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IL TUMORE DELLA PROSTATA

EPIDEMIOLOGIA

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EPIDEMIOLOGIA

Il cancro della prostata rappresenta il 15% di tutti i tumori maschili ed è

secondo per mortalità dopo il tumore al polmone

E’ la neoplasia più frequente nei soggetti maschi di età superiore ai 50 anni

EPIDEMIOLOGIA

E’ stato calcolato che durante la propria vita un uomo occidentale ha un rischio:

- 30% di sviluppare un tumore microscopico- 10% di sviluppare un tumore clinicamente

evidente - 3% di morire di CaP

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EPIDEMIOLOGIAIl 95% dei tumori prostatici viene diagnosticato nei maschi in età compresa

tra 45-90 anni o un età media di 72 anni

L’incidenza è alta nei neri americani (50/100.000 ab.), e nei paesi del NordEuropa (20-30/100.000 ab.) e più bassa nei cinesi e giapponesi (3/100.000 ab.)

La frequenza della malattia, in popolazioni a bassa incidenza, aumenta dopo la migrazione in paesi a più alta incidenza.

In Italia 6300 decessi l ’anno con nuovi casi tra 23/100.000 e 58/100.000 l’anno

Negli ultimi anni :

USA ITALIA

(alto incremento) (medio incremento)

EPIDEMIOLOGIA

• Allungamento della vita media• Migliore diagnosi• Maggiore esposizione a fattori oncogenici

ambientali

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FATTORI DI RISCHIO•• ETAETA’’

•• FAMILIARITAFAMILIARITA’’

•• ASSETTO ORMONALEASSETTO ORMONALE

•• RAZZ ARAZZ A

•• DIETADIETA

•• FUMOFUMO

•• INQUINAMENTO AMBIENTALEINQUINAMENTO AMBIENTALE

•• ABITUDINI SESSUALIABITUDINI SESSUALI

•• INFEZIONI SESSUALMENTE TRASMESSEINFEZIONI SESSUALMENTE TRASMESSE

EZIOLOGIA

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DIAGNOSIa) Anamnesib) Esplorazione rettalec) Determinazione PSA e Ratiod) Ecografia prostaticae) Biopsia prostatica

f) TAC - UroTACg) RMNh) Scintigrafia ossea total bodyi) RX torace

ANAMNESI

L’anamnesi famigliare in particolare èimportante per individuare

precocemente eventuale forme ereditarie di CaP

(> 40 anni )

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SINTOMATOLOGIA

a) Assenza di sintomatologia specifica (i disturbi della minzione non si differenziano da quelli della IP spesso associati)

b) Anomalia rilevata all’esplorazione rettale (unico segno caratteristico del carcinoma prostatico)

c) Segni clinici legati alle metastasi (dolori ossei, compressioni midollari,ostruzione ureterale)

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ESPLORAZIONE DIGITO-RETTALE

• Forma • Consistenza• Volume• Dolorabilità• Noduli• Irregolarità• Margini

Cos ’ è il PSA ?

1.Proteina-marker organo-specifica ma non tumore specifica.

2.Alta specificita’-bassa sensibilita’

3.Indice di proliferazione dei tessuti prostatici.

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•• il dosaggio del il dosaggio del PSAPSA in in soggetti asintomaticisoggetti asintomaticipuò essere prescritto in occasione di una può essere prescritto in occasione di una visita, a giudizio del medico, in base agli visita, a giudizio del medico, in base agli elementi clinici a sua conoscenza e previa elementi clinici a sua conoscenza e previa informazione del paziente sui pro e contro informazione del paziente sui pro e contro della determinazione del marcatore in della determinazione del marcatore in assenza di un sospetto diagnostico o di assenza di un sospetto diagnostico o di fattori di rischio.fattori di rischio.

PSAALCUNE CONSIDERAZIONI DA CONDIVIDERE

•• Esistono sicuramente soggetti con rischio piEsistono sicuramente soggetti con rischio piùù alto alto da focalizzareda focalizzare::–– Etnia afroEtnia afro--americanaamericana

–– Ma soprattutto soggetti che hanno avuto un Ma soprattutto soggetti che hanno avuto un parente di parente di primo grado affetto da carcinoma della prostataprimo grado affetto da carcinoma della prostata (padre o (padre o fratello)fratello)

•• Soggetti con una aspettativa di vita di meno di 10 Soggetti con una aspettativa di vita di meno di 10 anni, o comunque soggetti anziani (oltre i 75anni, o comunque soggetti anziani (oltre i 75--80 80 anni) non traggono beneficio da una diagnosi anni) non traggono beneficio da una diagnosi precoce fatta mediante il PSA.precoce fatta mediante il PSA.

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CAUSE DI FALSO INCREMENTO DEL PSA

• In presenza di prostatite acuta, e di ritenzione urinaria , di IPB .

• La biopsia prostatica può causare incrementi anche rilevanti (fino a 50 volte) del PSA, dopo la biopsia i valori di PSA tornano ai livelli pre-biopsia lentamente (anche 30-60 giorni).

