguarda il so-dio, la quantità giornaliera da non supera-re è stata ridotta da 2400 a 2300 mg algiorno: il sodio contenuto in un cucchiainodi sale. Le nuove Linee Guida enfatizzanola necessità del controllo dell’energia in-trodotta con gli alimenti e dell’attività fisi-ca: i livelli energetici considerati non sonosolo 3, come in precedenza, ma ben 12,dalle 1000 alle 3200 calorie e questo per-mette a ciascuno di trovare più facilmentele quantità di alimenti da consumare inbase alle proprie necessità energetiche.Per ciascun livello energetico preso inconsiderazione è prevista una piccolaquota di “calorie discrezionali”, che ri-mangono una volta soddisfatti i propri fab-bisogni di nutrienti, un’idea per incentiva-re a muoversi di più: in pratica “se fai piùattività fisica il tuo dispendio aumenta e tipuoi concedere un piccolo sfizio”. Le Li-nee Guida sono suddivise in 9 capitoli,ognuno dei quali termina con le racco-mandazioni (Box 2-10); queste ultime so-no poi racchiuse in un Executive Sum-mary per una comprensione più velocedei consigli. L’intero documento può es-sere scaricato dal sito http://www.usda.gov/cnpp/DietGd.pdf.

Box 2. Adeguato apporto di nutrienti a secondo del fabbisogno calorico

o Consumare una varietà di alimenti e bevande, all’interno dei gruppi alimentari di base, scegliendo cibi che limitino l’intake digrassi saturi e trans, colesterolo, zuccheri aggiunti, sale ed alcol.

o Considerare gli introiti raccomandati all’interno dei fabbisogni energetici adottando uno schema alimentare bilanciato, cosìcome l’USDA FG ed il DASH EP.- Ultracinquantenni - Consumare vit. B12 nella sua forma cristallina (ad es. con alimenti fortificati o con supplementi).- Adolescenti di sesso femminile in età fertile - Consumare alimenti ricchi in ferro eme e/o vegetali ricchi in ferro o alimenti

fortificati in ferro con un intensificatore dell’assorbimento del ferro, come ad esempio gli alimenti ricchi di vit.C.- Adolescenti di sesso femminile in età fertile e gestanti nel primo trimestre - Consumare adeguate quantità di acido folico

sintetico quotidianamente (da alimenti fortificati o supplementi) in aggiunta all’acido folico contenuto negli alimenti attra-verso una dieta variata.

- Anziani, soggetti con carnagione scura, popolazioni esposte ad insufficiente radiazione di raggi UV (ad esempio raggi so-lari) - Assumere un quantitativo extra di vitamina D da alimenti fortificati e/o supplementazioni.

Box 3. Gestione del peso corporeo

o Per mantenere il peso corporeo entro limiti salutistici, bilanciare l’introito calorico attraverso gli alimenti e le bevande, con laspesa energetica.

o Per prevenire il graduale aumento ponderale che avviene con il passare degli anni, ridurre moderatamente l’introito caloricocon gli alimenti e le bevande ed aumentare l’attività fisica.- Soggetti che hanno necessità di perdere peso - Propendere per un lento e costante calo ponderale riducendo l’introito ca-

lorico, mantenendo contemporaneamente un adeguato introito di nutrienti, ed aumentando l’attività fisica.- Bambini in sovrappeso - Ridurre l’aumento ponderale che accompagna la crescita e lo sviluppo. Consultare un medico pri-

ma di sottoporre un bambino ad un regime alimentare teso alla riduzione del peso corporeo.- Gestanti - Assicurare un appropriato aumento di peso come suggerito dagli specialisti.- Nutrici - Una moderata riduzione di peso corporeo è sicura e non compromette la crescita del lattante.- Adulti eccedenti di peso, ragazzi eccedenti di peso con patologie croniche e/o in terapia farmacologia - Consultare un nu-

trizionista prima di iniziare un programma di riduzione di peso, al fine di assicurare una appropriata gestione di altri pro-blemi di salute.

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CAPITOLO 2. MODALITÀ DI EFFETTUAZIONE DEGLI INTERVENTI DI TONSILLECTOMIAE/O ADENOIDECTOMIA

Tecniche chirurgicheEsistono diverse tecniche per effettuare la tonsillectomia. L’aspor-tazione del tessuto tonsillare viene tradizionalmente effettuata tra-mite incisione della mucosa faringea, dissezione delle tonsille esuccessiva emostasi con legatura dei vasi (dissezione tradizionalea freddo o con ghigliottina). Altre tecniche chirurgiche permettono diasportare le tonsille e di effettuare l’emostasi simultaneamente.Queste includono:- l’elettrochirurgia o diatermia (nelle sue varianti monopolari e bi-

polari);- la radiofrequenza, in cui il calore è generato da radiazioni elet-

tromagnetiche (Bovie, Elmed, somnoplastica, coblation, coagu-latori ad argon plasma, bisturi armonico ecoguidato, procedureassistite da microscopio);

- i vari tipi di laser (CO2, KTP532, YAG, a diodi).In alternativa alla tonsillectomia bilaterale viene talora praticata l’a-sportazione parziale del tessuto tonsillare (tonsillotomia, tonsillecto-mia parziale intracapsulare) per rendere possibile il trattamento am-bulatoriale. Inoltre la dissezione completa delle adenoidi, usualmen-te effettuata per via orofaringea, può essere eseguita per via nasaleo tramite endoscopia oppure sostituita dall’ablazione parziale. Vi ècontroversia su quale tecnica e/o approccio chirurgico siano preferi-bili in termini di efficacia, sicurezza e di rapporto costo-beneficio.

Prove sull’efficacia delle varie tecniche chirurgicheVi sono deboli prove (livelli di prova II e III) che interventi conservati-vi come la tonsillotomia eseguita con laser CO2, la tonsillectomiaparziale intracapsulare e l’adenoidectomia parziale eseguite con ilmicrodebrider in endoscopia, riducano il dolore e i tempi di recuperopostoperatorio senza peraltro modificare l’efficacia sui sintomiostruttivi a due anni dall’intervento. L’esiguità degli studi, in terminisia di numero sia di dimensioni, non permette di valutare in modo af-fidabile l’efficacia degli interventi proposti e gli eventuali vantaggidelle nuove tecniche rispetto alla tonsillectomia tradizionale, anchein relazione ai costi e al rischio di recidiva e successiva exeresi com-pleta.Una revisione sistematica Cochrane e un più recente studiorandomizzato controllato confrontano la dissezione convenzionalea freddo con le tecniche di diatermia (monopolare e bipolare) ese-guite per tonsillectomia, con o senza adenoidectomia, in termini dimorbosità postoperatoria (emorragia, dolore, tempo di guarigione).I dati disponibili non sono sufficienti a dimostrare la superiorità di unatecnica rispetto all’altra. Vi sono peraltro prove che la diatermia si ac-compagni a una riduzione del sanguinamento intraoperatorio, maanche a un aumento del dolore dopo l’intervento. Inoltre non emer-gono differenze nell’occorrenza di emorragia secondaria e nei tem-pi di ripresa delle normali attività. Una revisione sulle tecniche elet-trochirurgiche a radiofrequenza, segnala una riduzione della mor-bosità postoperatoria associata al trattamento chirurgico dell’iper-trofia tonsillare. Indica inoltre la necessità di disporre di ulteriori studiper valutare la loro efficacia e il rapporto costo-beneficio.

Suggerimenti per la pratica chirurgica- Non sono disponibili prove sufficienti che giustifichino il ricorso,

al di fuori dei trial clinici, alla tonsillotomie alla tonsillectomia par-ziale intracapsulare, già eseguite in passato con tecniche diffe-renti e superate nella pratica chirurgica moderna. A fronte del-l’incerto beneficio sussiste il rischio di recidive dovute al residuotonsillare e all’alterazione della morfologia locale.

- Si suggerisce il ricorso alla rimozione bilaterale in toto delle tonsil-le e delle adenoidi anche per il trattamento delle forme ostruttive.

- In assenza di prove sull’efficacia di una particolare tecnica chi-rurgica rispetto alle altre, la scelta del metodo dipende dall’e-sperienza e dimestichezza del chirurgo con le tecnologie dispo-nibili.

Tecniche anestesiologicheAnestesia generale o localeL’anestesia locale è stata utilizzata in passato per la chirurgia ton-sillare. Nella pratica moderna l’anestesia generale ha soppiantatoquella locale perché ritenuta più sicura in termini di controllo dellevie aeree e della reazione da stress. Nel caso dell’adenoidectomial’anestesia locale è inoltre difficilmente praticabile.

Prove sull’efficacia dell’anestesia generale vs localeNon esistono studi recenti che confrontino l’anestesia generale conl’anestesia locale. Una revisione Cochrane prende in considera-zione l’uso di anestetici locali solo per la riduzione del dolore dopotonsillectomia.

Suggerimenti per la pratica anestesiologica- L’anestesia generale rappresenta il solo approccio appropriato

all’effettuazione della tonsillectomia e dell’adenoidectomia.

Anestesia generale endovenosa o inalatoriaL’anestesia generale può essere indotta e mantenuta con farmacianestetici somministrati per via endovenosa e/o inalatoria.

Prove sull’efficacia dell’anestesia generale endovenosa vsinalatoriaDiversi studi randomizzati controllati indicano che l’anestesia total-mente endovenosa con propofol comporta un recupero meno rapi-do dello stato di coscienza e che l’anestesia inalatoria con sevoflu-rane/desflurane consente un risveglio rapido, ma più agitato. Inoltre,i diversi tempi di risveglio dopo l’anestesia non influenzano i tempi didimissione (livello di prova II). Due studi prospettici dimostrano chel’agitazione al risveglio con sevoflurane/desflurane può essere pre-venuta con l’aggiunta di protossido d’azoto nella miscela inspirata econ l’impiego di analgesici oppioidi intraoperatori (livello di prova III).

Suggerimenti per la pratica anestesiologica- Le prove della letteratura suggeriscono l’impiego di un’aneste-

sia inalatoria bilanciata con somministrazione di oppioidi per viaendovenosa per prevenire l’agitazione al risveglio.

- La scelta della combinazione più appropriata di farmaci da som-ministrare per via inalatoria o endovenosa è a discrezione del-l’anestesista, dopo valutazione dei diversi parametri clinici, stru-mentali e di laboratorio.

- Benché gli studi clinici rintracciati riguardino prevalentementel’età pediatrica, i suggerimenti sopra elencati possono essereestesi anche agli adulti.

Intubazione tracheale o maschera laringeaLa maschera laringea è un dispositivo che si posiziona nell’ipofa-ringe e permette di stabilire una connessione diretta con le vie ae-ree del paziente. È costituita da una parte conica, circondata da unbordo gonfiabile e da un tubo collegato distalmente alla sua som-mità che si adatta al circuito ventilatorio. Garantisce una sicurezzamaggiore della maschera facciale e può essere utilizzata in alter-nativa all’intubazione tracheale.

Prove sull’efficacia dell’intubazione tracheale vs mascheralaringeaVi sono prove derivanti da due studi randomizzati controllati che

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denoidectomia, da sole o in combinazione, nel trattamento di que-ste condizioni.

Suggerimenti per la pratica clinica- L’assenza di studi relativi alle condizioni sopra menzionate riflet-

te il consenso sulla non indicazione al trattamento chirurgico neicasi di portatore sano di streptococco beta emolitico di gruppo A.

- Nella moderna pratica clinica gli antibiotici rappresentano l’ap-proccio terapeutico di provata efficacia nei confronti dell’infezio-ne streptococcica di per sé e delle patologie correlate come ilPANDAS.

- In presenza di altre condizioni cliniche associate alla malattiastreptococcica si suggerisce la valutazione caso per caso.

Sindrome PFAPAL’acronimo PFAPA(Periodic Fever, Aphthous stomatitis, Pharyngi-tis, and cervical Adenitis) si riferisce alla sindrome cronica identifi-cata nei bambini e caratterizzata da episodi periodici di febbre alta(>39°C), perdurante dai 3 ai 6 giorni e ricorrente ogni 3-8 settimane,accompagnata da stomatite aftosa, faringite e adenite cervicale.

