ORIGINALES

LA PUNCIÓN ASPIRATIVATRANSTORACICA (PAT) COMO MÉTODODE DIAGNOSTICO EN LASENFERMEDADES PULMONARESM.A. DE GREGORIO, F. CONGET**, R. MARCO, A. MAINAR,J.AZUA*yM.ROCA

Departamento de Radiología y Medicina Física.Servicio de Radiodiagnóstico*. H.C.U. Zaragoza.

Se presenta nuestra experiencia en la punción aspirati-va transtorácica (PAT) con aguja fina tipo Franseen.

Se han realizado 247 punciones en pacientes con diver-sa patología pulmonar, con un índice de positividad del81,7 %.

Se comentan los resultados, reseñando las indica-ciones, contraindicaciones más importantes asi como lasprincipales complicaciones.Arch Bronconeumol 1985; 21:150-154

Transthoracic aspiratíon puncture asa diagnostic method for pulmonary disorders

We describe our experience in PAT whit Franseenneedle.

247 punctures was made in patiens with different pul-monary pathology. Diagnosis was (rué in 81,7 %.

We comment results, main indications and complica-tions.

Introducción

Se admite que la premisa fundamental para eléxito del tratamiento es un diagnóstico precoz yconcluyente del proceso patológico.

Destacamos la importancia de la punción y biop-sia pulmonar como método de estudio en las le-siones parenquimatosas torácicas.

Desde finales del siglo pasado la biopsia transto-rácica fue ya utilizada, primero en el diagnósticode enfermedades infecciosas (Leyden 1883)' y pos-teriormente en procesos neoplásicos (Menetrier1886)2. Sin embargo, han sido los progresos en elárea radiológica y en el campo de la citología losque han favorecido el avance actual de la técnica3.

En lesiones periféricas la punción aspirativa per-cutánea mejora el rendimiento diagnóstico deotros procedimientos utilizados en neumología, ta-les como la broncoscopia, la biopsia transcatéterbajo control radioscópico, etc.

• Servicio de Citología. Departamento de Anatomía Patológica. H.C.U.** Servicio de Neumologia. Departamento de Medicina Interna. H.C.U.Recibido el 6-11-1984 y aceptado el 8-3-1985.

• Dr. Villavieja.

El empleo de material adecuado es un factor queha influido en la expansión de la técnica4. Se hanabandonado agujas de grueso calibre que, aún pro-porcionando buena pieza biópsica, producían im-portantes y numerosas complicaciones. El diseñode agujas flexibles con calibres finos ha permitidodisminuir ostensiblemente el índice de riesgos ycomplicaciones, así como el acceso a estructurasvitales mediastínicas; sin embargo, las muestrasobtenidas tan sólo pueden ser procesadas por tra-tamiento citológico5.

Clásicamente el temor a la diseminación neoplá-sica en el trayecto de punción ha constituido unfreno en el desarrollo de la técnica6. La experienciay los nuevos tipos de aguja demuestran que son te-mores sin fundamento7.

Superados estos impedimentos técnicos iniciales,la punción aspirativa transtorácica ha cobrado unaactualidad insospechada no solamente en el campode la oncología sino también en otras áreas neumo-lógicas8.

Durante los tres últimos aflos, hemos realizadoen el Servicio de Radiodiagnóstico del H.C.U. deZaragoza un total de 247 punciones en otros tantospacientes afectos de diversa patología pulmonar.

Presentamos a continuación el método utiliza-do, los resultados obtenidos así como las indica-

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M.A. DE GREGORIO ET AL.—LA PUNCIÓN ASPIRATIVA TRANSTORACICA (PAT)COMO MÉTODO DIAGNOSTICO EN LAS ENFERMEDADES PULMONARES

cienes y contraindicaciones que consideramos másoportunas en el aprovechamiento de esta téc-nica9-".

Material y métodos

Se han realizado un total de 247 punciones, 210 en varones y37 en mujeres, con edades comprendidas entre 24 y 85 años.

Radiológicamente se constató nodulo pulmonar solitario(NPS) en 219 casos mientras que en 11 los nodulos fueron múl-tiples, en 16 había masa mediastínica y en uno afectación inters-ticial difusa.

