IMPIEGO DEI PRESIDI

RESPIRATORI: DALLA MASCHERA

DI VENTURI ALLA NIV

Relatrice: Selina Paolucci

Osimo, 17 maggio 2014

La sottoscritta PAOLUCCI SELINA

ai sensi dell’art. 3.3 sul Conflitto di Interessi, pag. 17 del Reg. Applicativo dell’Accordo

Stato-Regione del 5 novembre 2009,

dichiara

che negli ultimi due anni NON ha avuto rapporti diretti di finanziamento con soggetti

portatori di interessi commerciali in campo sanitario

TRATTAMENTO DELL’INSUFFICIENZA

RESPIRATORIA

OSSIGENOTERAPIA

SUPPORTO MECCANICO ALLA VENTILAZIONE

(NIV)

L’ossigenoterapia è la somministrazione

artificiale di O2 che ha lo scopo di

CORREGGERE L’IPOSSIEMIA

Mantenere la PaO2 tra 80 e 100 mmHg in

pazienti con scambi gassosi compromessi,

senza evocare fenomeni di ipercapnia

Aiuta ad eliminare

la dispnea e

aumenta il

benessere dei

pazienti con

malattie polmonari

1. MIGLIORA

L’OSSIGENAZIONE

DEI TESSUTI

2. RIDUCE IL

LAVORO

RESPIRATORIO

3. RIDUCE IL

LAVORO

CARDIACO

ATTENZIONE!!

L’ossigeno deve essere considerato un

FARMACO:

per somministrarlo è necessaria la prescrizione

medica

vanno valutati rischi e possibili complicanze

devono essere utilizzati appropriati metodi di

somministrazione

è necessario un attento monitoraggio del

paziente

METODI DI SOMMINISTRAZIONE:

Cannule nasali

Maschera facciale semplice

Maschera di Venturi

Maschera Reservoir

Oxymask

Sondini naso-faringei

Sondini trans-tracheali

Maschera a tenda

Pallone ambu/va e vieni

Ventilatori

CANNULE NASALI (Nasal Prongs)

Con la classica

chiusura a

cravattino sotto il

mento

Con chiusure

retroauricolari

Cannule nasali

Cannule nasali

VANTAGGI

∙Confortevoli

∙Poco costose

∙Consentono

l’alimentazione

∙Consentono la

fonazione

∙Efficaci per basse

concentrazioni di O2

SVANTAGGI

∙Quantità di O2 non

ben misurabile

∙Non consentono

flussi elevati

∙Frequenti episodi di

mal posizionamento

∙Irritazione delle

mucose nasali

Cannule nasali

Per ottenere un calcolo approssimativo della FiO2 che si

ottiene somministrando O2 con gli occhialini si ricorre a

questa formula:

FiO2 = 20% + (L/min di O2 x 4)

Flusso

(L/min)

FiO2

1 24

2 28

3 32

4 36

5 40

6 44

N.B. Un flusso superiore a 6 L/min

non dovrebbe essere usato con gli

occhialini, a causa dell’irritazione

sulla mucosa nasale

RISCHIO: Epistassi

Le cannule nasali devono essere in narice e

il tubo non deve stringere sotto il mento!

Pulirle tutti i giorni e far pulire spesso il

naso al paziente durante l’ O2terapia.

E’ importante garantire un minimo di

mobilità al paziente: collegare le cannule

nasali allo stroller (contenitore portatile di

O2 liquido) perché possa recarsi in bagno,

al tavolo per mangiare… mantenendo il

più possibile il proprio grado di

autosufficienza!

ATTENZIONE!! Alle prolunghe!

All’aumento del numero di raccordi aumenta il rischio di perdite

> 4 m perde in % di O2 erogato

Maschera facciale semplice

La FiO2 massima erogabile è

compresa tra il 40% e il 60%

E’ dotata di aperture laterali

per disperdere la CO2 espirata e

inspirare l’aria ambiente

VANTAGGI

∙Poco costosa

∙Costituisce una valida

alternativa alle cannule

nasali

SVANTAGGI

∙Non permette il controllo della

concentrazione di O2 erogato

∙Rischio di rebreathing di CO2 per

bassi flussi

∙Ingombrante e poco confortevole

Maschera di Venturi

Con ugelli intercambiabili

A ciascun colore corrisponde una

diversa FiO2 e diversi l/m

Con gestione del flusso di

O2 fisso a diverse FiO2

Maschera di Venturi

FiO2 O2 (l/min) Colore raccordo

24% 4 Azzurro

28% 4 Bianco

31% 6 Arancione

35% 8 Giallo

40% 8 Rosso

50% 12 Rosa

Il particolare

dell’ugello

Maschera di Venturi

VANTAGGI

∙Concentrazione precisa

della FiO2 scelta

∙Non produce

essiccamento delle

mucose

∙In grado di erogare bassi

livelli di ossigeno

supplementare

SVANTAGGI

∙Produce calore e senso di

soffocamento

∙Limita le attività della

persona (parlare,

mangiare,..)