Prove sull’efficacia della tonsillectomiaIn tre studi retrospettivi su registri, la tonsillectomia, con o senzaadenoidectomia, è stata eseguita in un limitato numero di pazienticon diagnosi di PFAPA (livello di prova V). L’intervento è stato ac-compagnato da remissione clinica nella maggioranza dei casi. Lasindrome risponde peraltro ai cortisonici e si risolve spontanea-mente e senza sequele entro un periodo di tempo variabile.

Suggerimenti per la pratica clinica- A fronte delle prove molto deboli sull’efficacia della tonsillecto-

mia nei bambini affetti da PFAPA(livello di prova V), non ancoravalutata con studi randomizzati controllati, si suggerisce di nonconsiderare questa sindrome come un’indicazione alla tonsil-lectomia.

Otite media acuta ricorrente e otite cronica effusivaNell’ambito delle infezioni dell’orecchio medio in età pediatrica sidistingue l’otite media acuta ricorrente dalla forma cronica effusi-va. Quest’ultima è caratterizzata dalla presenza, per oltre 12 setti-mane, di fluido sieroso o mucoide, ma non mucopurulento, nell’o-recchio medio («orecchio colla»). I bambini presentano un mode-sto deficit dell’udito e difficoltà dell’eloquio. A differenza dell’otitemedia acuta, la forma cronica effusiva non si accompagna a dolo-re, febbre o malessere generale. L’otite media acuta ricorrente èdefinita dal verificarsi di 3 o più episodi di otite media acuta, con sin-tomi locali e generali, nell’arco di 6 mesi o di 4 o più episodi in 12mesi. Fattori che si associano a un maggior rischio di ricorrenzasono una terapia inadeguata dell’otite media acuta, il fumo passi-vo, il diabete mellito, i deficit immunitari, la sinusite cronica, la fi-brosi cistica e l’allergia.

Prove sull’efficacia dell’adenoidectomiaUna revisione sistematica con metanalisi sulla prevenzione chirur-gica dell’otite media, eseguita su 5 studi randomizzati controllati, in-dica che l’adenoidectomia in soggetti precedentemente sottopostia timpanostomia con posizionamento di tubo di drenaggio riduce lericorrenze dell’otite media acuta (livello di prova I). Per contro, l’a-denoidectomia non ha effetto significativo sulle ricorrenze dell’otitemedia acuta nei bambini non sottoposti precedentemente a posi-zionamento dei tubi di drenaggio. La forza delle prove è peraltro li-mitata dall’eterogeneità degli studi considerati e dalla loro piccoladimensione. La linea guida dell’Institute for Clinical Systems Im-provement (ICSI) statunitense sul trattamento dell’otite media indi-

ca che l’adenoidectomia ha un ruolo definito nel trattamento dell’o-tite media acuta ricorrente dopo trattamento medico con antibioticie posizionamento del tubo di ventilazione. Il beneficio non dipendedalla dimensione delle adenoidi né dalla sintomatologia ostruttiva.L’efficacia dell’adenoidectomia è stata dimostrata nei bambini di 4-8 anni, ma i risultati possono essere estesi a un intervallo di età piùampio. Non vi sono prove sufficienti che l’inserzione di tubi di venti-lazione timpanostomici e l’adenoidectomia, da soli o combinati,rappresentino un trattamento efficace a lungo termine dell’otite me-dia cronica effusiva. Inoltre, non vi sono prove di efficacia relativa-mente alla tonsillectomia nell’otite media cronica effusiva.

Suggerimenti per la pratica clinica- È necessario contrastare in via preliminare i fattori che si asso-

ciano a un maggior rischio di ricorrenza dell’otite media acuta,quali il fumo passivo, il diabete, i deficit immunitari, la fibrosi ci-stica e le allergie.

- È inoltre opportuno bonificare gli eventuali focolai di infezioni divicinanza, come nel caso della sinusite cronica e delle infezioniadenotonsillari.

- Sulla base delle prove disponibili, l’adenoidectomia dovrebbeessere limitata ai bambini con otite media acuta ricorrente giàtrattati con timpanostomia e posizionamento di tubo di ventila-zione. In Italia peraltro vi è consenso sull’opportunità che l’ade-noidectomia sia effettuata prima o contemporaneamente al po-sizionamento del tubo di ventilazione in presenza di ipertrofiaadenoidea ostruente.

- Sulla base delle prove disponibili, si sconsiglia l’effettuazionedell’adenoidectomia come prima opzione terapeutica per il trat-tamento dell’otite media cronica effusiva. La presenza di ade-noidi ostruenti va peraltro considerata come possibile indicazio-ne all’intervento.

Sinusite ricorrente o cronicaLa sinusite cronica è caratterizzata dalla presenza di sintomi qualicongestione nasale, rinorrea, tosse, cefalea e febbre per più di 12settimane. L’adenoidectomia è stata invocata come opzione tera-peutica nelle forme di sinusite cronica refrattaria nei bambini inquanto le adenoidi potrebbero agire come ricettacolo di infezione.

Prove sull’efficacia dell’adenoidectomiaVi sono deboli prove, derivanti da uno studio prospettico e da unostudio retrospettivo su registro, che l’adenoidectomia sia efficacenel ridurre i sintomi della sinusite cronica nei bambini (livello di pro-va III). In questo secondo studio, i pazienti sottoposti all’interventoerano già stati trattati con antibiotici senza successo. In un terzostudio prospettico non randomizzato la chirurgia endoscopica deiseni è risultata più efficace dell’adenoidectomia nel trattamento del-la sinusite cronica resistente alla terapia con antibiotici, deconge-stionanti e antiallergici somministrati per almeno sei mesi (livello diprova III). Un altro studio retrospettivo su registro ha indicato l’effi-cacia della terapia antibiotica per via endovenosa, eventualmenteassociata ad adenoidectomia, nel trattamento della sinusite croni-ca dei bambini (livello di prova V).

Suggerimenti per la pratica clinica- Una terapia antibiotica correttamente effettuata per via genera-

le va considerata come prima scelta nel trattamento della sinu-site cronica dei bambini.

- La chirurgia endoscopica dei seni e/o l’adenoidectomia sono in-dicate dopo insuccesso della terapia antibiotica, il che si verificacon maggior frequenza nei bambini con patologie associate,quali asma o allergia, e con un alto punteggio alla stadiazione to-mografica secondo il sistema di Lund-MacKay.

Box 4. Attività fisica

o Impegnarsi in una regolare attività fisica e ridurre la sedentarietà per promuovere salute, il benessere psicologico e un pesocorporeo salutare.

o Per ridurre il rischio di patologie croniche nell’età adulta: impegnarsi per almeno 30 minuti al giorno in una attività fisica di mo-derata intensità, oltre all’attività usuale, a lavoro o a casa, per la maggior parte dei giorni della settimana.

o Per la maggior parte della popolazione, maggiori effetti benefici per la salute si possono ottenere impegnandosi in attività fisi-ca di maggiore intensità o durata più lunga.

o Per controllare il peso corporeo e prevenire il graduale e non salutare aumento di peso dell’età adulta, praticare approssima-tivamente 60 minuti al giorno di attività fisica di intensità moderata-pesante per la maggior parte dei giorni della settimana econtemporaneamente non eccedere con l’introito calorico.

o Per promuovere la perdita di peso nell’età adulta: praticare almeno 60-90 minuti al giorno di attività fisica moderata e contem-poraneamente non eccedere con l’introito calorico.Alcune persone potrebbero aver bisogno di una consulenza specialisticaprima di iniziare un tale programma di attività fisica.

o Raggiungere il benessere fisico con l’attività aerobica, esercizi per la flessibilità ed esercizi per la resistenza e la forza dei mu-scoli.- Bambini ed adolescenti - Impegnarsi in almeno 60 minuti di attività fisica al giorno nella maggior parte dei giorni della set-

timana, meglio se in tutti. - Gestanti - In assenza di controindicazioni mediche ed ostetriche, introdurre 30 minuti o più di attività fisica di intensità mo-

derata, nella maggior parte, se non in tutte le giornate della settimana. Evitare le attività ad alto rischio di cadute o di trau-ma addominale.

- Nutrici - Siate consapevoli che né l’esercizio fisico vigoroso né quello moderato influenzano negativamente la capacità del-la madre di allattare.

- Adulti - Praticare regolare attività fisica per ridurre il declino funzionale legato all’età ed ottenere gli altri benefici dell’attivi-tà fisica evidenziati per tutti gli adulti.

Box 5.Gruppi alimentari il cui consumo va incoraggiato

o Consumare una sufficiente quantità di frutta e verdure nel contesto delle calorie totali. Due tazze di frutta e due tazze e mezzodi verdura ogni giorno sono raccomandate per un apporto calorico di riferimento di 2000 calorie, aggiustando le quantità a se-conda del fabbisogno calorico.

o Si cambi varietà di frutta e verdura ogni giorno. In particolare, scegliere da tutti e cinque i sottogruppi di vegetali (verde scuro,arancione, legumi, verdure amidacee e altri vegetali) varie volte a settimana.

o Consumare 80 - 90 gr. di cereali integrali al giorno sotto forma di prodotti arricchiti o integrali nell’ambito della totalità di cerea-li raccomandati. In definitiva metà dei cereali dovrebbero provenire da cereali integrali.

o Consumare 3 porzioni al giorno di latte scremato o parzialmente scremato o prodotti latteo caseari equivalenti.- Bambini ed adolescenti - Consumare spesso cereali integrali; in definitiva metà dei cereali dovrebbero essere integrali. I

bambini dai 2 agli 8 anni dovrebbero consumare 2 tazze al giorno di latte scremato o parzialmente scremato o quantitàequivalenti di prodotti latteo caseari. I bambini di 9 anni e più dovrebbero consumare 3 tazze al giorno di latte scremato oparzialmente scremato o quantità equivalenti di prodotti latteo caseari.

Box 6. Grassi

o Consumare meno del 10% delle calorie totali sotto forma di grassi saturi, meno di 300 mg/giorno di colesterolo e ridurre il con-sumo dei grassi trans al livello più basso possibile.

o Mantenere l’introito dei grassi totali tra il 20 e il 35% delle calorie totali, con la maggior parte proveniente da fonti di acidi gras-si poli e monoinsaturi, come pesce, semi ed oli vegetali.

o Quando scegliete e preparate carne, pollame, legumi, latte o prodotti latteo caseari, fate scelte che siano magre, a basso con-tenuto di grassi, o privi di grassi.

o Limitare l’introito di grassi e oli ad alto contenuto di acidi grassi saturi e/o trans, e scegliere prodotti a basso contenuto di taligrassi e oli.- Bambini ed adolescenti. Mantenere l’introito di grassi totali tra il 30 ed il 35% delle calorie totali per i bambini tra i 2 e i 3 an-

ni e tra il 25 ed il 35% delle calorie totali per i bambini e gli adolescenti tra i 4 e i 18 anni, con la maggior parte dei grassi pro-venienti da fonti di acidi grassi poli e monoinsaturi, come pesce, noci ed oli vegetali.

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- Gli episodi e i relativi sintomi devono essere documentati in unapposito diario che deve essere compilato dal paziente o dai ge-nitori (vedi l’esempio riportato sotto). È necessario un ulterioreperiodo di osservazione di almeno 6 mesi per valutare l’anda-mento della sintomatologia.

- È sconsigliabile il ricorso all’intervento nei casi di minore gravitàche non soddisfano i criteri suddetti e che rispondono all’antibio-ticoterapia.

- Si suggerisce di utilizzare con maggiore elasticità i criteri soprariportati in presenza di:o adenopatia laterocervicale significativa (>2 centimetri) epersistente dopo trattamento antibiotico causata da tonsillite ri-correnteo uno o più episodi di ascesso peritonsillareo convulsioni febbrilio patologie malformative dell’apparato respiratorio e car-diocircolatorio o altre malattie croniche gravi.

- Si sconsiglia l’adenoidectomia in associazione alla tonsillecto-mia, in assenza di altre indicazioni cliniche che giustifichino l’in-tervento combinato.

Esempio di diario per la raccolta dei dati sugli episodi di tonsillitericorrente modificato da: SIGN

Sospetta malignitàIl sospetto di neoplasia tonsillare può rappresentare una rara indi-cazione alla tonsillectomia. Le due principali evenienze sono costi-tuite dal carcinoma squamoso del collo e del capo, di cui non è no-ta la sede primaria, e dall’ingrandimento tonsillare monolaterale.

