Il triage pediatrico: cambiaqualcosa?

Maria Cristina MencoboniU.O.C Pediatria-Neonatologia Matera

15 giugno 2010PDF C

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TRIAGE pediatrico• Il triage è un processo valutativo decisionale che permette

di valutare e classificare in base alla gravità ogni bambino cheaccede al P.S utilizzando un insieme complesso di attivitàinfermieristiche

Che ha come obiettivi primari

• Riconoscere tempestivamente il bambino in situazioni diemergenza urgenza

• e di attribuire un codice di priorità (codice colore) cheregoli l‘accesso alle cure mediche in relazione alla gravità.PDF C

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Triage Pediatrico

•OBIETTIVI SECONDARI:

ottimizzare l’efficienza del P.S.

anticipare la presa in carico del bambino

migliorare l’accoglienza del bambino e di chi loaccompagna

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Urgenza: improvvisa condizione per la quale, purnon esistendo un immediato pericolo di vita, sirende necessario adottare un adeguato intervento

terapeutico nel più breve tempo possibile.

Emergenza: condizione di pericolo di vitaimminente per arresto cardiaco e/o respiratorio, per cuiè indispensabile un immediato intervento terapeuticoadeguato e l’uso di strumenti e presidi di emergenza.

OGNI URGENZA PUO’ TRASFORMARSI INEMERGENZA

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LE DIVERSE FASI DEL TRIAGEPEDIATRICO

• Valutazione sulla porta (A-B-C-D):1) A = pervietà delle vie aeree;2) B = respiro;3) C = circolo;4) D = deficit neurologici e/o alterazioni

dello stato di coscienza.• Raccolta dati (valutazione soggettiva e

oggettiva).• Decisione di triage.• Rivalutazione

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LA RIVALUTAZIONE: MOTIVAZIONI

• I tempi di attesa possono esserelunghi.

• La patologia nel bambino piccolo puòessere di difficile interpretazione.

• Il bambino piccolo non sa comunicarepeggioramenti delle sue condizionifisiche.

• In età evolutiva il quadro clinico puòvariare in maniera rapida eimprevedibile.

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CODICE ROSSO: pericolo divita imminente ⇒ accesso

immediatoViene assegnato ai pazienti più gravicon compromissione di almeno unafunzione vitale (respiratoria, cardio-circolatoria, nervosa) e/o alterazione

di uno o più parametri vitali.Tutti gli Operatori sono al servizio

del paziente con tutta la tecnologia aloro disposizione; la restante attività

è ridotta all’indispensabile.PDF C

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CODICE GIALLO: potenzialepericolo di vita ⇒ accesso rapido

Viene assegnato ai pazienti con sintomi e/olesioni gravi, per i quali può essere

presente un’alterazione, ma non ancora unacompromissione, di una delle funzioni vitali

ed esiste il pericolo di un aggravamentodella situazione clinica. Le prestazioninecessarie sono erogate nel più breve

tempo possibile.La rivalutazione va effettuata ogni 5 minuti.PDF C

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CODICE VERDE: urgenzadifferibile ⇒ accesso dopo codici

rosso e gialloViene assegnato ai pazienti con funzioni e

parametri vitali normali, ma consintomatologia rilevante, ad insorgenza

acuta, che necessita di inquadramento. Lecondizioni sono stabili e senza pericolo di

aggravamento. La prestazione vienegarantita appena possibile, ma solo dopo

che gli Operatori hanno risolto tutti i casi piùurgenti. In determinate condizioni di

affollamento, l’attesa può anche risultarelunga.

La rivalutazione va, comunque, effettuataogni 20-30 minuti.

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CODICE BIANCO: non urgenza⇒ accesso dopo tutti gli altri

codiciViene assegnato ai pazienti con

funzioni e parametri vitali normali,con sintomatologia non rilevante e

ad insorgenza non acuta, e chepotrebbero essere valutati in

percorsi alternativi. La prestazioneè, comunque, garantita, ma i tempidi attesa possono essere lunghi e

non prevedibili.PDF C

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Nel bambino cambia qualcosa:perché?