∙Ostruzioni dell’ugello

possono provocare

riduzione del flusso

∙Costosa

La maschera deve essere

posizionata correttamente,

evitando sfiati dai bordi (è

possibile stringere la clip

metallica in corrispondenza del

naso)

Si deve controllare il fissaggio

dei raccordi (per eventuali

perdite) e la presenza di nodi e

di clampaggi indesiderati

Una posizione scorretta

dell’elastico di fissaggio può

portare a irritazione o edema da

compressione al volto

Maschera Reservoir

Permette di erogare alte

concentrazioni di ossigeno (60% -

90% di FiO2)

E’ dotata di un sacchetto

(reservoir) che costituisce una riserva

di O2 e che deve rimanere gonfio in

tutti e due gli atti respiratori.

Nella versione non rebreathing

sono presenti due valvole: una

consente il passaggio dell’ossigeno dal

sacchetto alla maschera; l’altra, posta

ai lati della maschera, permette la

fuoriuscita dell’aria espirata

Maschera Reservoir

VANTAGGI

∙ Consente elevate

concentrazioni di O2

SVANTAGGI

∙ Poco tollerata (dà senso di

soffocamento)

∙ Deve aderire perfettamente

al viso del paziente

∙ Alti flussi provocano

dilatazione gastrica

∙ Rischio di impedimento

alla respirazione se il

reservoir collabisce

∙ Costosa

Deve aderire al viso del paziente

Riempire il reservoir prima dell’applicazione

Consigliabili flussi di ossigeno > 8 l/min (per evitare il

rebreathing di CO2)

Sorvegliare paziente e circuito: il flusso di O2 deve tenere

costantemente pieno il reservoir, che deve sempre essere

completamente libero di espandersi

Non riempire mai fino al segno max il gorgogliatore

OXYMASK

Maschera totalmente

aperta

Sistema innovativo che

consente di erogare

elevate concentrazioni

di O2

In grado di

somministrare dal 24%

al 90% di FiO2

OXYMASK

SVANTAGGI

∙Costosa

∙Deve aderire

perfettamente al viso

del paziente

VANTAGGI

∙Non provoca

sensazione di

claustrofobia

∙Non vi è accumulo

di condensa

all’interno della

maschera

OXYMASK

• Consigliabile per flussi

> 8 lt/min

• Non riempire mai il

gorgogliatore!!

Sondini naso-faringei Cateteri monouso, in materiali

plastici morbidi e trasparenti

A punta arrotondata, con

numerosi forellini nei due cm

terminali

Vengono posizionati in faringe

attraverso le fosse nasali e fissati al

volto mediante un cerotto

VANTAGGI

∙Riducono la dispersione

di O2

∙Non presentano rischio di

malposizionamento

SVANTAGGI

∙Richiedono competenza

nell’applicazione

∙Richiedono frequenti spostamenti

da una narice all’altra, frequenti

sostituzioni, umidificatori ad

elevata efficacia

Sondini trans-tracheali Vengono inseriti a livello dello

spazio tra il 2° e il 3° anello

cartilagineo della trachea e fatti

scendere fino a 2 cm al di sopra

della carena

Permettono una notevole

economia di O2 dato che la

trachea funziona come un

serbatoio

VANTAGGI

∙Consentono di effettuare

O2terapia a flussi elevati

senza necessità di

umidificazione

∙Si mimetizzano quasi

totalmente sotto gli

indumenti

SVANTAGGI

∙Necessitano di attenzione sia da

parte del medico che li introduce

sia da parte del personale

infermieristico e del paziente per la

successiva gestione

∙Possono provocare rischi di

infezioni, secchezza delle mucose,

decubiti e ostruzione

OSSIGENOTERAPIA NEI PAZIENTI

TRACHEOSTOMIZZATI

L’UMIDIFICAZIONE IDEALE

Umidificatore

A BOLLA FREDDA Umidificatore

PRERIEMPITO

(AquaPak ®)

Sistema chiuso,

contenente acqua

sterile

Garantisce un elevato

standard igienico e la

prevenzione delle

infezioni nosocomiali

delle vie respiratorie

Può essere utilizzato con

tutte le maschere per O2,

cannule nasali e sondini

nasali.

Libera solo dal 20% al 40% di

umidità, non è indicato nei

pz in cui le vie aeree superiori

sono escluse, ad es. nei

tracheostomizzati.