Prove sull’efficacia della tonsillectomiaUno studio retrospettivo su registro indica che il carcinoma tonsilla-re occulto è origine frequente di carcinoma squamoso del collo consede primaria non nota. La tonsillectomia bilaterale, permette di au-mentare la probabilità di diagnosi e di migliorare la prognosi dei pa-zienti affetti da questa patologia (livello di prova V). Per quanto ri-guarda l’ingrandimento tonsillare monolaterale, tale condizione, inassenza di altri segni o sintomi indicativi di neoplasia, non sembrarappresentare un’indicazione per la tonsillectomia immediata ai finidi esame istologico (livello di prova V). In uno studio retrospettivocondotto su 47 bambini, di età inferiore ai 16 anni, con ingrandi-mento tonsillare monolaterale e sottoposti a tonsillectomia non èstato riscontrato alcun caso di neoplasia. Tuttavia il linfoma tonsil-lare dovrebbe essere sempre sospettato in caso di: ingrandimentotonsillare monolaterale in bambini immunocompromessi; prece-dente neoplasia; tonsillite acuta asimmetrica con persistenza del-l’asimmetria di volume dopo trattamento medico appropriato; rapi-do ingrandimento bilaterale delle tonsille (livello di prova V).

Suggerimenti per la pratica clinica- Si suggerisce di effettuare la tonsillectomia in caso di accertata

o sospetta neoplasia tonsillare e di carcinoma squamoso del

collo e del capo di cui non sia nota la sede primaria.- La tonsillectomia monolaterale è effettuabile in casi selezionati

di neoplasia maligna epiteliale di piccole dimensioni, in assenzadi adenopatie laterocervicali metastatiche.

- In caso di ingrandimento tonsillare monolaterale, in assenza dialtri segni o sintomi di malattia neoplastica e di altre condizioniche ne facciano sospettare la presenza, un periodo di osserva-zione clinica è auspicabile in attesa di una valutazione clinica piùcompleta.

Ascesso peritonsillare ricorrenteL’ascesso peritonsillare è la più frequente complicanza della tonsil-lite acuta, con raccolta di pus nello spazio tra la capsula tonsillare eil muscolo costrittore superiore della faringe che può, a sua volta,essere coinvolto nell’infezione. L’ascesso si manifesta prevalente-mente negli adolescenti e nei giovani adulti. Vi sono diverse opzio-ni terapeutiche, non mutuamente esclusive, che includono il tratta-mento medico con antibiotici, l’aspirazione con ago, il drenaggiochirurgico dell’ascesso e la tonsillectomia immediata o a distanza.

Prove sull’efficacia dei trattamentiSono stati rintracciati uno studio randomizzato controllato, uno stu-dio prospettico controllato non randomizzato e sette studi retro-spettivi su registri. Lo studio randomizzato controllato confronta lapreferibilità della tonsillectomia immediata rispetto all’interventoeseguito a distanza in termini di complicanze perioperatorie, dura-ta della degenza e tempi di recupero. Le differenze emerse sono afavore della tonsillectomia immediata (livello di prova II). È segna-lato anche un migliore rapporto costo-efficacia della tonsillectomiaimmediata rispetto all’intervento praticato a distanza o al semplicedrenaggio, in una casistica di adulti e bambini (livello di prova V).Uno studio retrospettivo su registro eseguito su 189 bambini trattaticon incisione, drenaggio (senza anestesia generale) e antibiotico-terapia per via endovenosa, ha dimostrato la risoluzione dell’asces-so senza complicazioni nella grande maggioranza dei casi. Quasi lametà delle ricorrenze si è manifestata entro un mese dalla dimissio-ne. Lo studio indica pertanto l’efficacia della terapia combinata conantibiotici e incisione-drenaggio nel trattamento dell’ascesso peri-tonsillare (livello di prova V). Il tasso di ricorrenza dell’ascesso è ri-portato tra il 7 per cento e il 16 per cento in casistiche non sottopostea tonsillectomia. Nel complesso le limitate prove disponibili non per-mettono di determinare la preferibilità della tonsillectomia rispettoalle altre opzioni terapeutiche dell’ascesso peritonsillare.

Suggerimenti per la pratica clinica- Considerate le deboli prove disponibili, si suggerisce il tratta-

mento dell’ascesso peritonsillare con drenaggio e antibiotici. Ladecisione di effettuare la tonsillectomia può essere rinviata a do-po la risoluzione della fase acuta in presenza di eventuali recidi-ve o in base ai criteri sopra riportati per la tonsillite ricorrente.

Patologie da streptococco beta emolitico di gruppo A(adesclusione della tonsillite ricorrente)In questa sezione sono stati considerati lo stato di portatore sano,l’alterazione di parametri ematochimici (presenza di indici di flogo-si e/o titolo antistreptolisinico alto) e le patologie correlate all’infe-zione da streptoccocco beta emolitico di gruppo A(reumatismo ar-ticolare acuto, patologie cardiache e renali, PANDAS - Pediatric Au-toimmune Neuropsychiatric Disorder Associated with group AStreptococcal infection).

Prove sull’efficacia della tonsillectomia e/o adenoidectomiaLa ricerca sistematica della letteratura non ha permesso di rintrac-ciare alcuno studio relativo all’efficacia della tonsillectomia e dell’a-

(la bibliografia completa può essere richiesta allaredazione- e-mail:prevenendo@aslromab.it)

Box 7. Carboidrati

o Scegliere frutta ricca in fibra, ortaggi, e cereali integrali.o Scegliere e preparare gli alimenti e le bevande con poco zucchero aggiunto o dolcificanti calorici.o Ridurre l’incidenza della carie dentale praticando una buona igiene orale e consumando zucchero ed alimenti e bevande ric-

che in zucchero il meno frequentemente possibile.

Box 8. Sodio e potassio

o Consumare meno di 2300 mg (approssimativamente 1 cucchiaino di sale) di sodio al giorno.o Scegliere e preparare gli alimenti con poco sale. Contemporaneamente, consumare alimenti ricchi di potassio, come frutta e

verdura.- Individui con ipertensione, adulti di media età o più anziani- Evitare di consumare più di 1500 mg di sodio al giorno,e ri-

spettare le dosi raccomandate di potassio con i cibi (4700mg/giorno).

Box 9. Bevande alcoliche

o Coloro che scelgono di bere bevande alcoliche dovrebbero farlo con moderazione limitando il consumo a non più di un drinkal giorno le donne e non più di due drink al giorno gli uomini.

o Le bevande alcoliche non dovrebbero essere consumate da alcuni individui, come i forti bevitori, donne in età fertile che pos-sono rimanere in stato interessante, gestanti, nutrici, bambini ed adolescenti, individui che assumono farmaci che possono in-teragire con l’alcol ed in presenza di patologie.

Le bevande alcoliche dovrebbero essere evitate da coloro che praticano attività che richiedono attenzione, precisione o coordi-nazione, come ad esempio gli autisti e i manovratori di macchine.

Box 10. Sicurezza alimentare

o Per evitare le tossinfezioni alimentari: lavare le mani, le superfici a contatto con gli alimenti, frutta e verdure. Carne e pollamenon dovrebbero essere lavati o sciacquati.

o Separare gli alimenti crudi da quelli cotti o pronti al consumo mentre si fa la spesa, si prepara o si conserva.o Cuocere gli alimenti a temperature sufficienti per uccidere i microrganismi.o Conservare prontamente in frigorifero gli alimenti deteriorabili e scongelarli in maniera appropriata.o Evitare latte crudo non pastorizzato o ogni altro prodotto derivante da latte non pastorizzato, uova crude o poco cotte o alimenti

contenenti uova crude, carne e pollame crudi o poco cotti, succhi non pastorizzati e germogli crudi.- Bambini e ragazzi giovani, gestanti,anziani e immunocompromessi - Non mangiare o bere latte crudo (non pastorizzato)

o ogni prodotto fatto con latte non pastorizzato,uova crude o parzialmente cotte, carne e pollame crudi o poco cotti, pescecrudo o poco cotto o mitili, succhi non pastorizzati, e germogli crudi.

- Gestanti,anziani e immunocompromessi - Consumare solo alimenti cotti a temperatura adeguata.

episodio di tonsillite acuta 1 2 3 4 5

data di inizio dei sintomi

Durata dei sintomi (numero di giorni)

faringodinia

disfagia

febbre>38°C

astenia

linfoadenomegalia

Giorni di scuola /lavoro persi

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epidemiologia delle epatiti vi-rali in Italia mostra una notevo-le diminuzione dell’incidenzadelle infezioni acute, soprat-tutto quelle dovute ai virus tra-

smessi per via parenterale. Accanto alnetto decremento delle notifiche di infe-zioni da virus dell’epatite B, nell’ultimo de-cennio anche le forme acute causate dalvirus dell’epatite C (HCV) sono gradual-mente diminuite. Attualmente, secondo idati forniti dal sistema epidemiologico in-tegrato per le epatiti virali acute (SEIEVA)dell’Istituto Superiore di Sanità, l’HCV èresponsabile di circa il 10% delle patolo-gie notificate. La prevalenza di anticorpi anti-HCV, mar-catori di un pregresso contatto con il viruse di una possibile patologia cronica, variafra il 2.5 e il 16% in diversi studi nella popo-lazione generale. Occorre considerareperò che nei soggetti con meno di 40 annila positività per anti-HCV è inferiore all’1%ed è riscontrabile quasi unicamente in ca-tegorie a rischio, mentre la prevalenza èelevata nelle fasce di età superiori a 40 an-ni, con valori compresi fra il 33 e il 44%.Queste notevoli differenze per fasce di etàmostrano un effetto coorte attribuibile alprofondo mutamento delle condizioni igie-nico-sanitarie, che ha portato all’adozionedi un’adeguata ed efficace prevenzionegenerale nel campo medico-chirurgico ead una maggiore informazione e sensibi-lizzazione dell’opinione pubblica sui com-portamenti a rischio per le malattie a tra-smissione parenterale. Per quanto riguar-da le precauzioni in campo medico, unruolo importantissimo spetta ai controlli ef-fettuati sulle trasfusioni di sangue e deri-vati e sui trapianti d’organo; fondamentaleè stato anche l’utizzo di siringhe e di altridispositivi monouso. Maggiori precauzio-ni sono state adottate anche per la chirur-gia e per le manovre invasive sia di tipodiagnostico che di tipo terapeutico. Relati-vamente all’informazione sui comporta-menti a rischio, la paura di contrarre l’infe-zione da HIV ha avuto un ruolo nel favorirela sensibilizzazione pubblica: la modalitàdi trasmissione dell’HCV è infatti simile,anche se il rischio di contrarre il virus tra-

mite rapporti sessuali è significativamenteinferiore. La tossicodipendenza rimanetuttora il principale fattore di rischio, nonsono tuttavia da sottovalutare la trasmis-sione per via parenterale inapparente e al-cune pratiche oggi abbastanza diffuse,come i tatuaggi e i piercing.Le speranze di allestire un vaccino perl’HCV sembrano abbastanza remote, tut-tavia il forte calo dell’incidenza costituisceun dato confortante, confermando l’effi-cacia delle misure di prevenzione non im-munitarie. Il problema di Sanità Pubblicaattuale è il riscontro di anticorpi anti-HCVnella popolazione ultra quarantenne in-fettatasi in passato; non è infrequente chel’infezione da HCV venga diagnosticataquando il parenchima epatico risulta or-mai notevolmente compromesso in se-guito ad un decorso cronico avviato già daanni, mentre i pazienti risultano asinto-matici o lamentano una sintomatologialieve e aspecifica. Negli ultimi anni si è più volte discussosull’opportunità di uno screening per laforma cronica dell’epatite C, giungendo aconclusioni contrastanti. Una ConsensusConference, organizzata nel 1996 dall’I-stituto Superiore di Sanità, concludevache, sulla base delle conoscenze epide-miologiche e cliniche del momento, unprogramma di screening della popolazio-ne generale per l’infezione da HCV nonera proponibile in termini di costi previsti ebenefici attesi. Si ribadiva invece l’utilitàdella ricerca di casi, mediante l’esecuzio-ne del test anti-HCV (eventualmente nelcontesto di esami clinici effettuati per altriscopi) in soggetti di età inferiore a 55 annicon storia di trasfusione in epoca prece-dente all’utilizzo del test per l’HCV, in part-ner sessuali stabili di soggetti anti-HCVpositivi, in ex-tossicodipendenti ed in tos-sicodipendenti attivi. Le categorie attualmente considerate amaggior rischio sono:- Tossicodipendenti che fanno uso di dro-ghe per via endovenosa. La tossicodi-pendenza costituisce un importante fatto-re di rischio anche per l’HIV ed è stata ri-scontrata una maggiore presenza di for-me attive, con dimostrazione del genoma

