Approccio al paziente con accesso vascolare difficile...Una nuova generazione di accessi venosi...

Approccio al paziente con accesso vascolare difficile

« La Grande Bellezza in medicina Interna»

Infermiere Luca Dilorenzo

23/03/2018

Il sottoscritto DILORENZO LUCAai sensi dell’art. 3.3 sul Conflitto di Interessi,

pag. 17 del Reg. Applicativo dell’Accordo

Stato-Regione del 5 novembre 2009,

dichiara

che negli ultimi due anni NON ha avuto

rapporti diretti di finanziamento con soggetti

portatori di interessi commerciali in campo

sanitario

« Per carità, tanto bravo quell’infermiere, ma per prendermi una vena ha fatto tre buchi»

Cit.: «Un paziente qualsiasi»

L'inserimento di un accesso venoso, è una procedura invasiva che può

potenzialmente portare a gravi complicanze (immediate o tardive),

meccaniche, trombotiche, e soprattutto infettive, tra le quali flebiti locali e

infezioni batteriemiche

Cit. Dottoressa L. Tesei

Congresso Animo 2017

All’arrivo del paziente in reparto e durante l’accertamento infermieristico:

Controllare il VAD (dispositivo di accesso vascolare) posizionato in PS o da altro Reparto

Comprendere affondo la patologia d’ingresso del paziente

Conosciamo la permanenza media di tale patologia all’interno del reparto? O la degenza media del reparto?

Ha necessità di altri accessi venosi?

Il paziente ha bisogno o no di un accesso venoso

centrale?

Quali tipi di accessivenosi periferici

abbiamo a disposizione?

Ogni VAD è definito da quattro caratteristiche:

1. Posizione della punta

2. Tecnica di inserzione

3. Vena incannulata

4. Sito di emergenza

Sulla base di queste caratteristiche, è possibile prevedere la futura ‘performance’ del VAD e il rischio di complicanze

Le complicanze alla inserzione dipendono da 2 e 3

Le complicanze infettive, le tromboflebiti e le dislocazioni dipendono principalmente da 4

Le trombosi venose centrale dipendono da 1, 2 e 3

Cannula periferica corta (< 6 cm)

Il dispositivo per accesso venoso in assoluto più diffuso

20 milioni/anno in Italia

300 milioni/anno in USA

Ma anche quello con la più alta incidenza di complicanze e insuccessi

Su 315 agocannule, 211 rimozioni (59%)per complicanze (Vallecoccia2015)

Una nuova generazione di accessi venosi periferici: le cannule periferiche lunghe (5 ai 15 cm)

Poliuretano, polietilene

5-15 cm

Posizionamento Seldinger ‘cannula over guidewire’

Puntura anche di vene profonde (mediante ecoguida)

Possibilità di power injectability

Possono rimanere in sede fino a 30 giorni

Ne esistono molti tipi: The Wand, Flexicath, Power-Glide, etc.:

La nostra esperienzaCi siamo trovati ad operare con VAD LeaderCath.

Tutti gli impianti sono avvenuti sotto guida ecografica.

TAV: presenza di un team di accesi venosi formato da 8-9 infermieri.

Perché l’ecografo:- Vedere ciò che non si vede;- Vedere meglio ciò che si fa; - Non esiste più ‘il paziente senza vene’: diminuizione dei cvc evitabili;

- Diminuzione del numero di punture;- Aumento della soddisfazione dei pazienti;

« Nel paese dei ciechi, l'uomo con un occhio solo è re»

Cit.: Erasmo da Rotterdam

Cenni di ecografia, da dove iniziare?

La prima mossa è quella della sonda : la risposta giusta è la sonda lineare ( 7,5-13 MHz) alta risoluzione e bassa penetrazione.

La seconda è la scelta del braccio: se possibile quello dominante, che non presenti ematomi o edemi.

