IMPLICAZIONI PSICOLOGICHE NEI DISTURBI GASTROINTESTINALI Verso un approccio integrato

Alessandro Aloisi

Psicologo, Psicosomatologo

Osteopata D.O. B.Sc (Hons) Ost.

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L’EQUIVOCO EPISTEMOLOGICO DEL TERMINE “PSICO-SOMATICO”

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Modello Medico:

il sintomo viene ritenuto psicosomatico quando non c’è una

rilevanza medico-clinica oggettiva

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Modello Psicologico:

c’è una rilevanza sul piano organico del sintomo, ma la

causa è psichica

Modello della comorbidità medico-psichiatrica

(psichiatria di Liaison):

la malattia organica nasconde una patologia

psichica

REFLUSSO GASTRO-ESOFAGEO

• “La mia analista dice che le cose che vanno su e giù sono le cose che noi non digeriamo, nel mio caso le cose che non diciamo… Probabilmente ci sono tante cose che lei non dice, che si accumulano e dopo vengono su…”

• “E che effetto le fa quest’interpretazione?”

• “Secondo me è corretta perché è vero!”

• “E la aiuta?”

• “No, perché il reflusso continuo ad averlo”

• “E come se la spiega questa cosa?”

• “Secondo me, è colpa mia!”

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Corporativismo limitante Amplificazione della “scissione” corpo/mente:

il paziente segue due procedure distinte di terapia, estranee l’una all’altra

il rapporto con la malattia tende a ridursi: a un’induzione colpevolizzante o ad una relazione estraniante

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scotomizzazione del

corpo/psiche dal proprio campo di competenza

Quando un sintomo

è “psicosomatico”?

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IL TERMINE MODERNO DI “DISTURBO PSICOSOMATICO”

“Il termine moderno, disturbi "psicosomatici", ha lo svantaggio di suggerire un dualismo

inesistente. Ogni malattia è "psicosomatica", perché nessuna malattia "somatica" è del tutto

libera da influenze "psichiche" - può essere accaduto un accidente per ragioni psicogene, e

non soltanto la resistenza contro infezioni, ma tutte le funzioni vitali sono continuamente

influenzate dallo stato emotivo dell'organismo - e perfino la conversione più "psichica" può basarsi

su di un'obbedienza puramente somatica.” (Fenichel, 1938, p. 267).

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IL CORPO NEL DSM V

Disturbo da Sintomi Somatici e disturbi correlati

• Disturbi da Sintomi Somatici

• Disturbi da Ansia di Malattia

• Disturbo di Conversione

• Fattori Psicologici che influenzano altre Condizioni Mediche

• Disturbo Fittizio

• Disturbo da Sintomi Somatici e Disturbi Correlati con altra Specificazione

• Disturbo da Sintomi Somatici e Disturbi Correlati senza Specificazione

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ALLOSTASI • PROCESSO ADATTIVO

per mantenere attivamente la stabilità attraverso il cambiamento.

• Il CARICO ALLOSTATICO è il prezzo da pagare per adattarsi a situazioni avverse

• PUNTI DI REGOLAZIONE

Traumi

Infezioni

Alimentazione

Adattamenti

pregressi

Aspettative

Predisposizione

Stile di vita

Inquinanti

Ambientali

Mc Ewan & Wingfield (2003) Istituto di Psicosomatica Integrata

REGOLAZIONE DELL’ASSE HPA

• Lo stress cronico induce il deperimento dei neuroni ippocampali (cortisolo)

• Circolo vizioso

• Soggetti con disturbo post-traumatico da stress e disturbi d’ansia (riduzione volume ippocampo)

• Ricevono informazioni dalla neocorteccia

• Soggetti con disturbo d’ansia hanno una elevata attivazione della corteccia prefrontale

• Ipotesi diatesica da stress dei disturbi dell’umore (C. Nemeroff)

IL DISTURBO D’ANSIA

• Risposta inadeguata da stress

• Stimolo non è presente

• Stimolo non è immediatamente minaccioso

La paura è percepita costantemente in modo più o meno intenso (stato di allerta)

LA CATENA DELLO STRESS

Rottura dell’omeostasi: su che livello?

Stressor/Trigger:

di che tipo?

Recupero dell’omeostasi:

gestione delle stress

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SINTOMI DA STRESS DEI RELATIVI

SISTEMI

LE SOSTANZE INFORMAZIONALI (FRANCIS SCHMITT 1984)

• Sistema PARASINAPTICO - Meno del 2% delle comunicazioni neurali avviene per sinapsi (Herkenham, 1987)

• Specificità dei recettori/cellula bersaglio (segnale – contesto)

“In effetti, la distinzione tra un neurotrasmettitore e una citochina e diventata meno chiara, poiché i nervi possono sintetizzare e rilasciare sostanze infiammatorie…..d’altra parte, le cellule del sistema immunitario possono sintetizzare e rilasciare neurotrasmettitori e neurormoni….” (Bellinger, 2001)

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• trasmettitori sinaptici, ormoni e fattori di crescita che attivano cambiamenti e processi a livello cellulare (NEUROPEPTIDE)

PNEI: LA COMUNICAZIONE FRA SISTEMI

Connessione Micro

Microrganismi

Risposta immunitaria

Attivazione e regolazione immunitaria

Connessione Macro

Immunità

Citochine Asse stress (HPA)