virale nel siero (HCV RNA), in soggettiHIV positivi.- Conviventi con soggetti HCV positivi. Ilrischio è legato essenzialmente al conta-gio parenterale spesso inapparente,mentre studi condotti su coppie monoga-me nelle quali uno dei due partners eraHCV positivo hanno dimostrato che il ri-schio di trasmissione tramite i rapportisessuali è piuttosto modesto.- Pazienti sottoposti a interventi chirurgicio a procedure mediche invasive.- Soggetti che si sottopongono a pratichecome tatuaggi, piercing, manicure, pedi-cure, rasatura del barbiere e agopuntura.- Operatori sanitari, con un rischio stimatoattorno al 2% delle esposizioni a materia-le contaminato dall’HCV.- Nati da madre HCV positiva. Il 3-5% deineonati contrae l’infezione, soprattutto incaso di madre coinfettata dall’HIV. - Una correlazione significativa è stata di-mostrata fra infezione cronica da HCV elinfomi non Hodgkin e altre patologie lin-foidi e mielodi croniche, crioglobulinemiamista, malattie autoimmuni (tiroiditi, mor-bo di Crohn) e dermatologiche (oral lichenplanus, psoriasi).In base ai dati epidemiologici su inciden-za e prevalenza nella popolazione gene-rale, alle nuove conoscenze terapeutichee diagnostiche e ai recenti studi sui grup-pi a rischio, sembra opportuna una revi-sione dell’utilizzo dello screening in Italia.Non va comunque trascurato il fatto che laU.S. Preventive Services Task Force si èrecentemente espressa contro lo scree-ning di routine per l’infezione da HCV ne-gli adulti asintomatici, non appartenenti agruppi a rischio, mentre non riteneva didisporre di prove sufficienti per la racco-mandazione dello screening nei gruppi arischio. Un gruppo di esperti americani haperò ribadito la necessità dello screeningnei gruppi a rischio, vista la possibilità difornire un counseling appropriato, unacorretta valutazione clinica e un supportoterapeutico.

Screening per l’infezione da virus dell’epatite C

Vittoria Rendo, Angelo Scozzafava, Maria Cardarelli, Elisabetta FrancoDipartimento Sanità Pubblica, Università di Roma Tor Vergata

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gravi (AHI >50, saturazione dell’emoglobina <80 per cento), formemoderate (AHI = 21-50, saturazione dell’emoglobina 80-85 percento) e forme lievi (AHI = 5-20, saturazione dell’emoglobina >85per cento). La diagnosi delle forme conclamate di sindrome del-l’apnea ostruttiva può essere posta in presenza di un quadro persi-stente, non correlato a flogosi delle vie aeree, di russamento mar-cato, sonno irregolare, movimenti paradossi toraco-addominali,episodi di dispnea fino ad apnea, sonnolenza diurna. La combina-zione di parametri clinici e polisonnografici, anche derivanti da stu-di eseguiti con strumenti portatili, viene utilizzata per diagnosticarela sindrome negli adulti.

Prove sull’efficacia della tonsillectomia e/o adenoidectomiaLa tonsillectomia e l’adenoidectomia sono le operazioni chirurgichepiù comunemente eseguite per la sindrome dell’apnea ostruttivanei bambini. La revisione Cochrane curata da Bridgman et al. sullachirurgia dell’apnea ostruttiva non ha identificato alcuno studio ran-domizzato controllato che valuti l’efficacia degli interventi chirurgicinel trattamento della sindrome. L’uso della chirurgia viene pertantosuggerito solo all’interno di studi clinici. Le conclusioni della revisio-ne Cochrane curata da Lim e McKean sulla tonsillectomia e l’ade-noidectomia, da sole o in combinazione, nel trattamento della sin-drome nei bambini indicano che l’adenotonsillectomia deve conti-nuare a essere eseguita nei bambini con apnea ostruttiva da sonno«significativa», pur in presenza di prove limitate derivanti da studinon randomizzati e non controllati (livello di prova III). Quest’ultimaraccomandazione concorda con le indicazioni della linea guida del-l’American Academy of Pediatrics. Il documento, pur non definen-do rigorosamente la sindrome e utilizzando studi con differenti defi-nizioni, considera l’adenotonsillectomia come trattamento di primascelta nei bambini con apnea ostruttiva da ipertrofia adenotonsilla-re, riservando la respirazione a pressione continua positiva (CPAP,Continuous Positive Airway Pressure) ai casi con controindicazionichirurgiche o con apnea ostruttiva da sonno persistente dopo chi-rurgia. Vi sono inoltre prove limitate (livello di prova III) che la sin-drome sia causa di alterato sviluppo del massiccio cranio-facciale edell’arcata dentaria con malocclusione, e che la tonsillectomia siaefficace nel normalizzare il sistema stomatognatico.

Suggerimenti per la pratica clinica - L’intervento di adenotonsillectomia è consigliabile nei bambini

con apnea ostruttiva «significativa». In attesa di disporre di crite-ri misurabili e accettati per la valutazione e la gestione dei pa-zienti pediatrici affetti dalla sindrome, si suggerisce di utilizzare iparametri clinici (presenza di sonnolenza diurna, russamentosonoro, sonno disturbato, crisi di dispnea/apnea, respirazione abocca aperta, eventualmente associati a bassa saturazione del-l’emoglobina, policitemia secondaria e cuore polmonare) perstabilire l’indicazione all’intervento di adenotonsillectomia. Allaluce delle attuali conoscenze, nella maggior parte dei casi la va-lutazione clinica è sufficiente per:

- identificare i casi di patologia conclamata da indirizzare all’ade-notonsillectomia;

- escludere i casi che non necessitano di ulteriori accertamentistrumentali né di trattamento chirurgico;

- diagnosticare le forme ostruttive dipendenti da altre cause (obe-sità, anomalie cranio-facciali, ipotiroidismo, ostruzioni nasali).

- La fibroendoscopia transnasale della cavità nasofaringea è uti-le per stabilire l’entità dell’ostruzione meccanica indotta dall’i-pertrofia adenotonsillare nei bambini. La radiografia del massic-cio cranio-facciale deve, invece, essere limitata ai casi in cui sisospettano anomalie delle strutture ossee.

- La polisonnografia notturna, che permette una valutazioneobiettiva della gravità dei disturbi associati al sonno, va conside-

rata come un valido ausilio nei casi in cui la valutazione clinicanon sia sufficiente

Tonsillite ricorrenteLa tonsillectomia viene frequentemente effettuata in bambini e adul-ti con tonsillite acuta ricorrente, tonsillite cronica e ricorrenti episodidi «mal di gola». I più accettati criteri di definizione delle infezioni ton-sillari gravi, sulla base dei quali stabilire l’indicazione all’intervento,sono quelli proposti originariamente da Paradise et al. I pazienti do-vrebbero aver sperimentato 7 episodi di tonsillite, faringite o tonsillo-faringite nell’anno precedente o 5 episodi per anno nei 2 anni prece-denti o 3 episodi per anno nei 3 anni precedenti. Ogni episodio do-vrebbe essere documentato e caratterizzato da almeno uno dei se-guenti sintomi o segni: febbre superiore a 38,3°C, adenopatia late-rocervicale >2 centimetri, presenza di essudato purulento sulle ton-sille, esame colturale positivo per streptococco beta emolitico digruppo A. Nella pratica, le linee di comportamento clinico sono pur-troppo molto meno stringenti e ampiamente variabili. Peraltro, vieneriportato un miglioramento della qualità della vita dopo tonsillecto-mia nei soggetti sottoposti a cicli ripetuti di terapia antibiotica.

Prove sull’efficacia della tonsillectomiaNella revisione Cochrane curata da Burton et al. non sono statiidentificati studi che valutino l’efficacia della tonsillectomia negliadulti. Gli autori della revisione concludono che anche nei bambinii due studi di Pittsburgh coordinati da Paradise et al. non provanol’efficacia della tonsillectomia nella tonsillite cronica e in quella acu-ta ricorrente. Paradise et al. replicano che nei bambini affetti da for-me gravi di tonsillite ricorrente, la tonsillectomia è senza dubbio ef-ficace nel ridurre la frequenza di infezioni faringee nei primi due an-ni successivi all’intervento. Un altro studio randomizzato controlla-to condotto da Paradise et al. indica come la tonsillectomia non siagiustificata nei bambini affetti da infezioni ricorrenti di grado più mo-derato rispetto ai criteri sopra riportati, a fronte dei rischi, dei costi edella morbosità postoperatoria che l’intervento comporta (livello diprova II). Anche la revisione riportata da Clinical Evidence concor-da sull’esistenza di limitate prove di efficacia della tonsillectomiasolo nei bambini affetti da forme gravi di tonsillite acuta ricorrente.Nella linea guida prodotta dal SIGN, sulla scorta del parere diesperti (raccomandazione di livello C), la tonsillectomia viene indi-cata, sia per i bambini sia per gli adulti, nei casi di tonsillite acuta ri-corrente caratterizzati da 5 o più episodi all’anno, invalidanti e ingrado di interferire con le normali attività. I sintomi devono esserepresenti per almeno 12 mesi e l’intervento deve essere precedutoda un ulteriore periodo di osservazione di 6 mesi per valutare i sin-tomi e far comprendere al paziente e/o alla famiglia le implicazionidell’operazione. Una volta che l’indicazione sia posta in base aisuddetti criteri, l’intervento deve essere eseguito al più presto. Nonsono disponibili studi randomizzati controllati che valutino l’effettodella tonsillectomia sul benessere generale, lo sviluppo e il com-portamento del bambino, per quanto tali parametri possano rap-presentare importanti misure di esito del trattamento.

Suggerimenti per la pratica clinica- Sulla base della ragionevolezza e della completezza delle rac-

comandazioni riportate nella linea guida del SIGN, che conside-rano anche l’impatto della malattia sulle attività quotidiane, sisuggerisce di limitare le indicazioni alla tonsillectomia ai soli ca-si di tonsillite batterica acuta ricorrente di comprovata gravitàche soddisfano, sia per i bambini sia per gli adulti, tutti i seguen-ti criteri:o 5 o più episodi di tonsillite per annoo episodi invalidanti e tali da impedire le normali attivitào sintomi perduranti per almeno 12 mesi

L’

(la bibliografia completa può essere richiesta allaredazione- e-mail:prevenendo@aslromab.it)

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lcuni fra i problemi che conmaggiore frequenza deve af-frontare chi è affetto da ma-lattia oncologica sono legatialle difficoltà nutrizionali. Og-

gi sappiamo che più dell’80% dei pazien-ti neoplastici presenta, nel corso dellamalattia, difficoltà legate all’assunzione oalla digestione del cibo. Perdita di peso,difficoltà nel deglutire, comparsa d’irre-golarità dell’intestino e, soprattutto, diar-rea, presenza di nausea e vomito, sonodisturbi di frequente riscontro. Una delleconseguenze più importanti è, in genere,la perdita di peso, che spesso rappresen-ta un evento iniziale ma, nella maggiorparte dei casi, costituisce una costantenella fasi avanzate della malattia.

Quali sono le cause della perdita dipeso nel paziente oncologico?La causa di questo problema è multifatto-riale. L’anoressia, così come gli effetticollaterali negativi della chemio e radio-terapia e della chirurgia, giocano un ruo-lo molto importante ma diverso da caso acaso. Ciò che accomuna la patogenesidel problema è il catabolismo proteico-muscolare (con perdita di massa magra),indotto dall’incremento di varie citochinee volto a favorire la produzione di protei-ne di fase acuta, come la PCR (ProteinaC Reattiva). La responsabilità di questofenomeno è attribuita oggi ad una so-stanza prodotta dalle cellule neoplasti-che il PIF (proteolysis-inducing factor).Questo “ladro di proteine” ruba al musco-lo per fornire aminoacidi al tumore ed èantagonizzabile mediante terapia conacido eicosapentaenoico (EPA).

Come arrestare la perdita di peso?Per ottenere un risultato efficace non so-

lo sul peso ma anche sul recupero dellamassa muscolare, occorre correggere leanomalie metaboliche correlate ai danniindotti dal PIF e dalle citochine. Per rag-giungere questi obiettivi è oggi disponibi-le, un integratore proteico-calorico arric-chito in EPA e antiossidanti specifico perla malnutrizione oncologica, capacequindi di realizzare un effetto “farmaco-nutrizionale”.

