Il tromboembolismo venosoIl tromboembolismo venoso

Casi CliniciCasi Clinici

Prof. Giovanni Prof. Giovanni DavìDavì

Facoltà di Medicina e Chirurgia

Corso di Laurea in Medicina a Chirurgia

Caso clinico 1Caso clinico 1

UN’EPIGASTRALGIA PERSISTENTEUN’EPIGASTRALGIA PERSISTENTE

Anamnesi patologica remotaAnamnesi patologica remotaAnamnesi patologica remotaAnamnesi patologica remota

DonnaDonna didi 7575 annianni

AppendicectomiaAppendicectomia inin etàetà giovanilegiovanile

AA 6969 annianni asportazioneasportazione didi angiomaangioma cavernosocavernoso deldel somasoma didi

DD44

RiferitaRiferita ulceraulcera pepticapeptica 55 annianni primaprima (sede?(sede?

DocumentazioneDocumentazione nonnon esibita)esibita)

NoNo terapieterapie farmacologichefarmacologiche domiciliaridomiciliari

Anamnesi patologica prossimaAnamnesi patologica prossimaAnamnesi patologica prossimaAnamnesi patologica prossima

GiungeGiunge alal PP..SS.. perper presenzapresenza dada 77 giornigiorni didi epigastralgiaepigastralgia,,

nauseanausea,, dispneadispnea primaprima dada sforzosforzo ee succsucc.. aa riposoriposo associataassociata

adad ortopneaortopnea.. 33 giornigiorni primaprima riferitariferita tumefazionetumefazione aa caricocarico

delladella gambagamba dxdx regreditaregredita spontaneamentespontaneamente

Esame obiettivoEsame obiettivoEsame obiettivoEsame obiettivo

CondizioniCondizioni generaligenerali lievementelievemente scadutescadute

PAPA 110110//9090,, FCFC 150150/min/min,, attivitàattività cardiacacardiaca totalmentetotalmente

aritmicaaritmica,, lievelieve dispneadispnea aa riposoriposo concon ortopneaortopnea,, dubbiadubbia

venostasivenostasi giugularegiugulare

EOTEOT:: ottusitàottusità inin sedesede basalebasale dxdx,, MVMV diffusamentediffusamente ,,

rantolirantoli crepitanticrepitanti suisui campicampi polmonaripolmonari inferioriinferiori

AddomeAddome globoso,globoso, trattabile,trattabile, nonnon dolente,dolente, ipertimpanico,ipertimpanico,

peristalsiperistalsi presente,presente, marginemargine inferioreinferiore deldel fegatofegato aa circacirca 44

cmcm dall’arcatadall’arcata costalecostale,, consistenzaconsistenza aumentataaumentata ee superficiesuperficie

liscialiscia

LieveLieve succulenzasucculenza bimalleolarebimalleolare,, segnisegni didi BauerBauer ee HomansHomans

assenti,assenti, polsipolsi perifericiperiferici nellanella normanorma

Qual è il ritmo che probabilmente Qual è il ritmo che probabilmente Qual è il ritmo che probabilmente Qual è il ritmo che probabilmente

troveremo sull’ECG?troveremo sull’ECG?

TachicardiaTachicardia sinusalesinusale

ContrazioniContrazioni prematurepremature

FibrillazioneFibrillazione atrialeatriale

Qual è il ritmo che probabilmente Qual è il ritmo che probabilmente Qual è il ritmo che probabilmente Qual è il ritmo che probabilmente

troveremo sull’ECG?troveremo sull’ECG?

TachicardiaTachicardia sinusalesinusale

ContrazioniContrazioni prematurepremature

FibrillazioneFibrillazione atrialeatriale

ECGECGECGECG

FibrillazioneFibrillazione atrialeatriale adad elevataelevata rispostarisposta ventricolareventricolare concon QSQS inin

VV11--VV33 comecome dada pregressapregressa necrosinecrosi anteroantero--settalesettale eded alterazionialterazioni

aspecificheaspecifiche delladella RVRV inin sedesede inferioreinferiore

LaLa pzpz neganega inin passatopassato episodiepisodi didi FAFA oo didi altraaltra aritmiaaritmia..