TABLA I

Materia! y métodos

Total pacientes estudiados 24

PAT(+)

Hombres 173 70 <7oMujeres 29 11,7 %

Total 202 81,7 %

Resultados citológicos

Lesiones valoradas: 247L. malignasL. benignas

PAT(-)

Falsos negativos

7

PAT (-)

37 14,98 3,2

45 18,2

14260

202

45247

7

Total

Vo 210 85 %% 37 14,9 Vo% 247 100 %

57,4 %24,2 Vo81,6 %

16,2 %

2,8%

TABLA IIResultados localización

(Valorados 219 nodulos solitarios)

Centrales 26 11,6 % 6 1,7 Va 32 14,6%Periféricas 169 77,1 % 18 8,2 % 187 85,3 %

Total 195 89 Vo 24 10,9 % 219 100 %

PAT(+) PAT (-) Total

De los 219 NPS, 32 eran centrales y 187 periféricos; de éstos,76 estaban situados en el lóbulo superior, 20 en el medio y 91 enel inferior. Agrupados por su tamaño, 24 eran menores de 2 cmde diámetro, 147 estaban comprendidos entre 2 y 6 cm y 48fueron mayores de 6 cm.

Todas las punciones han sido realizadas en el quirófano deque dispone el Servicio de Radioterapia de la Cátedra de Radio-logía y Medicina Física, equipado de arco radiológico con inten-sificador de imagen y circuito de TV (fig. 1).

Para la punción aspirativa se ha utilizado la aguja tipo Fran-seen12 con bisel fino sin fiador, de 0,06 cm de diámetro y unalongitud que oscila entre 10 y 22 cm. A esta aguja se le acoplauna jeringa de 20 ce tipo luer incorporada a un tirador manualpara ejercer presión negativa (fig. 2).

Se coloca al paciente en el decúbito más adecuado en depen-dencia de la localización de la lesión. Aseptizada la piel, realiza-mos la punción perpendicularmente a la zona afectada. A conti-nuación, con la jeringa en vacio, se realizan sucesivos movi-mientos de vaivén con dirección derecha-izquierda y arriba-abajo.

Posteriormente, ya sin vacio, retiramos la aguja para realizarlas extensiones en portas estériles o en placas de Petri o tuboscon distintos medios de cultivo, según busquemos resultados ci-tológicos o microbiológicos, respectivamente. Los portas seintroducen rápidamente en solución de acetona para tratamien-to citológico por la técnica de Papanicoiau o bien en frasco parala técnica de May Grunwaid Giemsa.

Generalmente este proceso lo repetimos 2 o 3 veces en depen-dencia del material obtenido.

Los pacientes permanecen ingresados durante dos días portérmino medio aún cuando no presenten complicaciones.

Cuando se produce neumotorax yatrogénico el tiempo dehospitalización media es de 5 dias.

Resultados

De los 247 punciones aspirativas transtorácicas(PAT) realizadas, en el 81,7 % se obtuvo materialque resultó diagnóstico por citología. La tabla Imuestra el porcentaje de pacientes de sexo masculi-no y femenino y su índice de positividades. Asi co-mo los resultados obtenidos tras el análisis citoló-gico, reseñando las lesiones benignas y malignasque constituyen el grupo de positividades.

La PAT fue negativa en 45 casos, de los que sieteresultaron ser falsos negativos. En todos ellos seconstató por diversos métodos el diagnóstico decarcinoma pulmonar.

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ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOGIA. VOL. 21. NUM. 4. 1985

La tabla II, en la que se valoran las 219 lesionescorrespondientes a NPS, muestra la positvidad dela PAT, en relación con la localización de las le-siones pulmonares. Se considera central todaaquella zona que se encuentra en contacto con elcorazón, hilios y mediastino, y periférica todo lodemás. La distribución porcentual por lóbulos y suíndice de positividades se refleja en la tabla III, quesólo valora, lógicamente, los nodulos periféricos.

El rendimiento de la PAT en relación con el ta-maño se valora en la tabla IV, donde se observanlos 219 nodulos solitarios agrupados en función desu diámetro.

