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GIORNATE EUROPEE PER LO SCOMPENSO CARDIACOGIORNATE EUROPEE PER LO SCOMPENSO CARDIACO

9-11 MAGGIO 2014

Consulta il sito www.heartfailurematters.org

Seminario di Aggiornamento ANMCO 

CARDIOPATIA ISCHEMICA STABILE E SCOMPENSO CARDIACO:

DUE PRIORITA’ TRA OSPEDALE E TERRITORIO

PREVENIRE LE RE-OSPEDALIZZAZIONI PRECOCI:

RUOLO DELL’OSPEDALE E DEL TERRITORIO

Readmission for HF occurs in 20% of patients within 30 days of discharge

in those over age 65 years in the Medicare health care system.

The high rate of hospitalization is a major contributor to the estimated

$37.2 billion in cost of heart failure care in the U.S. for 2009.

50125 pts

Hospital discharges for heart failure (HF) by sex (United States: 1979 to 2006)

Impact of recurrent hospitalizations on survival in patients with HF

C’è qualcosa da migliorare

nell’accuratezza della stratificazione

prognostica pre-dimissione

del paziente scompensato ?

EVEREST trial……………… 23% a 30g

EUROHEART Survey…….. 24% a 3m

OPTIMIZE-HF………………. 31% a 2m

LA REOSPEDALIZZAZIONE PRECOCE …: un indicatore di “cattiva qualità ospedaliera” ?

> 65yrs

JAMA. 2010

Although the care that prevents rehospitalization occurs largely outside the hospital, it starts in

the hospital.

Steve Jencks, NEJM 2009 260:1417-28

Fall in readmission rate for HF after implementation of BNP testing for discharge decision: a retrospective study. (Valle et al. Int J Cardio 2007)

P=0.0109

BNPperiod

Clinical period

• un valore di BNP ≤250 pg/ml o di NT-proBNP ≤4000 pg/ml alla dimissione è correlato con una bassa incidenza di eventi clinici, specialmente quando sia stata ottenuta una condizione di euvolemia;

• per la gestione individuale del pz con SC cronico, è fondamentale disporre di un valore di PN ottenuto in condizioni di stabilità clinica (valore basale-dry BNP);

• nel successivo follow-up, a breve distanza dalla dimissione, la persistenza di elevati valori di PN, opportunamente integrati nel contesto clinico del paziente, può riflettere un trattamento non ottimizzato e richiedere la revisione e l’aggiustamento della terapia farmacologica.

“… l’Ospedale è concepito dal paziente come la soluzione più “rapida, disponibile e di facile accesso…”

Nearly 80% of pts treated for AHFS in the ED are ultimately admitted to the hospital.

ED serves as the as the principal portal of entry for hospitalized AHFS patients ...

Novel Risk Stratification: Low-Risk, Not High-Risk Markers Are Necessary …

Circulation 2010

“Il circolo vizioso” del trattamento convenzionale dello scompenso cardiaco

SC Cronico

MMG

Pronto Soccorso

Ospedalizzazione

Dispnea Peso

Lasix per osLasix ev / Ricovero

+ Diuresi & Dimissione

M d F

Desai AS, Stevenson LW Circulation 2012;126:501

FOLLOW-UP DOPO LA DIMISSIONE OSPEDALIERA

PZ A BASSO PROFILO DI RISCHIO

Follow-up di 6 mesi presso l’ambulatorio Scompenso Cardiaco per up-tritation della terapia ed altre

procedure (ICD/CRT – PTCA – CABG ecc)

Pz stabile Pz instabile

PZ AD ALTO PROFILO DI RISCHIO

(Reosp ricorrenti)

Visita precoce (< 7 gg) presso l’ambulatorio Scompenso Cardiaco

Protocolli Terapeutici ambulatoriali

Stretto monitoraggio domiciliare

Reinvio al MMG

Follow-up telefonico

Prosecuzione del Follow-up ambulatoriale e telefonico

• Outpatient IV diuretic - Administration for ADHF is safe, cost effective and was successful in aborting the majority of threatened admissions (~30% of the total hospitalisation burden of the DMP)

- More than 6000 hospitalisations annually could be prevented by this approach.

Conclusions: Six-month intermittent low-dose DOB administration (2.5 mg/kg/min with a portable pump 48 h/week). was well tolerated by patients with severe CHF; it did not improve the functional status and did not significantly increase the mortality rate as found with higher DOB doses in other studies. Hospitalizations for all causes and for worsening of CHF tended to be fewer in the Dobutamine group .

1999;138:247-53

2009 Focused Update ACCF/AHA Guidelines for the Diagnosis and Management of Heart Failure in Adults

48 pazienti tra giugno 2004 e luglio 2012

CRITERI di INCLUSIONE: scompenso cardiaco cronico refrattario con almeno 2 ospedalizzazioni nei sei mesi precedenti e/o importante scadimento funzionale

CRITERI di ESCLUSIONE: insufficienza renale grave, comorbidità con prognosi < 12 mesi

PROTOCOLLO: Centro 1 e 3: 0,1 γ/kg/min per 24 h, ogni 30 ggCentro 2: 6,25 o 12,5 mg a 0,1 γ/kg/min ogni 21 gg

Levosimendan periodico: l’esperienza di 3 centri lombardi

Centro 1: Ospedale Niguarda - MilanoCentro 2: Ospedale di Circolo - VareseCentro 3: Ospedale San Gerardo - Monza

Courtesy of F. Morandi

6 mesi pre 6 mesi post

0.00

0.50

1.00

1.50

2.00 1.75

0.34

Numero di ricoveri per scompenso cardiaco pre e post infusioni di Levosimendan

mesi

med

ia d

el n

° d

i ric

ove

ri

p < 0.001

Courtesy of F. Morandi

Continuità assistenziale tra ospedale e territorioPerché?

• Gli Ospedali sono destinati ad occuparsi sempre di più dei pazienti acuti.

• Gli ambulatori specialistici e dello SCC non possono farsi carico della gestione di tutti i pazienti con SCC.

• Il miglioramento delle cure dello SCC passa attraverso un progetto integrato a livello territoriale (distretto) in stretta collaborazione tra le diverse figure coinvolte.

ASSISTENZA INFERMIERISTICA DOMICILIARE - - L’ esperienza di TriesteL’ esperienza di Trieste - -

Pz con SC cronico severo (NYHA III-IV) ed anamnesi di ricovero per instabilizzazione clinica nei 12 mesi precedenti Programma di visita domiciliare settimanale da parte di infermieri dedicati

Personale medico coinvolto: MMG, cardiologo

Results: 30-day readmission

• 21.3% of patients readmitted within 30 days• Inverse relationship between early physician

follow-up and the hazard of 30-day readmission• Neither early follow-up with a cardiologist nor

continuity of care were significant predictors

JAMA 2010;303(17):1716-1722

There is little data describing patterns of follow-up after Heart Failure hospitalization and its association with readmission rates …

2013;1:488-496

Higher HR (>70b/m) in the early post-discharge period (Discharge / Day 7) has independent prognostic value (death during follow-up)

Nocorrelation