Gli studi cliniciMolti sono gli studi clinici condotti in pa-zienti oncologici malnutriti trattati con l’in-tegratore ProSure, arricchito in EPAe an-tiossidanti, i cui risultati sono riportati suisiti internet: www.medicienutrizione.it,www.aimac.it e www.prosure.com.Queste ricerche hanno dimostrato chel’integratore farmaco-nutrizionale arric-chito in EPA e antiossidanti, se utilizzatoin pazienti oncologici con calo ponderaleinvolontario:o permette di arrestare il calo pondera-

le e di recuperare massa magra (mu-scolo), nell’ordine di 2 kg in 7-8 setti-mane di trattamento:

o agisce a livello delle cause del depe-rimento, inibendo la formazione di ci-tochine proinfiammatorie e abbas-sando il livello delle proteine di faseacuta nel sangue;

o migliora lo stato fisico e la qualità di vi-ta dei pazienti;

o negli stadi avanzati, permette un al-lungamento della sopravvivenza di 2-4 mesi rispetto a controlli non trattaticon supplementazione dietetica.

Quando intervenire?Tutti i pazienti oncologici, con perdita dipeso in atto e con PCR elevata, sonocandidati alla terapia con integratore ar-

ricchito in EPA e antiossidanti. Proprioper rispondere alle esigenze conoscitivedel paziente oncologico sul tema alimen-tare, AIMaC (Associazione Italiana Mala-ti di Cancro, parenti e amici) ha recente-mente prodotto un libretto dal titolo Ladieta e il malato di cancro, con il quale sipone l’obiettivo di aiutare il paziente on-cologico, facendo luce su vari probleminutrizionali che egli può incontrare e cer-cando di fornire suggerimenti pratici,consigli e indicazioni, che permettano dieliminare o quantomeno attenuare, taliproblemi.I consigli sono espressi in modo sempli-ce, ma fanno riferimento a tutte le più re-centi acquisizioni scientifiche e potrannoessere costantemente analizzati e dis-cussi con il medico curante. Per ragioni disemplicità si è pensato di distinguere treparti generali, la prima delle quali è dedi-cata al trattamento della perdita di pesoin tutte le sue espressioni: la seconda sipropone di fornire consigli per la gestionedi problemi spesso legati alla chemio oalla radioterapia o conseguenti ad inter-venti chirurgici; infine la terza parte dedi-cata alla dieta anche come prevenzionedelle malattie cardiovascolari, dell’infar-to, dell’ictus e del diabete e rappresenta-no un suggerimento importante per favo-rire il mantenimento del bene più prezio-so, la salute.

(la bibliografia completa può essere richiesta allaredazione- e-mail:prevenendo@aslromab.it)

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4. valutazione delle prove scientifiche raccolte, in base al sistemadi grading adottato dal Programma nazionale per le linee guida;5. sintesi delle prove scientifiche disponibili;6. formulazione di suggerimenti da parte del gruppo di esperti in ba-se alle prove scientifiche disponibili (si ricorda come il documento diindirizzo non dia raccomandazioni, ma offra suggerimenti e consigli);7. discussione dei quesiti clinici e organizzativi, dei suggerimenti edella bozza del documento con i rappresentanti delle società medi-co scientifiche;8. redazione del documento finale.

Revisione della letteratura scientificaLa revisione della letteratura scientifica è stata effettuata con la se-guente strategia di ricerca:a. identificazione di revisioni sistematiche di studi sperimentali e diprotocolli di revisione sviluppati dalla Cochrane Collaboration sullavalutazione di efficacia dei trattamenti relativamente ai quesiti clini-ci identificati dal gruppo di esperti;b. identificazione di altri tipi di documenti sulle prove di efficacia deitrattamenti (altre revisioni non Cochrane e linee guida in vigore);c. identificazione di studi primari sperimentali: studi randomizzaticontrollati, per i quesiti clinici non considerati nei documenti di sintesi;d. identificazione di studi primari di altro tipo: di coorte o prospettici,studi retrospettivisu registri, studi caso-controllo, studi trasversali,serie consecutive di casi, per i quesiti clinici non considerati nei do-cumenti di sintesi.

FontiLe revisioni sistematiche, i protocolli di revisione e le linee guida so-no stati ricercati nelle fonti citate di seguito- database: Cochrane Library, edizione 2003.1, su CD: The Coch-rane Databases of Systematic Reviews (CDSR); Database of Ab-stracts of Reviews of Effectiveness (DARE); Health Technology As-sessment Database (HTA)- siti internet: HSTAT, Health Services Technology/AssessmentText: http://hstat.nlm.nih. gov; Agency for Healthcare Quality andResearch: http://ahrq.gov; TRIP: www.tripdatabase.com; AREAS:www.areas.it- libri e riviste scientifiche: Clinical Evidence (edizione inglese del2002)Sono stati contattati i seguenti gruppi editoriali Cochrane: EffectivePractice and Organization of Care (EPOC); Oral Health Group; Air-ways; Acute Respiratory Infections; Anaesthesia; Renal; InfectiousDisease; Muscoloskeletal. A questi gruppi sono state richieste in-formazioni circa l’aggiornamento delle revisioni e lo stato di avan-zamento dei protocolli di revisione. Sono stati contattati direttamen-te gli autori di alcuni protocolli Cochrane, che hanno fornito antici-pazioni sui risultati delle revisioni non ancora pubblicate. Sono sta-te inoltre ricercate le linee guida eventualmente prodotte da societàmedico scientifiche italiane dell’area di pediatria, otorinolaringoia-tria e anestesia. Per la ricerca di studi randomizzati controllati e di al-tri studi primari, sono stati consultati i database Cochrane Control-led Trials Register (versione 2002.3), MEDLINE ed EMBASE, dal1990 al 2002, senza restrizioni di lingua. Le strategie dettagliate diricerca e le parole chiave utilizzate sono rintracciabili nell’appendi-ce riportata nel sito www.pnlg.it.

Estrazione dei datiPer tutte le revisioni sistematiche, le linee guida e gli studi primaririntracciati che sono stati giudicati pertinenti - in base a una valuta-zione effettuata in doppio - sono stati estratti i dati per mezzo dischede appositamente predisposte per ciascuna tipologia di docu-mento. Le schede di estrazione dei dati sono state elaborate sullabase di modelli pubblicati da gruppi editoriali Cochrane, AGREE

Collaboration, National Institute for Clinical Excellence (NICE),Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN), ProgrammaNazionale Linee Guida (PNLG). L’estrazione dei dati dalle revisioniè avvenuta in doppio, quella delle linee guida è stata effettuata daun revisore e ricontrollata da un secondo revisore.

Risultati della ricercaSu 1.500 referenze inizialmente identificate, sono stati selezionatiper l’estrazione dei dati cinque revisioni Cochrane, due protocolliCochrane, cinque linee guida e circa cento studi primari (studi origi-nali non inclusi in revisioni sistematiche). Gli articoli completi sonostati reperiti presso biblioteche italiane ed estere o presso le caseeditrici delle riviste. Alcuni studi sono stati inoltre identificati tramitel’esame della bibliografia degli studi primari e/o grazie alla segnala-zione degli esperti del gruppo di lavoro.

Livelli delle prove scientificheLo schema dei livelli delle prove scientifiche, sviluppato dal Centroper la valutazione dell’efficacia dell’assistenza sanitaria (CeVEAS)di Modena e adottato dal Programma nazionale per le linee guida,è riportato nella tabella seguente.Livello di prova Caratteristiche delle proveI prove ottenute da più studi clinici controllati

randomizzati e/o da revisioni sistematiche distudi randomizzati

II prove ottenute da un solo studio randomizzatodi disegno adeguato

III prove ottenute da studi di coorte con controlliconcorrenti o storici o loro metanalisi

IV prove ottenute da studi retrospettivi tipo casocontrollo o loro metanalisi

V prove ottenute da studi di casistica (« serie dicasi») senza gruppo di controllo

VI prove basate sull’opinione di esperti autorevo-li o di comitati di esperti come indicato in lineeguida o consensus conference

Nel presente documento, il livello di prova di studi randomizzati didisegno non adeguato è stato declassato dal II al III livello.

CAPITOLO 1. INDICAZIONI PER GLI INTERVENTI DI TONSILLECTOMIAE/O ADENOIDECTOMIA

Apnea ostruttiva da sonno da ipertrofia adenotonsillare in etàpediatricaLa sindrome dell’apnea ostruttiva da sonno (Obstructive Sleep Ap-nea, OSA) è la riduzione (ipopnea) o la cessazione (apnea) del flus-so aereo durante il sonno riferibile al periodico restringimento fino alcollasso dello spazio faringeo. Essa rappresenta l’espressione piùgrave di uno spettro clinico di disfunzioni respiratorie associate alsonno che vede il russamento all’altro estremo. La sindrome è rite-nuta causa di rilevanti sequele cardiovascolari e neurocognitive. Lacausa più comune in età pediatrica è l’iperplasia adenotonsillare.L’entità dell’ostruzione rinofaringea nei bambini è determinabilecon la fibroendoscopia transnasale della cavità nasofaringea. Lapolisonnografia notturna, procedura che permette la misurazionedelle variazioni cardiache e respiratorie fisiologiche (ossimetria,flusso aereo oro-nasale, frequenza cardiaca) nonché dei movi-menti respiratori di torace e addome e dei risvegli, è utile per defini-re la gravità della sindrome. L’indice di apnea-ipopnea (AHI, Ap-noea-Hypopnoea Index), che corrisponde al numero di episodi diapnea e di ipopnea per ora di sonno, è la misura polisonnograficapiù frequentemente riportata, anche se non vi è consenso sui crite-ri necessari per stabilire la diagnosi di sindrome dell’apnea ostrutti-va nei bambini e le indicazioni al trattamento. Tale indice è stato pro-posto, eventualmente in combinazione con i livelli di saturazionedell’emoglobina, per distinguere all’interno della sindrome: forme

A

I problemi alimentari del malato oncologico

Attilio GiacosaStruttura Complessa Gastroenterologia e Nutrizione Clinica

Istituto Nazionale per la Ricerca sul Cancro di Genova

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on decreto 18 maggio 2004, ilMinistero dell’Economia e del-le Finanze, di concerto con ilMinistero della Salute, ha datoattuazione all’art. 50 del de-creto legge 30 settembre

2003, n 269, convertito nella L. 326 del24 novembre 2003, concernente la defi-nizione dei modelli di ricettari medicistandardizzati e di ricetta medica a lettu-ra ottica. Il nuovo ricettario è in uso già apartire dal 01.01.2005 per prescrizionidi farmaci e di prestazioni sanitarie a ca-rico del SSN.

Le innovazioni introdotte con ilnuovo ricettario - inserimento codice fiscale a barre- unificazione esenzioni- inserimento del tipo ricetta- abolizione firma per note AIFA- abolizione caselle: sesso/età ed In-

tegrativa - esenzione per reddito con autocerti-

ficazione sul fronte- marker per stampa informatizzata

- tagliando adesivo - norma sulla pri-vacy per le prescrizioni farmaceuti-che

Il nuovo modello è caratterizzato da unatracciatura completamente informatiz-zata: dalla richiesta all’erogazione dellaprestazione sanitaria da parte dellestrutture regionali.La compilazione delle aree della ricettaper le quali non è prevista la lettura otti-ca non richiede particolari modalità. Èperò fortemente raccomandato mante-nere la scrittura e l’apposizione dei tim-bri nei limiti degli spazi previsti allo sco-po di evitare l’invasione delle zone pre-disposte per la lettura ottica.- La compilazione delle zone destina-

te alla lettura ottica deve esserescrupolosa, semplice e chiara;

- Evitare lacerazioni, abrasioni, mac-chie;

- Per i timbri usare solo inchiostri nerinon oleosi;

- L’impiego di procedure informatiz-zate e di relative stampanti laser o a

getto di inchiostro è fortemente con-sigliato per favorire la lettura ottica.