En la tabla V, se observan pormenorizadas laslesiones malignas según las complicaciones que he-mos observado en la práctica de la PAT asi comosu estirpe y las benignas.

La tabla VI muestra el tiempo de estancia hospi-talaria media de los pacientes sometidos a PAT. Seconsidera desde el día del ingreso hasta el alta hos-pitalaria o traslado a otras salas para tratamiento ocontinuación de prueba diagnóstica.

TABLA IVTamaño

Nodulos valorados: 219

Diámetro

2 cm 22 10,0 %2-6 cm 129 59,9 «7o

6 cm 44 20,0 %195 89 •7o

PAT(+) PAT (-)

2 0,9% 24 10,9%18 8,2 % 147 67,1 %4 1,8 % 48 21,9 %

24 10,9% 219

Total

TABLA III

Localización por lóbul

Nodulos valorados:Lóbulo superiorLóbulo medio y

ÚngulaLóbulo inferior

os

18765

3092187

34,7 %

16,0 %49,1 %

58

2784

169

PAT(+)

89,2

90V91,3

%

0%

Discusión

De las 247 PAT realizadas en nuestra serie, elíndice de positividades ha sido del 81,7 Vo, enten-diendo por positivos aquellos casos en que con elmaterial obtenido se pudo llegar a un diagnósticocitológico.

Una amplia revisión bibliográfica sobre el temamuestra que la rentabilidad de la técnica, varía se-gún los autores3-9'10-13-15.

Arntson15, con aguja ultrafina tipo Franseen, si-milar a la nuestra, obtiene una rentabilidad en 166punciones del 93,3 %. Contrastan sus resultadoscon los obtenidos por Zavala19 que, con agujagruesa tipo Vim, presentan positividades del 80 %.Estos resultados demuestran que no solamenteinfluye en el rendimiento el material utilizado sinoque también la habilidad en el manejo de la técnicajuega un papel importante10-'3-'7.

Hemos observado en la literatura20-2' gran va-riabilidad en el método con pequeñas diferenciasen el rendimiento, incluso utilizando el mismomaterial10-"-'5-22, lo que corrobora la idea de la im-portancia de la experiencia personal.

Cada grupo de trabajo utiliza por diferentes ra-zones su propio método. Nosotros realizamos lapunción aspiración con la jeringa en vacio y, traslos movimientos de vaivén sobre la lesión, recupe-ramos la aguja con presión normal. Consideramosque de este modo se recoge más material para estu-dio y se evita una eventual diseminación de célulasneoplásicas23-24.

La diferente localización de la lesión, central operiférica y lobar (tablas II y III), en nuestra expe-riencia no modifica el rendimiento de la técnica, loque concuerda con otras series revisadas9-13'15, a ex-

TABLA VResultados citológicos

Lesiones malignasCarcinomas broncogénicos

Ca. escamosoCa. cel. grandesCa. microciticoAdenocarcinomaIndiferenciadoBroncoalveolar

Otros tumoresLesiones benignas

Procesos inflamatoriosinespecificos

ToeSarcoidosisNeumonía lipoideaCriptococomasHamanomasAdenomasQuiste broncogénicoOtros

142114 80,2%

70438

254

28 19,7 %60 24,2 %

26106622219

TABLA VI

Tiempo de estancia hospitalaria de los pacientessometidos a PAT y complicaciones

Varones: 210Mujeres: 37Alta hospitalaria: 178Traslado: 69

Menos de 2 diasDe2a5diasMás de 5 dias

Complicaciones— Neumotorax

(Neumotorax severo)— Hemopstisis pasajera— Enfisema intersticial— Hidroneurnotórax

1708

69

554

2011

68,8 %2,9%

28,3 %

22,2%

8,09%0,4%0,4%

152 16

M.A. DE GREGORIO ET AL.—LA PUNCIÓN ASPIRATIVA TRANSTORACICA (PAT)COMO MÉTODO DIAGNOSTICO EN LAS ENFERMEDADES PULMONARES

En nuestra serie (tabla IV), el mayor número delesiones fue de tamaños comprendidos entre 2 y6 cm; el porcentaje de positivos superó el 90 %.