LaboratorioLaboratorioLaboratorioLaboratorio

LieveLieve iperglicemiaiperglicemia ((176176 mg/dL),mg/dL), GPTGPT ((8888 U/L)U/L) ((mioglobina,mioglobina, CKCK--

MB,MB, troponinatroponina T,T, amilasiamilasi nellanella normanorma))

EGAEGAEGAEGA

pOpO22 6363 mmmm Hg,Hg, pCOpCO22 3131..77 mmmm Hg,Hg, pHpH 77..457457,, HCOHCO33 2222..77 mmol/L,mmol/L,

BEBE 11..44 mmol/L,mmol/L, sOsO22 9393..11%%..

Rx toraceRx toraceRx toraceRx torace

ImmagineImmagine cardiacacardiaca nettamentenettamente ingranditaingrandita inin toto,toto, iliili congesti,congesti,

disegnodisegno broncobronco--vasalevasale accentuatoaccentuato neinei campicampi mediomedio--basalibasali ee

versamentoversamento pleuricopleurico basalebasale dxdx ((quadroquadro didi EPAEPA))

Come classifichiamo la FA Come classifichiamo la FA Come classifichiamo la FA Come classifichiamo la FA

in rapporto al tempo di insorgenza?in rapporto al tempo di insorgenza?

FAFA parossisticaparossistica didi recenterecente insorgenzainsorgenza

FAFA parossisticaparossistica

FAFA cronicacronica didi recenterecente insorgenzainsorgenza

FAFA cronicacronica stabilizzatastabilizzata

Come classifichiamo la FA Come classifichiamo la FA Come classifichiamo la FA Come classifichiamo la FA

in rapporto al tempo di insorgenza?in rapporto al tempo di insorgenza?

FAFA parossisticaparossistica didi recenterecente insorgenzainsorgenza

FAFA parossisticaparossistica

FAFA cronicacronica didi recenterecente insorgenzainsorgenza

FAFA cronicacronica stabilizzatastabilizzata

Quale altra patologia possiamo Quale altra patologia possiamo Quale altra patologia possiamo Quale altra patologia possiamo

escludere considerando gli elementi escludere considerando gli elementi

clinici sin qui raccolti?clinici sin qui raccolti?

IMAIMA

EPAEPA

TromboemboliaTromboembolia polmonarepolmonare

VersamentoVersamento pericardicopericardico

Quale altra patologia possiamo Quale altra patologia possiamo Quale altra patologia possiamo Quale altra patologia possiamo

escludere considerando gli elementi escludere considerando gli elementi

clinici sin qui raccolti?clinici sin qui raccolti?

IMAIMA

EPAEPA

TromboemboliaTromboembolia polmonarepolmonare

VersamentoVersamento pericardicopericardico

Quale indagine strumentale o di Quale indagine strumentale o di

laboratorio può escludere la diagnosi di laboratorio può escludere la diagnosi di

Quale indagine strumentale o di Quale indagine strumentale o di

laboratorio può escludere la diagnosi di laboratorio può escludere la diagnosi di

TEV in modo non invasivo?TEV in modo non invasivo?

EcocardiografiaEcocardiografia transtrans--toracicatoracica

TroponinaTroponina II cardiacacardiaca

EcocolordopplerEcocolordoppler venosovenoso AIAI

DD--dimerodimero

Quale indagine strumentale o di Quale indagine strumentale o di

laboratorio può escludere la diagnosi di laboratorio può escludere la diagnosi di

Quale indagine strumentale o di Quale indagine strumentale o di

laboratorio può escludere la diagnosi di laboratorio può escludere la diagnosi di

TEV in modo non invasivo?TEV in modo non invasivo?

EcocardiografiaEcocardiografia transtrans--toracicatoracica

TroponinaTroponina II cardiacacardiaca

EcocolordopplerEcocolordoppler venosovenoso AIAI

DD--dimerodimero

DD--dimerodimero 700700 ng/mLng/mL (non(non escludeesclude

diagnosidiagnosi didi TEV)TEV)

EcocardioEcocardio:: dilatazionedilatazione cavitàcavità dxdx concon

insufficienzainsufficienza tricuspidalicatricuspidalica didi gradogrado

moderatomoderato (no(no versamentoversamento pericardico)pericardico)

Se la diagnosi di tromboembolia Se la diagnosi di tromboembolia Se la diagnosi di tromboembolia Se la diagnosi di tromboembolia

polmonare è possibile, quale forma è polmonare è possibile, quale forma è

ipotizzabile sulla base dei dati clinici ipotizzabile sulla base dei dati clinici

presentati dalla paziente?presentati dalla paziente?

