IN QUALE MOMENTO DEL PERCORSO DIAGNOSTICO SI INSERISCE

L’ECOCARDIOGRAFIA TRANSTORACICA E

TRANSESOFAGEA?

Dott. B. PinamontiSC Cardiologia

AOU OORR- Trieste

E. I. CERTAAnatomia patologica:

– Microorganismi accertati con esame colturale o istologico in una vegetazione / embolo originato da una vegetazione / ascesso intracardiaco

– Lesioni anatomopatologiche compatibili con vegetazioni o ascesso intracardiaco (esame istologico)

Clinica:– 2 cr. maggiori– 1 c. maggiore + 3 c.minori– 5 c. minori

E.I POSSIBILE1 c. maggiore + 1 c. minore

3 c. minori

E.I. ESCLUSA• Diagnosi alternativa in grado di

spiegare l’evidenza dei segni

• Risoluzione della sindrome con terapia antibiotica di durata pari o inferiore a 4 giorni

• Nessuna evidenza di endocardite infettiva all’indagine chirurgica o autoptica dopo una terapia antibiotica di durata pari o inferiore a 4 giorni

Li. Clin Infect Dis 2000; 30: 633-38.

CRITERI DIAGNOSI E.I.CRITERI DIAGNOSI E.I.

VEGETAZIONIVEGETAZIONILocalizzazioni preferenzialiLocalizzazioni preferenziali

VEGETAZIONIVEGETAZIONILocalizzazioni preferenzialiLocalizzazioni preferenziali

• Endocardite su valvola aortica:

– versante ventricolare delle cuspidi lungo il margine libero

– versante ventricolare del lembo mitralico anteriore oppure setto interventricolare (jet lesion)

• Endocardite su valvola mitralica:

– Versante atriale dei lembi lungo il margine libero

– Parete libera dell’atrio sinistro nel punto d’impatto del jet di rigurgito (jet lesion)

• SENSIBILITA’ ECO TT: 40 – 63 % • SENSIBILITA’ ECO TE: 90 – 100 %

• FALSI NEGATIVI– Vegetazioni di piccole dimensioni

/Precoce embolizzazione– Esame troppo precoce – Qualità immagini eco scadente

• FALSI POSITIVI – Cicatrici– Alterazioni mixomatose– Verruche di Lambl

• (l’aspetto eco non permette di distinguere se vegetazione infettiva o sterile)

ESC Guidelines 2009Evangelista Heart 2004;90:614

Clinical features remain important for the diagnosis of infective endocarditis in the modern era.

Studio caso-controllo: 108 paz. inviati in Ecocardiografia per sospetta EI: 29 paz. con diagnosi finale di EI (casi); controlli 79 paz.

Ecoc TT:– The sensitivity, specificity, and positive and negative predictive values of

transthoracic echocardiography (TTE) for detection of IE in clinically suspected cases were 71%, 98%, 57% and 99%, respectively

Predittori indipendenti di EI:– pregressa chirurgia valvolare (OR 13,3, 90%CI 3.2-55.6 )– emocolture positive (OR 17,2, 90%CI 4.9-58.8)– manifestazioni emboliche (OR 11,4, 90%CI 3.0-43.5)– un soffio nuovo-cambiato- variabile (OR 10,3, 90%CI 2.8-38.5 )– splenomegalia (OR 18,2, 90%CI 3.6-90.9)

La Clinica guida alla diagnosi (e alla terapia) dell’EI prima dell’eco TTClinical features at presentation continue to be important for the diagnosis of IE.

Features such as positive blood cultures, signs of embolism and a changing heart murmur should be used to guide investigation and treatment of IE prior to echocardiography, or when TTE is negative.

Todd AJ. QJM. 2006 Jan;99(1):23-31.

“Echocardiography should be performed in all cases of

suspected IE “(I, A)… ma su cosa si basa il sospetto?

K Greaves. Heart 2003; 89: 273-275.

9%

91%

52%48%

• 500 paz. inviati per eco TT per escludere EI

• 43 paz. avevano effettivamente EI

• il 48% dei paz. inviati non aveva elementi clinici sospetti per EI (cioè anomalie strutturali cardiache congenite, nota cardiopatia reumatica, recente terapia parenterale, protesi valvolare, accesso venoso centrale, febbre Tc > 38,5°C, terapia antibiotica recente, emocolture positive, fenomeni vascolari /embolici)

Endocardite InfettivaCondizioni cliniche predisponenti

“echocardiography has a low diagnostic yield in patients with a low clinical probability of endocarditis, who constitute the

majority of patients in whom it is requested to “rule out” the condition”

• Diagnosi di EI : CLINICA• Ecocardio: NON UTILE per screening• Paz. con bassa probabilità clinica: l’eco fornisce uno scarso

contributo diagnostico• Sospetto clinico intermedio/alto eco TT

• Protesi valvolari/ immagini non adeguate / probabilità ecoc. Intermedia eco TE

• Eco TT e TE: concordanza dell’83% nella stima della probabilità dell’EI e del 96% nel riscontro di vegetazioni

• La scelta della t. antibiotica non dipende dall’eco

J.R.Lindner. Circulation 1996; 93: 730-736.