• Il bambino piccolo non esprime isintomi

• I quadri clinici sono polimorfi esubdoli e possono evolvererapidamente

• Gli accompagnatori spesso nonsanno dare informazioni precise

• Vi è uno stato di ansia negliaccompagnatori , nei genitori chene rende più difficile la gestione

• I parametri sono diversiPDF Cre

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PertantoL’infermiere che fa il triage pediatrico:

• Deve conoscere i parametri vitali delbambino e saperli interpretare

• deve sapere effettuare procedureparticolari

• Deve dare importanza ad alcuni sintomispecifici

• Deve allertare subito il medico del DEAPDF Cre

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Principali urgenze/emergenzepediatriche

• Trauma cranico• Perdita di coscienza• Dispnea• Convulsioni• Dolore e pianto• febbre

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Traumi cranici in pediatria

• I traumi cranici, da soli o in associazionecon altre lesioni, sono estremamentecomuni e rappresentano uno dei piùfrequenti ed importanti aspetti dell'attivitàdi un Pronto Soccorso Pediatrico.

• I traumi cranici minori costituiscono lanetta maggioranza delle lesionitraumatiche (76% contro il 18% dei traumicranici severi).PDF C

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EpidemiologiaLe cause più frequenti di trauma cranico

nell’età pediatrica sono costituite da

• Incidenti stradali : pedoni, ciclisti,passeggeri di veicoli

• Attività sportiva• Cadute : dal seggiolone , letto, scale …• Aggressioni: con arma da fuoco, senza

arma , Child abusePDF Cre

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Per età• Sotto i 4 anni di vita la causa più

frequente sono le cadute

• In età scolare e nell’adolescenza :gli incidenti stradalie l’attività sportiva

• In Italia il trauma cranico grave èresponsabile del 15-20% di tutti idecessi tra 1 e 14 anni.PDF C

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Incidenza del trauma cranico per fasce di età nellapopolazione italiana (anno 1999).

Dati rilevati da Ministero della Salute:

“dati SDO”

Età (n° eventi per• <1 anno• 1-4 aa• 5-14 aa• 0-14 aa:• 15>100 aa• 0>100 aa

100.000 abitanti)739.1326.8206.6271.6(media. Naz. ped)192.1203.6( media nazion.)PDF C

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Valutazione del bambino contrauma cranico

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• Funzioni vitali ( polso, respiro, PA,temperatura corporea)

• Stato di coscienza ( GCS o PGCS)• Ispezione e palpazione del capo,

Fontanella• Anamnesi (sull’ora del trauma , sulla

dinamica del trauma, su ciò che èsuccesso dopo il trauma )PDF C

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Valutazione del bambino con traumacranico

Schema rapido AVPU, a seconda

• che il bambino appaia vigile (A = Alert),• oppure risponda a stimoli vocali (V =Vocal)• o solo a quelli dolorosi (P =Painful),• o non risponda affatto (U =Unresponsive)

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Zone ad alto rischio

• Parietale - Temporale• Occipitale

• La zona frontale èquella a più bassorischio PDF C

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Valutazione e classificazionein base alla gravità 1

• La Glasgow Coma Scale (e, per età inferiore ai5 anni, la Pediatric Glasgow ComaScale), èutilizzata per la valutazione dello stato dicoscienza nei pazienti affetti da trauma cranio -encefalico, e rappresenta uno strumentouniversalmente diffuso per classificarlo in basealla sua gravità.PDF C

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Valutazione del bambino contrauma cranico 2

• La valutazione del GCS è un indicatore attendibilee significativo della gravità del trauma cranio-encefalico; in particolare, se calcolato più voltenel tempo, è in grado di rilevare modificazioni, insenso migliorativo o peggiorativo, del livello dicoscienza.