Tuttavia se la trascrizione di caratterinumerici e/o alfabetici avviene manual-mente:- scrivere un solo carattere in ciascu-

na casella,- non legare i caratteri tra loro,- usare solo penne stilografiche, a

sfera o a inchiostro nero,- non cancellare o correggere caratte-

ri già scritti (utilizzare una nuova ri-cetta)

- allineare tutti i caratteri a sinistra- evitare puntini, lineette, virgole o

barrature tra caratteri- non barrare o annullare le caselle

non utilizzate, ad eccezione di quel-le indicanti le note AIFA qualora lestesse non siano indicate

È necessario apporre sulle caselle de-stinate alla lettura ottica di biffatura unsegno evidente all’interno del cerchiocontenuto nella casella o annerendo ilcerchio senza uscire dalla casella stes-sa.

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INTRODUZIONE

Epidemiologia della tonsillectomia e/o adenoidectomia inItaliaLa tonsillectomia e l’adenoidectomia sono le operazioni chirurgi-che più frequentemente eseguite in età pediatrica in Italia. Nel2000 sono state rilevate dal sistema informativo del Ministero del-la salute più di 44.000 tonsillectomie con o senza adenoidectomiae 32.000 adenoidectomie, eseguite in bambini o adolescenti conmeno di 18 anni. Sempre nel 2000 sono state eseguite negli adul-ti circa 17.000 tonsillectomie. I corrispondenti tassi di ospedaliz-zazione per tonsillectomia sono pari a 10,6 per 10.000 nella po-polazione generale e a 94,3 per 10.000 nella fascia d’età 4-9 an-ni. I tassi di ospedalizzazione per tonsillectomia sono rimasti so-stanzialmente stabili in Italia nel periodo 1997-2000. Complessi-vamente, nel corso del 2000, il 45 per cento delle tonsillectomie èstato eseguito a causa di infezioni tonsillari, il 43 per cento per iltrattamento di forme ostruttive e il 2 per cento per altre cause. Nel2000, i tassi di tonsillectomia (con e senza adenoidectomia) perpopolazione residente, standardizzati per età e sesso, oscillanotra 19,0 per 10.000 in Piemonte e 3,5 per 10.000 in Basilicata. Ol-tre al marcato gradiente nord-sud dei tassi di tonsillectomia, si re-gistrano ampie differenze anche all’interno della stessa macrore-gione che difficilmente possono essere riconducibili solo a diffe-renze ambientali o climatiche (per esempio16,0 per 10.000 nellaProvincia autonoma di Bolzano e 8,6 per 10.000 in quella di Tren-to). Anche in Gran Bretagna è stata notata una considerevole va-riabilità geografica tra i tassi di tonsillectomia (14,2 per 10.000nelle health authorities del sud-ovest e 21,0 per 10.000 in quelledel nord-ovest). Tali variazioni vengono attribuite più alle differen-ze nella pratica medica e nella formazione degli specialisti che adifferenze nella morbosità regionale. In Italia e in Scozia, inoltre,è stata riscontrata una variabilità dei tassi di tonsillectomia su ba-se socioeconomica, con frequenze più elevate tra i bambini resi-denti nelle aree più deprivate. Le disparità potrebbero dipendereda una maggiore prevalenza delle infezioni tonsillari tra i soggettipiù disagiati e/o da un maggior rischio di interventi inappropriati acarico dei gruppi sociali più vulnerabili. In Svizzera è stato osser-vato che i figli dei medici hanno un rischio minore di essere sotto-posti a tonsillectomia nel corso della vita rispetto alla popolazionegenerale. Le variazioni geografiche e socioeconomiche dei tassidi tonsillectomia potrebbero essere spiegate, almeno in parte,dalla variabilità nella pratica clinica, che riflette, a sua volta, l’in-certezza sulle indicazioni chirurgiche. In Gran Bretagna è statostimato che solo il 50 per cento degli interventi di tonsillectomia ègiustificato sulla base delle evidenze scientifiche disponibili e chesolo un quarto delle operazioni eseguite per il trattamento di infe-zioni tonsillari soddisfa i criteri basati sulle prove di efficacia. Nelcorso del 2000, in Italia la maggioranza degli interventi di tonsil-lectomia e/o adenoidectomia è stata effettuata in regime di rico-

vero ordinario. Vi sono, anche in questo caso, marcate differenzetra aree geografiche: nel settentrione sono state eseguiti in daysurgery quasi il 10 per cento delle tonsillectomie e il 30 per centodelle adenoidectomie, mentre al sud queste proporzioni sono pa-ri rispettivamente allo 0,3 per cento e al 2 per cento. Le regioni delcentro si collocano in una posizione intermedia. La tonsillectomiasi associa a un rischio di morbosità perioperatoria stimato, in Sco-zia, intorno al 2 per cento. L’incidenza della mortalità postopera-toria riportata in letteratura si approssima a quella dell’anestesiagenerale da sola, con 1 decesso ogni 10.000-35.000 casi. Le cau-se principali di mortalità sono riconducibili alle complicazioni del-l’anestesia, all’emorragia e all’iponatriemia da eccessiva sommi-nistrazione endovenosa di fluidi ipotonici nei bambini. In Italia, neltriennio 1999-2001, sulla base dei dati trasmessi al sistema infor-mativo ospedaliero del Ministero della salute, risultano comples-sivamente 3 decessi avvenuti in seguito a chirurgia adenotonsil-lare, pari a 1 caso ogni 95.000 interventi. I dati sono stati confer-mati da un’indagine ad hoc che non permette peraltro di esclude-re una possibile sottonotifica degli eventi.

Scopo del documento di indirizzoIn questo documento di indirizzo sono presentate le evidenzescientifiche, con relativo livello di prova, sull’efficacia degli inter-venti di tonsillectomia e/o adenoidectomia e i suggerimenti peruna buona pratica clinica formulati dal gruppo di esperti che hasviluppato il documento. Benché la chirurgia adenotonsillare siaeffettuata prevalentemente in età pediatrica, i suggerimenti ripor-tati nel documento riguardano, quando non specificamente preci-sato, sia i bambini sia gli adulti. Scopo di questo documento è ren-dere disponibile una base condivisa di prove scientifiche utili perincrementare l’appropriatezza clinica e organizzativa e la sicu-rezza della chirurgia adenotonsillare. In particolare, è vantaggio-so contribuire a definire le indicazioni per l’adenotonsillectomia ele modalità assistenziali più appropriate da mettere a disposizio-ne di pediatri, medici di base e otorinolaringoiatri coinvolti nel trat-tamento delle patologie adenotonsillari.

MetodiIn accordo con la metodologia adottata dal Programma nazionaleper le linee guida, il presente documento di indirizzo è stato elabo-rato secondo le seguenti fasi:1. individuazione di un gruppo multidisciplinare di esperti com-prendente tutte le competenze utili all’elaborazione del documen-to, incluso il punto di vista dell’utenza;2. formulazione, da parte del gruppo di esperti, dei quesiti scientifi-ci più rilevanti, con particolare attenzione alle aree di maggiore in-certezza clinica e organizzativa;3. revisione della letteratura scientifica in base a una strategia di ri-cerca in grado di rintracciare tutte le prove scientifiche relative aiquesiti identificati;

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Il nuovo ricettario standardizzato del Servizio Sanitario Nazionale

Loredana Vasselli - Area Farmaceutica Territoriale ASL RMB

Appropriatezza clinica e organizzativa degli interventi di tonsillectomia e/o adenoidectomia

Documento d’indirizzoG. Baglio, D. Canocaco, M. Ferri, E. Materia, Agenzia di sanità pubblica della Regione Lazio, Roma

L. Bellussi, Università di Siena - V. Calia, ASL RMC, Roma - C. Denuccio, Ospedale Nuovo Regina Margherita, Roma M. De Vincentiis, Azienda Policlinico Umberto I, Università La Sapienza, Roma - T. Jefferson, Istituto Superiore di Sanità, Roma

P. Marchisio, Università degli Studi di Milano - L. Milani, ASL RME, Roma - E. Pallestrini, Ospedale San Martino, Genova L. Perletti, Gruppo di Studio di Pediatria Ospedaliera, Milano - V. Pierro, G. Rizzoni Ospedale Pediatrico del Bambino Gesù, IRCCS, Roma

R. Romano, Università di Ancona - F. Tancredi, Società italiana di pediatria - F. Tempesta, Coordinamento Nazionale Associazioni Malati Cronici, Cittadinanzattiva, Roma.

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MODALITÀ DI COMPILAZIONE PERL’ADDEBITO ALLE ISTITUZIONI ESTE-RE DELLE PRESTAZIONI EROGATE INITALIAIN AMBITO DELLAMOBILITÀ IN-TERNAZIONALEDal 1 gennaio 2005 il nuovo ricettario de-ve essere utilizzato per gli assistiti di isti-tuzioni UE oltre che per gli assistiti prove-nienti da paesi con i quali vige una con-venzione di sicurezza sociale. Per questiultimi vige sempre l’obbligo di recarsipresso la ASL (così come per gli assistitiUE titolari di modelli E 106, E 112, E120ed E123) che però non rilascerà più il car-net della salute.I medici utilizzeranno la nuova ricetta pertutte le prestazioni per le quali era in usoil carnet della salute:- visita ambulatoriale (medico-generica

e pediatrica)- prestazioni extra (sono le prestazioni

aggiuntive indicate nell’all.D del DPR28 luglio 2000, n.270 “Regolamento diesecuzione dell’accordo collettivo na-zionale per la disciplina dei rapporticon i medici di medicina generale”)

- visita domiciliare- visita generica ambulatoriale (guardia

medica turistica)- visita urgente notturna e visita festiva

(guardia medica)- assistenza farmaceutica- prestazione specialisticaEsempi- Assistito che si presenta per una visita

generica: il medico dovrà compilareuna ricetta (da trasmettere alla ASL)indicando come prescrizione adesempio: visita ambulatoriale e, se è ilcaso, un’altra ricetta (da rilasciare al-l’assistito) se prescrive medicinali.

- Assistito che necessita di una visitaspecialistica: il medico, se effettuauna visita generale, compila una ricet-ta indicando nella prescrizione: visitaambulatoriale (da trasmettere allaASL) e poi ne compila un’altra (daconsegnare all’assistito) indicandonella prescrizione: visita specialistica

MODALITÀ DI COMPILAZIONE PER AS-SISTITI UE IN TEMPORANEO SOG-GIORNO, TITOLARI DI TESSERAEURO-PEAO DOCUMENTO EQUIVALENTEParte anteriore della ricetta:- indicare nome e cognome dell’assisti-

to nello spazio apposito- indicare la prescrizione nello spazio

apposito (es. visita occasionale,far-maci, visita specialistica)

- indicare la sigla UE nella casella tiporicetta.

Retro della ricetta:Da compilare in stampatello i dati desun-ti dalla TEAM (tessera europea di assicu-razione malattia) o dal certificato sostitu-tivo:- codice istituzione competente- numero identificazione personale- numero identificazione della tessera

(sul certificato sostitutivo provvisorioquesto dato è facoltativo)

- codice stato esteroNello spazio relativo alla firma dell’assi-stito (che deve obbligatoriamente firmarela ricetta) riportare in stampatello in ma-niera leggibile il cognome e nome dell’as-sistito.N.B. Sarebbe auspicabile che il medico,oltre alla ricetta, potesse trasmettere allaASL, anche una fotocopia della tessera odel certificato sostitutivo.

MODALITÀ DI COMPILAZIONE DELLARICETTA PER GLI ASSISTITI UE RESI-DENTI, TITOLARI DI FORMULARIOE106 (lavoratori distaccati)Questi assistiti sono equiparati ai cittadi-ni italiani, infatti sulla base del modelloE106 essi devono recarsi alla ASLterrito-rialmente competente che provvederàad iscriverli al SSN con la conseguentescelta del medico.Parte anteriore della ricetta:- indicare nome e cognome dell’assisti-

to nell’apposito spazio- indicare la prescrizione nello spazio

apposito (es. visita occasionale,far-maci, visita specialistica)

- indicare la sigla UE nella casella “tiporicetta”.

Retro della ricetta:I dati da indicare (risultanti dal modelloE106) sono quelli che l’assistito presentaal medico su un modulo rilasciato dallaASL.

MODALITÀ DI COMPILAZIONE DELLARICETTAPER GLI ASSISTITI UE, TITO-LARI DI FORMULARI E112, E120 edE123Parte anteriore della ricetta:- indicare nome e cognome dell’assisti-

to nell’apposito spazio- indicare la prescrizione nello spazio

apposito (es. visita occasionale,far-maci, visita specialistica)

- indicare la sigla UE nella casella “tiporicetta”.