Gestione dell’umidificatore a bolla fredda

Riempire con acqua sterile bidistillata

L’acqua va sostituita ogni giorno, non va

MAI rabboccata

Ogni 2-3 giorni va lavato con un normale

detergente, sciacquato ed asciugato prima di

riempirlo nuovamente, ogni 7 giorni va

sostituito

Sostituire l’umidificatore tra un paziente e

l’altro

Controllare che il bicchiere del gorgogliatore

sia perfettamente avvitato

Non riempire mai fino al livello max nel caso

di somministrazione di O2 ad alti flussi

GESTIONE DEI PRESIDI

Eseguire il LAVAGGIO SOCIALE

delle mani ad ogni manipolazione!!!

Giornalmente detergere con acqua e sapone,

risciacquare, asciugare e conservare in busta

di plastica quando non in uso

Sostituire maschere e cannule nasali una

volta alla settimana e al bisogno

(ogni 24 ore i sondini naso-faringei)

L’IMPORTANZA DELLA

COLLABORAZIONE

Tutti in reparto devono contribuire

ad assicurare che l’erogatore sia

posto in maniera corretta, che il

flusso sia quello prescritto e che il

paziente esegua regolarmente l’O2

terapia

In particolare l’OSS e il fisioterapista collaborano con

l’infermiere:

nell’osservare il colorito cutaneo

nel controllare sforzo respiratorio e tosse

nel controllare lo STATO DI COSCIENZA

RISCHI DA O2 TERAPIA:

IPERCAPNIA

L’O2 può causare ipoventilazione

nei pazienti con BPCO

Respirano principalmente in

risposta all’ipossia

Somministrare elevati flussi di

O2 può portarli alla

carbonarcosi!!

REGOLA

Utilizzare il più basso flusso o la più bassa concentrazione di O2

che mantenga livelli di saturazione ematica non superiori al 90%

CHE COS’E’?

NIV è l’acronimo inglese di NON

INVASIVE VENTILATION

Corrisponde all’italiano VMNI

(Ventilazione Meccanica non Invasiva)

Raggruppa un insieme di modalità

ventilatorie per pazienti che hanno

un’attività respiratoria spontanea

QUANDO E’ INDICATA?

L’attività respiratoria spontanea del

paziente non è in grado di sostenere

un’adeguata ventilazione alveolare

Scambi gassosi compromessi

N.B. Dopo ottimizzazione della terapia

medica ed ossigenoterapia

QUANDO E’ CONTROINDICATA?

In caso di :

•Claustrofobia

•Vomito

•Distensione gastrica

CON QUALI PRESIDI SI

REALIZZA?

Il supporto ventilatorio è fornito da

un VENTILATORE

attraverso le vie aeree superiori del

paziente, utilizzando una

MASCHERA (nasale o facciale) o

un CASCO

La VMI (ventilazione meccanica invasiva) è

invece quella che bypassa le vie aeree superiori, in

quanto prevede il posizionamento di un tubo o di

una cannula endotracheale

EVITA L’INTUBAZIONE DEL PAZIENTE!!

Può essere interrotta durante l’alimentazione e le manovre di nursing, garantendo l’apporto di O2 attraverso gli occhialini nasali o altri presidi respiratori.

VANTAGGI

DOVE ventilare il paziente?

Preferibilmente in una UTIR – Unità Terapia Intensiva Respiratoria

Personale altamente addestrato alla ventiloterapia

AREA CRITICA PNEUMOLOGICA

Il paziente è monitorizzato, specie nelle prime 24h dall’inizio della NIV

I PRESIDI PER LA VENTILAZIONE

1.Ventilatore

2. Circuito

3.Interfaccia

I PRESIDI PER LA VENTILAZIONE

1. Ventilatore

• BATTERIA INTERNA con autonomia

• DIMENSIONE RIDOTTA

• FACILE ACCESSO AI MENU

• ALLARMI UDIBILI E VISIBILI

VENTILATORE

Nella stanza dove viene posizionato

devono essere disponibili più prese di

corrente

La stanza scelta deve essere ben areata

e illuminata

Se viene posizionato su un carrello,

questo deve avere ruote frenanti

Tutti i giorni va tolta la polvere con un

panno umido

Quando si pulisce a fondo la stanza è

preferibile che venga allontanato o

coperto

PULIZIA CON PANNO UMIDO E SAPONE NEUTRO

CAMBIARE IL FILTRO (monopaziente)

STERILIZZARE LA VALVOLA

CAMBIARE LA MEMBRANA (monopaziente)

VENTILATORE

-Cosa fare dopo averlo utilizzato-

FILTRO ANTIBATTERICO

Applicato nella via

INSPIRATORIA, a

protezione del paziente

VA CAMBIATO

OGNI TRE GIORNI

I PRESIDI PER LA VENTILAZIONE

2. Circuito Ventilatorio

SINGOLO DOPPIO

Il paziente INSPIRA ed ESPIRA

dalla stessa via.