(- Livello di evidenza II )

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Ci permette didifferenziare subito

il trauma Grave

da quello Minore

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Dinamica

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Trauma cranico grave• Compromissione importante della coscienza, con

risposta solo agli stimoli dolorifici, valutata con loschema AVPU

• o punteggio inferiore a 12 secondo la GCS, oppureancora calo rapido di 2 punti in età superiore a 5anni secondo la stessa GCS. Al di sotto di tale etàil punteggio non è del tutto dirimente ;

• segni di frattura della base o depressione dellavolta o ferita penetrante;

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Trauma cranico grave• segni neurologici focali e/o deficit dei nervi

cranici e/o segni di erniazione della base.• I seguenti sintomi associati se persistenti e/o

di notevole entità:1. perdita di coscienza prolungata oltre 5 minuti o

di durata non precisata;2. amnesia retrograda non limitata al momento del

trauma;3. vomiti persistenti dopo le prime ore;4. cefalea ingravescente;5. convulsioni, talora ripetute.PDF C

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Lesione cervicale ?

Nel trauma cranico grave, una lesionecervicale va sempre sospettata e il collo

va immobilizzato finché essa non siastata esclusa.

Inoltre la sindrome post-traumaticacervicale può essere evidenziata anche

dopo giorni dal traumaPDF Cre

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Bambino privo di coscienza

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Cosa fare• Allertare subito il medico• Osservazione : respiro, attività cardiaca ,

condizioni generali• Frequenza cardiaca ( bassa ,elevata,aritmie)• Neurologico: GCS o PGCS• Glicemia ( bassa , elevata)• PA ( bassa , elevata)

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Valori di glicemia normali in base all’età

• Neonato 1° giorno• Neonato>al primo giorno• Prima infanzia• Età successive

• NB: la glicemia su sangue capillare èleggermente inferiore a quella venosa

• 40-60 mg/dl• 50-90 mg/dl• 60-100 mg/dl• 70-105 mg/ dl

• dal manuale :V. MagliettaPDF Cre

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Frequenza cardiaca in base all’età

• Età• Prematuro• 0-3 mesi• 3-6 mesi• 6-12 mesi• 1-3 anni• 3-6 anni• 6-12 anni• > 12 anni

• Frequenza cardiaca• 120-170• 100-150• 90-120• 80-120• 70-110• 65-110• 60-95• 55-85

da textbook of NelsonPDF Cre

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Pressione arteriosa in base all’età

• Età• Prematuro• 0-3 mesi• 3-6 mesi• 6-12 mesi• 1-3 anni• 3-6 anni• 6-12 anni• > 12 anni

• Pressione mm/hg• 55-75 / 35-45• 65-85 / 45-55• 70-90 / 50-65• 80-100 / 55-65• 90-105/ 55-70• 95-110/ 60-75• 100-120/ 60-75• 110-135/ 65-85

da textbook of NelsonPDF Cre

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Bracciali per PA: Il bracciale deve coprire i 2/3della lunghezza del braccio

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Bracciali per PA

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Dispnea

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Problemi respiratori• Osservazione: stato generale , colorito

cutaneo . Alitamento delle pinne nasali,sforzo respiratorio

• Frequenza respiratoria• Saturimetria• Emogasanalisi ( possibile anche da capillare

o venosa )• Frequenza cardiacaPDF C

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Frequenza respiratoria in baseall’età

• Età• prematuro• 0-3mesi• 3-6mesi• 6-12mesi• 1-3 anni• 3-6 anni• 6-12 anni• > 12 anni

• Atti/minuto• 40-70• 35-55• 30-45• 25-40• 20-30• 20-25• 14-22• 12-18

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Saturimetria o Ossimetriapulsata

• L’ossimetria pulsata o rilevamentotranscutaneo della saturazione arteriosa(SaO2) ha profondamente modificato ilmonitoraggio dell’accesso dispnoico inambiente ospedaliero