EmboliaEmbolia polmonarepolmonare acutaacuta massivamassiva

EmboliaEmbolia polmonarepolmonare acutaacuta submassivasubmassiva

MicroemboliaMicroembolia polmonarepolmonare cronicacronica recidivanterecidivante

Se la diagnosi di tromboembolia Se la diagnosi di tromboembolia Se la diagnosi di tromboembolia Se la diagnosi di tromboembolia

polmonare è possibile, quale forma è polmonare è possibile, quale forma è

ipotizzabile sulla base dei dati clinici ipotizzabile sulla base dei dati clinici

presentati dalla paziente?presentati dalla paziente?

EmboliaEmbolia polmonarepolmonare acutaacuta massivamassiva

EmboliaEmbolia polmonarepolmonare acutaacuta submassivasubmassiva

MicroemboliaMicroembolia polmonarepolmonare cronicacronica recidivanterecidivante

AA questoquesto puntopunto sisi decidedecide didi sottoporresottoporre lala pazientepaziente adad

un’indagineun’indagine “gold“gold--standard”standard” cheche consentaconsenta didi effettuareeffettuare

lala diagnosidiagnosi differenzialedifferenziale tratra EPEP ee EPAEPA

QualeQuale delledelle seguentiseguenti indaginiindagini rappresentarappresenta ilil goldgold--

standardstandard perper lala diagnosidiagnosi didi EP?EP?

•• ScintigrafiaScintigrafia polmonarepolmonare ventilatoriaventilatoria ee perfusionaleperfusionale

•• SpiralSpiral--TCTC deldel toracetorace concon mm..dd..cc..

•• AngiografiaAngiografia polmonarepolmonare

QualeQuale delledelle seguentiseguenti indaginiindagini rappresentarappresenta ilil goldgold--

standardstandard perper lala diagnosidiagnosi didi EP?EP?

•• ScintigrafiaScintigrafia polmonarepolmonare ventilatoriaventilatoria ee perfusionaleperfusionale

•• SpiralSpiral--TCTC deldel toracetorace concon mm..dd..cc..

•• AngiografiaAngiografia polmonarepolmonare

LaLa pazientepaziente vieneviene pertantopertanto sottopostasottoposta aa flebografiaflebografia

(iliache(iliache ++ cavacava inferiore)inferiore) ++ angiografiaangiografia polmonarepolmonare

L’indagineL’indagine angiograficaangiografica evidenziaevidenzia deidei difettidifetti didi

riempimentoriempimento aa caricocarico deidei ramirami superiorisuperiori dell’arteriadell’arteria

polmonarepolmonare snsn ee didi quelliquelli medimedi eded inferioriinferiori delladella dxdx..

DuranteDurante l’indaginel’indagine sisi esegueesegue trombolisitrombolisi locoloco--regionaleregionale..

LaLa cavografiacavografia inferioreinferiore mostramostra difettidifetti didi riempimentoriempimento

delladella venavena iliacailiaca comunecomune snsn.. SiSi posizionaposiziona ancheanche filtrofiltro

cavalecavale sottosotto lolo sboccosbocco delledelle venevene renalirenali..

Quale terapia va intrapresa prima o dopo Quale terapia va intrapresa prima o dopo Quale terapia va intrapresa prima o dopo Quale terapia va intrapresa prima o dopo

un eventuale trattamento trombolitico un eventuale trattamento trombolitico

nella tromboembolia polmonare?nella tromboembolia polmonare?

EparinaEparina calcicacalcica ss..cc..

AntiaggregantiAntiaggreganti piastrinicipiastrinici

EparinaEparina sodicasodica ee..vv..

AnticoagulantiAnticoagulanti oraliorali

Quale terapia va intrapresa prima o dopo Quale terapia va intrapresa prima o dopo Quale terapia va intrapresa prima o dopo Quale terapia va intrapresa prima o dopo

un eventuale trattamento trombolitico un eventuale trattamento trombolitico

nella tromboembolia polmonare?nella tromboembolia polmonare?

EparinaEparina calcicacalcica ss..cc..