• L'effetto dell'esplorazione rettale sembra limitato e comunque ristretto ai casi con valori di PSA medi o elevati (>10 ng/ml).

• Il cateterismo vescicale• L’ecografia prostatica transrettale• L’età• Il rapporto sessuale

CAUSA DI FALSO DECREMENTO DEL VALORE DI PSA

• La finasteride inibisce in modo competitivo la conversione da testosterone a deidrotestosteroneagendo sulla 5-alfa-reduttasi.

• Il farmaco induce una riduzione delle dimensioni della ghiandola prostatica e viene frequentemente usato nel trattamento dell'ipertrofia prostatica benigna.

• La finasteride causa, fra l'altro, quasi un dimezzamento dei livelli di PSA, che raggiunge un livello di plateau fra 3 e 6 mesi dopo l'inizio del trattamento.

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PSA “free”/PSA tot RATIO

•• Il valore di cutIl valore di cut--off del rapporto PSA libero/PSA off del rapporto PSA libero/PSA totale pari al 14%, come suggerito da alcuni totale pari al 14%, come suggerito da alcuni Autori, Autori, èè quindi solo vagamente indicativo. quindi solo vagamente indicativo.

•• A scopo schematico si può dire che un rapporto A scopo schematico si può dire che un rapporto inferiore al 10%inferiore al 10% esprime, con ogni probabilitesprime, con ogni probabilitàà, , una patologia maligna, mentre un rapporto una patologia maligna, mentre un rapporto superiore al 20%superiore al 20% èè associato, quasi sempre, ad associato, quasi sempre, ad una patologia benigna della prostata. Non una patologia benigna della prostata. Non mancano, però, le eccezioni. mancano, però, le eccezioni.

BASI scientifiche per le LINEE GUIDA 2004BASI scientifiche per le LINEE GUIDA 2004Progetto Oncologia CNR Progetto Oncologia CNR ––MIURMIUR

PSA

� PSA density : è dato dal rapporto tra il valore siericodel PSA ed il volume prostatico misurato mediante ecografia transrettale.

� PSA velocity : determina il cambiamento del PSA nel tempo.I prelievi devono essere distanziati di almeno 12 mesi l’uno dall’altro. 0,75 ng/ ml /anno

� PSA age related : valori normali� 2,5 ng/ml inf. 50 anni, � 3,5ng/ml tra 50-60 anni,� 4,5 ng/ml oltre 60 anni.

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Ecografia prostatica transrettale(TRUS)

e biopsia prostatica ecoguidata

Ecografia prostatica transrettale(TRUS)

e biopsia prostatica ecoguidata

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STADIAZIONE

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CLASSIFICAZIONE TNM

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CLASSIFICAZIONE

CLASSIFICAZIONE

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PIN

CLASSIFICAZIONE GLEASON e GLEASON SCORE

AGGRESSIVITA’

GS 3+3

GS 3+4

GS 4+3

GS 4+4

GS 5+4

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Grado 2

Grado 3

Grado 4 Grado 5

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DIAGNOSI

a) Esplorazione rettaleb) Determinazione PSA e Ratioc) Ecografia prostaticad) Biopsia prostaticae) TAC - UroTACf) RMNg) Scintigrafia ossea total bodyh) RX torace

EVOLUZIONE

• Presenta una evoluzione difficilmente prevedibile e differente da caso a caso.

• A volte silente per anni, in alcuni casi va rapidamente in progressione portando il paziente a morte entro un anno

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Opzioni terapeutiche Opzioni terapeutiche personalizzatepersonalizzate

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Opzioni TerapeuticheOpzioni Terapeutiche

HIFUHIFU

TERAPIATERAPIAMALATTIA LOCALIZZATAMALATTIA LOCALIZZATA

PROSTATECTOMIA RADICALE- Retropubica- Perineale- Laparoscopica- Robotica

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PROSTATECTOMIA RADICALE

PROSTATECTOMIA RADICALEcomplicanze

• Incontinenza urinaria• Impotenza• Stenosi dell’anastomosi cervico-

uretrale

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HIFU• Il trattamento HIFU (High Intensity

Focused Ultrasound) con Ablatherm®consiste nel distruggere la prostata facendola “riscaldare” con ultrasuoni focalizzati. L'Ablatherm® HIFU è un trattamento non invasivo (senza incisioni né cicatrici)ed efficace che preserva la qualità della vita.

HIFUHIFU

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RADIOTERAPIA

• Trattamento Primario

– Malattia Intracapsulare

– Malattia Localmente Avanzata

• Trattamento Adiuv ante Postoperatorio

– Immediato

– Differito

• Trattamento Palliativ o/Sintomatico

– Estensione Linfonodale

– Localizzazioni Ossee

FINALITA' DELLA RT• PRIMARIO

–RT esclusiva (a scopo radicale)–RT in associazione

all’ormonoterapia

• COMPLEMENTARE (post-operat.) –RT precauzionale–RT di necessità

• PALLIATIVA o SINTOMATICA

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TERAPIATERAPIAMALATTIA LOCALIZZATAMALATTIA LOCALIZZATA

RADIOTERAPIAESCLUSIVA

- Conformazionale (esterna)- Brachiterapia

+/- ormonoterapia

RADIOTERAPIA ESTERNA• La metodica più diffusa, non

limitazioni per estensione T, esperienze molto ampie e documentate.