• Essa permette di orientarci subito sullagravità dell’accesso e di definire in manieraesatta il fabbisogno di ossigeno, come puredi monitorare la risposta al trattamentoPDF C

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Saturimetria

• Il saturimetro, utilizzando le diversecaratteristiche di assorbimento della luceda parte della deossi-Hb e dell’ossi-Hb(HbO2), permette di misurare lapercentuale di Hb legata all’ossigeno:

HbO2Hb deossigenata + HbO2

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Saturimetria digitale• Il pulsossimetro, ormai indispensabile per le cure

intensive in ambito pediatrico è particolarmente utileper diagnosticare gli episodi di ipossia

• È di facile utilizzo (nessuna taratura), sicuro (nessunriscaldamento dell’elettrodo)

• Bisogna però conoscerne i limiti:– scarsa affidabilità in caso di onda sfigmica insufficiente

(collasso, ipotermia, bracciale della PA posizionato a monte)– impossibilità di controllare le situazioni di iperossia– non fornisce alcuna informazione sul pH e sulla PCO2,

variabili che diventano importanti in un accesso gravePDF Cre

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Saturimetria

• I valori normali sono ≥ 95%

• Il valore critico della SaO2, da tenere presente, è quello del90%

• La criticità di questo valore sta nel fatto che da questopunto in poi ulteriori diminuzioni della ventilazione(ulteriore ostruzione) possono far precipitare ipossiemiesevere

• Una SaO2 del 90% corrispondente all’incirca ad una PaO2di 60 mm/Hg

• Utilizzare Sonde adatte ai bambiniPDF Cre

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Sonda per neonati/ bambini fino a 4 -5 anni

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Sonde per bambini più grandi e adolescenti

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emogasanalisi

• Arterioso• Capillare ( riscaldare il calcagno con

borsa dell’acqua calda per arterializzare• Venoso

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Prelievo da tallone

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Prelievo da tallone

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Coefficienti di correlazionefra emogas arterioso ed emogas capillare

• pO2: rapporto di conversione: 0,67 (p<0,001)• esempio: per una pO2 capillare di 50 mm/Hg, la pO2 arteriosa è circa 74

mm/Hg (50/0,67 = 74)

• pCO2: rapporto di conversione: 1,02 (p<0,001)• esempio: per una pCO2 capillare di 46 mm/Hg, la pCO2 arteriosa è circa 45

mm/Hg (46/1,02 = 45)

• pH: rapporto di conversione: 0,82 (p<0,001)• n.b.: per il pH il rapporto di conversione riguarda il decimale, e non l’intero• esempio: per un pH capillare di 7,3, il pH arterioso è circa 7,36 (7,3 → 0,3/0,82

= 0,36, cioè 7,36)

• n.b.: per il BE e l’HCO3 il rapporto è vicino all’unità: 0,991 (p<0,001)

Tratto da: Yildizdas et al.: Correlation of simultaneously obtained capillary, venous and arterial blood gases ofpatients in a paediatric intensive care unit; Arch Dis Child 2004, 89, 176-180

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Coefficienti di correlazionefra emogas arterioso e venoso

• pO2: rapporto di conversione: 0,36 (p<0,005)• esempio: per una pO2 venosa di 30 mm/Hg, la pO2 arteriosa è circa 83

mm/Hg (30/0,36 = 83)• pCO2: rapporto di conversione: 1,02 (p<0,001)• esempio: per una pCO2 venosa di 46 mm/Hg, la pCO2 arteriosa è circa 45

mm/Hg (46/1,02 = 45)• pH: rapporto di conversione: 0,90 (p<0,001)• n.b.: per il pH il rapporto di conversione riguarda il decimale, e non

l’intero• esempio: per un pH venoso di 7,3, il pH arterioso è circa 7,33 (7,3 →

0,3/0,90 = 0,33, cioè 7,33)• n.b.: per il BE e l’HCO3 il rapporto è: 0,976 (p<0,001)