AntiaggregantiAntiaggreganti piastrinicipiastrinici

EparinaEparina sodicasodica ee..vv..

AnticoagulantiAnticoagulanti oraliorali

QuestoQuesto casocaso clinicoclinico confermaconferma lala complessitàcomplessità delladella

diagnosidiagnosi didi tromboemboliatromboembolia polmonare,polmonare, inin quantoquanto taletale

patologiapatologia puòpuò mimaremimare altrialtri disordinidisordini cardiopolmonaricardiopolmonari..

QualeQuale elementoelemento clinicoclinico devedeve essereessere ilil “primum“primum movens”movens”

perper ilil sospettosospetto diagnostico?diagnostico?

II datidati emogasanaliticiemogasanalitici

lala FAFA didi recenterecente insorgenzainsorgenza

PensarePensare aa questaquesta eventualitàeventualità

LaLa dispneadispnea parossisticaparossistica concon obiettivitàobiettività polmonarepolmonare

inadeguatainadeguata

Caso clinico 2Caso clinico 2

DOLORE TORACICO RECIDIVANTE, DOLORE TORACICO RECIDIVANTE,

IPERPIRESSIA E DISPNEA DA SFORZO IPERPIRESSIA E DISPNEA DA SFORZO

IN GIOVANE DONNAIN GIOVANE DONNA

Anamnesi patologica remotaAnamnesi patologica remotaAnamnesi patologica remotaAnamnesi patologica remota

DonnaDonna didi 4242 annianni

FocolaioFocolaio broncopneumonicobroncopneumonico inin etàetà infantileinfantile

19801980:: PNXPNX spontaneospontaneo dxdx (blebs(blebs inin sedesede apicaleapicale dx)dx) aa

risoluzionerisoluzione spontaneaspontanea

19891989:: 22 episodiepisodi didi broncopolmonitebroncopolmonite snsn

19961996:: fibromafibroma uterinouterino

Anamnesi familiare e fisiologicaAnamnesi familiare e fisiologicaAnamnesi familiare e fisiologicaAnamnesi familiare e fisiologica

FamiliaritàFamiliarità perper cardiopatiacardiopatia ischemicaischemica ee diabetediabete mellitomellito

NormotipoNormotipo;; fumatricefumatrice ((2020 sigarette/die)sigarette/die);; nonnon alcoolalcool;; usouso

didi contraccettivicontraccettivi oraliorali dada circacirca 88 mesimesi

Anamnesi patologica prossimaAnamnesi patologica prossimaAnamnesi patologica prossimaAnamnesi patologica prossima

33 mesimesi fafa:: rotturarottura traumaticatraumatica didi legamentilegamenti ee meniscomenisco medialemediale

ginocchioginocchio snsn.. ImmobilizzazioneImmobilizzazione perper 2323 giornigiorni.. PerPer 11 mesemese profilassiprofilassi

antitromboticaantitrombotica concon EBPMEBPM ss..cc..

33 giornigiorni fafa comparsacomparsa didi doloredolore improvvisoimprovviso alal toracetorace inin regioneregione

ascellareascellare dxdx accompagnatoaccompagnato dada lievelieve dispneadispnea.. ComparsaComparsa didi iperpiressiaiperpiressia

((3737..55°°C)C) ee tossetosse stizzosastizzosa.. RegressioneRegressione deldel doloredolore dopodopo alcunealcune oreore concon

assunzioneassunzione didi FANSFANS..

22 giornigiorni fafa doloredolore transitoriotransitorio emitoraceemitorace dxdx didi modicamodica entitàentità nelnel

pomeriggiopomeriggio;; durantedurante lala nottenotte ricorrericorre alal PSPS perper doloredolore improvvisoimprovviso basebase

emitoraceemitorace dxdx.. IniziaInizia terapiaterapia concon antibioticiantibiotici ee FANSFANS

EcografiaEcografia addomeaddome superioresuperiore eseguitaeseguita ilil giornogiorno successivosuccessivo:: nellanella

normanorma

NuovoNuovo episodioepisodio dolorosodoloroso alal fiancofianco dxdx delladella duratadurata didi alcunealcune oreore concon

residuaresidua dispneadispnea dada sforzosforzo (dolore(dolore accentuatoaccentuato dada inspirazioneinspirazione profondaprofonda

ee compressionecompressione toracica)toracica).. PeristonoPeristono iperpiressiaiperpiressia ee tossetosse