*High-risk echocardiographic features: vegetazione di grandi dimensioni e/o mobile, insufficienza valvolare, sospetto di estensione perivalvolare, o disfunzione ventricolare secondaria.High initial patient risks= protesi valvolari cardiache, cardiopatie congenite, precedente EI, nuovo soffio, scompenso cardiaco o altre manifestazioni di EI. Rx = terapia antibiotica

Infective endocarditis. AHA scientific statement. Circulation 2005;111:e 394.

Infective endocarditis. AHA scientific statement. Circulation 2005;111:e 394.

Ecocardiografia per la stratificazione del rischio embolico

Studio Multicentrico Prospettico Europeo– 387 paz. con diagnosi certa di EI (Duke), età media 57 a– Eventi embolici totali 34,1%– Eventi embolici dopo inizio t.antibiotica 7,3%– Mortalità a 1 anno 20,6%

Fattori di rischio per Fenomeni Embolici– EI S. aureus o S.bovis– Vegetaz. > 10 mm– Ampia mobilità delle vegetaz.

ECO caratterizzazione delle vegetazioni• Vegetazioni > 15 mm versus < 10 mm: rischio relativo di mortalità

a 1 anno pari a 1,8 (p 0.02)• ECO individuare paz. con maggior rischio embolico

trattamento più aggressivoThuny. Circulation 2005; 112:69-75

Endocardite Infettiva, Trieste, 2005-2009

• METODI– arruolati i pazienti consecutivi valutati in Ecocardiografia nel periodo

2005-2009 per sospetta EI, che presentavano dati clinico-strumentali-laboratoristici compatibili con EI certa/possibile.

• RISULTATI– CARATTERISTICHE GENERALI– N= 55 paz. (30M/18F)– Età media : 65 +/- 10 anni (range 47-82)– Diabete mellito : 11/55– Etilismo : 9/55– Epatopatia: 5/55– Insufficienza renale cronica: 8/55– Chemioterapia: 0/16– Terapia immunosoppressiva: 1 paz. trattata con steroidi per

pemfigoide

ENDOCARDITE INFETTIVA

Reparti di provenienzaReparti di provenienza

18%(n°10)

5%(n°3)

4%(n°2) 2%(n°1)31%(n°17)

36% (n°20)

4%(n°2)

Cardiol/cardiochirurgiaMedicina/Medd'UrgezaInfettivi

Ter.Intensiva

Neurologia

Nefrol/Urologia

Dermato

EI Trieste 2005-2009EI Trieste 2005-2009

CARDIOPATIA PREESISTENTE CARDIOPATIA PREESISTENTE

-Anamnesi di reumatismo articolare acuto: 6Anamnesi di reumatismo articolare acuto: 6- Prolasso della mitrale: 7Prolasso della mitrale: 7-Aorta bicuspide: 7Aorta bicuspide: 7-Coartazione aortica: 1Coartazione aortica: 1-Stenosi valvolare aortica: 6Stenosi valvolare aortica: 6-Stenosi mitralica: 4Stenosi mitralica: 4-Insufficienza aortica: 5Insufficienza aortica: 5-Insufficienza mitralica: 8Insufficienza mitralica: 8-Insufficienza tricuspidalica: 3Insufficienza tricuspidalica: 3-Post riparazione mitralica: 2Post riparazione mitralica: 2-Pst anuloplastica tricuspidale: 5Pst anuloplastica tricuspidale: 5-Protesi valvolare cardiaca: 11 6 su mitrale, 5 su aortaProtesi valvolare cardiaca: 11 6 su mitrale, 5 su aorta 4 biologiche, 7 meccaniche4 biologiche, 7 meccaniche

EI Trieste 2005-2009EI Trieste 2005-2009

Febbre all’ingresso:Febbre all’ingresso:

Presentazione clinica: Presentazione clinica:

> 3 settimane 21( 38 %)> 3 settimane 21( 38 %) < 3 sett. 11 (20 %)< 3 sett. 11 (20 %) < 1 sett 10 (18 %)< 1 sett 10 (18 %) Assente 13 (24%)Assente 13 (24%)

soffio cardiaco 45soffio cardiaco 45EPA/SCA 12EPA/SCA 12alterazioni stato mentale/neurologiche 12alterazioni stato mentale/neurologiche 12artrite/spondilite 5artrite/spondilite 5splenomegalia 10splenomegalia 10petecchie 1petecchie 1manifestazioni cutanee 1manifestazioni cutanee 1alterazioni retiniche 2alterazioni retiniche 2

EMOCULTURE :EMOCULTURE :

18,2%14,6%

1,8%

32,7%

10,9%

14,6%

1,8%

1,8%

3,6%

Staf aureusStaf EpidermidisStrepto PneumonieStrepto BovisStrepto MitisStrepro ViridansEnterococco FaecalisCandida AlbSterili

LABORATORIO: Leucocitosi 24 (43,6%)LABORATORIO: Leucocitosi 24 (43,6%) ↑ ↑ VES 46/55 (83%)VES 46/55 (83%) ↑ ↑ PCR 50/55 (90%) PCR 50/55 (90%)