Retro della ricetta:I dati da indicare (risultanti dai rispettiviattestati di diritto) sono quelli che l’assisti-to presenta al medico su un modulo rila-sciato dalla ASL.

N.B. Gli assistiti UE che si presentanopresso la ASL con la tessera o il certifica-to sostitutivo, dovranno essere indirizza-ti presso uno dei medici convenzionati.

MODALITÀ DI COMPILAZIONE DELLARICETTA PER GLI ASSISTITI DI PAESIEXTRACEE, CON I QUALI VIGE UNACONVENZIONE DI SICUREZZA SO-CIALE, TITOLARI DI IDONEO ATTE-STATO DI DIRITTOParte anteriore della ricetta:- indicare nome e cognome dell’assisti-

to nell’apposito spazio- indicare la prescrizione nello spazio

apposito (es. visita occasionale,far-maci, visita specialistica)

- indicare la sigla EE nella casella “tiporicetta”.

Retro della ricetta:I dati da indicare sono quelli che l’assisti-to presenta al medico su un modulo rila-sciato dalla ASL.Si sottolinea l’importanza dell’utilizzodella ricetta che deve essere compilatadal medico, per l’addebito delle presta-zioni alle istituzioni estere e si ricorda cheil mancato addebito a tali istituzioni pro-voca un danno erariale e un minor introi-to per la Regione in sede di ripartizionedel fondo sanitario nazionale.

MODALITÀ DI COMPILAZIONE DELLARICETTA PER GLI ASSISTITI STRA-NIERI STP (temporaneamente presenti)

Se l’assistito fosse privo del tesserino,sarà inviato alla struttura territorialmentecompetente per il solo domicilio tempora-neo dell’assistito. Nella ASLRMB i presi-di individuati per il rilascio del codice STPsono uno per ciascun distretto, uno perl’Ospedale Pertini e uno per l’OspedaleCasilino.

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Il nuovo ricettario sarà utilizzato per:- la prescrizione delle prestazioni sa-

nitarie con onere a carico del Servi-zio Sanitario Nazionale presso strut-ture a gestione diretta o accreditate;

- la prescrizione delle prestazioni sa-nitarie agli assicurati, cittadini italia-ni o stranieri, residenti o in tempora-neo soggiorno in Italia, il cui onere èa carico di istituzioni estere in basealle norme comunitarie o altri accor-di bilaterali di sicurezza sociale;

- la prescrizione delle prestazioni sa-nitarie, con onere a carico del Mini-stero della Salute, al personale navi-gante, marittimo e dell’aviazione ci-vile

Il nuovo ricettario è standardizzato e piùflessibile: assorbe nel modello SSN il“Carnet della salute”, previsto per i Turi-sti, e il modulo previsto per il Servizio diAssistenza Sanitaria Naviganti. Quindiriunisce in un unico modulo le ricette:- SSN (la ricetta tradizionale)- SASN (Naviganti)- Turisti (E111 e altri documenti assi-

curativi sanitari)- STP (Stranieri Temporaneamente

Presenti)

Analizziamo ora analiticamente le diver-se innovazioni.

Inserimento del codice fiscale (in so-stituzione del codice regionale). I Mediciinformatizzati saranno facilitati non solonell’inserimento del CF alfanumerico,ma anche in quello a barre. Nel caso di“STP” (stranieri temporaneamente pre-senti) il campo deve essere compilato ri-portando il codice STP assegnato dallaASLdi competenza territoriale. Nel casodi assistito SASN (naviganti) il campodeve essere compilato con il codice fi-scale dell’assistito. Per gli assistiti assi-curati da istituzioni estere UE, forniti ditessera europea di assicurazione ma-lattia o documento equivalente, e perassistiti EE, con i quali vigono accordi bi-laterali e per assistiti SASN stranieri l’e-lemento non deve essere compilato e idati assicurativi devono essere riportatisul verso (dietro) della ricetta.

Unificazione delle esenzioni. Sonoutilizzati 3 caratteri alfanumerici per de-scrivere le esenzioni ad eccezione dellemalattie rare (6 caratteri); le seconde 3

(ombreggiate) sono destinate all’indica-zione di eventuali codici regionali dellatipologia di esenzione (la biffatura dellacasella contrassegnata dalla lettera N èobbligatoria in mancanza di esenzione).

Esenzioni per la farmaceutica (Regio-ne Lazio nota n 9072, del 25.02.2004)

La barratura della lettera N, indical’assenza del diritto all’esenzione e lacompartecipazione alla spesa nellamisura massima prevista (1euro/pezzo fino ad un massimo di 2euro/ricetta) oltre all’eventuale diffe-renza dal prezzo di riferimento. Nelcaso sia barrata la lettera N e con-temporaneamente le caselle desti-nate ai codici di esenzione siano sta-te riempite, è prevalente la barraturadel carattere N, di conseguenza l’as-sistito è tenuto a pagare sia la quotadi partecipazione (ticket fisso) sia l’e-ventuale differenza dal prezzo di rife-rimento.L’apposizione da parte del prescritto-re del codice di esenzione, precedutodallo 0 (zero), è indice di esenzioneper patologia cronica,se precedutodalla R è indice di esenzione per ma-lattie rare, se preceduto dalla N indi-ca l’esenzione per danneggiati dacomplicanze di tipo irreversibile acausa di vaccinazioni obbligatorie,trasfusioni e somministrazioni diemoderivati con possibilità di multi-prescrizione di tre pezzi per ricettadei farmaci correlati alla patologiaesente (fanno eccezione gli interfero-ni nota AIFA n 32 prescrivibili fino asei pezzi ad assistiti affetti da epatitecronica). Tali assistiti sono esentatidal pagamento della quota di parteci-pazione, ma devono corrisponderel’eventuale differenza dal prezzo di ri-ferimento.

L’indicazione dei codici di esenzione na-zionali (per le categorie di invalidi civili,lavoro e servizio nonché ciechi assolutio con residuo visivo binoculare fino a1/20,sordomuti, titolari di assegno so-ciale o di pensione al minimo, detenuti ointernati) da parte del prescrittore, indi-ca il diritto all’esenzione dalla quota dipartecipazione (ticket fisso), ma non dalpagamento della eventuale differenzadal prezzo di riferimento (raggruppa-mento SLC).Nel raggruppamento delle ricette SLCrientrano:

1) assegni sociali di cui all’art. 3 comma6 L.335/95, di pensione sociale di cuiall’art.26 L.153/69

2) trattamenti pensionistici di cui al-l’art.1 L.544/88

Vista la disponibilità e la collaborazionedella F.I.M.M.G, il medico prescrittore,al fine di evitare difficoltà agli assistiti, inderoga al disciplinare tecnico, annoteràsulla base dell’attestazione rilasciatadalla ASL, lo stato di appartenenza del-l’assistito alle seguenti categorie: E03per il punto 1); E04 per il punto 2) senzabiffare la N e la R.L’amministrazione regionale, attraversoLaziomatica, sta procedendo al rilasciodei tesserini di esenzione ai cittadini chene hanno diritto. Fino a quando i tesseri-ni di esenzione non saranno in posses-so di tutti gli aventi diritto, sarà possibileavvalersi delle attestazioni precedente-mente rilasciate dalle ASL e già in pos-sesso degli assistiti.- L’indicazione della lettera G (guerra)

o V (vittime del terrorismo) da partedel prescrittore indica la esenzionetotale dalla compartecipazione allaspesa (G01 dalla 1° alla 5° categoria,titolari di pensione diretta vitalizia edeportati dai campi di sterminio - G02dalla 6° alla 8° Categoria titolari dipensione diretta vitalizia - V01 vittimedel terrorismo o della criminalità or-ganizzata e loro familiari). Per la con-cessione dei farmaci di classe C (in-cluse le preparazioni galeniche ma-gistrali) agli assistiti di cui sopra il me-dico scriverà “legge 203/2000”, con-trofirmando. I suddetti assistiti hannodiritto all’esenzione totale sia dallaquota di partecipazione alla spesa,sia dalla eventuale differenza dalprezzo di riferimento

- Per l’erogazione dell’assistenza inte-grativa nella Regione Lazio, il prescrit-tore indicherà nelle ultime tre caselledell’esenzione (allineamento a destra)i caratteri INT preceduti dal codice na-zionale dell’esenzione per gli aventi di-ritto. Per il materiale di medicazionesono interessati gli assistiti con i codici:G01INT - G02INT - C01INT - C02INT -L01INT - S01INT. Per le patologie siavrà: 013INT - 031INT ecc. Nulla è do-vuto come quote.

Si riporta lo schema esemplificativo perla compilazione dell’area esenzioni ela-borato dalla Regione Lazio.

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-codice fiscale:

trascrivere il codice del tesseri-no STP rilasciato dagli appositiservizi e non il CF. Il codice vatrascritto interamente, compren-sivo di sigla STP, seguita dallacodifica. Es: 120 (per la RegioneLazio) e 102 (per la ASL RMB),seguiti dal codice di struttura edal numero progressivo, avendocura che i caratteri siano in tota-le 16 (allineato a sinistra, instampatello e inchiostro nero)

-tipo ricetta: indicare ST-esenzione: barrare R (reddito) nel caso sia

stata rilasciata dichiarazione diindigenza al momento del rila-scio del tesserino, a meno che ilpaziente non rientri nell’esen-zione per altri motivi (screening,vaccinazioni obbligatorie, gravi-danza).

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L’inserimento del tipo di ricetta servead identificare la categoria dell’assistito,in particolare:- assistiti SSN: il campo non va compi-

lato- assistiti STP: il prescrittore inserisce

nel campo il codice ST- assistiti SASN (naviganti) italiani e

stranieri: il prescrittore inserisce nelcampo i codici NAper visita ambulato-riale, ND per visita domiciliare, NE perdefinire l’effettuazione della prescri-zione a soggetto assistito da istituzio-ni estere europee, NX se la prescrizio-ne si riferisce a soggetto assistito daistituzioni estere extraeuropee

- assistiti assicurati da istituzioniestere: il prescrittore inserisce nelcampo, con allineamento a sinistra, ilcodice UE per l’unione europea o il co-dice EE per istituzioni estere extraeu-ropee con accordi bilaterali.

È stato inserito un campo (3 caselle)indicante il numero complessivo diconfezioni/prestazioni prescritte (perfini statistici e di lettura ottica), che devo-no coincidere in modo chiaro e non con-traddittorio tra quanto risulta nelle pre-scrizioni e quanto indicato nelle caselle

È abolita la firma per note AIFA. Le no-te AIFA dovranno essere indicate in ap-posito spazio (tre caselle); per le note conl’indicazione di Bis (es 32-bis , 79- bis) sidovrà scrivere il numero seguito dalla let-tera B. Non c’è più l’obbligo della contro-firma del medico a conferma dell’indica-zione della nota. Nel caso di non utilizzodelle caselle destinate alle note, questedevono essere barrate.

Sono abolite le caselle: sesso/età edIntegrativa.

L’esenzione per reddito viene autocerti-ficata sul fronte.

Sono stati definiti marker per la stampainformatizzata: l’elemento in alto a destradeve essere biffato in modo automaticoin caso di stampa attraverso il sistema in-formatico del medico prescrittore. Altrisimboli con funzioni di marcatori sono ap-posti su tre angoli per consentire un cor-retto posizionamento dell’immagine infase di scansione della ricetta da partedei sistemi di rilevamento ottico (Marca-tori per facilitare la lettura ottica dellaricetta).

È stato predisposto un tagliando ade-sivo per adempiere alle prescrizioni del-la normativa sulla privacy. Il Disciplinareapprovato dai Ministeri Economia e Salu-te riporta: “esclusivamente nel caso diprescrizioni farmaceutiche, la ricetta ècomprensiva del tagliando adesivo”

La nuova ricetta è predisposta per l’indi-cazione delle priorità delle prestazionida parte del Medico. Ogni Regione stabi-lirà, in relazione alle esigenze che emer-geranno, con accordi con le OO. SS., lemodalità di applicazione. Sono presenti 4caselle contrassegnate dalle lettere:- “U” per URGENTE, da eseguire nel

più breve tempo possibile;- “B” per BREVE, da eseguire entro 10

giorni;- “D” per DIFFERITA, da eseguire entro

30 giorni per le visite, entro 60 giorniper gli accertamenti specialistici;

- “P” per PROGRAMMATA, da esegui-re entro 180 giorni.