Esame obiettivoEsame obiettivoEsame obiettivoEsame obiettivo

NonNon segnisegni didi scompensoscompenso emodinamicoemodinamico

TCTC 3737..44°°CC

NonNon cianosicianosi

FVTFVT nellanella normanorma;; SCPSCP;; MVMV lievementelievemente ridottoridotto;; alcunialcuni rantolirantoli inin sedesede

basalebasale dxdx

LeucocitosiLeucocitosi neutrofilaneutrofila

Qual è l’orientamento diagnostico?Qual è l’orientamento diagnostico?Qual è l’orientamento diagnostico?Qual è l’orientamento diagnostico?

BroncopolmoniteBroncopolmonite

PleuritePleurite

EmboliaEmbolia polmonarepolmonare

PNXPNX

Qual è l’orientamento diagnostico?Qual è l’orientamento diagnostico?Qual è l’orientamento diagnostico?Qual è l’orientamento diagnostico?

BroncopolmoniteBroncopolmonite

PleuritePleurite

EmboliaEmbolia polmonarepolmonare

PNXPNX

RxRx torace,torace, ECG,ECG, EGAEGA contribuisconocontribuiscono allaalla diagnosticadiagnostica differenzialedifferenziale

Come procedereste nell’iter diagnostico?Come procedereste nell’iter diagnostico?Come procedereste nell’iter diagnostico?Come procedereste nell’iter diagnostico?

TCTC polmonarepolmonare ARAR

AngioAngio--TCTC polmonarepolmonare

AngiografiaAngiografia polmonarepolmonare

ScintigrafiaScintigrafia polmonarepolmonare perfusionaleperfusionale

Come procedereste nell’iter diagnostico?Come procedereste nell’iter diagnostico?Come procedereste nell’iter diagnostico?Come procedereste nell’iter diagnostico?

TCTC polmonarepolmonare ARAR

AngioAngio--TCTC polmonarepolmonare

AngiografiaAngiografia polmonarepolmonare

ScintigrafiaScintigrafia polmonarepolmonare perfusionaleperfusionale

Quali altri esami chiedereste?Quali altri esami chiedereste?Quali altri esami chiedereste?Quali altri esami chiedereste?

EcocolordopplerEcocolordoppler venosovenoso AIAI

DD--dimerodimero

EcocardiogrammaEcocardiogramma

AortografiaAortografia

Quali altri esami chiedereste?Quali altri esami chiedereste?Quali altri esami chiedereste?Quali altri esami chiedereste?

EcocolordopplerEcocolordoppler venosovenoso AIAI

DD--dimerodimero

EcocardiogrammaEcocardiogramma

AortografiaAortografia

La diagnosi scintigrafica è …?La diagnosi scintigrafica è …?La diagnosi scintigrafica è …?La diagnosi scintigrafica è …?

DefinitivaDefinitiva

PuòPuò richiedererichiedere ulterioriulteriori indaginiindagini

NonNon probanteprobante

RichiedeRichiede ulterioriulteriori controllicontrolli aa distanzadistanza didi tempotempo

La diagnosi scintigrafica è …?La diagnosi scintigrafica è …?La diagnosi scintigrafica è …?La diagnosi scintigrafica è …?

DefinitivaDefinitiva

PuòPuò richiedererichiedere ulterioriulteriori indaginiindagini

NonNon probanteprobante

RichiedeRichiede ulterioriulteriori controllicontrolli aa distanzadistanza didi tempotempo

Quale terapia consigliereste?Quale terapia consigliereste?Quale terapia consigliereste?Quale terapia consigliereste?

AnticoagulantiAnticoagulanti

TrombolisiTrombolisi ++ anticoagulantianticoagulanti

TerapiaTerapia chirurgicachirurgica

SoloSolo terapiaterapia didi supportosupporto

Quale terapia consigliereste?Quale terapia consigliereste?Quale terapia consigliereste?Quale terapia consigliereste?

AnticoagulantiAnticoagulanti

TrombolisiTrombolisi ++ anticoagulantianticoagulanti

TerapiaTerapia chirurgicachirurgica

SoloSolo terapiaterapia didi supportosupporto