• Evoluzione tecnologica importante (tecniche conformazionali, IMRT)

DOSE ESCALATIONDOSE ESCALATION

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DOSE ESCALATION:DOSE ESCALATION:

L’ utilizzo di tecniche sempre più sofisticate ha permesso un aumento della dose data al target con

maggior risparmio degli organi circostanti e un conseguente miglioramento del controllo locale

della malattia

VOLUME PROSTATICO E

LINFONODI PELVICI

VOLUME PROSTATICO

Negli anni, impiego di volumi ridottie di dosi crescenti

Negli anni, impiego di volumi ridottie di dosi crescenti

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Fusione di immagini TC e RM per 3DCRTCT

MR

CT

MR registered

CT segmented

MR segmented

TPSFusion CT - MR

IntensityIntensityIntensityIntensity----ModulatedModulatedModulatedModulated RadiationRadiationRadiationRadiation TherapyTherapyTherapyTherapy

(IMRT)(IMRT)(IMRT)(IMRT)

IntensityIntensityIntensityIntensity----ModulatedModulatedModulatedModulated RadiationRadiationRadiationRadiation TherapyTherapyTherapyTherapy

(IMRT)(IMRT)(IMRT)(IMRT)

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BRACHITERAPIAsorgenti radioattive direttamente nella zona interessata

SEMI DI IODIO O PALLADIO

• Impiego limitato alle forme intracapsulari• Diffusione più limitata• Costi elevati• Possibilità di raggiungere dosi elevate con

risparmio organi circostanti• Tempi di trattamento ridotti

-Volume della prostata < 60 cc-Non interferenza con l’arco pubico

-Uroflussimetria >15 ml/sec-Non precedente TURP o interventi operatori sul bacino-Assenza di calcificazioni intraprostatiche-Controindicata in paz. che assumono anticoagulanti orali, diabetici o con aspettativa di vita < a 3 anni

Indicazioni per la brachiterapiaIndicazioni per la brachiterapia

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BRACHITERAPIA

COMPLICANZE

COMPLICANZA Chirurgia RT ext. Brachit.

Incontinenza 5-53% 1-3% 0,1%

Impotenza 29-100% 4-40% 25%

Sanguinamento 1-12% 3-13% -

Embolia polmonare 2-8% - -

Cistiti/uretriti - 1-80% -

Proctite - 1-32% -

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• Dopo prostatectomia radicale l' incidenza di sottostadiazione è intorno al 20-40 %

• I margini chirurgici sono positivi nel 25% dei casi (su 7504 pazienti sottoposti a PR) ; 16% per T1b - T2 (Scardino 1996)

• Studi retrospettivi dimostrano che la RT postoperatoria riduce le recidive locali , dal 5% al 40%.

RADIOTERAPIAPOSTOPERATORIA: RAZIONALE

Nel carcinoma localmente avanzato

(T2c, T3/T4):

�Le % di risposta ottenute con RT esclusiva decrescono con i l tempo.

�Il rischio di metastasi a distanza èmaggiore che nelle forme limitate.

�La sopravvivenza libera da malattia e il controllo loco-regionale sono peggiori.

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PREVENZIONE

• PrimariaModificare i fattori di rischio per evitare che

qualcosa accada

• SecondariaScoprire qualcosa quando è piccolo per

eliminarlo prima che diventi grande

•• Alimentazione equilibrata, povera di grassi e Alimentazione equilibrata, povera di grassi e ricca di frutta e verduraricca di frutta e verdura ( ( ortaggi gialliortaggi gialli, , pomodori, pomodori, peperonipeperoni

PropietPropiet àà antiossidantiantiossidanti !! ).!! ).•• Bere spesso anche fuori pastoBere spesso anche fuori pasto•• Si Si vino rossovino rosso ((resveratoloresveratolo) ed ) ed attivitattivitàà

sessualesessuale……..

•• No carni rosse e cibi grassiNo carni rosse e cibi grassi•• No fumo e superalcolici No fumo e superalcolici birrabirra•• No sedentarietNo sedentarietàà

STILE DI VITA?STILE DI VITA?

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Gelato

Carni rosse

Formaggi

(calcio)

Alimenti NOAlimenti NO

Soia(Isoflavoni)

Semi di lino

(antiossidanti, omega-3, lignani)

AlimentiAlimenti SISI

Arance(Antocianine)

Noci(Zinco, Ac. Alfa-linoleico)

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Licopene

Thè verde

( ZincoVit. E – D

Catechine)AlimentiAlimenti SISI

Uva

(Resveratolo)

Peperoncino

(Vanilloidi)