Del total de lesiones pulmonares, en 142 oca-siones se diagnosticó patología de carácter malig-no, destacando el carcinoma broncogénico con el80,2 %. En 60 pacientes la lesión fue benigna; enlos 45 restantes la PAT no proporcionó diagnósti-co, y de ellos, siete resultaron ser falsos negativos.

La alta efectividad de la PAT depende extraordi-nariamente de la experiencia y preparación del ci-tólogo, asi como del buen manejo de las muestraspor el personal laborante26. Todo el material reco-gido por PAT en nuestro hospital se procesó paratratamiento citológico.

En relación con otras técnicas, fundamental-mente la fibrobroncoscopia, ambas no se inter-fieren27"30 sino que son complementarias.

En nuestro centro, habitualmente las lesionesperiféricas se estudian directamente por PAT; sinembargo, la fibrobroncoscopia se hace necesariacomo evaluación preoperatoria en el estudio devías aéreas principales e hilios bronco vasculares.

A la rentabilidad diagnóstica de la PAT, refleja-da en los resultados anteriores, hay que añadir larentabilidad económica. En el área neumológica,este método resolutivo permite generalmente redu-cir el tiempo de estancia hospitalaria, con lo quedisminuye los costos paciente-día-cama31. La PATes una técnica sencilla, rápida y prácticamenteexenta de complicaciones graves.

El tiempo medio de estancias hospitalarias paranuestros pacientes, incluyendo el día de la pun-ción, fue de dos días si no se observó neumotoraxyatrogénico, y de cinco si lo hubo (tabla VI).

cepción de la expuesta por Jereb16 en la que se ob-serva una diferencia en el rendimiento del 18 % afavor de las lesiones periféricas.

El pequeño tamaño de la lesión puede constituiruna dificultad importante en la punción aspirativatranstorácica.

Diversos autores8'13'16, sitúan entre 1 y 2 cm dediámetro el limite mínimo para practicar la pun-ción con garantías, si la lesión es única. Cuando laafectación es difusa, es indiferente el tamaño.

Las complicaciones severas: exitus, hemorragiasimportantes y neumotorax a tensión dependen delcalibre de aguja utilizado, siendo, sin embargo, és-tas poco frecuentes "',18,29,30,32 g¡ neumotorax fue,con mucho, la complicación más frecuente ennuestra serie, constatándolo en el 22,2 %, de losque sólo 4 requirieron colocación de tubo en-dopleural (tabla VI) (fig. 3).

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Las aplicaciones clínicas de la PAT se despren-den de los resultados ya citados. No obstante, inte-resa resaltar algunas aplicaciones dianósticas nomuy extendidas en nuestro medio. Las enfermeda-des pulmonares difusas y la patología infecciosa sepueden beneficiar extraordinariamente de esta téc-nica cuando no se ha podido llegar a un diagnósti-co concreto por otros métodos3'4-20'35-37 (figs. 4 Ay B).

Las contraindicaciones formales del procedi-miento se limitarían a los graves trastornos de lacoagulación y a la presencia de anomalías vascula-res. Entre las contraindicaciones relativas se hallala insuficiencia respiratoria grave3'9'13'14.

En nuestra región, con alta incidencia de hidati-dosis pulmonar, hay que tener en cuenta esta posi-bilidad. En principio se desechó todo nodulo consospecha de este diagnóstico; no obstante, se hapuncionado un quiste hidatidico mediastinico sinobservar complicaciones. A este paciente se le in-tervino quirúrgicamente un mes después de laPAT.

En definitiva, de acuerdo con García de laOliva5, la PAT y otros procedimientos biópsicostranstorácicos están siendo aceptados como méto-dos de rutina debido a su bajo costo, sencillez, se-guridad para el paciente y fiabilidad diagnóstica.

AGRADECIMIENTOS

Agradecemos la entusiasta colaboración y apoyo que siemprehemos encontrado en todos los integrantes del Servicio de Neu-mologia del H.C.U. de Zaragoza, dirigido por el Dr. Suárez; sinsu ayuda no hubiera sido posible la realización de este trabajo.

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