Tratto da: Yildizdas et al.: Correlation of simultaneously obtained capillary, venous and arterial blood gases of patientsin a paediatric intensive care unit; Arch Dis Child 2004, 89, 176-180

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CONVULSIONI

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Cause

• Variano in rapporto all’età del bambino:• Nel neonato o lattante: ipossia /asfissia

, disturbi metabolici, malformazionicerebrali

• Nel bambino più grande:da 6 mesi a 5-6anni : convulsioni febbrili

• Prima infanzia e adolescenza: epilessia, traumi , tumori, infezioni del SNCPDF C

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Bambino con Convulsioni• Osservazione ed attribuzione di codice di

gravità elevato (specie se ancora in stato convulsivo)

• Anamnesi: Chiedere della durata e di comesono insorte ; temperatura corporea .

• Controllo respiro, attività cardiaca ,Sat. O2• Prelievo ( elettroliti,glicemia,ammoniemia…)• Benzodiazepina rettale (microclismi: da 5 e 10

mg) dosaggio: 5 mg ogni 10 kg di peso

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In corso di crisi• porre il paziente in posizione laterale con

qualcosa di morbido sotto il capo;• slacciare ed alleggerire i vestiti;• liberare le vie aeree se c’è stato vomito;• somministrare un antipiretico se la febbre è

alta;

• riuscire a mantenere la calma;

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Dolore : IL 60% degli accessi inP.S. è accompagnato da dolore

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Molti cambiamenti sono intervenuti nellaprevenzione e terapia del dolore nel bambino daquando, in anni ormai lontani,su importanti rivisteinternazionali, si affermava che raramente i bambinirichiedono terapia antalgica, perché tollerano moltobene il dolore .Solo nel 1987, infatti, Anand e Hickey, sulla base diricerche controllate e in doppio cieco concludevanoche “a partire dalla 24ª settimana di età gestazionalesono presenti le basi anatomiche e fisiologiche perla percezione del dolore” ……….PDF C

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Bambino piccolo che piange

• Il bambino piccolo chepiange ha dolore

• Il dolore nel bambinova interpretato ; ilpianto anche

- Durata- Associato ad altri

sintomi ( febbre , sopore,diarrea, vomito)

e trattato PDF Cre

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ETA’• Neonato /Lattante : se associato a vomito o a

momenti di tranquillità/sopore/sudorazione :possibilità di invaginazione ,

• ma possibili anche patologie come:coliche gassose, otalgia/otite, stomatite, infezioneurinaria, ragade anale,esofagite da reflusso,fratture

• Bambino + grande : addome→ Chirurgico?orecchio,fratturePDF Cre

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febbre

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febbre. Situazione a rischio

età: < a 3 mesi tc > 38° cetà > a 3 mesi tc > 39° cspecie se associata ad 1 dei seguenti sintomi

- disidratazione- crisi convulsiva- petecchie- sensorio obnubilato- distress respiratorio- cianosi- fontanella pulsante o bombée- rigidità nucale- irritabilità o pianto lamentosoPDF C

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Farmaci antipiretici

• Paracetamolo: 10-15 mg/kg/dose per 3-4 somministrazioni /die

• Ibuprofene : 5-10 mg/kg/dose per 3-4somministrazioni / die

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È importante ricordare che

• Il bambino non è unpiccolo adulto ma ha lesue peculiarità: i quadriclinici che locontraddistinguono sonospesso diversi da quellidell’adulto : hannobisogno di essereprontamente riconosciutiper poter essere trattatinel migliore dei modi …PDF C

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GraziePDF C

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Miocardite : Segni clinici disospetto nel triage pediatrico

• Aspetto sofferente: cianosi del prolabio e dellemucose ( indice di insufficienza circolatoria)

• Epatomegalia e turgore vene del collo

• Diagnosi differenziale con cianosi da insuff.respiratoria

Rapporto n° atti respiratori/ n° pulsazioni :> 0.3 cianosi respiratoria< a 0.3 cianosi circolatoria

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