Ha una via di inspirazione

ed una via di espirazione,

collegate con una Y all’estremità.

CIRCUITO

Il circuito va sostituito una volta

al mese e ogni qualvolta sia

necessario; dopo l’uso va posto in

una custodia e non va lasciato a

penzoloni sopra al ventilatore.

Se il circuito è unico, l’aria

espirata viene eliminata tramite

sistemi espiratori inseriti tra il

circuito e la maschera (whisper o

plateau valve), oppure la maschera

deve presentare dei fori per

l’espirazione

I PRESIDI PER LA VENTILAZIONE

3. Interfaccia

• Maschera nasale

•Maschera facciale

•Casco

MASCHERA NASALE

VANTAGGI SVANTAGGI

Maggior comfort e tollerabilità Si usa preferibilmente a BOCCA

CHIUSA

Garantisce

Alimentazione

Espettorazione

Comunicazione

Difficoltà in caso di:

Riniti

Stenosi nasali

Grave dispnea

Traumi

Utilizzo in paziente claustrofobico

Minor rischio di dislocazione

Ridotto spazio morto

No aerofagia

MASCHERA FACCIALE

VANTAGGI

SVANTAGGI

Ventilazione più sicura

Minori perdite di aria

Consente di respirare anche con la

bocca

Claustrofobia

Possibile irritazione oculare

Lesioni da pressione

Secchezza delle mucose

TOTAL FACE

MASCHERA CHE COPRE L’INTERO VOLTO

E’ IN UNICA MISURA

Svantaggi

• Grande spazio morto

• Non tutti i ventilatori sono in sincronia con questo presidio

CASCO PER NIV

Svantaggi

• Enorme spazio morto

• Claustrofobia

PIU’ TEMPO DEDICHEREMO

ALLA SCELTA DELL’INTERFACCIA

E AL CORRETTO

POSIZIONAMENTO DELLA STESSA

PIU’ TOLLERANZA AVREMO

DA PARTE DEL PAZIENTE

ALLA DURATA DEL TRATTAMENTO

Posizionare o far posizionare il paziente

nell’inclinazione ideale a 45°

Per i primi momenti, tenere con le mani

la maschera sul viso del paziente.

Fissare la maschera con la cuffia o le fasce

apposite, avendo cura di farla aderire bene

al volto con la tensione adatta.

Controllare l’assenza di perdite

subito e dopo alcuni minuti.

Assicurarsi che il paziente riesca a

sincronizzarsi con il ventilatore.

ALLARMI

ALTA PRESSIONE

In genere è un’ostruzione:

• tosse/secrezioni

• circuito piegato

BASSA PRESSIONE

Il paziente si è scollegato dal ventilatore

La valvola espiratoria non funziona o funziona male

Ci sono delle perdite lungo il circuito

SI INTERVIENE SUL PAZIENTE SVEGLIO

• Spesso NON collaborante

• AGITATO, che non si può sedare

• Con risposte individuali ed imprevedibili

al trattamento ventilatorio

APPROCCIO CON IL PAZIENTE

Tenerlo sempre sotto controllo visivo

Rassicurarlo e tranquillizzarlo

Informarlo, spiegandogli i vantaggi della terapia e come

chiedere il nostro intervento

LA CENTRALITA’ DELLA PERSONA

Persona

Infermiere

OSS

MMG

Pneumologo Fisioterapista

Psicologo

Azienda fornitrice presidi

L’INFORMAZIONE E L’INCENTIVAZIONE DEL PAZIENTE E DEI

SUOI FAMILIARI SONO DI FONDAMENTALE IMPORTANZA PER

IL SUCCESSO DEL PROGRAMMA TERAPEUTICO

DIAGNOSI INFERMIERISTICHE

(NANDA)

1. PROPRIAMENTE RESPIRATORIE:

• Modello di respirazione inefficace

• Liberazione inefficace delle vie aeree

• Compromissione degli scambi gassosi

2. LEGATE AD ALTRI BISOGNI ASSISTENZIALI:

• Rischio di infezioni

• Nutrizione alterata: inferiore al fabbisogno

• Dolore

• Disturbo del modello di sonno

• Rischio di intolleranza all’attività

• Deficit nella cura di sé

• Ansia

• Coping inefficace

• Deficit di conoscenze

GRAZIE

PER

L’ATTENZIONE!