Inoltre sono predisposte, per l’indicazio-ne delle prestazioni da parte del Medi-co, 3 caselle contrassegnate dalle lette-re:- “S” per SUGGERITA, se la prescrizio-

ne contenuta nella ricetta deriva dauno specifico suggerimento speciali-stico o da indicazioni rilasciate da unastruttura di ricovero;

- “H” per RICOVERO OSPEDALIERO,se la ricetta contiene la proposta di ri-covero presso una struttura ospeda-liera;

- “A” per ALTRO, da utilizzare per altretipologie di prestazione di pertinenzaregionale o di ASL.

L’area Sigla provincia e codice ASL dicompetenza dell’assistito riguarda l’i-dentificazione della ASL di competenzadegli assistiti; la compilazione deve es-sere effettuata soltanto se la ASL dell’as-sistito non coincida con quella del medicoche rilascia la ricetta; in particolare:1. se la ASL dell’assistito rientranell’ambito della stessa regione in cuiopera il prescrittore, occorre riportarenelle apposite caselle il codice di dettaASL;2. se la ASL di competenza del-l’assistito appartiene ad una regione di-versa da quella in cui opera il prescrittore,occorre riportare nelle apposite caselle lelettere della sigla automobilistica dellaprovincia nel cui territorio è situata la ASLdell’assistito e il codice di detta ASL3. se la ASL dell’assistito coincidecon quella del prescrittore non si deveprecedere alla compilazione dell’areaL’area non deve essere compilata per:- assistiti STP- personale navigante iscritto al SASN- assicurati da istituzioni estere

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Deve essere utilizzato per i cittadini italiani o stranieri, residenti o in temporaneo sog-giorno in Italia, forniti di tessera europea di assicurazione malattia o documento equi-valente o per i cittadini stranieri naviganti forniti di tessera europea di assicurazionemalattia o documento equivalente o per le autorizzazioni, le prestazioni specialisti-che e le autorizzazioni.

Il verso della ricetta

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ESENZIONI PER L’ASSISTENZA SPECIALISTICAAMBULATORIALE

Nessuna Esenzione [N]*In assenza del diritto dell’assistito alla esenzione alla partecipazione della spesa per invalidità, patologia cronica, malattia rara oper altra condizione, il medico prescrittore deve barrare la casella contrassegnata dalla lettera N.

Esenzione per reddito [R]* L’indicazione dell’esenzione, in relazione al reddito, con riferimento alle categorie sotto indicate, viene effettuata direttamente dal-l’assistito o, se impossibilitato a causa delle sue condizioni di salute, da un suo delegato, al momento dell’erogazione della presta-zione, mediante l’annullamento della casella contrassegnata dalla lettera [R], con l’obbligo di firma autografa nello spazio contiguo.*Nel caso l’assistito sia esente per reddito, ma sprovvisto della relativa attestazione rilasciata dalla ASL, la corretta compilazionedella ricetta prevede: l’annullamento della lettera [N], da parte del prescrittore; l’annullamento della lettera [R] e la firma dell’assi-stito presso la struttura erogatrice.

Condizioni economiche [E]- [E01] Assistiti di età minore di 6 e maggiore di 65 anni, con reddito familiare lordo complessivo inferiore a 36.151,98 Euro (ex

art. 8 comma 16 L. 537/93 e successive modifiche ed integrazioni);- [E02] Disoccupati e loro familiari a carico con reddito familiare inferiore a Euro 8.263,31, incrementato a euro 11.362,05 se con

coniuge a carico, e incrementato di Euro 516 per ogni figlio a carico (ex art. 8 comma 16 L. 537/93 e successive modifiche edintegrazioni);

- [E03] Titolari di assegno (ex pensione) sociale e loro familiari a carico (ex art. 8 comma 16 L. 537/93 e successive modifiche edintegrazioni);

- [E04] Titolari di pensione al minimo ultrasessantenni e loro familiari a carico con reddito familiare inferiore a Euro 8.263,31, in-crementato a Euro 11.362,05 se con coniuge a carico, e incrementato di Euro 516 per ogni figlio a carico (ex art. 8 comma 16 L.537/93 e successive modifiche ed integrazioni).

Esenzioni per patologie croniche ed invalidanti [0]In caso di esenzione riferita alle malattie croniche ed invalidanti (D.M. 329/99 e D.M.296/01 ), il medico prescrittore è tenuto a ri-portare nel riquadro”Codice Esenzione” le prime tre cifre del codice (compreso tra 001 e 056) della patologia per cui il paziente usu-fruisce dell’esenzione; facoltativamente può registrare le ulteriori tre cifre del codice per meglio identificare le prestazioni in esen-zione associate.

Esenzioni per malattie rare [R]In caso di esenzione riferita alle malattie rare (D.M. N.279/01), il medico prescrittore è tenuto a riportare nel riquadro “Codice esen-zione” l’intero codice a 6 caratteri della patologia per cui il paziente usufruisce dell’esenzione (R + cinque caratteri).[R99]: nel caso di prestazioni richieste su sospetto diagnostico di malattia rara (art.5 comma 2 D.M. n.279/01).

Esenzioni per invalidità [G], [S], [L], [C], [M], [B], [T], [I], [P], [D], [N], [V], [F]In caso di esenzione riferita ad invalidità, il medico prescrittore è tenuto a riportare, allineando a sinistra, nel riquadro “Codice esen-zione”, le seguenti codifiche associate alle condizioni di invalidità:

Invalidi di guerra [G]- G01: invalidi di guerra con pensione diretta vitalizia (dalla 1° alla 5° categoria) e deportati in campo di sterminio (ex art.6 com-

ma 1 lettera a D.M. 01/02/1991).- G02: Invalidi di guerra (dalla 6° alla 8° categoria) (ex art.6 comma 2 lettera a DM 01/02/1991).

Invalidi per servizio [S]- S01: Grandi invalidi per servizio (1° categoria) - titolari di specifica pensione - (ex art.6 comma 1 lettera c D.M. 01/02/1991).- S02: Invalidi per servizio (dalla 2° alla 5° categoria) (ex art. 6 comma I lettera c D.M. 01/02/1991).- S03: Invalidi per servizio (dalla 6° alla 8° categoria) (ex art.6 comma 2 lettera d D.M. 01/02/1991) per prestazioni correlate alla

patologia invalidante.- S04: Obiettori di coscienza in servizio civile (ex art.6 comma I L.230/98).

Invalidi del lavoro [L]- L01: Grandi invalidi del lavoro (dall’80% al 100% di invalidità) (ex art.6 comma 1 lettera b D.M. 01/02/1 991).- L02: Invalidi del lavoro con riduzione della capacità lavorativa maggiore di 2/3 - dal 67% al 79% di invalidità - (ex art 6 comma 1

lettera b D.M. 01/02/1991).- L03: Invalidi del lavoro con riduzione della capacità lavorativa inferiore ai 2/3 - dall’1% al 66% di invalidità - (ex art.6 comma 2

lettera b D.M. 01/02/1991) limitatamente alle prestazioni correlate alla patologia invalidante.- L04: Infortunati sul lavoro o affetti da malattie professionali (ex art.6 comma 2 lettera c D.M. 01/02/1991) limitatamente alle pre-

stazioni correlate alla patologia invalidante.

Invalidi civili [C]- C01: Invalidi civili al 100% di invalidità senza indennità di accompagnamento (ex art 6 comma 1 lettera d D.M. 01/02/1991).- C02: Invalidi civili al 100% di invalidità con indennità di accompagnamento (ex art 6 comma 1 lettera d D.M. 01/02/1991).- C03: Invalidi civili con riduzione della capacità lavorativa maggiore di due terzi - dal 67% al 99% di invalidità - (ex art.6 comma

1 lettera c D.M. 01/02/1991).- C04: Invalidi civili minori di 18 anni con indennità di frequenza ex art.1 L. 289/90 (ex art.5 comma 6 D.L.vo 124/98).- C05: Ciechi assoluti o con residuo visivo non superiore a 1/10 in entrambi gli occhi - con eventuale correzione - riconosciuti dal-

l’apposita Commissione invalidi civili ciechi - ai sensi dell’ art.6 comma1 lettera f D.M. 01/02/1991- (ex art. 6 L. 482/68 come mo-dificato dalla L. n. 68/99)

- C06: Sordomuti dalla nascita o da prima dell’apprendimento della lingua parlata - ai sensi dell’ art.6 comma 1 lettera f D.M.01/02/1991- (ex art 7. L. 482/68 come modificato dalla L. n. 68/99)

Donne in stato di gravidanza e tutela della maternità [M]- M00: esente per stato di gravidanza in epoca preconcezionale, protocollo diagnostico di cui al D.M. 10/09/1998;- M01 - M41: esenzione per prestazioni previste dal protocollo diagnostico di cui al D.M. 10/09/1998 dalla prima alla quarantu-

nesima settimana di gravidanza ordinaria (indicare la lettera [M]+ due cifre corrispondenti alla settimana di gestazione dalla 01alla 41)

- M99: esenzione per prestazioni previste dal protocollo diagnostico, di cui al D.M.10/09/1998, in gravidanza ordinaria, in caso dinon esatta quantificazione da parte del MMG della settimana di gestazione

- M50: esenzione per stato di gravidanza in gravidanza a rischio, protocollo diagnostico di cui al D.M. 10/09/1998.

Prestazioni diagnostiche a soggetti a rischio di infezioni da HIV [B01]Ex art. comma 5 lettera b D.L.vo 29 aprile 1998 n.124

Soggetti donatori [T]T01: Prestazioni specialistiche correlate all’attività di donazione (ex art. 1 comma 5, lettera c D.L.vo 29 aprile 1998 n. 124).

Prestazioni richieste per il rilascio dì certificati di idoneità alla pratica sportiva, all’adozione e affidamento, allo svolgi-mento del servizio civile [I]I01: esenzione per accertamenti di idoneità (D.P.C.M. 28 novembre 2003).

Prevenzione [P]- [P01]: Prestazioni specialistiche finalizzate alla tutela della salute collettiva, disposte a livello locale in caso di situazioni epide-

miche (ex art.1 comma 4, lettera b, D.L.vo 29 aprile1998 n. 124).- [P02]: Prestazioni specialistiche finalizzate all’avviamento al lavoro derivanti da obblighi di legge e non poste a carico del dato-

re di lavoro - attualmente eseguibili nei confronti dei soggetti maggiorenni apprendisti - (ex art. 1 comma 4, lettera b, D.L.vo 29aprile 1998 n. 124).

- [P03]: Prestazioni correlate alla pratica vaccinale obbligatoria o raccomandata (ex art.1 comma 4 lettera b D.L.vo 29 aprile 1998n.124)

Diagnosi precoce [D]- D01: Prestazioni diagnostiche nell’ambito di campagne di screening autorizzate dalla Regione (ex art.1 comma 4 lettera a del

D.L.vo 29 aprile 1998 n. 124).- D02: Prestazioni diagnostiche per la diagnosi precoce dei tumori (ex art.85 comma 4 della L. 388/2000)- citologico.- D03: Prestazioni diagnostiche per la diagnosi precoce dei tumori (ex art.85 comma 4 della L. 388/2000) - mammografico.- D04: Prestazioni diagnostiche per la diagnosi precoce dei tumori (ex art. 85 comma 4 della L. 388/2000) - colon-retto.- D05: Prestazioni di approfondimento diagnostico correlate alla diagnosi precoce del tumore della mammella (ex art. 85 comma

4 della L. 388/2000).

Danneggiati da complicanze di tipo irreversibile a causa di vaccinazioni obbligatorie, trasfusioni e somministrazioni diemoderivati- (ex art.1 comma 5 lettera d D.L.vo 124/98). [N01]Assistiti in possesso di esenzione in base alla Legge n. 210 del 25/02/92.

Vittime del terrorismo e della criminalità organizzata - (ex art.5 comma 6 D.L.vo 124/98). [V01] Assistiti in possesso di esenzione in base alla Legge n. 302/90.

Detenuti [F][F01]: Prestazioni a favore di detenuti ed internati (ex art. 1, comma 6, D.L.vo 22 giugno 1999 n. 230).

N.B. Nella stessa ricetta non possono essere prescritte prestazioni erogabili in regime di esenzione dalla partecitazione alla spesa insie-me ad altre prestazioni non esenti.