Sede delle vegetazioni: Valvola nativa 45/55 Sede delle vegetazioni: Valvola nativa 45/55 Protesi/plastica 10/55Protesi/plastica 10/55 Cateteri endocavitari 0Cateteri endocavitari 0

23,6%1,8%

5,5%

9,1%

3,6%

14,6%

41,8%

Valvola AorticaValvola MitralicaAortica+ mitralicaanello mitralicoProtesi mitralicaAortica + polmonareProtesi aortica

DIAGNOSI ECOCARDIOGRAFICADIAGNOSI ECOCARDIOGRAFICA

63,63

12,72

23,63

0

10

20

30

40

50

60

70

diagnostci dubbi negativi

TTE

%%

EcoTranstoracico: eseguito in 55 paz diagnostico in 64%EcoTranstoracico: eseguito in 55 paz diagnostico in 64% EcoTransesofageo: eseguito in 45 paz (82%), diagnostico in 100%EcoTransesofageo: eseguito in 45 paz (82%), diagnostico in 100%

Complicanze sistemiche: Emboliche: 22Complicanze sistemiche: Emboliche: 22 Aneurismi micotici: 0Aneurismi micotici: 0 Emorragiche: 6Emorragiche: 6 Insufficienza renale: 22Insufficienza renale: 22

- Splenica: 6- Splenica: 6

- Renale: 2- Renale: 2- Cerebrale: 10- Cerebrale: 10

- Arto periferico: 7 - Arto periferico: 7

- Coronarie: 1- Coronarie: 1

Complicanze Cardiache: - Aritmie: 15Complicanze Cardiache: - Aritmie: 15 - Patologia ischemica: 5 - Patologia ischemica: 5

- SCA: 25 - SCA: 25 - Ascesso Perivalvolare:5- Ascesso Perivalvolare:5

- Perforazione valvolare: 12- Perforazione valvolare: 12 - Rottura corda tendinea: 7- Rottura corda tendinea: 7

- Distacco Protesi: 2- Distacco Protesi: 2 - Pericardite: 0- Pericardite: 0

TERAPIATERAPIA

Medica 24 paz (43,6%)Medica 24 paz (43,6%) Medica-chirurgica 31 paz (56,7%)Medica-chirurgica 31 paz (56,7%)

Terapia antibiotica: Penicillina 6Penicillina 6 Oxacillina 11Oxacillina 11

Ampi/amoxi 26Ampi/amoxi 26 Piperacillina 4Piperacillina 4

Vancomicina 31Vancomicina 31 Teicoplanina 5Teicoplanina 5

Linezolid 2Linezolid 2 Cefalo III gen. 12Cefalo III gen. 12

Claritromicina 2Claritromicina 2

Cotrimossazolo 1Cotrimossazolo 1 Levofluoxacina 6Levofluoxacina 6

Ciprofluoxacina 12Ciprofluoxacina 12 Rifampicina 18Rifampicina 18 Gentamicina 44Gentamicina 44

Imipenem 5Imipenem 5 Metronidazolo 3Metronidazolo 3 Clindamicina 1Clindamicina 1

FluconazoloFluconazolo

MORTALITA’ TOTALE di EI: decesso avvenuto in 12 casi MORTALITA’ TOTALE di EI: decesso avvenuto in 12 casi ovvero nel 22%ovvero nel 22%

RECIDIVA: 1 solo casoRECIDIVA: 1 solo caso

RUOLO CLINICO DELL’ECOCARDIOGRAFIA NELL’ENDOCARDITE INFETTIVA

CONCLUSIONI (I)

• Nel sospetto clinico di endocardite infettiva l’ecocardiografia è un esame fondamentale e deve essere eseguito con il carattere di urgenza

• L’eco da approccio transtoracico è sufficiente per escludere la diagnosi quando è negativo se la qualità delle immagini è ottimale, non vi è un profilo clinico di rischio elevato e in assenza di valvulopatia strutturale e protesi valvolare

RUOLO CLINICO DELL’ECOCARDIOGRAFIA NELL’ENDOCARDITE INFETTIVA

CONCLUSIONI (II)

• L’eco transesofageo deve essere eseguito con il carattere di urgenza in tutti i casi di endocardite sospetta quando non venga esclusa dall’eco transtoracico, specie in presenza di protesi valvolari o cateteri endocavitari

• L’eco TE va eseguito anche nei casi con eco TT diagnostico di endocardite per la sua maggior sensibilità nella diagnosi di complicanze

RUOLO CLINICO DELL’ECOCARDIOGRAFIA NELL’ENDOCARDITE INFETTIVA

CONCLUSIONI (III)

• L’eco TT (ed.ev.TE) va ripetuto dopo alcuni giorni se l’esame iniziale era negativo ma persiste il sospetto clinico di endocardite

• L’eco TT (ed. ev. TE) è utile nel follow-up dei pazienti con endocardite a completamento del ciclo di terapia antibiotica e, con il carattere di urgenza, se intervengono complicazioni cliniche