La terza è la scelta della vena: basilica, brachiale o cefalica. Tra tutte la Vena Basilica è quella su cui puntare.

Quali vene?

Vena basilica

Rettilinea con minima presenza di valvole;

Abbastanza superficiale;

Generalmente calibro adeguato (4-10 mm);

Ben identificabile ecograficamente;

Lontana da stutture nobili;

Confluenza obliqua in ascellare;

Quali vene?

Vena cefalicaSuperficiale ma piccola;

Decorso tortuoso e presenza di valvole;

Impianto in ascellare a 90°;

Utile in persone obese o con arti edematosi;

Quali vene?

Vena brachiale Adiacente all’arteria brachiale

Adiacente al nervo brachiale;

Calibro spesso inferiore alla basilica;

Segno di Mickey Mouse

Basilica e

vasi brachiali

Vasi

ascellari

Vasi ascellari

Basilica e vasi brachiali

Basilica e vasi brachiali

Cefalica

VASI Braccio sinistro

VENE DELL’ARTO

SUPERIORE: LE TECNICHE

: Tecnica

«OUT OF PLANE»

«IN PLANE»

VENE DELL’ARTO

SUPERIORE: LE TECNICHE

Approccio Trasversale «OUT OF PLANE»

• Porre il vaso visualizzato al centro del monitor (al centro della sonda);

• Pungere la cute in corrispondenza del centro della sonda;

• Procedere dirigendo l’ago attraverso i tessuti in direzione perpendicolare al piano degli US con angolazione adeguata alla profondità del vaso (di norma 45°);

VANTAGGI

E’ piu facile mantenere l’immagine dell’ago e del vaso

SVANTAGGI

Difficile stabilire se ciò che si vede sia la punta o

piuttosto un’altra sezione dell’ago

Ma stiamo facendo bene?Lo studio è stato condotto nel mese di Marzo 2017 presso

la SOD di Medicina D’Urgenza dell’Azienda OU Ospedali Riuniti, Ancona.

Popolazione: pazienti con accesso venoso difficile

Criteri di Esclusione: • Terapia farmacologica

non compatibile con accesso periferico

Criteri di Inclusione:• Vene superficiali non visibili

e/o non palpabili• Ripetuti tentativi falliti di

incannulamento venoso con ago cannula Tesi di Laurea infermiere Manuel

Raponi anno 2015-2016

Analisi dei dati

CATETERI DURATA MOTIVO RIMOZIONE

1 1 giorno Paziente deceduto

2 2 giorni Paziente trasferito

3 2 giorni Sfilamento accidentale

4 3 giorni Paziente dimesso




8 4 giorni Infiltrazione







15 7 giorni Infiltrazione












27 15 giorni Flebite


29 23 giorni Paziente deceduto

• 25 pazienti• 29 Mini-Midline

Durata media 7,66 giorni

Analisi dei dati

% Motivi rimozione

Dimissione 34,48% Trasferimento 37,93%

Infiltrazione 6,9% Sfilamento 10,34%

Flebite 3,45% Decesso 6,9%

Discussione

• Egan G. et al, 2013• Lori A. Stolz et al, 2015

Inserimento ecoguidato maggior % successo

Azienda OU Ospedali Riuniti di Ancona Successo della manovra 96,67 %

Elia F. et al, 2011

• Basilica 97%• Durata media 7,66 giorni

• Basilica 79%• Durata media 6,19 giorni

Scoppettuolo et al, 2013

• Durata 7-8 giorni 73%• Complicanze 0%• Costo-efficacia Mini-Midline ottimo

• Durata > 7-8 giorni 41,4%• Complicanze 20,69%• Costo efficacia Mini-Midline ottimo

Cosa portare a casa

Non esistono più paziente senza vene

L’ecografo è uno strumento alla portata dell’infermiere

Ogni reparto dovrebbe dotarsi di un mini TAV

La questione tempo è fondamentale

Grazie per

l’attenzione

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