Asse neuroendocrini Asse cervello-intestino

Connessione Mega

Ambiente fisico e sociale

Ambiente socio-culturale

Costruzione della nicchia

SNC e Psiche

Bottaccioli (2014) Istituto di Psicosomatica Integrata

CONNESSIONE MICRO: IL MICROBIOTA

• Microbiota intestinale e Sistema Immunitario: • importanza del contatto con antigeni per lo

sviluppo di organi e strutture del SI

• STRESS (adrenalina, NA e cortisolo) • alterazione dell’equilibrio tra ceppi batterici e SI • Aumentata permeabilità intestinale

• Alterazione del Microbiota • rilascio di citochine infiammatorie • cervello e asse HPA per via umorale e vagale

INFIAMMAZIONE – MICROBIOTO - UMORE

• Diminuzione dell’ansia

• Diminuzione della risposta allo stress

• Migliorano l’umore in persone con IBS

Lactobacillus helveticus e Bifidobacteria longum

• Riduzione ansia

• Riduzione cortisolo

• Inalzamento della soglia del dolore (bassa nella depressione)

Utilizzo di antibiotici (disbiosi):

• Aumento dell’ansia

• Diminuzione del Fattore Nervoso di Derivazione Cerebrale nel ippocampo e nell’amigdala (memoria e regolazione delle emozioni)

Mind-altering microorganisms: the impact of the gut microbiota on brain and behaviour

John F. Cryan & Timothy G. Dinan (2012) Istituto di Psicosomatica Integrata

SEROTONINA

• Regolatore del umore

• Associata a depressione (SSRI)

• 95% prodotta nell’intestino

• Riflesso peristaltico

• Tono vascolare per l’assorbimento

• Sazietà/Nausea

L’infiammazione dell’intestino comporta un aumento di serotonina,

saturazione del sistema di riassorbimento, una desensibilizzazione dei

recettori e l’attivazione enzimatica di degradazione portando

progressivamente ad una carenza tipica nella DEPRESSIONE

SISTEMA NORADRENERGICO

Sistema Noradrenergico (locus coeruleus):

• Attenzione

• Sonno-veglia

• Apprendimento

• Memoria

• Ansia e dolore

• Umore e metabolismo cerebrale

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DEPRESSIONE E INFIAMMAZIONE

Infiammazione

Aumento di Citokine

Noradrenaline

Riduzione citochine Fattori protettivi

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IBS E ASPETTI COGNITIVI

Ipervigilanza:

• Pazienti con IBS mostrano un attenzione alle sensazioni provenienti dal tratto G.I. superiore ai pz con RCU e Morbo di Crohn (Posserud et al., 2009)

• esame continuo e aumentata attenzione alle sensazioni spiacevoli corporee

• la tendenza a selezionare e focalizzare l’attenzione a sensazioni lievi e relativamente poco frequenti;

• la tendenza a valutare sensazioni somatiche e viscerali normali come anormali, patologiche o come sintomi di una malattia.

IBS E ASPETTI COGNITIVI

Somatizzazione:

• Nella pratica clinica il 50% dei pazienti con IBS ha un disturbo da somatizzazione (Miller et al., 2001; North et al., 2004)

• Molti pazienti con IBS presentano una moltitudine di sintomi funzionali come dolore toracico, stanchezza cronica, vertigini. (Miller et al., 2001; Whitehead et al., 2002 )

IBS E ASPETTI COGNITIVI

Catastrofizzazione

• Predice meglio la capacità di gestione del dolore rispetto a: età, genere, intensità del dolore, gravità della malattia, ansia e depressione. (Keefe et al., 2004; Sullivan et al., 2001)

• Associato a intensità dei sintomi GI (Lackner and Quigley, 2005)

• Pazienti con IBS tendono a catastrofizzare maggiormente rispetto a paziento con una patologie conclamata (Crohn) e e controllo (Hunt et al., 2009)

Scissione nei processi

bottom-up e

top-down

LA CONFUSIONE SOMATO-PSICHICA

La confusione somato-psichica è un correlato funzionale dell’alessitimia

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IL PROCESSO DI DISREGOLAZIONE

ATTIVATORI Input stressogeni interno/esterno Iper-attivazione emotiva

Disorganizzazione somatico-funzionale

REGOLATORI

Regolatori Esterni (oggetti o contesti) Acting comportamentali Regolatori Interni (dolore e malattia)

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I livelli della cura

Competenza Somatica

“Il corpo reagisce dal suo “interno” a qualunque stimolo sia endogeno sia esogeno, che un’adeguata Competenza somatica è perfettamente in grado di

distinguere”

LIVELLO PRIMARIO: COMFORT ZONE

Creare zona di comfort (cuccia)

Terapie silenziose e handling primaria (cradling, cranio-sacrale, terapie energetiche)

Holding comunitaria

Cognitivo

Arousal management Strategie di organizzazione

LIVELLO SECONDARIO

LIVELLO SECONDARIO

Funzione dell’imitazione

Compliance

Sfide, compiti

Prospettiva futura

LIVELLO TERZIARIO

Costruzione del senso

Implicazione soggettiva

Narrazione

Biografia

Rapporto con gli eventi